Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . thn
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Umur : . . . . . . .thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Umur : . . . . . . thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Umur : . . . . . . thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Umur : . . . . . . thn
b. Tidak
11. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak, atau
unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . .thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . thn
b. Tidak
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
b.Tidak,alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.