BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kabupaten : Lampung Utara
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10 10 SK sudah tersedia

EP 2 10 10 Sudah tersedia

EP 3 10 10 Sudah tersedia

EP 4 0 10 Dokumen identifikasi blm ada

EP 5 5 10 RUK dan RPK sebagian sdh ada

Ep 6 5 10 Ada Sebagian

Jumlah 40 60 66.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10
 Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Ep 5 10

Ep 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

EP 8 10
EP 9 10

EP 10 10

EP 11 10

Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 40

Total EP 590

CAPAIAN 6.78%
enggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Didokumentasikan

Didokumentasikan

Didokumentasikan

menyusun dokumen identifikasi

Melengkapi dokumen RUK da RPK

Melengkapi dokumen RUK da RPK

 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Kotabumi II
Kabupaten : Lampung Utara
Tanggal : 30 Maret 2016
Surveior :

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Kotabumi II
Kab/ Kota : Lampung Utara
Tanggal : 30 Maret 2016
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : Kotabumi II
Kabupaten : Lampung Utara
Tanggal : 30 Maret 2016
Surveior :
KRITERIA SKOR
4.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR
4.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA SKOR
4.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Puskesmas : Kotabumi II
Kabupaten : Lampung Utara
Tanggal : 30 Maret 2016
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Kotabumi II
Kabupaten : Lampung Utara
Tanggal : 30 Maret 2016
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Kalibalangan
Kabupaten : Lampung Utara
Tanggal : September 2016
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
EP 6 10 10 Ada
EP 7 10 10 Ada
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
EP 6 10 10 Ada
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
EP 6 10 10 Ada
EP 7 10 10 Ada
EP 8 10 10 Ada
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 5 10 Bukti resume medis pasien Dibuat dan dilaksanakan
yang dirujuk dg kondisi stabil tidk ada
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 buktipengecejan alat yg disteril tdk ada Dibuat dan dilaksanakan
bukti monitoring penggunaan alat disposible tdk ada Dibuat dan dilaksanakan
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
EP 6 10 10 Ada
EP 7 10 10 Ada
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Resume klinis pd rekam medis pasien yg dirujuk tidak ada Dibuat dan dilaksanakan
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Tidak ada pasien yang dirujuk dg ambulance shg monitoring tdk ada
EP 2 10 10 Ada
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
EP 6 10 10 Ada
EP 7 10 10 Ada
EP 8 10 10 Ada
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 0 10 Ada
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
EP 6 10 10 Ada
EP 7 10 10 Ada
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 0 10 Pencatatan respons pasien thp asuhan gizi blm ada dlm rekam medis
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum ada bukti pemberian infomasi rujukan, SOP ada Dibuat dan dilaksanakan
EP 2 0 10 Belum ada form pemberian infomasi rujukan dan ttd pasien Dibuat dan dilaksanakan
EP 3 5 10 belum ada evaluasi dan tindak lanju penyampaian informasi rujukan Dibuat dan dilaksanakan
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1410

Total EP 1510
CAPAIAN 93.38%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Kotabumi II
Kabupaten : Lampung Utara
Tanggal : 30 Maret 2016
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
sop kurang beberapa mencari dan menyelesaikan
EP 1 5 10

EP 2 10 10 lengkap

EP 3 10 10 lengkap

EP 4 10 10 lengkap

Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lengkap

EP 2 5 10 lengkap
lengkap
EP 3 10 10
lengkap
EP 4 10 10

EP 5 10 10 lengkap

EP 6 10 10 lengkap

EP 7 10 10 lengkap

EP 8 10 10 lengkap

EP 9 10 10 lengkap

EP 10 10 10 lengkap

EP 11 10 10 lengkap

Jumlah 105 110 95.45%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

lengkap
EP 1 10 10
lengkap
EP 2 10 10

EP 3 10 10 lengkap

Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal
lengkap
EP 1 10 10
lengkap
EP 2 10 10
lengkap
EP 3 10 10
lengkap
EP 4 10 10

EP 5 10 10 lengkap

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lengkap
lengkap
EP 2 10 10

EP 3 10 10 lengkap

EP 4 5 10 chek list blum membuat

EP 5 10 10 lengkap

Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lengkap

EP 2 10 10 lengkap

EP 3 10 10 lengkap
lengkap
EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lengkap

EP 2 10 10 lengkap

EP 3 10 10 lengkap

EP 4 10 10 lengkap

EP 5 0 10 bukti PME blum ada

EP 6 10 10 lengkap

EP 7 5 10 bukti PME blum ada

Jumlah 55 70 78.57%
KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal
lengkap
EP 1 10 10
lengkap
EP 2 10 10
lengkap
EP 3 10 10
lengkap
EP 4 10 10
lengkap
EP 5 10 10
lengkap
EP 6 10 10
lengkap
EP 7 10 10

Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 0 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 0 10

EP 7 10 10

EP 8 5 10

EP 9 10 10

Jumlah 65 90 72.22%
KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 5 10

Jumlah 65 80 81.25%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

10
EP 1 10
10
EP 2 10
5
EP 3 10
5
EP 4 10
5
EP 5 10
5
EP 6 10
40
Jumlah 60 66.67%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

10
EP 1 10
10
EP 2 10
5
EP 3 10
5
EP 4 10
30
Jumlah 40 75.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

 0
EP 1 10
10
EP 2 10
10
EP 3 10
5
EP 4 10
25
Jumlah 40 62.50%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

5
EP 1 10
5
EP 2 10
5
EP 3 10
5
EP 4 10
20
Jumlah 40 50.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

10
EP 1 10
10
EP 2 10
5
EP 3 10
5
EP 4 10
5
EP 5 10
35
Jumlah 50 70.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

10
EP 1 10
10
EP 2 10
10
EP 3 10
10
EP 4 10
40
Jumlah 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.7.2. SKOR Maksimal
10
EP 1 10
10
EP 2 10
10
EP 3 10
30
Jumlah 30 100.00%
 SKOR
KRITERIA 8.7.3. SKOR Maksimal
0
EP 1 10
10
EP 2 10
10
EP 3 10
10
EP 4 10
30
Jumlah 40 75.00%

SKOR
KRITERIA 8.7.4. SKOR Maksimal
10
EP 1 10
10
EP 2 10

EP 3 0 10

EP 4 10 10
30
Jumlah 40 25.00%

Total Skor 1480

Total EP 1720

CAPAIAN 86.05%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : KALIBALANGAN
Kabupaten : Lampung Utara
Tanggal : September 2016
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
EP 6 10 10 Ada
EP 7 10 10 Ada
EP 8 10 10 Ada
EP 9 10 10 Ada
EP 10 10 10 Ada
Jumlah 100 100 100.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri Dibuat
atau rekan thp perilaku petugas klinis blm ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
EP 6 10 10 Ada
EP 7 10 10 Ada
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada
EP 5 10 10 Ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada

EP 2 10 10 Ada

EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 Ada

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada

EP 2 10 10 Ada

EP 3 10 10 Ada

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada

EP 2 10 10 Ada

EP 3 10 10 Ada

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada

EP 2 10 10 Ada

EP 3 10 10 Ada

EP 4 10 10 Ada

Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada

EP 2 10 10 Ada

EP 3 10 10 Ada

EP 4 10 10 Ada

EP 5 10 10 Ada

EP 6 10 10 Ada

EP 7 10 10 Ada

EP 8 10 10 Ada

Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada

EP 2 10 10 Ada

EP 3 10 10 Ada

EP 4 10 10 Ada

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada

EP 2 5 10 belum lengkap

EP 3 0 10 Belum dilakukan evaluasi penyampaian informasi hasil PMKP

EP 4 10 10 Ada

Jumlah 25 40 62.50%

Total Skor 550

Total EP 580

CAPAIAN 94.83%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 40 590 6.78%

2 0 1210 0.00%

3 0 320 0.00%

4 0 530 0.00%

5 0 1010 0.00%

6 0 290 0.00%

7 1410 1510 93.38%

8 1480 1720 86.05%

9 550 580 94.83%

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3480 7760

CAPAIAN Puskesmas 44.85%

Puskesmas :
Kabupaten : Lampung Utara
Tanggal :
Surveior

1
2
3
4
5
6
7