2
…………………., ……………........
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : .........................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
c. Agama : .........................................................................
d. Pendidikan : .........................................................................
e. Pekerjaan : .........................................................................
f. Alamat : .........................................................................
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan Kepala Desa Kalikajar Kecamatan Kaligondang
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi akta kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang
dilegalisir pejabat berwenang;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir;
3. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas
bermaterai cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa
sendiri;
4. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, bermaterai
cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
5. Fotokopi ijazah mulai Sekolah Dasar sampai pendidikan terakhir yang
telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
6. Surat pernyataan kesediaan mencalonkan sebagai Calon Kepala Desa dan
tidak mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon, bermaterai
cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian;
8. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai tersangka atau terdakwa,
bermaterai cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa
sendiri;
9. Surat pernyataan tidak sedang menjalani pidana penjara dengan
hukuman badan atau hukuman percobaan, bermaterai cukup dan
ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
10. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
11. Surat pernyataan pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dan telah mengumumkan secara jujur,
terbuka kepada publik, dan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang, bermaterai cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala
Desa sendiri;
3
12. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap;
13. Surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) yang menerangkan bahwa yang bersangkutan
sehat jasmani, bebas narkotika, pshychotropika dan zat aditif lainnya;
14. Surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan baik berturut-turut atau tidak berturut, bermaterai cukup
dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
15. Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah bahwa tidak pernah menjadi
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
16. Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur, dan adil, bermaterai
cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
17. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di wilayah desa setempat
selama menjabat sebagai kepala desa, bermaterai cukup dan
ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
18. Daftar riwayat hidup calon Kepala Desa;
19. Pas foto berwarna terbaru;
20. Surat Pernyataan Kesanggupan membayar denda atas Pengunduran diri
sebagai calon Kepala Desa yang tidak dapat dipertanggungjawabkan,
bermaterai cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa
sendiri;
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
…………………......….
4
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
5
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
6
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENCALONKAN SEBAGAI CALON KEPALA DESA
DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
7
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA ATAS PENGUNDURAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA DENGAN ALASAN YANG TIDAK
DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
8
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI TERSANGKA ATAU TERDAKWA
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
9
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA
DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
10
SURAT PERNYATAAN
PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
DAN TELAH MENGUMUMKAN SECARA JUJUR, TERBUKA
KEPADA PUBLIK, DAN BUKAN SEBAGAI PELAKU
KEJAHATAN BERULANG-ULANG
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
11
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI
MASA JABATAN BAIK BERTURUT-TURUT
ATAUPUN TIDAK BERTURUT
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
12
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERBUAT BAIK, JUJUR, DAN ADIL
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
13
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA SETEMPAT
SELAMA MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
14
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KEPALA DESA
Dibuat di ............................
pada tanggal : ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
15