FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS GIZI

Tanggal penyelidikan : ..............................................

A. IDENTITAS ANAK
Nama Anak
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Berat Badan
Panjang/ Tinggi Badan

Alamat
Jalan
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kotamadya

Nama Ayah
Pekerjaan
Pendidikan

Nama Ibu
Pekerjaan
Pendidikan

Anak ke berapa dari berapa bersaudara :

B. RIWAYAT GIZI DAN KESEHATAN

Berat Badan Lahir Kg
Penolong Persalinan
Tempat Persalinan
ASI Eskklusif s/d usia bulan
ASI s/d usia bulan
Selain ASI, makanan lain diberikan mulai
Bubur bayi : buatan pabrik (.........................................) atau
buatan sendiri
Jenis makanan yang membeli
diberikan
Biskuit/ Pisang/ Lainnya
MP-ASI
Sudah mendapat Vitamin Ya
A Tidak
Bulan :.........................................
Pemberian Vitamin A 100.000 IU
terakhir
200.000 IU
Kadang-kadang
Penimbangan di Setiap bulan
Posyandu dilakukan
Penimbangan terakhir bulan : .......................................
C. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
1. Apakah kasus berasal dari keluarga miskin? Ya Tidak
2. Apakah kasus memiliki kartu JPK Gakin? Ya Tidak
Keterangan : ...............................................................................................................
D. KEADAAN GIZI
Apakah terlihat tanda-tanda klinis
1. Marasmus Ya Tidak
2. Kwashiorkor Ya Tidak
3. Marasmik Kwarshiorkor Ya Tidak

E. KEADAAN KESEHATAN
1. Selain gizi buruk, apakah ada penyakit penyerta lainnya Ya Tidak
Jika ada, lanjutkan ke pertanyaan berikut ini :
2. Anak sedang menderita: Diare
Campak
TBC
ISPA
Lainnya ..................................

3. Kapan mulai menderita sakit pada butir 2 ?

4. Pengobatan dilakukan :
a. Membeli obat sendiri d. Ke Dokter Praktek
b. Ke Puskesmas e. Ke Klinik
c. Ke Bidan Praktek f. Ke Rumah Sakit
5. Apakah anak sudah mendapat imunisasi lengkap Ya Tidak
6. Jika tidak, imunisasi apa yang belum? Mengapa?
...........................................................................................................................................

F. POLA MAKAN
1. Jenis makanan yang diberikan saat ini :
a. Makanan lumat
b. Makanan lunak/ lembik
c. Makanan biasa
2. Frekuensi makan : ...............................................................................................
3. Jumlah setiap kali makan : ...............................................................................................

G. INFORMASI LAIN
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
H. KESIMPULAN
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

I. REKOMENDASI
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Tanda tangan orang tua/ pengasuh

Petugas,

NAMA JELAS :
NIP :

TANDA TANGAN :
Ya Tidak