PANDUAN MANAJEMEN NYERI

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT

BAB I
DEFINISI

1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan
jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang
merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International Association for the Study
of Pain).
2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki
hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.
3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik
adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering
sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.

RSM Babat | Panduan Manajemen Nyeri 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen nyeri dilakukan untuk semua pasien rawat jalan maupun rawat inap di Rumah
Sakit Muhammadiyah Babat

RSM Babat | Panduan Manajemen Nyeri 2

 BAB III
TATALAKSANA
A. ASESMEN NYERI
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
 Onset nyeri : akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
 Karakter dan derajat keparahan nyeri : nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar,
tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
 Pola penjalaran / penyebaran nyeri.
 Durasi dan lokasi nyeri.
 Gejala lain yang menyerta misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual/
muntah, atau gangguan keseimbangan / kontrol motorik.
 Faktor yang memperberat dan memperingan.
 Kronisitas.
 Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respons terapi.
 Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka.
 Penggunaan alat bantu.
 Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar
(activity of daily living).
 Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur
yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan
sindrom kauda ekuina.
b. Riwayat Pembedahan / Penyakit Dahulu
Riwayat pembedahan / penyakit dahulu yang pernah di derita harus juga dikaji.
c. Riwayat Psiko-sosial
 Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika.
 Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien.
 Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan
eksaserbasi nyeri.
 Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi
menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas penggantinya.
 Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan

RSM Babat | Panduan Manajemen Nyeri 3

 program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan
masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.
 Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi pasien
/ keluarga.

d. Riwayat Pekerjaan
 Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat
benda berat, membungkuk atau memutar; merupakan pekerjaan tersering yang
berhubungan dengan nyeri punggung.

e. Obat-obatan dan Alergi

 Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi
menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan
36% mengkonsumsi vitamin)
 Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas, dan
efek samping.
 Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan
dengan efek samping kognitif dan fisik.

f. Riwayat Keluarga
 Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.

g. Asesmen sistem organ yang komprehensif

 Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal, neurologi,
reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan muskuloskeletal).
 Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat
malam, dan sebagainya.

2. AsesmenNyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
 Indikasi :digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia> 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untu kmelambangkan intensita snyeri yang dirasakannya.
 Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

RSM Babat | Panduan Manajemen Nyeri 4

 0 = tidaknyeri
1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Numeric Rating Scale3

b. Wong Baker Faces Pain Scale

 Indikasi : pada pasien ( dewasa dan anak> 3 tahun ) yang tidak
dapatmenggambarkn intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen wong
baker faces pain scale
 Instruksi :pasien diminta untuk menunjuk / memilih gamba rmana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan duras inyeri
0 = tidak ada nyeri
1–3 = nyeri ringan
4–6 = nyeri sedang
7–9 = nyeri berat
10 = nyeri sangat berat

Wong Baker Faces Pain Scale4

No hurt : tidak sakit
Hurt little bit :sedikit sakit
hurt littlemore : agak mengganggu
hurt even more : : mengganggu aktifitas
hurt whole lot : sangat mengganggu
hurt wort : tak tertahankan

RSM Babat | Panduan Manajemen Nyeri 5

 c. Comfort Scale
 Indikasi :pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi
/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale
dan Wong Baker Faces Pain Scale.
 Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori yang dinilai :

Ekspresi
wajah 0 Tenang/ senyum
1 Meringis
Menangis 0 Bayi tidak menangis (terjaga atau tertidur)
1 Bayi sekali-kali mengerang/ merengek
2 Bayi sering menangis
Pola
bernafas 0 Tidak ada gangguan/perubahan pola napas
1 Ada gangguan/perubahan pola napas
Lengan 0 Posisi lengan bayi normal
1 Posisi lengan bayi fleksi dan ekstensi
Kaki 0 Posisi kaki bayi normal
1 Posisi kaki bayi fleksi dan ekstensi
Kedaan Bayi mampu menerima rangsangan/ tidak
rangsangan 0 rewel
1 Bayi rewel
Pada bayi
prematur
Heart Rate 0 10% dari baseline (106-154 kali/menit)
11-20% dari baseline (96-105/ 155-164
1 kali/menit)
2 > 20% baseline ( <96 dan > 164 kali/ menit)
Saturasi
oksigen 0 Tidak diperlukan oksigen tambahan
1 Penambahan oksigen diperlukan
Derajat nyeri : Tidak nyeri (0),  Nyeri ringan (1-2), Nyeri sedang (3-
4), Nyeri hebat (>4)

Di Rumah sakit Islam Muhammadiyah Babat Assesmen nyeri untuk dewasa

menggunakan Numeric Rating Scale dan wong baker faces pain scale
sedangkan untuk bayi dan anak menggunakan Comfort scale.
Evaluasi nyeri yang dilakukan meliputi :
1. Skala nyeri : diisi sesuai skalanya (0-10)
2. Lokasi nyeri : diisi lokasi tempat nyeri, ex : perut, kaki, tangan dll
3. Kualitas nyeri : diisi tajam, rasa terbakar,lemah, berat atau tertekan
4. Sifat : kejang, konstan, kadang-kadang dll

RSM Babat | Panduan Manajemen Nyeri 6

 5. Tindakan : reposisi, visualisasi, kompres hangat,kompres dingin, kurangi
rangsangan, alihkan perhatisn, dan obat-obatan

d. Asesmen ulang nyeri

Dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan
adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
 Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien
 Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, post operasi, pasien yang
menjalani prosedur yang menyakitkan, sebelum transfer, pada pasien nyeri
akut/kronik, pasien dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri
 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
 Pasien His tidak dilakukan assesmen nyeri

B. MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN

1. Yang bertanggung jawab menangani rasa nyeri sesuai gradasinya adalah dokter
DPJP
2. Penanganan nyeri dapat dilakukan dengan : Non farmakologi dan Farmakologi (obat-
obatan)
Penanganan non farmakologi dapat diberikan dengan cara :
a. Massage (pijat daerah nyeri dengan lembut dan tanpa penekanan yang keras)
b. Kompres panas atau dingin
c. Immobilisasi (pembatasan gerak terutama pada daerah nyeri)
d. Posisi tidur yang nyaman dengan meletakkan bantal pada tempat yang nyaman
e. Relaksasi seperti lingkungan tenang, posisi yang nyaman dan nafas dalam
f. Distraksi yakni mengalihkan perhatian ke stimulus lain seperti menonton televisi,
membaca koran dan mendengarkan musik
g. Akupuntur
Penanganan Non farmakologi dapat diberikan dengan cara :
Harus dikonsultasikan dengan dokter DPJP untuk mendapatkan pemulihan terapi yang
tepat dan meminimalkan efek sampingnya

RSM Babat | Panduan Manajemen Nyeri 7

 C. PROSEDUR MANAJEMEN NYERI
1. Perawat / bidan IGD/VK/ruangan melakukan pengkajian skala, lokasi,
karakteristik, durasi, frekwensi dan kualitas nyeri
2. Observasi reaksi non verbal
3. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahu pengalaman nyeri pasien
4. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
5. Pilih dan lakukan penangana n nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
Untuk penanganan non farmakologi dengan cara :
a. Kompres dingin
b. Massage kulit
c. Buli-buli panas
d. Relaksasi seperti lingkungan yang tenang, posisi yang nyaman dan nafas
dalam
e. Tehnik distraksi yakn i mengalihkan perhatian ke stimulus lain seperti
menonton Televisi, membaca Koran dan mendengarkan music
Untuk penanganan farmakologi dengan cara konsultasi dengan dokter DPJP
6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
7. Tulis hasil dan tindakan assesmen nyeri pada lembar formulir assesmen nyeri di
status pasien
8. Evaluasi keefektifan control :
 Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien
 Lakukan 1 jam setelah tata laksana nyeri
Lakukan setiap 5 menit khusus pada pasien yang mengalami nyeri cardiak
(jantung)

BAB IV
DOKUMENTASI

Asesmen dan manajemen nyeri didokumentasikan dalam status rekam medis pasien.Untuk
dokumentasi asesmen dan manajemen nyeri keperawatan terlampir.

RSM Babat | Panduan Manajemen Nyeri 8

RSM Babat | Panduan Manajemen Nyeri 9