MANAJEMEN RESIKO DENGAN FAILURE MODE AND ANALYSIS EFFECT (FMEA)

UNIT PELAYANAN APOTIK UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

1. Gambaran alur proses pelayanan pengobatan

Tahapan proses :

1 2 3
Peresepan obat Persiapan obat Pemberian obat

Tahapan sub proses Tahapan subproses Tahapan subproses

1. Penulisan resep 1. Penerimaan resep Pemberian obat

2. Pengiriman resep 2. Pembacaan resep
3. Peracikan obat/
penyiapan obat jadi
4. Pelabelan obat
5. Pengecekan obat
6. Penyerahan obat
 2. Brain storm Modus kegagalan dan prioritas
Pemilihan prioritas pada proses Persiapan Obat

3. Gambar alur subproses persiapan obat

Tahapan subproses :

Peracikan
Penerimaan Pembacaan Obat/ Pelabelan Pengecekan Penyerahan
Resep Resep penyiapan Obat obat Obat
obat jadi

Failure mode : Failure Mode : Failure Mode : 1. Kegagalan dalam

Failure mode : Failure Mode :
memberikan
1.Kesalahan pembacaan 1. Kesalahan 1. Tidak melakukan
Kegagaln mendeteksi 1. Salah ambil obat informasi/ KIE
nama obat penulisan aturan pengecekan
kesalahan identitas pasien 2. Salah dalam meracik obat
2. Tulisan dokter tidak obat sesuai
obat pakai 2. Kegagalan dalam
( salah nama pasien , resep terbaca dengan resep
3. Salah menghitung 2. Kesalahan memberikan obat
pasie ntertukar 3. Penulisan resep tidak
lengkap jumlah obat menempel etiket ( salah obat)
4. Kesalahan pengambilan 3. Kegagalan 3. Kegagalan dalam
4. Salah menghitung dosis
urutan pengerjaan resep pemberian label
obat pemberian ke
5. Kesalahan dalam pasien ( salah
pembagian obat racikan pasien)
6. Kurang pemberian jenis
obat
 4. Identifikasi Failure Mode dengan Risk priority Number ( RPN)

NO FAILURE MODE POTENSIAL POTENSIAL RPN

PROBABILITY

DETECTION
CAUSE EFFECT

SEVERITY

CONTROL
1. Kegagalan apoteker atau asisten Tidak dilakukan skring identitas Pasien mendapatkan obat yang salah 4 1 3 3 36
apoteker mendeteksi kesalahan pasien, resep langsung diletakkan saja dan waktu tunggu pelayanan obat jadi
identitas pasien ( salah nama pasien, di atas meja tanpa komunikasi dengan lebih lama
resep pasien tertukar ) pasien sehingga resep bisa tertumpuk
di meja
2. a. Kegagalan pembacaan nama Petugas apotik terburu buru dan Salah dalam penyiapan obat, terapi 4 1 2 3 24
obat kurang teliti. pasien tidak sempurna, waktu pelayanan
b. Tulisan dokter tidak terbaca Tulisan dokter tidak jelas, dokter obat jadi lebih lama 2 3 1 2 12
c. Penulisan resep tidak lengkap terlalu terburu buru dalam menulis 2 2 1 1 4
d. Kesalahan pengambilan urutan resep 2 3 2 2 24
pengerjaan resep
3 a. Salah ambil obat Petugas apotik kurang teliti dalam Kegagalan dalam pengobatan atau 4 1 3 3 36
b. Salah dalam meracik obat membaca instruksi dokter pada resep pemberian terapi, pasien tidak sembuh, 3 1 2 2 12
c. Salah menghitung jumlah obat obat, letak obat dengan nama yang adanya efek samping obat pada pasien, 3 2 2 2 24
 d. Salah menghitung dosis obat mirip berdekatan,, penyimpanan obat pasien cedera, kesalahan dosis 4 1 2 2 16
e. Kesalahan dalam pembagian obat yang belum tertata dengan rapi, tidak pemakaian obat 3 2 2 2 24
racikan ada penandaan nama obat yang mirip,
f. Kurang pemberian jenis obat petugas 4 2 3 3 72

4 a. Kesalahan penulisan aturan pakai Petugas apotik kurang teliti, ruangan Kesalahan dosis pemakaian obat, 4 2 2 2 32
b. Kesalahan menempel etiket yang terlalu gelap, tulisan terlalu kecil kesalahan aturan pakai, terapi tidak 2 1 2 2 8
maksimal, pasien tidak sembuh
5 Tidak melakukan pengecekan obat Petugas apotik terburu buru atau Dapat terjadi salah obat, salah pasien , 4 3 3 3 108
sesuai dengan resep
kurang teliti, pertugas tidak melakukan salah etiket dan kurang pemberian jenis
sesuai SOP obat
6 a. Kegagalan dalam memberikan Petugas apotik kurang teliti, nama Kegagalan pengobatan, penyakit pasien 4 2 2 3 48
informasi/ KIE obat pasien yang mirip/sama, nama obat semakin parah, pasien tidak sembuh,
b. Kegagalan dalam memberikan yang mirip pasien tidak mendapatkan informasi 4 1 3 4 48
obat ( salah obat) tentang cara konsumsi obat
c. Kegagalan dalam pemberian ke 4 1 3 4 48
pasien ( salah pasien)
Adapun hasil yangdidapatkan, RPN tertinggi adalah pada failure mode Tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep sebesar 108 dan failure mode “ Kurang
pemberian jenis obat nilai sebesar 72 .Kedua proses ini yang akan menjadi prioritas untuk melakukan desain yang harapannya dapat meminimalkan risiko terjadinya
kesalahan dalam proses pelayanan obat di UPTD Puskesmas Kalibalangan.

5. Melakukan Root Cause Analysis ( RCA) dengan Fish bone

Langkah berikutnya adalah melakukan identifikasi masalah dari kegagalan dengan RPN yang tertinggi dengan model diagram fish bone yaitu untuk
menentukan penyebab kegagalan setiap proses pelayanan obat akan dilakukan identifikasi masalah dengan metode fish bone.

SDM/MAN PASIEN MATERIAL/OBAT

Petugas farmasi

 Petugas apotik kurang teliti

 Petugas apotik terburu-buru
 Petugas tidak melakukan Tidak
Ceklist obat sesuai resep
melakukan
pengecekan
 Tidak ada mekanisme kroscek obat sesuai
antar petugas farmasi dengan resep
 Sop tidak dijalankan dengan
baik

SOP

Metode Sarana/prasarana Lingkungan

 Gambar 1. Failure Mode tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep

SDM/MAN PASIEN MATERIAL/OBAT

Petugas farmasi

 Petugas apotik kurang teliti

 Petugas apotik terburu-buru
 Petugas tidak melakukan Kurangnya
Ceklist obat sesuai resep
pemberian
jenis obat
 Tidak ada mekanisme kroscek pada pasien
antar petugas farmasi
 Sop tidak dijalankan dengan
Baik
 Jika SOP pemberian obat
tidak ada prosedur ceklist
obat ma perlu dilkukan
revisi SOP

SOP
Metode Sarana/prasarana Lingkungan

Gambar 2. Failure Mode Kurangnya pemberian jenis obata pada pasien

6. Melakukan tahap planning action yaitu membuat design ulang/Redesign

 Tahap planning action adalah tahap melakukan langkah FMEA yang ke-6 yaitu pada tahap ini dilakukan design ulang pada setiap failure mode. Adapun desain
ulang yang akan dilakukan adalah memperbaiki cara pemberian obat kepada pasien yaitu dengan melakukan kroscek ulang obat yang telah disiapkan agar
sesuai dengan resep dan dilakukan mekanisme kroscek antar petugas apotik sehingga harus dilakukan revisi terhadap SOP pemberian obat kepada pasien dan
dibuat SOP kroscek antarpetugas apotik. Untuk pendokumentasian dan pencatatan serta pemantauan yang baik dibuat SOP pelaksanaan supervisi pada
pelayanan apotik. Standard Operating Procedure (SOP) ini bertujuan agar pemantauan kejadian kesalahan dapat dideteksi dengan baik.

7. Tahap taking action

Dilakukan uji coba terhadap design baru yang dibuat. Design baru yang akan diuji cobakan adalah SOP pemberian obat kepada pasien yang telah dilakukan
revisi dan pembuatan SOP kroscek antarpetugas apotik dan SOP supervisi pelayanan apotik. Tahap ini diawali dengan revisi SOP pemberian obat kepada
pasien yang kemudian SOP yang telah direvisi disosialisasikan pada seluruh staf apotik.Kemudian dilanjutkan dengan pembuatan SOP kroscek antarpetugas
apotik dan SOP pelaksanaan supervisi pelayanan kemudian SOP baru yang telah dibuat disosialisasikan kepada semua staf apotik.
Tahap ini belum dapat dilakukan.

8. Tahap evaluasi

Tahap evaluasi ini dilakukan setelah implementasi desain baru. Tahap ini dilakukan observasi tingkat keberhasilan desain baru dengan melakukan wawancara
dengan apoteker atau asisten apoteker untuk mengetahui apakah dengan revisi SOP dan pembuatan SOP baru mengurangi kesalahan dalam hal pemberian obat
pada pasien dan mempermudah apoteker atau asisten apoteker dalam pelayanan obat ke pasien. Untuk evaluasi desain SOP, dilakukan dengan melihat
kepatuhan terhadap SOP tersebut apakah dilaksanakan sesuai langkahlangkah yang ada.
Tahap ini belum dapat dilakukan