Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN ANAK BERKEWARGANEGARAAN GANDA

(kota), (tanggal) (bulan) (tahun)

SURAT PERMOHONAN ORANG TUA

Yang bertandatangan dibawah ini


1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
3. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………

adalah orang tua/wali dari anak:


1. Nama lengkap : …………………………………………………………………..
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
4. Alamat : …………………………………………………………………..
5. Nama Orang Tua : Ayah ………………………………………………………….
Ibu …………………………………………………………….
6. Kewarganegaraan orang tua : Ayah …………………………………………………………..
Ibu …………………………………………………………….
7. Status Perkawinan orang tua : …………………………………………………………………..

Bersama ini mengajukan permohonan Pendaftaran Bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda


sebagaimana tersebut diatas, dengan melampirkan dokumen asli dan fotokopi:

a. Akta kelahiran anak;


b. Akta perkawinan/buku nikah/akta perceraian orang tua;
c. Paspor kebangsaan asing anak bagi yang memiliki;
d. Paspor kebangsaan asing ayah atau ibu bagi anak yang tidak memiliki paspor kebangsaan
asing; dan
e. KTP dan Kartu Keluarga ayah WNI / ibu WNI

Demikian permohonan pendaftaran ini diajukan untuk dapat disetujui dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Orang Tua/Wali

( ……………………………. )