PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA MASA KEHAMILAN

I. BIODATA
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku/Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat :
Tgl Masuk :
Tgl Pengkajian :

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Latar Belakang Kunjungan

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

d. Riwayat Kesehatan Sekarang

e. Riwayat Haid :
 Menarche :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Masalah :
 HPHT :
f. Riwayat Kontrasepsi
 Jenis Kontrasepsi :
 Waktu Menggunakan :
 Masalah :
 Alasan Berhenti :
 Rencana KB yang akan digunakan :
g. Riwayat Pengobatan/Rokok/Alcohol Selama Kehamilan
 Obat yang pernah/sedang digunakan :
 Cara pemberian :
 Tujuan pemberian :
 Ketergantungan dengan rokok :
Jumlah dalam sehari :
 Ketergantungan dengan alcohol :
 Jumlah Minuman :
 Jumlah Imunisasi yang pernah didapat dan waktunya :
TT 1 :
TT 2 :
h. Riwayat Obstetric
Keadaan
Jenis Kelahiran Lk Komplikasi
No Tahun Penolong Anak Saat
(Ab,P,M,Mati) /Pr (Hamil.Lahir,Nifas)
ini
 i. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : TP :
 Mual, muntah :
 Gangguan BAK :
 Sakit Ulu Hati :
 Perdarahan :
 Gangguan Tidur dan Istirahat :
 Kram ekstremitas :
 Pusing :
 Sakit Kepala :
 Nyeri pada Abdomen :
 Lelah :
 Obstipasi :
 Sakit Pinggang :
 Lain-lain :
III. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
a. Tidur dan Istirahat
Lamanya :
Ada Gangguan/tidak :

Bentuk Gangguan :

Istirahat di siang hari :

b. Personal Hygiene
Cara Mandi :

Frekuensi mandi/hari :

Kebersihan pakaian/pakaian dalam :

c. Aktivitas
Ada gangguan pergerakan/tidak :
 Jenis Gangguan :

Cara mengatasi :

Kegiatan Sehari-hari yg dilakukan :

d. Makanan dan Minuman

Ada perubahan pola/tidak :

Jenis Perubahan :

Makanan/Minuman yang disukai :

Diet Khusus :

Kesulitan dalam melaksanakan diet :

e. Eliminasi
Ada perubahan pola/tidak :

Jenis Perubahan :

Cara mengatasi masalah :

f. Seksual
Ada perubahan pola/tidak :

Jenis Perubahan :

Alasan :

Cara mengatasi masalah :

IV. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Perkawinan
 Kawin/tidak :
 Perkawinan ke :
 Usia Kawin Pertama :
 Lama Perkawinan sekarang :
b. Respon Klien Terhadap Kehamilan :
c. Hubungan Social dengan suami :
1. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan
 Direncanakan/tidak :
 Diharapkan/tidak :
 Dilanjutkan/tidak :
 Menerima/senang atau tidak :
2. Jenis Kelamin anak yang diinginkan :
3. Bantuan Pelayanan yg diharapkan :
4. Orang yang penting bagi klien :
5. Rencana tempat melahirkan :
6. Rencana mengikuti kelompok senam hamil :
7. Rencana menyusui sendiri :

Kebutuhan Pendidikan Kesehatan

1. Perubahan fisik :
2. Informasi Persalinan :
3. Personal Hygiene :
4. Nutrisi Dalam Kehamilan :
5. Perawatan Bayi :
6. Latihan Aktivitas :
7. Kegiatan Seksual :
8. Keluhan ringan dan cara mengatasinya :
9. Keluarga Berencana :
10. Jadwal Pemeriksaan :
11. Respon Psikologis :
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital :
1. Kesadaran :
2. TD :
3. Nadi :
4. Pernafasan :
5. Suhu :
b. Berat Badan : Tinggi Badan :
c. Kulit
Warna : Turgor :
Kekenyalan : Perlukaan :
Hyperpigmentasi :
d. Rambut
Warna : .Distribusi :
e. Kepala
Keseimbangan ukuran kepala dengan badan :
Pergerakan Kepala :
f. Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Palpebra :
g. Hidung
Selaput Mukosa : Sumbatan :
h. Gigi dan Mulut
Oral Hygiene : Epulis :
Karies : Gigi tanggal :
i. Leher
Kelenjar Thyroid :
Vena Jugularis :
j. Dada
Simetris/tidaknya bentuk dada :
k. Buah Dada
1. Bentuk (kiri/kanan) :
2. Konsistensi :
3. Simetris(kiri/kanan) :
4. Pembesaran: ada/tidak :
5. Hyperpigmentasi areola dan putting :
6. Penonjolan putting susu :
7. Pelebaran pembulu darah vena :
8. Colostrum :
9. Hygiene payudara :
l. Abdomen
1. Pembesaran : TFU :
2. Bentuk perut :
 3. Linea Nigra :
4. Striac :
5. Palpasi (Leopold)
I :
II :
III :
IV :
6. Mc. Donald Rule: T.Fut cm, Lingkar Perut : cm
7. Auskultasi BJA/DJJ
Lokasi :
Frekuensi :
Regularity :
8. Pergerakan anak :
m. Extremitas
1. Bentuk dan ukuran kaki/tangan :
2. Warna kuku kaki/tangan :
3. Oedema :
4. Varises :
5. Refleks :
n. Vulva
1. Oedema :
2. Varises :
3. Perlukaan :
4. Pengeluaran Cairan :
5. Lain-lain :
o. Rektum :
p. Perineum
1. Elastisitas :
2. Bekas Luka :
VI. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

VII. ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa :
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
HASIL
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

HASIL
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
HASIL
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
HASIL