Elaborada por el Mg. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.

com-951431220

FOTOGRAFÍA
DEL
ALUMNO(A)
Ficha Bioantropométrica 2019
I. DATOS INFORMATIVOS.

1.1. Apellidos y nombres: ____________________________________________________

1.2.Año de estudios: _____________Sección: ___________________________________
1.3.Grupo sanguíneo: ________________________Fecha de nacimiento: ____ ____ ___
1.4. Lugar de nacimiento: ____________________________________________________

II. DATOS BIOMETRICOS APLICADOS POR EL DOCENTE DE EDUCACIÓN FÍSICA.

MEDIDAS MORFOLOGICAS Fecha entrada: IMC: Fecha salida: IMC:

Nivel Nivel
EDAD
PESO
TALLA

PERIMETRO TORAXICO FECHA ENTRADA: FECHA SALIDA:

INSPIRACION
ESPIRACION
ELAST. TORAXICA

III. MEDIDA FUNCIONAL CARDIOVASCULAR APLICADO AL ALUMNO SI SE ENCUENTRA APTO.

FUNCION CARDIOVASCULAR: Fecha inicial: Fecha salida:
TEST DE RUFFIER
Fórmula: T1 T2 T3 T1 T2 T3
Coeficiente = 4 (P1+P2+P3)
– 200 / 10 Condición o nivel: Condición o nivel:

IV. DATOS MEDICOS INFORMADOS POR EL PADRE O MADRE DEL ALUMNO.

DESVIACION DE LA COLUMNA
DEFORMACION DE LOS PIES
DOLENCIAS
OPERACIONES
AUDICION
VISION

V. OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES QUE TENGA SU MENOR HIJO(A) .:………………………………………………………………………….……………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….………

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD DE SU MENOR HIJO(A)

Yo……………………………………………….………….. Con DNI N°……………. DECLARO

BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS DOLENCIAS O
ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y ASUMO toda la
responsabilidad, Sí mi menor hijo(a) realiza actividades físicas y …………………………………………………
Deportivas, perjudicando su salud, debido a datos OBVIADOS en este FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL PPFF o MMFF
documento. En la ciudad de……………. A los……días del mes NOMBRE:
de……………….del año 2018. Firmo al lado derecho: DNI N°: