SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP)

 Nama : ALVIN BENJAMIN TJANDRA
 Jabatan : (tolong diisi)
 Alamat : Bojong menteng RT 004/006
Kel. Bojong Menteng Kec. Rawalumbu Kota Bekasi
 Nomor Telp. : (tolong diisi)

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A
pada lampiran)
 Nama perusahaan/Usaha : Factory Outlet (namanya apa ??)
 Alamat perusahaan/usaha : Jl. Alternatif RT 002/016
Kel. Jatisampurna Kec. Jatisampurna
Kota Bekasi
 Nomor telp. Perusahaan : (tolong diisi)
 Jenis Usaha/sifat usaha : Perdagangan

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini.
merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
melalui :
1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini.
Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh
pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas,
berikut isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi
yang ada yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat
pernyataan ini, serta bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang. SPPL ini
berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan
atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan
penolong.
Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan,

(Alvin Benjamin Tjandra)

Materai dan Tanda tangan

A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA
1. Nama perusahaan/Usaha
2. Alamat perusahaan/usaha
3. Nomor telp. Perusahaan
4. Tenaga Kerja
brp pelayan , berapa per sip dll)
LAMPIRAN SPPL
: Factory Oulet (Nama)
: Jl. Alternatif RT 002/016
Kel. Jatisampurna Kec. Jatisampurna
Kota Bekasi
: (tolong diisi)
: (tolong diisi) orang (catatan : brp manajemen,

B. STATUS LAHAN

Legalitas yang dimiliki Keterangan

IMB No : 503/0246/I-B/BPPT.I/IV/2010
SHM No : 541, 542, 543, 607, 941, 1462, 1463, 1470, 1471,
3794, 4081, 4082, 4328, 4329

Gambar 1. Siteplan lokasi Factory Outlet (Terlampir)

C. KEGIATAN/ USAHA
1. Jenis dan Peralatan yang Mendukung Kegiatan/ Usaha
Menjelaskan secara ringkas dan jelas terkait kegiatan/ usaha yang sudah beroperasi
atau akan beroperasi.
jenis kegiatan usaha adalah perdagangan pakaian , peralatan yang digunakan
berupa meja pameran dan kapstok
2. Waktu Operasional Kegiatan/ Usaha
Dalam operasional 1 hari, kegiatan/ usaha diharuskan untuk mengakhiri kegiatannya
maksimal pada pukul 20.00.
3. Prasarana dan Sarana Sanitasi dan Utilitas Kegiatan/ Usaha
 Penyediaan Air Bersih Pemenuhan kebutuhan air bersih pada kegiatan/ usaha
bersumber dari air PDAM dengan nomor Kontrak ( tolong diisi).
 Pengelolaan Air Limbah Pengelolaan air limbah domestik pada kegiatan/
usaha ini diwajibkan untuk menggunakan septicktank biofilter. Sedangkan
untuk kegiatan/ usaha yang menghasilkan limbah yang dimungkinkan
membutuhkan pengolahan lebih lanjut terhadap air limbah yang dihasilkan.
limbah domestik berasal dari toilet yang digunakan pengunjung dan toilet
yang digunakan karyawan dan air limbah disalurkan menuju Septictank yang
ada pada lokasi kegiatan (lampirkan peta lokasi toilet dan septictank)
(Contoh: Salon, Sentra PKL, Homestay) wajib menggunakan IPAL (lengkapi
dengan penjelasan proses IPALnya).
 Pengelolaan Persampahan Pengelolaan persampahan pada kegiatan/ usaha
diwajibkan untuk menyediakan tempat sampah terpilah (sampah basah dan
kering) dengan volume/kapasitas yang mencukupi. Untuk kegiatan Sentra
PKL, wajib membuat tempat penampungan sampah komunal yang
mengakomodir sampah dari semua stand serta dibangun sesuai dengan
ketentuan teknis dari dinas terkait.
sampah komunal bekerja sama dengan satuan kebersihan dari Dinas
Kebersihan Kota Bekasi, disediakan tempat pembuangan sampah sementara
dengan ukuran (tolong diisi) pada lokasi kegiatan (lampirkan peta tempat
sampah dan fotonya)
 Pengelolaan Limbah B3
kegiatan usaha factory outlet ini tidak menghasilkan sampah B3
 Penanggulangan Kebakaran Kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan
minimal 1 unit APAR pada lokasi kegiatan/ usaha. sudah tersedia 1 unit APAR
dengan Merk (sebutkan) kapasitas (sebutkan) peta lokasi dan fotonya
D. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN

no Jenis dampak Kegiatan yang menjadi

penyebab dampak
1 Peningkatan Limbah cair Aktifitas karyawan (MCK)
domestik dan aktifitas pengunjung
2 Peningkatan Limbah padat Aktifitas karyawan (MCK)
domestik dan aktifitas pengunjung
3 Peningkatan kemacetan di Aktifitas keluar masuk
sekitar pintu masuk factory barang dan aktifitas
outlet pengunjung
4 Peningkatan kebisingan Aktifitas kendaraan
bermotor dari suplier dan
kendaraan bermotor
pengunjung
5 Peningkatan debu Aktifitas keluar masuk
barang dan aktifitas
pengunjung

E. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK

no Jenis dampak Langkah pengelolaan Lokasi pengelolaan

1 Peningkatan Limbah cair Menyediakan septictank dan Di lokasi
domestik sumur resapan penempatam
septictank dan
sumur resapan
2 Peningkatan Limbah Menyediakan tempat sampah Di lokasi
padat domestik terpilah berjumlah .... buah penempatan
dan satu tempat tempat sampah
penampungan sampah terpilah dan tempat
sementara penampungan
sampah sementara
3 Peningkatan kemacetan Menyediakan lahan parkir Pada areal parkir
di sekitar pintu masuk seluas .... dan petugas parkir dan pintu masuk
factory outlet serta petugas satpam yang factory outlet
memandu keluar masuk
kendaraan
4 Peningkatan kebisingan Menyediakan tanaman Di lokasi kegiatan
peneduh di lokasi kegiatan
5 Peningkatan debu Menyediakan tanaman Di lokasi kegiatan
peneduh dan penyiraman terutama sekitar
lahan minimal 2 x sehari pintu masuk
factory outlet

F. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK

N Jenis Jenis Lokasi parameter frekuen pengawas pelapora

o dampak pemantaua pemantaua si n
n n
1 Peningkata Uji kualitas Sumur KepmenLH 3 bulan Pemrakars BLHD
n Limbah air dalam No.112 tahun sekali a dan Kota
lokasi (kalo BLHD Bekasi
cair 2003
ada) Kota
domestik Bekasi
2 Peningkata Pengamata Titik Jumlah timbulan Setiap Pemrakars BLHD
n Limbah n langsung penempata sampah setiap hari a dan Kota
n tempat hari BLHD Bekasi
padat
sampah Kota
domestik Bekasi
3 Peningkata Pengamata Pintu Bangkitan Setiap Pemrakars BLHD
n n langsung masuk lalulintas dan hari a dan Kota
factory kemacetan BLHD Bekasi
kemacetan
outlet Kota
di sekitar Bekasi
pintu
masuk
factory
outlet
4 Peningkata Uji Areal Data hasil 3 bulan Pemrakars BLHD
n kebisingan parkir pengukuran sekali a dan Kota
kebisingan BLHD Bekasi
kebisingan
ditabulasikan Kota
dan Bekasi
dibandingkan
dengan baku
mutu
lingkungan
yaitu (a) PP RI
No.41 tahun
1999, tentang
Pengendalian
Pencemaran
Udara dan
Kebisingan
Keputusan
 MenLH RI
No.Kep48
/MenLH/II/199
6, tentang Baku
Tingkat
Kebisingan
5 Peningkata Uji kualitas Areal Data hasil 3 bulan Pemrakars BLHD
n debu udara parkir pengukuran sekali a dan Kota
kebisingan BLHD Bekasi
ditabulasikan Kota
dan Bekasi
dibandingkan
dengan baku
mutu
lingkungan
yaitu (a) PP RI
No.41 tahun
1999, tentang
Pengendalian
Pencemaran
Udara dan
Kebisingan
Keputusan
MenLH RI
No.Kep48
/MenLH/II/199
6, tentang Baku
Tingkat
Kebisingan

G. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

No. Izin PPLH Ya Tidak Keterangan

1 Pembuangan air limbah ke air
atau sumber air
 Proses tidak menggunakan
air
2 Pemanfaatan air limbah untuk
aplikasi ke tanah
 Proses tidak menggunakan
air
3 Penyimpanan sementara
limbah B3
 Tidak ada penyimpanan
sementara limbah B3
4 Pengumpulan limbah B3  Tidak ada Pengumpulan
limbah B3
5 Pemanfaatan Limbah B3  Tidak ada Pemanfaatan
Limbah B3
6 Pengolahan Limbah B3  Tidak ada Pengolahan
Limbah B3
7 Penimbunan Limbah B3  Tidak ada Penimbunan
Limbah B3
8 Pembuangan air limbah ke laut  Tidak ada Pembuangan air
limbah ke laut
9 Dumping ke media lingkungan  Tidak ada Dumping ke media
lingkungan
10 Pembuangan air limbah
dengan cara reinjeksi
 Tidak ada Pembuangan air
limbah dengan cara reinjeksi
11 Emisi  Emisi kendaraan bermotor

12 Pengintroduksian organisme
hasil Rekayasa genetika
 Tidak menggunakan
organisme
lingkungan

H. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang
berwenang.
3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Badan Lingkungan
Hidup Kota Surabaya.
4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh
instansi terkait.

I. DATA-DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN

no uraian Keterangan
Belum Sudah
1 Rekening Listrik & Air 3 Bulan 
terakhir
2 Dokumentasi kegiatan/ usaha 
Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan,

(..................NAMA................)