FM/04/PSG/KOMUT-HPK/2016

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN RSU PESANGGRAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya: ………………………………………………...............

Hubungan keluarga suami / istri / orang tua / anak / wali* dari:
Nama Pasien : …………………………………………………………………................................
Tanggal Lahir/Usia : ……………………………………………… Jenis Kelamin : L / P
Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha*
Ruang Perawatan : …………………………………………………………………………..........
Alamat : ………………………………………………………………….....................
………………………………………………………...................................
Nomor Telepon : ………………………………………………………………….....................
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai
agama yang dianut oleh pasien.
Demikian permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasien / keluarga dalam proses
penyembuhan penyakit tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,....................................
Mengetahui, Pemohon,

Petugas RS Pasien / Keluarga*

(…………………………………) (………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

*coret yang tidak perlu