Anda di halaman 1dari 60

AYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1
2
3
4

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1
2
3

4
5

6
7

8
9
10

11
12
13
14
15
16

17
18

C. SURVEILANS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
REKAP HASIL SMD PUSKESMAS GUNUNGSAR

DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang a
Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
Siapakah rencana penolong persalinannya ?
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2016-2017
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang me
Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2016-2017)
Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tah
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
Batuk pilek
Diare
Malaria
Demam Berdarah
TBC (Flek paru
Demam Tifus
Gatal-gatal
Campak (Gabagen)
Hepatitis
Varicella (Cacar Air)
. Flu Burung
Pneumoni (Balita)

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN


Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu
Kamar mandi yang dipakai keluarga
Jenis kamar mandi :
Lantai kamar mandi :
Pembuangan limbah kamar mandi :
Pembuangan sampah rumah tangga :
Pembuangan sampah pekarangan :
Pembuangan air limbah dapur :
Jendela :
Ventilasi :
Lantai rumah
Ruang tidur :
. Atap rumah :
Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
Kandang ternak :
Jenis hewan ternak :
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
Kepadatan hunian

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA


Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
AHUN 2017

1 2 3 4 JML
67 0 1 2 70
31 37 1 0 69
3 42 22 0 67
17 1 0 48 66
118 80 24 50 272

30 34 0 10 74
2 18 3 1 24
2 15 6 0 23
0
18 1 0 0 19
0 23 0 0 23
0
17 7 0 0 24
0 0 0 0 0

0 27 0 0 27
20 5 0 0 25
21 2 0 0 23
0
22 3 0 0 25
1 53 0 0 54
24 11 0 0 35
29 14 0 0 43
52 6 0 0 58
0
47 2 0 1 50
59 0 0 0 59
4 53 0 0 57
348 274 9 12 643

15 44 0 0 59
0 62 0 0 62
0 62 0 0 62
0 62 0 0 62
1 62 0 0 63
0 62 0 0 62
2 62 0 0 64
0 62 0 0 62
0 62 0 0 62
0 62 0 0 62
0 62 0 0 62
0 62 0 0 62
18 726 0 0 744

42 7 5 0 54
40 11 1 2 54
52 1 0 1 54
51 4 1 0 56
6 49 0 0 55
3 15 37 0 55
6 6 6 26 44
5 39 3 4 51
29 22 0 0 51
37 15 0 0 52
45 10 0 0 55
50 1 2 0 53
1 5 2 45 53
49 7 0 0 56
49 1 0 12 62
25 5 1 22 53
17 2 29 0 48
12 0 0 8 20
27 8 6 0 41
6 34 3 0 43
552 242 96 120 1010

47 6 0 0 53
48 6 0 0 54
53 0 0 0 53
0 47 0 0 47
32 20 0 0 52
53 0 0 0 53
53 0 0 0 53
48 4 0 0 52
49 5 0 0 54
49 3 0 0 52
48 4 0 0 52
53 6 0 0 59
36 17 0 0 53
61 0 0 0 61
49 4 0 0 53
679 122 0 0 801
AYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1
2
3
4

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1
2
3

4
5

6
7

8
9
10

11
12
13
14
15
16

17
18
C. SURVEILANS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
REKAP HASIL SMD PUSKESMAS GUNUNGSARI T

DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
Siapakah rencana penolong persalinannya ?
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2016-2017
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempu
Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2016-2017)
Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
Batuk pilek
Diare
Malaria
Demam Berdarah
TBC (Flek paru
Demam Tifus
Gatal-gatal
Campak (Gabagen)
Hepatitis
Varicella (Cacar Air)
. Flu Burung
Pneumoni (Balita)
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu
Kamar mandi yang dipakai keluarga
Jenis kamar mandi :
Lantai kamar mandi :
Pembuangan limbah kamar mandi :
Pembuangan sampah rumah tangga :
Pembuangan sampah pekarangan :
Pembuangan air limbah dapur :
Jendela :
Ventilasi :
Lantai rumah
Ruang tidur :
. Atap rumah :
Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
Kandang ternak :
Jenis hewan ternak :
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
Kepadatan hunian
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
HUN 2017

1 2 3 4 JML
AYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1
2
3
4

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1
2
3

4
5

6
7

8
9
10

11
12
13
14
15
16

17
18
C. SURVEILANS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
REKAP HASIL SMD PUSKESMAS GUNUNGSARI T

DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
Siapakah rencana penolong persalinannya ?
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2016-2017
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempu
Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2016-2017)
Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
Batuk pilek
Diare
Malaria
Demam Berdarah
TBC (Flek paru
Demam Tifus
Gatal-gatal
Campak (Gabagen)
Hepatitis
Varicella (Cacar Air)
. Flu Burung
Pneumoni (Balita)
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu
Kamar mandi yang dipakai keluarga
Jenis kamar mandi :
Lantai kamar mandi :
Pembuangan limbah kamar mandi :
Pembuangan sampah rumah tangga :
Pembuangan sampah pekarangan :
Pembuangan air limbah dapur :
Jendela :
Ventilasi :
Lantai rumah
Ruang tidur :
. Atap rumah :
Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
Kandang ternak :
Jenis hewan ternak :
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
Kepadatan hunian
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
HUN 2017

1 2 3 4 JML
AYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1
2
3
4

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1
2
3

4
5

6
7

8
9
10

11
12
13
14
15
16

17
18
C. SURVEILANS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
REKAP HASIL SMD PUSKESMAS GUNUNGSARI T

DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
Siapakah rencana penolong persalinannya ?
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2016-2017
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempu
Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2016-2017)
Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
Batuk pilek
Diare
Malaria
Demam Berdarah
TBC (Flek paru
Demam Tifus
Gatal-gatal
Campak (Gabagen)
Hepatitis
Varicella (Cacar Air)
. Flu Burung
Pneumoni (Balita)
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu
Kamar mandi yang dipakai keluarga
Jenis kamar mandi :
Lantai kamar mandi :
Pembuangan limbah kamar mandi :
Pembuangan sampah rumah tangga :
Pembuangan sampah pekarangan :
Pembuangan air limbah dapur :
Jendela :
Ventilasi :
Lantai rumah
Ruang tidur :
. Atap rumah :
Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
Kandang ternak :
Jenis hewan ternak :
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
Kepadatan hunian
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
HUN 2017

1 2 3 4 JML
AYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1
2
3
4

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1
2
3

4
5

6
7

8
9
10

11
12
13
14
15
16

17
18
C. SURVEILANS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
REKAP HASIL SMD PUSKESMAS GUNUNGSARI T

DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
Siapakah rencana penolong persalinannya ?
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2016-2017
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempu
Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2016-2017)
Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
Batuk pilek
Diare
Malaria
Demam Berdarah
TBC (Flek paru
Demam Tifus
Gatal-gatal
Campak (Gabagen)
Hepatitis
Varicella (Cacar Air)
. Flu Burung
Pneumoni (Balita)
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu
Kamar mandi yang dipakai keluarga
Jenis kamar mandi :
Lantai kamar mandi :
Pembuangan limbah kamar mandi :
Pembuangan sampah rumah tangga :
Pembuangan sampah pekarangan :
Pembuangan air limbah dapur :
Jendela :
Ventilasi :
Lantai rumah
Ruang tidur :
. Atap rumah :
Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
Kandang ternak :
Jenis hewan ternak :
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
Kepadatan hunian
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
HUN 2017

1 2 3 4 JML
AYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1
2
3
4

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1
2
3

4
5

6
7

8
9
10

11
12
13
14
15
16

17
18
C. SURVEILANS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
REKAP HASIL SMD PUSKESMAS GUNUNGSARI T

DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
Siapakah rencana penolong persalinannya ?
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2016-2017
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempu
Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2016-2017)
Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
Batuk pilek
Diare
Malaria
Demam Berdarah
TBC (Flek paru
Demam Tifus
Gatal-gatal
Campak (Gabagen)
Hepatitis
Varicella (Cacar Air)
. Flu Burung
Pneumoni (Balita)
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu
Kamar mandi yang dipakai keluarga
Jenis kamar mandi :
Lantai kamar mandi :
Pembuangan limbah kamar mandi :
Pembuangan sampah rumah tangga :
Pembuangan sampah pekarangan :
Pembuangan air limbah dapur :
Jendela :
Ventilasi :
Lantai rumah
Ruang tidur :
. Atap rumah :
Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
Kandang ternak :
Jenis hewan ternak :
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
Kepadatan hunian
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
HUN 2017

1 2 3 4 JML
AYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1
2
3
4

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1
2
3

4
5

6
7

8
9
10

11
12
13
14
15
16

17
18
C. SURVEILANS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
REKAP HASIL SMD PUSKESMAS GUNUNGSARI T

DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
Siapakah rencana penolong persalinannya ?
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2016-2017
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempu
Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2016-2017)
Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
Batuk pilek
Diare
Malaria
Demam Berdarah
TBC (Flek paru
Demam Tifus
Gatal-gatal
Campak (Gabagen)
Hepatitis
Varicella (Cacar Air)
. Flu Burung
Pneumoni (Balita)
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu
Kamar mandi yang dipakai keluarga
Jenis kamar mandi :
Lantai kamar mandi :
Pembuangan limbah kamar mandi :
Pembuangan sampah rumah tangga :
Pembuangan sampah pekarangan :
Pembuangan air limbah dapur :
Jendela :
Ventilasi :
Lantai rumah
Ruang tidur :
. Atap rumah :
Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
Kandang ternak :
Jenis hewan ternak :
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
Kepadatan hunian
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
HUN 2017

1 2 3 4 JML

Anda mungkin juga menyukai