Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Balikpapan


Jl. Jendral Sudirman No 23 Balikpapan

Surat Kuasa Pengambilan Paspor RI


Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Fatimah Syam Siregar


Alamat : Jl. Pangeran Sukarma RT 014 RW 004 Kel Padang Kec
Sukamara
Tempat Tanggal Lahir : Simatahari, 12 Oktober 1988
No. KTP/NIK : 1222015210880001
Selanjutnya disebut pemberi kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada

Nama : Pepi Riyani Siregar


Alamat : Jl. Jend Sudirman No 8 RT 6 Kel Damai Kec Balikpapan
Kota
Tempat Tanggal Lahir : Padangrie, 02 Februari 1987
No. KTP/NIK : 1222014202870001
Selanjutnya disebut penerima kuasa.

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama Pemberi Kuasa melakukan penyerahan dokumen
pendaftaran kemigrasian pada Kantor Imigrasi Kelas I Balikpapan.

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatanganin oleh Pemberi Kuasa selama proses
proses pendaftaran hingga proses pengambilan paspor yang telah selesai untuk diterima oleh
Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 19 September 2018


PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

(materai)
FATIMAH SYAM SIREGA PEPI RIYANI SIREGAR