BAB 1
DEFINISI
A. PENGERTIAN
1. Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-
rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
Proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif
maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan Pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
pejrawat, dietisen mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa leih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
di rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana doter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
doetisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya
5. Asesmen Individual adalah isi minimal dari asesme yang ditentukan oleh bidang
terkait
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasein, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis pada suatu pasien, DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
8. Case Manager ada perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan pasien
tersebut
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yag diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pegkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit
11. asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba
di tempat kejadian.
12. Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera
signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa.
Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan
pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
13. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-
pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6
meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
14. Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.
15. Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami
cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat
mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
16. Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus
pada keluhan utama pasien.
17. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat
kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit.
Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang
tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.
BAB II
RUANG LINGKUP
a) Kategori Asemen Pasien
i. Asesmen Medis
ii. Asesmen Keperawatan
iii. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan
terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan
dietisien harus memilipengetahuan dan keahlian dalam kelakukan asesmen pasien,
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obatm rekam medis dan lain0lain). Asemen asien dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait :
a. status kesehatan pasien;
b. kebutuhan dan permasalahan keperwatan;
c. intervensi guna memecahkan permasalahn kesehatan yang sudah teridentiifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
d. tindak lanjut untuk emmastikan hasil-hasil yag diharapkan pasien terpenuhi. Proses
asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat
dan gizi
A A
s s e
e s
sm
m e
e n
n K
e
P p
a e r
s a
wi
e a t
n a
n
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan
yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen
ulang. Bagian akhir dari asemen adlaah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-
hasil nyata yang diharapkan pasien.
b) Alur Masuk Rawat Inap
KP A E LS U I A R G A P A S IE N
DE N A F T A R K E
PM E AN D A F T A R A N
RS U A WK A T IN A P
L E W
A T
IG D
c) Alur Masuk Rawat Jalan
P A S IE N
MD A E FM T AI LR I H K E
P E LN A D Y A A F N T A A N R A
PN O R L A I WY A A N T G A D A
d) Asesmen Ulang
DJ A I LRA SN
1. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
2. Tujuan:
a. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
b. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
c. menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c) Skrining nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skirining nyeri. (lihat
Panduan Managemen Nyeri)
3. Asesmen Keperawatan
a. Asesmen Awal Keperawatan
Seragkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada
pasien antara lain :
Keluhan utama:
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat alergi
Kenyamanan nyeri:
a. Digunakan skala 1-10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan,dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Lokasi
Aktifitas dan istirahat:
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b. Ambuasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot, sering jatuh
c. Tidur mengginakan 1 bantal, 2 bantal, >2bantal
Proteksi
a. Status mental orientasi baik, disorientasi, gelisah, tidak respon
b. Resiko jatuh, tidak resiko, rendah, tinggi
Nutrisi :
a. Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kiri
b. Status gizi kurang, normal, oer weight, obesitas
c. Nafsu makana menurun, baik, meningkat
d. Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia, dll
Eliminasi
a. BAB normal, konstipasi/obstipasi, diare, colonostomu, iliostomi
b. BAK normal, retesi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
Respon emosi : takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelissah
a. Respon kognisi pasien/keluarga : menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
Sistem sosio spiritual
a. Ketaatan menjalankan ibadah rutin
b. Kondisi rumah
4. Asesmen Gizi
Etiologi jatuh:
a) Ketidaksengajaaan: 31%
b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c) Vertigo: 13%
d) Serangan jatuh (drop attack): 10%
e) Gangguan kognitif: 4%
f) Hipotensi postural: 3%
g) Gangguan visus: 3%
h) Tidak diketahui: 18%
Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)
sebagai berikut.
skor
faktor risiko skala poin
pasien
riwayat jatuh Ya 25
tidak 0
diagnosis sekunder (≥ 2 Ya 15
diagnosis medis) tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
terpasang infus Ya 20
tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang= 25 – 44
Risiko rendah= 0 - 24
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari,
saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Pencegahan risiko jatuh:
a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat
tidur tepasang dengan baik
iii. Ruangan rapi
iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
v. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
viii. Pantau efek obat-obatan
ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
i. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
ii. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
iii. Sandal anti-licin
iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
v. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
vi. Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
b. Asesmen Nyeri
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat
inap.
a) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
I. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
II. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
III. 0 = tidak nyeri
IV. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
V. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
VI. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar
wajah tersenyum – cemberut – menangis)
Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a) lokasi nyeri
b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) onset, durasi, dan faktor pemicu
d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien1
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
b) Tatalaksana nyeri:
Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen
dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤
3.
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
Nilai ulang efektifitas pengobatan
Tatalaksana non-farmakologi:
Berikan heat / cold pack
Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama /
pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
Distraksi / pengalih perhatian
c) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
- Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
- Menenangkan ketakutan pasien
- Tatalaksana nyeri
- Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
b. Asesmen Tahap Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap
di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan
i. Irama nafas
ii. Suara nafas tambahan
iii. Sesak
iv. Batuk sputum
v. Alat bantu nafas, mode, SaO2
2) Kardiovaskuler
i. Irama jantung
ii. Akral
iii. Pulsasi
iv. Perdarahan
v. Cvc
vi. Tekanan darah nadi, MAP, suhu
3) Persarafan
i. GCS
ii. Kesadaran
iii. ICP
iv. Konjungtiva
4) Perkemihan
i. Kebersihan genetalia
ii. Keseimbangan cairan
5) Pencernaan
i. Nafsu makan
ii. NGT
iii. Asupan makanan dan cairan
iv. Mulut
v. Mual, muntah
vi. BAB
6) Muskuloskeletal/intergumen
i. Kemampuan pergerakan sendi
ii. Warna kulit
iii. Edema
iv. Dekubitus
v. Luka
vi. Kontraktur
vii. Fraktur
viii. Jalur cairan intravena
c. Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani :
a) Bimbingan doa yang diinginkan
b) Kunjungan spiritual yang diinginkan paaisen
c) Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual
d) Metode knjungan yang diharapkan
e) Kebutuhan rohani pasien
d. Asesmen Kebutuhan Privasi
a) Privasi yang diinginkan
b) Pada saat wawancara klinis
c) Pada saat pemeriksaan fisik
d) Pada saat perawatan
e. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen
berupa :
a) Keadaan umum :
i. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
ii. Tonus otot : normal, meningkat, menurun, fleksid
iii. Respon kepada orang tua/pengasuh : gelisah, menyenangkan
b) Kepala
i. Tanda trauma
ii. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau menonjol
c) Wajah
i. Pupil
ii. Hidrasi
d) Leher kaku kuduk
e) Dada
i. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas
ii. Auskultasi : suara nafas meningkat/menurun, simetris, ronki, mengi,
bunyi jantung reguler, murmur
f) Abdomen : distensi, kaku, nyeri, jejas
g) Anggota gerak
h) Pemeriksaan neurologis
f. Kulit dan Kelamin
Tahapan asesme kulit dan kelamin adalah sebagai berikut :
a) Keluhan utama
i. Perjalanan penyakit
ii. Riwayat obat
iii. Riwayat penyakit menular seksual
iv. Anamnesa infeksi menular seksual
v. Riwayat penyakit terdahulu
vi. Riwayat penyakit keluarga
b) Status generalis
i. Keadaan umum
ii. Gizi
c) Status lokalis
i. Lokasi
ii. Efloresensi kulit
iii. Pemeriksaan infeksi menular seksual
d) Diagnosa kerja
i. Pemeriksaan penunjang
ii. Diagnosa
e) pengobatan
i. topikal
ii. sistemik
f) Jenis tindakan
g. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesme berupa :
Tanda vital
Mata : ukuran dan refleks cahaya pupil
[ergerakam keempat ekstremitas
Sensasi
Status kesadaran
Glasgow Coma Scale Dewasa
Tidak merespons 1
Disorientasi / bingung 4
Tidak merespons 1
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Tidak merespons 1
Menarik diri (withdraw) dari rangsang Menarik diri (withdraw) dari rangsang 4
nyeri nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 3
rangsang nyeri rangsang nyeri
Skor 13 – 15 = ringan
Skor 9 – 12 = sedang
Skor 3 – 9 = berat
h. Asesmen Rehabilitasi Medik
Tahapan asesmen adalah sebagai berikut :
a) Data Dasar
i. Keluhan utama
ii. Riwayat penyakit
iii. Pemeriksaan fisik
iv. Pemeriksaan neurologis
v. Pemeriksaan muskuloskeletal
b) Diagnosis
i. Diagnosis klinis
ii. Diagnosis fungsional
c) Daftar masalah
i. Asesmen Kebidanan