Summary of Data base Clue & cue Problem list Initial diagnosis Planning

Diagnosis Therapy Monitoring Education

Identitias pasien  Wanita - G1P0000A0 G1P0000A0 Uk. 40- -DL - MRS - Keluhan Ibu - Menjelaskankeluarga
Nama: ny. Enny  26 tahun - Post date 41 minggu + post date - Urin Rutin - inf ( his, cairan tentangdiagnosis
Usia: 26 tahun  Keluar - Ketuban pecah + KPD - NST 1500cc/24 ketuban penyakit pada pasien
Kelamin: perempuan cairan dari dini jam yang
Status pernikahan: jalan lahir - Konsul merembes) - -menjelaskan ke ibu
sudah menikah  His + Dokter Sp. - Kondisi dan keluarga tentang
Alamat: Lamongan  Lendir (+), OG Janin : DJJ terapi, prognosis,
Tgl pemeriksaan: darah (-) pencegahan penyakit
20/03/2019  HPL 17-3-
2019
Anamnesis
 Lakmus (+)
Keluhan utama:
 VT Obs :
Cairan merembes dari
belum ada
jalan lahir
pembukaan
RPS:
 Pasien datang
dengan kekuhan
keluar cairan
merembes dari jalan
lahir 3 hari SMRS.
 Keluar lender dari
jalan lahir (+), darah
(-)
 Kenceng-kenceng
sejak 2 hari SMRS.
Kenceng-kenceng
muncul 20-30 detik,
frekuensi jarang.
 HPL : 17 maret 2019

RPD:
DM disangkal
HT disagkal

Riw Obsetri:
Anak 1: Hamil ini

Riw. KB:
Belum ernah
menggunakan KB

Riw. mestruasi:
Menarche usia `14
tahun, teratur, sikulus
28-30 harim lama haid
5-7 hari, disminore (-)

Pemeriksaan fisik
-Kesan umum: baik
Kesadaran: CM
TD: 112/76 mmHg
Nadi: 76x/menit
RR: 20x/mnt
Suhu: 36C
BB: - kg
-K/L: dbn
-thorax/cor: dbn
-abdomen: gravid +,
bekas luka operasi (-)
-ekstremitas: HKM

Pemeriksaan khusus
Status obstetri:
Abdomen: gravid (+),
massa(-), tanda-tanda
inflamasi (-), bekas
operasi (-)
Vulva/vagina: darah (-)
Leopold :
L1 : TFU 32cm, teraba
bundar lunak, kesan
bokong
L2: Puka, DJJ
144x/menit
L3: teraba bulat keras,
kesan kepala. Belum
masuk PAP
L4: 5/5 konvergen
VT obs: tidak
dilakukan
2 jam yll, VT di bidan
belum ada pembukaan.
Lakmus (+)