PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax (0283) 491674

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

No. 094 / / 2015

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Tri Setyorini NIP. 19740127 199403 2 005

a. Pangkat dan Golongan menurut PP

3 : Penata Tk. I / III d
6 tahun 1997

b. Jabatan : Bidan Penyelia

c. Tingkat menurut peraturan : D

perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Drop Out Follow Up ( DOFU )

5. Alat angkut yang dipergunakan : Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Jatibogor

b. Tempat Tujuan : Desa Karangwuluh

7. a. Lama perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat : 28 Mei 2015

c. Tanggal harus Kembali : 28 Mei 2015

8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran : APBD II

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

b. Kode Rekening/Mata Anggaran : 1.02.01.22.04.5.2.2.15.01

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 27 Mei 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BIDANG P2P

EKO BP PRABOWO, SKM

NIP. 19820506 200604 1 010
 SPPD NO : 094 / / 2015
Berangkat dari : Puskesmas Jatibogor
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 28 Mei 2015
Ke : Desa Karangwuluh

Pajabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Yulia Prihastuti, SKM

NIP. 19660704 198903 2 004

II. Tiba di : Desa Karangwuluh Berangkat dari : Desa Karangwuluh

Pada Tanggal : 28 Mei 2015 Ke : Puskesmas Jatibogor
Pada Tanggal : 28 Mei 2015
Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Desa Karangwuluh Kepala Desa Karangwuluh

SAMSUL FALAH SAMSUL FALAH

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :

V. Tiba Kembali :
Di : Puskesmas Jatibogor
Pada Tanggal : 28 Mei 2015
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa per-
jalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat pembuat komitmen
Bidang P2P

Eko BP Prabowo, SKM

NIP. 19820506 200604 1 010

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.