Tamiang Layang, .......,...............

2018

Kepada
Nomor : ...... / ......./ ...... Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lampiran : 1 (satu ) dokumen Kabupaten Barito Timur
Perihal : Permohonan Verifikasi dan
di-
Pendaftaran SPPL
Tamiang Layang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...................
2. Jabatan : ..................
3. Alamat : ...................
Perusahaan
4. Bidang Usaha/ ...................
Kegiatan
5. Lokasi Kegiatan : ...................
Dalam rangka pelaksanaan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
pada usaha dan/atau kegiatan, maka bersama ini kami mengajukan
Permohonan Verifikasi dan Pendaftaran SPPL untuk rencana
kegiatan .........................................., yang berlokasi di ..............,
Kecamatan ..........., kabupaten Barito Timur.
Adapun sebagai kelengkapan permohonan dilampirkan data dan persyaratan
sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP pemohon;
2. Profil Usaha atau Kegiatan;
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup;
4. Surat Perjanjian Kerjasama Penanganan Limbah Medis;
5. Surat Pernyatan Izin/ tidak keberatan atas rencana kegiatan dari tetangga.
Demikian permohonan ini disampaikan sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
.
Pemohon,

.........................