Summary of Data base Clue & cue Problem list Initial diagnosis Planning

Diagnosis Therapy Monitoring Education

Identitias pasien  Wanita - G2P1001A0 G2P1001A0 Uk. 40- -DL - MRS - Keluhan Ibu - Menjelaskan
Nama: ny. Liya  31 tahun - Post date 41 minggu + post - Urin Rutin - inf asering (kenceng- keluarga tentang
Usia: 31 tahun  His + jarang date+ kala 1 fase laten - NST 1500cc/24 kenceng, kondisi ibu dan bayi
Jenis Kelamin:  Bloodyshow jam pembukaan kepada pasien dan
perempuan (-) - Konsul serviks ) keluarga
Status pernikahan:  HPL 19-3- Dokter Sp. - Kondisi
sudah menikah 2019 OG Janin : DJJ - menjelaskan ke ibu
Alamat: Lamongan  VT Obs dan keluarga tentang
Tgl pemeriksaan: :pembukaan tatalaksana yang
22/03/2019 1 jari akan dilakukan untuk
longgar, dalam proses
Anamnesis hodg 1, persalinan
Keluhan utama: bloodyshow
Kenceng-kenceng

RPS:
 Pasien mengatakan
kenceng-kenceng
sejak 1 hari SMRS.
Kenceng-kenceng
dirasakan 1 kali
dalam 10 menit.
Durasi 15 detik
 Keluar lendir dari
jalan lahir (-), darah
(-)
 Cairan ketuban
merembes dari jalan
lahir (-)
 Kaki bengkak saat
hamil (-)
 Mual muntah
berlebihan (-)
 HPL : 19-3-2019
RPD:
DM disangkal
HT disagkal

Riw Obsetri:
Anak 1: aterm/ SptB/
Laki-laki/ 3100g/7 th
Anak 2: Hamil ini

Riw. KB:
KB suntik tiap 1 bulan

Riw. mestruasi:
Menarche usia `15
tahun, teratur, siklus
28-30 harim lama haid
5-7 hari, disminore (-)

Pemeriksaan fisik
-Kesan umum: baik
Kesadaran: CM
TD: 140/84 mmHg
Nadi: 100x/menit
RR: 22x/mnt
Suhu: 36C
BB: - kg
-K/L: dbn
-thorax/cor: dbn
-abdomen: gravid +,
bekas luka operasi (-)
-ekstremitas: HKM

Pemeriksaan khusus
Status obstetri:
Abdomen: gravid (+),
massa(-), tanda-tanda
inflamasi (-), bekas
operasi (-)
Vulva/vagina: darah (-)
Leopold :
L1 : TFU 35 cm, teraba
bundar lunak, kesan
bokong
L2: Puka, DJJ
137x/menit
L3: teraba bulat keras,
kesan kepala. Belum
masuk PAP
L4: 5/5 konvergen
VT obs : pembukaan 1
jari longgar, hodg 1,
lendir darah (-).