Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir :
Nomor RM :

PENGKAJIAN NYERI
UNTUK DEWASA DAN ANAK > 7 TAHUN Petunjuk Pengisian :
* Beri (√) sesuai pilihan CRITICALCARE PAIN OBSERVATION TOOLS (CCPOT)
** Diarsir sesuai pilihan
***Pilihlah satu skala nyeri dibawah ini SKALA NYERI KHUSUS PASIEN VENTILATOR/SEDASI Skor Nilai
Skala VAS (Visual Analog Score)*** Lokasi Nyeri** EKSPRESI WAJAH
Tidak tampak kontraksi otot wajah
Dahi mengerut, penurunan alis mata, kontraksi wajah lain
Kontraksi dapat diatasi dengan mata memejam cepat
GERAKAN TUBUH
Tidak bergerak sama sekali
NRS (Nurmeric Rating Scale) Gerakan lambat, berusaha menyentuh daerah nyeri
Berusaha menyabut selang (tube), berusaha duduk, gerakan
tangan/kaki tidak mematuhi perintah, mencoba melompat
KETEGANGAN OTOT
Tidak ada tahanan saat digerakkan
Ada tahanan saat digerakkan
Deskripsi Nyeri : Tahanan yang kuat sampai tidak bias digerakkan
MENGIKUTI VENTILATOR/TERINTUBASI
Perasaan Nyeri* : Jarang Hilang timbul Terus menerus Alarm tidak berbunyi
Alarm bunyi tapi berhenti digerakkan
Lama Nyeri :
VOKALISASI (EKSTUBASI)
Keterangan Tambahan : Bisa bicara normal
Mengeluh atau mengerang
Mengangis atau berteriak
PENGGUNAAN ANALGETIKA/ SEDATIF
Tidak menggunakan sedative/analgetika
Menggunakan sedative/analgetika secara intermitten
PEMERIKSA
Menggunakan sedative/analgetika secara continue
Nama SKOR TOTAL
Tanda Tangan

Nama Perawat
Tanda Tangan