DAFTAR TILIK DERMATITIS

Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

3 Apakah petugas menulis hasil anamnesis dalam rekam medis

4 Apakah petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum pemeriksaan

5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik

6 Apakah petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan

7 Apakah petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan

8 Apakah petugas menyarankan pasien untuk menghentikan kontak dengan

bahan penyebab atau yang dicurigai

9 Apakah pada kasus ringan, petugas memberiran resep berupa ¼-1/2 tab
CTM 4mg 3x sehari untuk BB > 10 kg, beri juga hidrocortison krim 1%,
unutk pasien anak, untuk pasien dewasa CTM 3x sehari 1 tablet dan
hidrocortison krim

10 Apakah pada kasus akut dan berat petugas memberikan resep berupa ctm
dan pprednison,Perawatan ruam kering : krim Hidrokortison 1-2 %

11 Apakah bila terjadi infeksi sekunder (bengkak,merah,nanah). Petugas

memberi Kan resep berupa Amoksisilin 3x500mg/hari (Anak 3x25-50
mg/kg BB/hari) selama 5 hari atau Eritromisin 4x500 mg/hari (Anak 4x30-
50mg/kg BB/hari) selama 5 hari

12 Apakah petugas menulis hasil anamnesa, pemeriksaan dan diagnose ke

rekam medic

13 Apakah petugas menandatngani rekam medis atau memberi paraf

14 Apakah petugas menyerahkan resep ke pasien

15 Apakah petugas menulis diagnose pasien ke buku register.

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK DIARE

Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut
2
Petugas melakukan anamnesa pada pasien
3
Petugas menanyakan keluhan utama pasien, sejak kapan BAB cair, berapa kali
BAB dalam sehari, apakah terdapat lendir, darah atau ampas dalam tinja, adakah
orang lain yang terkena diare dan makanan atau minuman yang dikonsumsi
sebelum diare.
4 Petugas menanyakan keluhan penyerta diare, apakah pasien mengeluhkan
demam, mual, muntah, nyeri perut sampai kejang perut.
5 Petugas menanyakan adanya gejala dehidrasi seperti lemas, merasa haus, lidah
dan kerongkongan kering, suara serak, pada bayi ubun-ubun cekung, air mata
tidak keluar dan turgor kulit menurun.
6 Petugas mencatat hasil anamnesis dalam rekam medis

7 Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum pemeriksaan

8
Petugas melakukan pemeriksaan fisik
9
Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien, apakah bising usus meningkat,
nyeri tekan pada bagian perut, turgor kulit menurun, selaput lendir mulut dan
bibir kering.
10
Apakah petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan
11
Petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan.
12 Petugas menuliskan resep untuk mengobati gejala dan penyebab diare:
a. Adsorben : norit, kaolin pectin, attapulgit
b. Anti muntah : anacid, B6 domperidon
Penyebab diare :
Kolera : Kotrimoksazol 2 x 3 tab (awal) dilanjutkan 2 x 2 tab / hari atau
Tetrasiklin 4 x 500 mg
Salmonela : Ampisilin 4 x 1 g atau Kotrimoksazol 4 x 500 mg
atau Siprofloksasin 2 x 500 mg
Shigella : Ampisilin 4 x 1 g atau Kloramfenikol 4 x 500 mg
Amebiasis : Metronidazol 4 x 500 mg atau Tetrasiklin 4 x 500 mg
Giardiasis : Metronidazol 3 x 250 mg
Virus : Simtomatik & Suportif

1. Terapi Suportif: Oralit, umur < 12 bulan : 400 ml/hari (2 bungkus); 1-4 tahun
600-800 ml/hari (3-4 bungkus); > 5 tahun : 800-1.000 ml/hari (4-5 bungkus);
dewasa 1.200-2.800/hari

13 Apabila ditemukan tanda-tanda dehidrasi, petugas mengarahkan pasien ke IGD.

14
Petugas menulis hasi pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada rekam medik pasien
15
Petugas menandatangani rekam medis atau paraf
16
Petugas menyerahkan resep pada pasien
17 Petugas menulis hasil diagnose pada buku register.
CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK ASMA BRONKIAL

Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut
2
Petugas melakukan anamnesa pada pasien
3
Petugas menanyakan keluhan utama pasien, apakah terdapat bising mengi
(wheezing), bunyi “ngik-ngik”, batuk produktif/berdahak terutama malam hari
dan sesak napas atau dada seperti tertekan
4
Petugas menanyakan perjalanan penyakit, faktor-faktor yang mencetuskan
keluhan, riwayat penyakit keluarga dan riwayat alergi.
5
Petugas menulis hasil anamnesis pada rekam medis
6
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum pemeriksaan
7
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
8
Perugas mengukur nadi pasien
9
Petugas mengukur suhu tubuh pasien
10
Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien, apakah terdapat bunyi wheezing
dengan atau tanpa menggunakan stetoskop
11
Apakah petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan
12
Petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan.
13
Petugas menginstruksikan pasien untuk istirahat dan faktor-faktor pencetus
asma seperti kelelahan, udara dingin, stress serta menghindari alergen-alergen
seperti debu, asap rokok, makan sea food, dll
14 Petugas menulis resep untuk pengobatan asma ringan:
a. Bronkodilator (melebarkan penyempitan jalan napas)
Agonis β 2 : Salbutamol : dosis dewasa 3-4 x 4 mg/hari; anak 3-4 x 1-2
mg/hari
Aminofilin : dosis dewasa 3 x 100-200 mg/hari maks 500 mg; anak
5mg/kgBB/kali.
b. Antiinflamasi (juga sebagai pencegahan)
Kortikosteroid : Dexamethasone 3 x 0,5 mg/hari
15
Pada asma sedang dan berat petugas menyarankan pasien untuk rawat inap dan
memberikan obat asma per-inhalasi dan injeksi
16
Petugas menulis hasi pemeriksaan, diagnose dan terapi pada rekam medic
pasien
17
Petugas menyerahkan resep pada pasien
18 Petugas menulis hasil diagnose pada buku register.

CR: …………………………………………%.

………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK DIABETES MELLITUS

Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut.
2
Petugas menulis identitas pasien di buku register
3
Petugas melakukan anamnesa pada pasien apakah pasien mengeluhkan gejala
klasik DM yang berupa poliuria (sering kencing), polidipsi (sering haus) dan
polifagi (serng lapar).
4
Petugas menanyakan pada pasien apakah terdapat keluhan lain seperti berat
badan turun tanpa penyebab yang jelas, kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi
pada pria, pruritus vulva pada wanita, serta adakah luka yang tidak kunjung
sembuh.
5
Petugas menulis hasil anamnesis dalam rekam medis
6
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan
7
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
8
Petugas melakukan pemeriksaan nadi
9
Petugas melakukan pemeriksaan suhu
10
Petugas melakukan pemeriksaan fisik termasuk ekstremitas atas dan bawah
termasuk jari.
11
Bila diperlukan petugas membuat permintaan pemeriksaan gula darah atau urin
ke laboratorium
12 Petugas menyerahkan surat permintaan kepada pasien untuk selanjutnya pasien
ke laboratorium
13 Petugas membaca hasil laboratorium dan menegakan diagnose berdasarkan hasil
lab dan anamnesis, yaitu:
a. Gejala klasik DM +Glukosa darah sewatu ≥ 200 mg/dl (darah kapiler)
b. Gejala klasik DM +Glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl (darah vena)
c. Tanpa gejala kasik DM + kadar GDS ≥ 200 mg/dl atau GDP ulang ≥
126 mg/dl (darah vena).
14
Petugas memberikan penatalaksanaan awal DM berupa terapi gizi medis (TGM)
dan latihan jasmani selama 2 – 4 minggu. Apabila kadar gula darah belum
mencapai sasaran dilakukan intervensi farmakologi dengan obat hipoglikemik
oral (OHO) dan atau suntikan insulin.
15
Petugas mengedukasi pasien tentang penyakit DM, perlunya pengendalian dan
pemantauan gula darah, penyulit DM dan resikonya serta bagaimana mengatasi
sementara keadaan gawat darurat akibat DM (rasa sakit dan hipoglikemia)
16
Petugas mengedukasi pasien tentang terapi gizi medis (TGM) makanan yang
seimbang sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu.
Pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah
makanan
17
Petugas mengedukasi pasien tentang latihan jasmani secara teratur 3 – 4 kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit.
18
Petugas menulis hasil pemeriksaan fisik, laboratorium,diagnose dan terapi
kedalam rekam medic pasien
19
Petugas menulis resep
 20
Petugas menyerahkan resep kepada pasien
21
Petugas menandatangani rekam medik
22
Petugas menulis diagnose ke buku register rawat jalan.

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK FARINGITIS AKUT

Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2 Petugas melakukan anamnesa/keluhan utama pada pasien apakah ada nyeri
pada tenggorokan, sakit waktu menelan, suara serak dan apakah disertai pilek.
3 Petugas menanyakan pada pasien apakah ada nyeri sampai ke telinga

4 Petugas menulis hasil anamnesis pada rekam medis

5 Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum pemeriksaan

6
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
7
Petugas mengukur suhu tubuh pasien
8
Perugas mengukur nadi pasien
9
Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien
10
Petugas memeriksa jaringan pada dinding belakang faring
11
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan
12
Petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil pemeriksa
13
Petugas menginstruksikan pasien untuk istirahat dan banyak minum
14
Petugas menulis resep untuk pengobatan simptomatis berupa
Demam; parasetamol 3 x 500 mg (dosis anak : 10 mg/kgbb/kali)
Ingus yang berlebuhan : efedrin 3 x 10 mg (dosis anak : 0,5
mg/kgbb/kali)
Batuk kering : dextrometorfan 3 x 10-15 mg
Nyeri telan : asam mefenamat 3 x 500 mg
Peradangan hebat : dexamethasone 3 x 0,5 mg

15 Bila ada infeksi sekunder berikan antibiotik

Eritromisin 4 x 250 mg
Amoxycillin 3 x 500 mg
Penicillin.V 3x 500.
16
Petugas menulis hasi pemeriksaan, diagnose dan terapi pada rekam
medicpasien
17
Petugas memberi tanda tangan atau paraf pada rekam medis
18
Petugas menyerahkan lembar resep pada pasien
19 Petugas menulis hasil diagnose pada buku register.

CR: …………………………………………%.
………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK HIPERTENSI

Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut.
2
Petugas menulis identitas pasien di buku register
3
Petugas melakukan anamnesa pada pasien apakah pasien mengeluhkan gejala
sering sakit kepala, nyeri tengkuk, sulit tidur, adakah riwayat darah tinggi
sebelumnya, sudah berapa lama terkena hipertensi, konsumsi alkohol , merokok,
minum kopi , riwayat keluarga dengan hipertensi.
4
Petugas menulis hasil anamnesis dalam rekam medis
5
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum pemeriksaan
6
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan
7
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
8
Petugas melakukan pemeriksaan nadi
9
Petugas melakukan pemeriksaan suhu
10
Petugas melakukan pemeriksaan fisik termasuk jantung.
11 Petugas menegakan diagnose berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik, yaitu:
dikatakan hipertensi jika pada pemeriksaan tekanan darah sistolik lebih dari 140
mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg setlah dilakukan 2 kali
pemeriksaan tekanan darah
12
Petugas memberikan penatalaksanaan awal hipertensi berupa terapi gizi medis
(TGM) dan latihan jasmani selama 2 – 4 minggu, yaitu dengan mengurangi
asupan garam, makanan berlemak, olahraga teratur minimal 3 kali per minggu.
Apabila tekanan darah belum mencapai sasaran dilakukan intervensi farmakologi
dengan obat hipoglikemik antihipertensi.
13
Petugas mengedukasi pasien tentang penyakit hipertensi perlunya pengendalian
dan pemantauan tekanan darah, menurunkan berat badan jika obesitas,
pengurangan asupan garam,mengurangi konsumi kafein dan menghindari alkohol.
14
Petugas memberikan edukasi pada pasien untuk mengontrol tekanan darah
minimal 1x/minggu dan meminum obat hipertensi setiap hari secara teratur.
15
Petugas mengedukasi pasien tentang latihan jasmani secara teratur 3 – 4 kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit.
16
Petugas menulis hasil pemeriksaan fisik, laboratorium,diagnosa dan terapi
kedalam rekam medic pasien
17
Petugas menulis resep
18
Petugas menyerahkan resep kepada pasien
19
Petugas menandatangani rekam medik
20
Petugas menulis diagnose ke buku register rawat jalan.
CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)
 DAFTAR TILIK HIPERKOLESTEROLEMIA
Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut.
2
Petugas menulis identitas pasien di buku register
3
Petugas melakukan anamnesa pada pasien apakah pasien mengeluhkan gejala
kesemutan, nyeri atau pegal pada tangan, kaki atau tengkuk, kram pada anggota
gerak.
4
Petugas menulis hasil anamnesis dalam rekam medis
5 Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum dan sesuah memeriksa pasien

6
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
7
Petugas melakukan pemeriksaan nadi
8
Petugas melakukan pemeriksaan suhu
9
Petugas melakukan pemeriksaan fisik
10
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan
11
Petugas menerangkan pada pasien bahwa akan melakukan pemeriksaan
kolesterol dan jika pasien dalam keadaan puasa akan dilakukan pemeriksaan
kolesterol
12
Bila diperlukan petugas membuat permintaan pemeriksaan kolesterol ke
laboratorium
13 Petugas menyerahkan surat permintaan pemeriksaan lab. kepada pasien untuk
selanjutnya pasien ke laboratorium
14 Petugas membaca hasil laboratorium dan menegakan diagnose
berdasarkan hasil lab dan anamnesis, yaitu:
Kolesterol : ≥ 200 mg/dl
15
Petugas memberikan terapi non medikamentosa yaitu menghindari makanan
berlemak, gorengan, mengkonsumsi protein hewani yang baik seperti ikan air
tawar, penyajian makanan dengan dibakar, dipanggang, dipepes ataupun di
rebus, menurunkan berat badan, hindari merokok dan minum alkohol

16
Petugas mengedukasi pasien tentang latihan jasmani secara teratur 3 – 4 kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit.

17
Petugas memberikan terapi medikamentosa berupa obat untuk menurunkan
kolestrol yaitu simvastatin 1 x 10 mg selama 10 hari
18
Petugas memberikan penjelasan untuk meminum obat kolesterol di malam hari
sebelum tidur
19
Petugas menulis hasil pemeriksaan fisik, laboratorium,diagnosa dan terapi
kedalam rekam medic pasien
20
Petugas menulis resep
21
Petugas menyerahkan resep kepada pasien
22
Petugas menandatangani rekam medik
 23
Petugas menulis diagnose ke buku register rawat jalan.

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK DISPEPSIA

Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut.
2
Petugas menulis identitas pasien di buku register
3
Petugas melakukan anamnesa pada pasien apakah pasien mengeluhkan gejala
mual, nyeri ulu hati, muntah, perut kembung, sakit kepala, rasa panas atau
terbakar di ulu hati, nyeri dan pegal pada seluruh badan.

4
Petugas menulis hasil anamnesis pada rekam medis
5 Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum memeriksa pasien

6
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
7
Petugas melakukan pemeriksaan nadi
8
Petugas melakukan pemeriksaan suhu
9
Petugas melakukan pemeriksaan fisik terutama abdomen
Didapatkan :
I : cembung
P : nyeri tekan epigastrium
P: hipertimpani
A : Bising usus normal

10
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan
11
Petugas menegakkan diagnosa berdasarkan hasil anamsis dan pemeriksaan
fisik
12
Petugas memberikan penatalaksanaan berupa
Antasida doen : 3 x 1 tablet
Ranitidin : 2 x 150 mg
Omeprazol : 1-2 x 20 mg
Lanzoprazol : 1-2 x 30 mg
Sulcralfat : 3 x 1 C
13
Petugas mengedukasi pasien agar makan teratur, hindari makanan pedas,
bersantan, asam dan kopi.
14
Petugas menulis hasil pemeriksaan fisik, diagnose dan terapi kedalam rekam
medik pasien
15
Petugas menulis resep
16
Petugas menyerahkan resep kepada pasien
17
Petugas menulis hasil pemeriksaan fisik, diagnose dan terapi kedalam rekam
medic pasien
18
Petugas menandatangani rekam medic
 19
Petugas menulis diagnose ke buku register rawat jalan.

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK ISPA

Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut.
2
Petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Petugas melakukan anamnesa pada pasien apakah pasien mengeluhkan gejala
demam, menggigil, sakit otot, sakit kepala, pilek, sakit tenggorok dan batuk
nonproduktif. Pada infeksi sekunder dapat ditemukan batuk kering yang berubah
menjadi batuk yang produktif.

4 Petugas menulis hasil anamnesis pada rekam medik pasien

5 Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum memeriksa pasien

6
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
7
Petugas melakukan pemeriksaan nadi
8
Petugas melakukan pemeriksaan suhu
9
Petugas melakukan pemeriksaan fisik terutama paru-paru dapat ditemukan
adanya bunyi nafas normal hingga adanya ronki
10
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan
11
Petugas menegakkan diagnosa penyakit
12
Petugas memberikan penatalaksanaan berupa antipiretik, OAINS atau
kortikosteroid, antibiotik
13
Petugas mengedukasi pasien untuk minum air putih hangat 8-10 gelas
perhari,kompres air hangat jika demam, istirahat yang cukup, hindari merokok.
14
Petugas menulis resep
15
Petugas menyerahkan resep kepada pasien
16
Petugas menulis hasil pemeriksaan fisik, diagnosa dan terapi kedalam rekam
medic pasien
17
Petugas menandatangani rekam medic
18
Petugas menulis diagnose ke buku rgister rawat jalan.

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK OSTEOARTRITIS

Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut
2
Petugas melakukan anamnesa pada pasien
3
Petugas menanyakan keluhan utama pasien, apakah sering merasa kaku dan nyeri
di persendian lutut, tulang belakang, pergelangan tangan dan kaki.
4
Petugas menulis hasil anamnesis pada rekam medis
5 Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum memeriksa pasien

6
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
7
Perugas mengukur nadi pasien
8
Petugas mengukur suhu tubuh pasien
9
Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien, apakah pada bagian yang nyeri
berwarna kemerahan, bengkak, teraba panas dan terdapat krepitasi.
10
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan
11
Petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan.
12 Petugas menuliskan resep untuk mengobati gejala untuk osteoartritis: Natrium
diclofenac atau Piroksikam atau Ibuprofen 3 x 1 tablet
13 Petugas mengedukasi pasien agar menghindari aktivitas berlebihan pada sendi
yang sakit dan diet untuk menurunkan berat badan.
14
Petugas menulis hasi pemeriksaan, diagnose dan terapi pada rekam medic pasien
15 Petugas menulis hasil diagnose pada buku register.

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK

KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Unit : Pendaftaran

HASIL
NO KELENGKAPAN
ADA TIDAK
1 Identitas Pasien
2 Tanggal dan waktu
3 Hasil anamnesis
4 keluhan dan riwayat penyakit
5 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
6 Diagnosis
7 Pengobatan dan atau tindakan
8 Dokumentasi komunikasi, informasi dan edukasi pasien
TOTAL
NILAI :

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK

PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT

Unit : Apotik

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Petugas memberikan informasi kepada pasien berdasarkan resep atau catatan
pengobatan pasien (patien medication record) atau kondisi kesehatan pasien baik
lisan maupun tertulis
2
Petugas melakukan penelusuran literatur bila diperlukan secara sistematis untuk
meberikan informasi
3
Petugas menjawab pertanyaan pasien dengan jelas dan mudah dimengerti, tidak
bias, etis dan bijaksana baik secara lisan maupun tertulis
4
Petugas menyampaikan kepada pasien tentang jumlah, jenis dan kegunaan masing
masing obat, bagaimana cara pemakaian masing masing obat, cara menggunakan
peralatan kesehatan ( jika diperlukan),
Peringatan atau efek samping obat, cara mengatasi jika terjadi masalah efek
samping obat
5 Petugas menyampaikan tata cara penyimpanan obat di rumah

6
Petugas menyediakan informasi aktif ( brosur, leaflet, dan lain-lain)
7
Perugas mendokumetasikan setiap kegiatan pelayanan informasi obat

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK

PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH KAPILER

Unit : Laboratorium

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menyiapkan lancet ?

2 Apakah petugas menyiapkan kapas ?

3 Apakah petugas menyiapkan alkohol ?

4 Apakah petugas mencuci tangan sebelum pemeriksaan dengan 6 langkah cuci tangan

5 Apakah petugas memakai APD seperti sarung tangan, apron ataupun masker

6 Apakah petugas membersihkan ujung jari (jari telunjuk, jari tengah, jari manis) atau
tumit (jari ke-2, jari ke-3, dan jari ke-4) yang akan diambil darahnya dengan kapas
alkohol 70%, biarkan kering sendiri ?

7 Apakah petugas memegang bagian yang akan ditusuk supaya tidak bergerak dan
tekan sedikit, tusuk dengan lancet steril sedalam kurang lebih 3 mm (pada bayi tidak
boleh lebih 2,5 mm). Darah harus keluar dengan sendirinya ?

8 Apakah petugas menghapus tetesan darah pertama dengan kapas kering, tetesan
berikutnya dipergunakan untuk pemeriksaan ?

9 Apakah petugas memberikan kapas alkohol kemudian pasien diberi instruksi untuk
menekankan kapas alkohol pada jari bekas tusukan

10 Apakah petugas melepas sarung tangan dan membuang semua alat habis pakai pada
tempat pembuangan sampah medis

11 Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan

12 Apakah petugas menyampaikan hasil pemeriksaan pada pasien setelah pemeriksaan

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK

CARIES DINI/CARIES EMAIL TANPA CAVITAS

Unit : Poli Gigi

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Apakah petugas melakukan anamnesis
2
Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
3
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sebelum pemeriksaan
3
Apakah petugas melakukan kegiatan intraoral dengan sonde tumpul pada email
terlihat daerah lesi putih ?
4
Apakah petugas melakukan penegakkan diagnosa
5
Apakah petugas memberikan informed consent untuk dilakukan tindakan
selanjutnya ?
6
Apakah petugas melakukan poles gigi yang mengalami caries dini ?
7 Apakah petugas melakukan tindakan untuk wilayah gigi yang akan dilakukan
perawatan diisolasi dengan kapas gulung ?

8
Apakah petugas mengoleskan larutan fluor emnggunakan butiran kapas pada gigi
yang akan dirawat, lalu mendiamkan beberapa saat ?
9
Apakah petugas mengambil kapas gulung dan mengintruksikan agar pasien tidak
makan, minum dan berkumur-kumur selama kurang lebih 1 jam?
10
Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan sesudah pemeriksaan
11
Apakah petugas pendokumetasian pada buku register dan rekam medis dan
mempersilahkan pasien pulang ?

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK

PEMBERIAN PIL KONTRASEPSI

Unit : KIA/KB

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Apakah petugas memberi salam pada pasien dan menyapa dengan ramah ?
2
Apakah petugas melakuan konseling awal dan konseling metode kontrasepsi?
3
Apakah petugas menunjukkan cara mengeluarkan pil kontrasepsi dari kemasannya
dan mengikuti tanda panah yang menunjuk deretan pada pil ?
4
Apaka petugas memberikan instruksi meliputi pil diminum setiap hari ( lebih baik
pada waktu yang sama), pil pertama dimulai pada hari pertama sampai hari ke 7
siklus haid( sangat dianjurkan penggunaan pada hari pertama haid)
Jika paket habis 28 tablet, sebaiknya mulai minum pil dari paket yang baru
5
Apakah petugas memberikan instruksi bila muntah dalam waktu 2 jam setelah
menggunakan pil ( ambillah pil lain/menggunakan metode kontrasepsi yang lain
jika terjadi muntah hebat/ diare > 24 jam, bila keadaan tidak ad efek samping yang
berat maka penggunaan pil dapat diteruskan.
Jika lupa minum pil hari ke 1-21 sebaikanya minum pil segera setelah ingat walau
harus minum 2 pil pada hari yang sama ( tidak perlu menggunakan alat kontrasepsi
lain)
Bila lupa meminum 2 pil atau lebih ( hari 1-21) sebaiknya minum 2 pil etiap hari
sampai sesuai jadwal yang ditetapkan. Sebaiknya menggunakan metode
kontrasepsi lain atau tidak melakukan hubungan seksual sampai menghabiskan
paket pil KB. Setelah paket pil KB habis dan jika tidak haid perlu segera dilakukan
tes kehamilan

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK PENDAFTARAN

Unit : PENDAFTARAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas mempersilakan pasien mengambil nomor antrian ?

2 Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk di ruang tunggu unit

pendaftaran ?
3 Apakah petugas memanggil sesuai nomor anterian, mengucapkan salam
dan menyapa pasien serta menanyakan tujuan kunjungan?
4 Apakah petugas menanyakan kartu berobat pasien, kartu jaminan kesehatan
(BPJS, ASKES, Jamkesmas, KIS), kartu keluarga dan KTP ?
5 Apakah petugas Mengentri data ke komputer, mencatat dibuku register dan
kertas resep ?
6 Apakah petugas Membuat kartu tanda berobat dan rekam medik pasien bagi
pasien baru?
7 Apakah petugas Mencari rekam medik pasien sesuai nomor kartu tanda
berobat bagi pasien lama ?
8 Apakah petugas Menyerahkan kembali kartu jaminan kesehatan, kartu
keluarga dan KTP kepada pasien dan mempersilahkan untuk menunggu
diruang tunggu ruang pelayanan yang dituju ?
9 Apakah petugas Petugas mengantar rekam medik pasien keruang pelayanan
yang dituju ?
10 Apakah petugas Setelah selesai pelayanan, menyusun kembali rekam medik
pasien sesuai dengan urutan nomor rekam medik ?

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK SUNTIK KB

Unit : KIA/KB

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2 Apakah petugas menjelaskan pada pasien akan dilakukan penyuntikan KB

di daerah bokong

3 Apakah petugas menjelaskan tentang informed consent tindakan dan

menyiapkan lembar informed consent untuk ditandatangani

4 Apakah petugas menyiapkan alat

5 Apakah petugas melakukan cuci tangan dengan 6 langkah

6
Apakah petugas memakai sarung tangan
7 Apakah petugas membuka dan membuang tutup kaleng pada vial yang
menutupi karet, hapus karet yang ada dibagian atas vial dengan kapas yang
telah dibasahi dengan alkohol 60 – 90 %, biarkan kering
8 Apakah petugas memasang jarum pada semprit suntik dengan memasukkan
jarum pada mulut semprit penghubung
9 Apakah petugas membalikkan vial dengan mulut vial ke bawah. Masukkan
cairan suntik dalam semprit, gunakan jarum yang sama untuk menghisap
kontrasepsi suntik yang menyuntikan klien
10 Apakah petugas mengocok botol dengan baik, hindarkan terjadinya
gelembung-gelembung udara (pada depo provera / cyclofem), keluarkan
isinya
11 Apakah petugas menyuntikkan secara intra muskular dalam di daerah
pantat (daerah gluteal). Apabila suntikan diberikan terlalu dangkal,
penyerapan kontrasepsi suntikan akan lambat dan tidak bekerja segera dan
efektif
12 Apakah petugas menginfomasikan pemberian depo provera (3 ml / 150 mg
atau 1 ml / 150 mg) diberikan setiap 3 bulan (12 minggu)
13 Apakah petugas menginfomasikan pemberian cyclofem 25 mg medroksi
progesteron asetat dan 5 mg estrogen sipionat diberikan setiap bulan

14
Apakah petugas melepas sarung tangan
15 Apakah petugas membuang sarung tangan pada tempat sampah medis

16 Apakah petugas mencuci tangan dengan 6 langkah.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

Unit : BP Umum

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas Petugas mengidentifikasi pasien

2 Apakah petugas melakukan kajian awal klinis

3 Apakah petugas menjelaskan tindakan medis yang akan dilakukan sesuai

identifikasi kasus

4 Apakah petugas menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tindakan

anestesi yang akan dilakukan

5 Apakah petugas memberikan lembar informed consent kepda pasien untuk

ditandatangani setelah diberi penjelasan informed consent oleh petugas

6 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan steril untuk melakukan

tindakan anestesi

7 Apakah petugas menempatkan pasien di ruang tindakan, lalu dilakukan

anestesi

8 Apakah petugas mencuci tangan dengan 6 langkah mencuci tangan

9 Apakah petugas menggunakan sarung tangan steril

10 Apakah petugas membersihkan luka yang terkena kotoran dengan larutan

NaCl 0,9 %

11 Apakah petugas melakukan tindakan aseptik pada daerah yang akan

dilakukan anastesi

12 Apakah petugas mengambil obat anestesi dengan menggunakan spuit

dibantu dengan petugas lain yang membukakan obat anestesi

13 Apakah petugas memberikan informasi kalau akan segera dilakukan

penyuntikan pembiusan untuk menghilangkan rasa sakit

14 Apakah petugas menyuntikkan obat anestesi lokal langsung ke lesi,luka dan

sekitarnya secara blokade lingkar dan obat disuntikan intradermal atau
subcutan.

15 Apakah petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi bereaksi dan
pasien sudah tdak merasakan sakit pada luka dan sekitarnya

16 Apakah petugas menanyakan pada pasien dengan memberikan rangsangan

nyeri pada sekitar luka apakah masih nyeri atau tidak dan sudah merasa
baal/kesemutan pada kulit sekitar luka.
 17 Apakah jika pasien sudah merasa baal /kesemutan maka petugas
melakukan tindakan bedah minor.
18 Apakah petugas membersihkan alat yang dipakai dan membuang alat habis
pakai.
19 Apakah petugas melepas sarung tangan

20 Apakah petugas melakukan 6 langkah cuci tangan

21 Apakah petugas melakukan monitoring fisiologis pasien pasca anatesi lokal

22 Apakah petugas mendokumentasikan hasil anastesi lokal dan hasil

monitoring pasca anastesi dalam rekam medis

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK PEMASANGAN INFUS

Unit : Ruang Tindakan

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Apakah petugas melakukan 6 langkah cuci tangan
2
Apakah petugas mengidentifikasi pasien
3
Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi form informed consent.
4
Apakah petugas mengatur pasien pada posisi nyaman.
5 Apakah petugas membuka plastik infus set dengan benar

6
Apakah petugas membuka plastik infus set dengan benar.
7
Apakah petugas tetap melindungi ujung selang steril.
8 Apakah petugas menggantungkan infus set dengan cairan infus dengan
posisi cairan infus mengarah ke atas.
9
Apakah petugas menggantungkan cairan infus
10
Apakah petugas mengisi selang infus dengan cairan yang benar
11 Apakah petugas menutup ujung selang dan tutup dengan
mempertahankan kesterilan.
12 Apakah petugas mengecek adanya udara dalam selang

13 Apakah petugas memakai sarung tangan.

14 Apakah petugas memilih posisi yang tepat untuk memasang infus

15 Apakah petugas memasang torniquet.

16 Apakah petugas melakukan desinfeksi dengan alkohol dari atas ke

bawah dan sekali hapus
17 Apakah petugas membuka abocath, dan tusukkan abocath pada vena
yang telah dipilih
18 Apakah petugas memperhatikan adanya darah dalam kompartemen
darah dalam abocath.
19 Apakah petugas melepaskan torniquet

20 Apakah petugas menyambungkan dengan ujung selang, lalu

memberikan plester pada ujung abocath tapi tidak menyentuh area
penusukan, untuk fiksasi.
21 Apakah petugas memberi plester dengan benar dan mempertahankan
keamanan abocath agar tidak tercabut.
 22 Apakah petugas mengatur tetesan cairan infus sesuai kebutuhan pasien.

23 Apakah petugas membereskan alat dan memperhatikan respon pasien

24 Apakah petugas melepaskan sarung tangan.

25 Apakah petugas melakukan 6 langkah cuci tangan

26 Apakah petugas mendokumentasikan dalam Rekam Medis

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 DAFTAR TILIK EFEKTIVITAS PENYAMPAIAN PENYULUHAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas mempersiapakan materi dalam bentuk leaflet, brosur dll

2 Apakah petugas membagikan leaflet/ brosur materi penyuluhan kepada

pasien

3 Apakah petugas menyampaikan materi penyuluhan apa yang akan

disampaikan

4 Apakah petugas menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan

5 Apakah petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien terhadap

materi penyuluhan misalnya dengan bertanya pada pasien mengenai
pengetahuan tentang materi penyuluhan

6 Apakah suara petugas terdengar jelas

7 Apakah petugas menghadap ke arah pasien saat memberikan penyuluhan

8 Apakah petugas menggunakan istilah yang mudah dimengerti

9 Apakah petugas tidak mengulang kata-kata yang tidak berlebihan

10 Apakah isi materi penyuluhan dapat diterima /dimengerti oleh pasien

11 Apakah petugas menyampaikan materi penyuluhan dengan jelas dan sesuai

kebutuhan pasien

12 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan

materi yang kurang dipahami

13 Apakah petugas mengulang kembali/mereview kembali materi yang

diberikan sebelum mengakhiri penyuluhan

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)