BAB II

LAPORAN KASUS
1.1. Identitas Pasien
MR No. : 11-17-21-29
Nama : An. A. K
Tanggal lahir : 01-11-2007
Usia : 11 Tahun 2 Bulan 0 Hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Alamat : Kp. Curug RT 01/ RW 02 Pakansari, Cibinong

Tanggal datang : 28-12-2018

1.2. RIWAYAT PENYAKIT

 Keluhan Utama : Sulit bernapas (Sesak), lemas.
 Keluhan tambahan : Bengkak pada mata, tangan dan
kaki,pusing mual muntah, serta Nyeri di perut.

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Cibinong dengan

keluhan lemas serta sesak karena sulit bernapas 1 hari SMRS. Sesak napas
dirasakan terusmenerus. Menurut ibu pasien, 3 hari sebelumnya kelopak mata
pasien tiba-tiba bengkak dan kemudian tangan dan kaki pasien juga bengkak.
Awalnya pasien mengeluh nyeri pinggang yang hilang timbul, kemudian pasien
mengeluh pusing dan timbul gtal-gatal pada kulit. Pasien kemudian dibawah
oleh orang tuanya ke RS mary CH dan dirawat 3 hari dan diberi diagnosis
infeksi pada ginjal kemudian pasien di rujuk ke RSUD Cibinong. Muntah (+)
setiap kali makan, mual (+), batuk (+) kering, pilek (-). Menurut keluarga
pasien, BAK pasien sedikit dan berwarna kecoklatan. Riw terjatuh disangkal,
riw terbentur disangkal. Pasien sempat dirawat di ruang ICU selama 12 hari dan
selama di rawat pasien gaduh gelisa. Riw kejang disangkal.
 Riwayat penyakit dahulu :

Pasien sempat mengalami batuk pilek dua bulan lalu, dan mengalami
rawat jalan, serta sempat sembuh dari batuk pilek tersebut. Pasien memiliki
riwayat plek 1 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga :
 Keluarga dan orang lain di sekitar

pasien tidak ada yang mengalami keluhan tersebut. Riwayat penyakit keluarga
disangkal.

Riwayat kebiasaan pribadi : pasien sering mengkonsumsi minuman-

minuman sasetan seperti minuman panter, ekstra jos, dll.

Riwayat kelahiran:
 Cara lahir 
 : Normal
 Tempat lahir 
 : Rumah bersalin
 Ditolong oleh 
 : Bidan
 Masa gestasi 
 : SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
 Berat lahir 
 : 2500 gram
 Panjang lahir 
 : ibu lupa
 Lahir Spontan, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-). 

 Riwayat tumbuh kembang :
o Gigi pertama : 10 bulan
o Psikomotor
Tengkurap : 5 bulan Berjalan : 13 bulan
Duduk : 8 bulan Berbicara : 12 bulan
Berdiri : 10 bulan Membaca/menulis : 3 tahun

Riwayat imunisasi :

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 1 bulan - -
DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Polio 0,2 bulan 3 bulan 4 bulan
Campak 12 bulan - -
Hepatitis 0, 2 bulan 3 bulan 4 bulan
B
MMR - - -
TIPA - - -
Kesan : Imunisasi Belum Lengkap

Riwayat Makanan

 0-4 bulan : ASI Eksklusif

 4-9 Bulan : susu formula, bubur susu
 9-12 bulan : susu formula, bubur susu, nasi tim, biscuit bayi
 12-sekarang : nasi lauk pau, susu, buah
Kesan : Pemberian Makanan sesuai kualitas dan
kuantitas. Tahapan sesuai usia.

1.3. Pemeriksaan Fisik

Data Antropometri
Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 162 cm
Lingkar Lengan Atas : 24cm
IMT : 56/(1,622 ) = 21,3 kg/𝑚2 (18.5-22.9)

IMT Normal sesuai usia

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : E4M6V5
 Tekanan Darah : 140/100 mmHg
 Frekuensi Nadi : 105x/menit
 Respiratory rate : 24x/menit
 Suhu : 37,7  C
 Kepala : Normochepali
 Mata : SI (-/-), CA (+/+), Oedema Palpebra (+/+)
 Telinga : lapang +/+, serumen -/-, sekret -/-
 Hidung : pernapasan cuping hidung -/-, epiktasis -/-,
Sekret -/-

 Mulut :
o Bibir : Mukosa tampak kering (-)
o Gigi geligi : Gusi tidak berdarah
o Lidah : Makroglosi (-)
o Tonsil : T1-T1
o Faring : Faring hiperemis (-)
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB
 Thorax :
 o Inspeksi : pergerakkan dinding dada simetris,
retraksi (-/-)
o Palpasi : Vokal fremitus simetris
o Perkusi : sonor/sonor
o Auskultasi : Bunyi Nafas Dasar
bronkovesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
 Jantung :
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis teraba di linea
midclavicula sinistra intercostal ke V

 Perkusi :
o Batas jantung kanan di linea parasternalis
dextra intercostal ke IV
o Batas jantung kiri di linea midclavicula sinistra
intercostal ke V
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), gallop (-)

 Abdomen
 Inspeksi : perut tampak datar
 Palpasi : supel, distensi (+), Nyeri Tekan
pada region epigastrium dan hipokondriaka dextra,
hepar dan lien tidak teraba membesar
 Perkusi : Timpani, Nyeri ketuk sulit dinilai
 Anggota gerak Kiri Kanan
 Atas : aktif aktif
Spastis (-) Spastis(-)
CRT <2” CRT<2”
 Bawah : aktif
aktif
Spastis (-) Spastis(-)
CRT <2” CRT<2”
 Kulit : Turgor 2-5 detik
 Anus dan rectum : Tidak ada kelainan
 Genitalia externa : LAKI-LAKI
1.4. Pemeriksaan Penunjang

Lab Darah Hasil Nilai Satuan

28 Februari 2019 Rujukan
Hemogloblin 9,2 13,7-17,5 g/dL
Leukosit 14.140 5000-10.000 /𝒎𝒎𝟑
Trombosit 228.000 150.000- /𝒎𝒎𝟑
450.000
Hematokrit 27 40-48 %
LED 47 0-10 Mm/jam
GDS 57 70-200 Mg/dl
Ureum 402 20-40 mg/dL
Kreatinin 12,0 0,5-1,5 mg/dL
Asam urat 13,9 3,5-8,5 mg/dL

1.5. Resume
Anamnesis

An. AK, 14 tahun, datang ke IGD RSUD Cibinong dengan keluhan

Sulit bernapas (Sesak), lemas 1 hari SMRS. Sesak napas dirasakan
terusmenerus. Menurut ibu pasien, 3 hari sebelumnya kelopak mata
pasien tiba-tiba bengkak dan kemudian tangan dan kaki pasien juga
bengkak. Awalnya pasien mengeluh nyeri pinggang yang hilang timbul,
kemudian pasien mengeluh pusing dan timbul gtal-gatal pada kulit.
Pasien kemudian dibawah oleh orang tuanya ke RS mary CH dan dirawat
3 hari dan diberi diagnosis infeksi pada ginjal kemudian pasien di rujuk
ke RSUD Cibinong. Muntah (+) setiap kali makan, mual (+), batuk (+)
kering. Menurut keluarga pasien, BAK pasien sedikit dan berwarna
kecoklatan. Pasien sempat dirawat di ruang ICU selama 12 hari dan
selama di rawat pasien gaduh gelisa. Pasien sempat mengalami batuk
pilek dua bulan lalu, dan mengalami rawat jalan, serta sempat sembuh
dari batuk pilek tersebut. Pasien juga memiliki riwayat plek 1 tahun yang
lalu.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran kompos

mentis: E4M6V5, frekuensi nadi 105x/menit kuat angkat, isi penuh,
frekuensi nafas 24x/menit, tekanan darah 140/100 mmHg, terdapat
oedema palpebral pada kedua mata pasien, serta konjungtiva anemis +/+
pada pasien.

Pemeriksaan Penunjang
 Hemoglobin 9,2 g/dL; Hematokrit 27%; Eritrosit 3.62;
Leukosit 14.140; Trombosit 228.000
1.6. Diagnosis Kerja
 Anemia
 Colic Abdomen
 GNAPS
1.7. Diagnosis Banding
 Bacterial Infection

1.8. Tatalaksana IGD

 Furosemid 1 ampul
 Ondansentron 1 ampul
 Captopril 2x1 tab
 Lasix 2x30 mg
 Cefoperason sulbaktam 2x1gr
 Ambroxol 3x tab
 Jika kejang gunakan fenitoin 20 mg
 Masuk ICU
 Pasang NGT
 Pasang DC
1.9. Pemeriksaan Anjuran
 Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
 Urin Lengkap
 USG Abdomen
 Kolesterol
 Asto CRP
 Ro thorax
1.10. Prognosis
 Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
 Ad Sunctionam : Dubia Ad Bonam
 Ad Functionam : Dubia Ad Bonam.