Kedeputian REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080419010219Y000097

FKTP : KALIBALANGAN(08041901)
Kabupaten/Kota : KAB. LAMPUNG UTARA(0103)

Kepada Yth. TS Dokter / : THT-KL

Di : RS Hi. MUHAMMAD YUSUF

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : RENASYA ZULAIKA ALKHALIRA Umur : 6 Tahun 22-Jan-2013

No. Kartu BPJS : 0002297764708 Status : 4 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Acute suppurative otitis media Catatan :

Telah diberikan : Rujuk RS

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 18 February 2019

Tgl. Rencana Berkunjung 18 February 2019 dr. Sri Haryati, M. Kes.

Jadwal Praktek Senin : 14:00 - 17:00

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 18 May 2019