Form Rujukan Internal
Form Rujukan Internal
Pel. Umum
Nama : Pel. KIA/KB
Umur : Pel. Gigi
Pel. Konsultasi Gizi
Keluhan :
Pel.Klinik Sanitasi
Pel. Laboratorium
Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut. Ruang Tindakan
(....................................)
RUJUKAN INTERNAL
Pel. Umum
Nama : Pel. KIA/KB
Umur : Pel. Gigi
Pel. Konsultasi Gizi
Keluhan :
Pel.Klinik Sanitasi
Pel. Laboratorium
Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut. Ruang Tindakan
(....................................)