Anda di halaman 1dari 27

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DI RUMAH SAKIT FATIMA

BAB 1
DEFINISI
A. PENGERTIAN

1. Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-
rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
Proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif
maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan Pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
pejrawat, dietisen mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa leih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
di rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana doter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
doetisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya
5. Asesmen Individual adalah isi minimal dari asesme yang ditentukan oleh bidang
terkait
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasein, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis pada suatu pasien, DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
8. Case Manager ada perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan pasien
tersebut
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yag diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pegkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit
11. asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba
di tempat kejadian.
12. Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera
signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa.
Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan
pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
13. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-
pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6
meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
14. Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.
15. Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami
cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat
mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
16. Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus
pada keluhan utama pasien.
17. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat
kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit.
Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang
tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.
BAB II
RUANG LINGKUP
a) Kategori Asemen Pasien
i. Asesmen Medis
ii. Asesmen Keperawatan
iii. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan
terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan
dietisien harus memilipengetahuan dan keahlian dalam kelakukan asesmen pasien,
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obatm rekam medis dan lain0lain). Asemen asien dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait :
a. status kesehatan pasien;
b. kebutuhan dan permasalahan keperwatan;
c. intervensi guna memecahkan permasalahn kesehatan yang sudah teridentiifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
d. tindak lanjut untuk emmastikan hasil-hasil yag diharapkan pasien terpenuhi. Proses
asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat
dan gizi

A A
s s e
e s
sm
m e
e n
n K
e
P p
a e r
s a
wi
e a t
n a
n
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan
yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen
ulang. Bagian akhir dari asemen adlaah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-
hasil nyata yang diharapkan pasien.
b) Alur Masuk Rawat Inap

KP A E LS U I A R G A P A S IE N
DE N A F T A R K E
PM E AN D A F T A R A N
RS U A WK A T IN A P
L E W
A T
IG D
c) Alur Masuk Rawat Jalan

P A S IE N
MD A E FM T AI LR I H K E
P E LN A D Y A A F N T A A N R A
PN O R L A I WY A A N T G A D A
d) Asesmen Ulang
DJ A I LRA SN
1. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
2. Tujuan:
a. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
b. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
c. menilai ulang temuan klinis sebelumnya

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif,


Asemen, Planning) :
Bagian subjektif ( S ) : beriisI informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting atau yang merawat.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
i. keluhan/gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan
kata-katanya sendiri (keluhan utama)
ii. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala
iii. Riwayat penyakit dahulu
iv. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuahn dan efek samping (dari pasien, bukan
dari profil obat secara teoritis)
v. Alergi
vi. Riwayat sosial dan/atau keluarga
vii. Tinjauan sistem organ
Bagian Objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes diagnostik dan
laboratoium dan terapi obat
Bagian Asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberkan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk
menilik perkembangan kondisi pasien.
Dengan forman dokumentasi yang sistemaik, konsisten dan segaram tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih
efisien. Catatan SOAP adalah forma yang aka digunakan pada keseluruhan tindakan
medik keperawatan dan gizi dalam rencana terapi serta asuhan pasien.
Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
 Nilai ulang status kesadaran
 Pertahankan patensi jalan napas
 Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
 Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
 Pantau warna dan suhu kulit
 Nilai ulang dan catat tanda vital
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
Periksa intervensi:
ii. Pastikan pemberian oksigen adekuat
iii. Manajemen perdarahan
iv. Pastikan intervensi lainnya adekuat
2. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
BAB III
TATA LAKSANA
1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
 Anamnesis
 Keluhan utama
 Riwaya penyakit sekarang
 Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
 Riwayat alergi
 Riwayat penyakit dalam keluarga
 Riwayat pekerjaan
 Riwayat tumbuh kembang
2. Pemeriksaan Fisik
a) Generalis
1) Kepala
2) Mata
3) THT Leher
4) Mulut
5) Jantung & Pembuluh darah
6) Thoraks, paru – paru, payudara
7) Abdomen
8) Kulit dan sistem limfatik
9) Tulang belakang dan anggota tubuh
10) Sistem saraf
11) Genitalia, anus, rektum
b) Lokalis
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
5) Status lokalis

c) Skrining nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skirining nyeri. (lihat
Panduan Managemen Nyeri)
3. Asesmen Keperawatan
a. Asesmen Awal Keperawatan
Seragkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada
pasien antara lain :
 Keluhan utama:
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat alergi
 Kenyamanan nyeri:
a. Digunakan skala 1-10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan,dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Lokasi
 Aktifitas dan istirahat:
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b. Ambuasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot, sering jatuh
c. Tidur mengginakan 1 bantal, 2 bantal, >2bantal
 Proteksi
a. Status mental orientasi baik, disorientasi, gelisah, tidak respon
b. Resiko jatuh, tidak resiko, rendah, tinggi
 Nutrisi :
a. Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kiri
b. Status gizi kurang, normal, oer weight, obesitas
c. Nafsu makana menurun, baik, meningkat
d. Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia, dll
 Eliminasi
a. BAB normal, konstipasi/obstipasi, diare, colonostomu, iliostomi
b. BAK normal, retesi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
 Respon emosi : takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelissah
a. Respon kognisi pasien/keluarga : menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
 Sistem sosio spiritual
a. Ketaatan menjalankan ibadah rutin
b. Kondisi rumah
4. Asesmen Gizi

1. Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal


Screening Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
2. Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
a) Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan
kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna)
untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel di bawah ini.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas
(LLA).
 Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan atas
paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan
siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas
di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat
 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2
 LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2
b) Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.
penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan
skor 2.
d) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi.
 Skor 0 = risiko rendah
 Skor 1 = risiko sedang
 Skor ≥ 2 = risiko tinggi
e) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan
berikut ini.
i. Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap
tahun).
ii. Risiko sedang
 Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
2-3 bulan).
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur.
iii. Risiko tinggi
 Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:


a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.
5. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
 Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien) Ekstrinsik (berhubungan


dengan lingkungan)
Dapat Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkiraka Inkontinensia berantakan, pencahayaan
n  Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel
 Gangguan keseimbangan/mobilitas longgar/lepas
 Usia > 65 tahun  Alas kaki tidak pas
 Osteoporosis  Dudukan toilet yang
 Status kesehatan yang buruk rendah
 Kursi atau tempat tidur
beroda
 Rawat inap
berkepanjangan
 Pperalatan yang tidak
aman
 Pperalatan rusak
 Ttempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak Kejang  Reaksi individu terhadap


dapat  Aritmia jantung obat-obatan
diperkiraka  Stroke atau Serangan Iskemik Sementara
n (Transient Ischaemic Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)

 Etiologi jatuh:
a) Ketidaksengajaaan: 31%
b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c) Vertigo: 13%
d) Serangan jatuh (drop attack): 10%
e) Gangguan kognitif: 4%
f) Hipotensi postural: 3%
g) Gangguan visus: 3%
h) Tidak diketahui: 18%
 Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)
sebagai berikut.
skor
faktor risiko skala poin
pasien
riwayat jatuh Ya 25
tidak 0
diagnosis sekunder (≥ 2 Ya 15
diagnosis medis) tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
terpasang infus Ya 20
tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori:
 Risiko tinggi = ≥ 45
 Risiko sedang= 25 – 44
 Risiko rendah= 0 - 24

 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari,
saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
 Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
 Pencegahan risiko jatuh:
a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat
tidur tepasang dengan baik
iii. Ruangan rapi
iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
v. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
viii. Pantau efek obat-obatan
ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
i. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
ii. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
iii. Sandal anti-licin
iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
v. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
vi. Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
b. Asesmen Nyeri
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat
inap.
a) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

I. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
II. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
III. 0 = tidak nyeri
IV. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
V. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
VI. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar
wajah tersenyum – cemberut – menangis)
Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a) lokasi nyeri
b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) onset, durasi, dan faktor pemicu
d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien1
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
 Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
 Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
 Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.

b) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen
dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤
3.
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi:
 Berikan heat / cold pack
 Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama /
pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
 Distraksi / pengalih perhatian
c) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
- Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
- Menenangkan ketakutan pasien
- Tatalaksana nyeri
- Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
b. Asesmen Tahap Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap
di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan
i. Irama nafas
ii. Suara nafas tambahan
iii. Sesak
iv. Batuk sputum
v. Alat bantu nafas, mode, SaO2
2) Kardiovaskuler
i. Irama jantung
ii. Akral
iii. Pulsasi
iv. Perdarahan
v. Cvc
vi. Tekanan darah nadi, MAP, suhu
3) Persarafan
i. GCS
ii. Kesadaran
iii. ICP
iv. Konjungtiva
4) Perkemihan
i. Kebersihan genetalia
ii. Keseimbangan cairan
5) Pencernaan
i. Nafsu makan
ii. NGT
iii. Asupan makanan dan cairan
iv. Mulut
v. Mual, muntah
vi. BAB
6) Muskuloskeletal/intergumen
i. Kemampuan pergerakan sendi
ii. Warna kulit
iii. Edema
iv. Dekubitus
v. Luka
vi. Kontraktur
vii. Fraktur
viii. Jalur cairan intravena
c. Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani :
a) Bimbingan doa yang diinginkan
b) Kunjungan spiritual yang diinginkan paaisen
c) Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual
d) Metode knjungan yang diharapkan
e) Kebutuhan rohani pasien
d. Asesmen Kebutuhan Privasi
a) Privasi yang diinginkan
b) Pada saat wawancara klinis
c) Pada saat pemeriksaan fisik
d) Pada saat perawatan
e. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen
berupa :
a) Keadaan umum :
i. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
ii. Tonus otot : normal, meningkat, menurun, fleksid
iii. Respon kepada orang tua/pengasuh : gelisah, menyenangkan
b) Kepala
i. Tanda trauma
ii. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau menonjol
c) Wajah
i. Pupil
ii. Hidrasi
d) Leher kaku kuduk
e) Dada
i. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas
ii. Auskultasi : suara nafas meningkat/menurun, simetris, ronki, mengi,
bunyi jantung reguler, murmur
f) Abdomen : distensi, kaku, nyeri, jejas
g) Anggota gerak
h) Pemeriksaan neurologis
f. Kulit dan Kelamin
Tahapan asesme kulit dan kelamin adalah sebagai berikut :
a) Keluhan utama
i. Perjalanan penyakit
ii. Riwayat obat
iii. Riwayat penyakit menular seksual
iv. Anamnesa infeksi menular seksual
v. Riwayat penyakit terdahulu
vi. Riwayat penyakit keluarga
b) Status generalis
i. Keadaan umum
ii. Gizi
c) Status lokalis
i. Lokasi
ii. Efloresensi kulit
iii. Pemeriksaan infeksi menular seksual
d) Diagnosa kerja
i. Pemeriksaan penunjang
ii. Diagnosa
e) pengobatan
i. topikal
ii. sistemik
f) Jenis tindakan
g. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesme berupa :
 Tanda vital
 Mata : ukuran dan refleks cahaya pupil
 [ergerakam keempat ekstremitas
 Sensasi
 Status kesadaran
Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3

Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik 5

Disorientasi / bingung 4

Jawaban tidak sesuai 3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2

Tidak merespons 1

Pergerakan Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2


nyeri

Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15


 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat
Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4

Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3

Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik Berceloteh 5

Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4

Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3

Suara yang tidak dapat dimengerti Merintih, mengerang 2


(erangan, teriakan)

Tidak merespons Tidak merespons 1

Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5


sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari rangsang Menarik diri (withdraw) dari rangsang 4
nyeri nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 3
rangsang nyeri rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak 2


terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat
h. Asesmen Rehabilitasi Medik
Tahapan asesmen adalah sebagai berikut :
a) Data Dasar
i. Keluhan utama
ii. Riwayat penyakit
iii. Pemeriksaan fisik
iv. Pemeriksaan neurologis
v. Pemeriksaan muskuloskeletal
b) Diagnosis
i. Diagnosis klinis
ii. Diagnosis fungsional
c) Daftar masalah
i. Asesmen Kebidanan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap


pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untukmengidentifikasi masalah
kebidanan pada pasien, antara lain :
a) Keluhan utama yang dirasakan oleh ibu disebabkan oleh :
i. After pain
ii. Masalah pengeluaran lochea
iii. Nyeri pada bekas jahutan
iv. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
v. Cemas
b) Riwayat keluhan
c) Riwayat menstruasi : menarche, siklus, teratur, lama, volume, keluhan saat
haid
d) Riwayat perkawinan : status, berapa kali, umur menikah, tahun menikah,
cerai
e) Riwayat obstetri : kehamilan keberapa, umur kehamilan, jenis persalinan,
penolong, BBL, keadaan anak sekarang, menyusui
f) Riwayat KB : kapan, jenis, lamanya
g) Riwayat hamil ini : ANC
h) Riwayat penyakit yang lalu
i) Riwayat alergi
j) Riwayat penyakit keluarga
k) Riwayat ginekologi
l) Kebutuhan biopsikososial : pola makan, pola minum, pola eliminasi, pola
istirahat, psikologi, dukungan sosial, spiritual
m) Data objektif :
i. Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperatur, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus. Demam pasca pembedahan hari ke
2 perlu asesmen ulang
ii. Pemeriksaan fisik
iii. Pemeriksaan kebidanan
14) prosedur invasif
15) kontrol resiko infeksi
BAB IV
DOKUMENTASI
Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam
proses asuhan pasien.