Anda di halaman 1dari 8

2.

PCOS

Menurut konsensus Rotterdam tahun 2003 mengenai PCOS, kriteria diagnostik untuk PCOS
apabila didapatkan 2 dari 3 gejala berikut, yaitu oligomenora atau anovulasi, tanda-tanda
hiperandrogen secara klinis maupun biokimia dan ovarium polikistik dimana keadaan-keadaan
tersebut diatas bukan disebabkan oleh hiperplasia adrenal kongenital, tumor yang mensekresi
androgen atau cushing syndrome

Kriteria sonografi untuk polikistik ovarium dari konferensi Rotterdam tahun 2003 adalah
terdapat kista kecil 12 buah (diameter 2-9 mm) atau peningkatan volume ovarium (>10mL) atau
keduanya.
Penanganan PCOS menurut kriteria Thessaloniki

Modifikasi gaya hidup

Konseling prakonsepsi pada wanita dengan PCOS harus dilakukan mengidentifikasi faktor risiko
kegagalan reproduksi dan memperbaikinya sebelum inisiasi pengobatan. Dalam hal ini, sangat penting
untuk kenali adanya obesitas dan distribusi sentripalnya, yang dapat bervariasi menurut etnisitas dan
geografis daerah, serta merekomendasikan suplemen folat dalam semua wanita dan berhenti merokok.
Diketahui bahwa obesitas dikaitkan dengan anovulasi, keguguran dan komplikasi kehamilan
(preeklampsia, diabetes gestasional, dll). Obesitas sering terjadi pada wanita dengan PCOS. Penurunan
berat badan dianjurkan sebagai terapi lini pertama pada wanita gemuk dengan PCOS yang ingin
kehamilan. Rekomendasi ini berdasarkan ekstrapolasi dari manfaat penurunan berat badan terlihat pada
beberapa kondisi lainnya, seperti diabetes dan penyakit kardiovaskular, serta hubungan obesitas dengan
hasil reproduksi yang buruk. Namun, perlu dicatat bahwa ada sedikit studi menunjukkan bahwa
penurunan berat badan sebelum konsepsi meningkatkan tingkat kelahiran pada wanita gemuk dengan
atau tanpa PCOS. Di sisi lain, beberapa penelitian observasional mencatat bahwa penurunan berat
badan dikaitkan dengan peningkatan spontan tingkat ovulasi pada wanita dengan PCOS. Pengobatan
obesitas bermacam-macam dan melibatkan konseling perilaku, terapi gaya hidup (diet dan olahraga),
pengobatan farmakologis dan operasi bariatrik. Efek pembatasan kalori, aktivitas fisik dan penurunan
berat badan dan farmakologi pada periode periconceptional berpotensi berbahaya pada tujuan
kelahiran hidup.

Diet

Secara umum disepakati bahwa pembatasan energi diperlukan penurunan berat badan berhubungan
dengan perbaikan awal fungsi reproduksi. Diet memiliki menghasilkan hasil signifikan, dalam diet rendah
kalori di Indonesia beberapa tahun terakhir, bisa menyebabkan penurunan tubuh secara signifikan pada
PCOS (12% dalam 24 minggu) dan memperbaiki hasil reproduksi. Berbagai pendekatan diet telah
terbukti efektif dalam menurunkan berat badan dan dalam memperbaiki fungsi reproduksi. Bukti yang
meningkat pada wanita tanpa PCOS menunjukkan diet dengan beban glikemik rendah mungkin
bermanfaat dalam mengurangi hiperinsulinemia dan konsekuensi metaboliknya. Ini sangat relevan
dengan wanita dengan PCOS, karena hubungan erat antara resistensi insulin dan kesehatan reproduksi.
Diet yang dianjurkan untuk wanita gemuk dengan PCOS adalah hypocaloric diet (dengan defisit 500 Kkal
/ hari).

Olahraga

Aktivitas fisik yang tidak mencukupi bisa menjelaskan mengapa wanita PCOS memiliki kecenderungan
kelebihan berat badan / obesitas. Beberapa penelitian telah meneliti peran olahraga sendiri dalam
meningkatkan fungsi reproduksi di PCOS. Jelas bahwa aktivitas fisik biasa dan olahraga merupakan
komponen penting dari penurunan program berat badan, karena terkait dengan efek yang lebih baik
dalam penurunan berat badan. Peningkatan aktivitas fisik dianjurkan untuk wanita gemuk dengan PCOS,
tapi dengan mempertimbangkan kemungkinan dari segi keterbatasan ortopedi dan kardiovaskular.

Perawatan farmakologis dan operasi bariatrik

Literatur yang tersedia mendukung penggunaan operasi bariatrik dan penurunan berat badan secara
farmakologis untuk pengobatan obesitas di PCOS. Anti obesitas telah digunakan pada wanita gemuk
dengan PCOS. Obat yang menghambat usus penyerapan lemak, dan sibutramine, penekan nafsu makan
telah menunjukkan a efek penurunan berat badan-independen pada androgen dan resistensi insulin.

Clomiphene sitrat

CC tetap merupakan pengobatan pilihan pertama untuk induksi ovulasi pada wanita anovulasi dengan
PCOS. Biaya pengobatan rendah, per oral, sedikit efek samping, respon ovarium dan data klinis yang
banyak serta banyak tersedia tentang keamanan obat. Mekanismenya tidak sepenuhnya diketahui, tapi
diperkirakan melibatkan blokade mekanisme umpan balik negatif yang berakibat meningkat sekresi
(FSH). Faktor utama yang memprediksi hasil pengobatan adalah obesitas, hiperandrogenemia dan usia.
Volume ovarium dan status menstruasi merupakan faktor tambahan yang membantu untuk
memprediksi respons terhadap CC.
Dosis

Dosis awal CC umumnya harus 50 mg / hari (untuk lima hari, dimulai pada Hari 2-5 menstruasi). Dengan
dosis maksimal 150 mg / hari, karena tidak ada bukti yang jelas khasiat pada dosis tinggi dan ini sesuai
dengan rekomendasi FDA dari 750 mg / siklus pengobatan.

Pemantauan

Meski hasil uji coba menunjukkan bahwa pemantauan oleh USG tidak diwajibkan untuk memastikan
hasil yang baik, kenyataannya adalah memantau siklus pertama untuk memungkinkan penyesuaian
dosis di kemudian hari berdasarkan respon yang diamati. Ultrasound pretreatment sering dilakukan
untuk mengevaluasi morfologi ovarium dan endometrium, yang dapat diikuti dengan pengukuran serum
progesteron (biasanya satu atau dua sampel dalam fase luteal.

Efektivitas

Sekitar 75-80% pasien dengan PCOS akan berovulasi setelah memakai CC. Meski ada nampaknya ada
perbedaan antara ovulasi dan tingkat kehamilan.

Efek samping

Hot flushes, sakit kepala dan keluhan penglihatan, namun obat ini pada umumnya mudah ditoleransi.
Tingkat kehamilan kembar adalah 10%, sementara hiperstimulasi sindrom jarang terjadi. Efek
antiestrogenik pada endometrium dan lendir serviks mungkin terjadi.

Terapi alternatif

Anti-estrogen selain CC: Tamoxifen tampak seperti efektif seperti CC untuk induksi ovulasi. Ini dapat
dianggap sebagai alternatif dari CC di Indonesia. Wanita yang menderita efek samping tak tertahankan
seperti hot flushes, aromatase inhibitor menunjukkan bahwa letrozole tampaknya sama efektifnya
dengan CC untuk induksi ovulasi, namun obat tersebut saat ini belum disetujui untuk pengobatan
infertilitas. Studi prospektif dan cukup dilakukan untuk memastikan efektivitas dan keamanan sebelum
penggunaan aromatase inhibitor dapat direkomendasikan.

Insulin Sensitizers

Insulin sensitizers saat ini sedang digunakan untuk mengobati diabetes, dan memiliki efek yang baik
pada pengobatan wanita dengan PCOS. Obat yang tersedia termasuk metformin, biguanide, dan
thiazolidinediones (pioglitazone dan rosiglitazone). Risiko utama dengan metformin adalah asidosis
laktat. Risiko utama dengan thiazolidinediones adalah toksisitas hati, dan peningkatan morbiditas
kardiovaskular dengan rosiglitazone. Sehubungan dengan penggunaannya selama kehamilan, metformin
adalah obat kategori B menurut FDA, yang berarti pada penelitian reproduksi hewan belum
menunjukkan resiko pada janin tapi tidak ada studi terkontrol pada wanita. Pioglitazone dan
rosiglitazone adalah kategori obat C, yang berarti penelitian pada hewan telah menunjukkan efek buruk
pada janin dan tidak ada yang kontrol studi pada wanita.
Pada wanita dengan PCOS, metformin nampaknya menurunkan kadar insulin puasa, namun tampaknya
tidak menghasilkan konsisten perubahan signifikan pada rasio BMI. Meskipun oligomenorrhoea
membaik pada beberapa wanita dengan PCOS. Tingkat peningkatan frekuensi ovulasi sama dengan
dicapai dengan pengurangan berat badan melalui modifikasi gaya hidup tanpa perbedaan antara
metformin dan plasebo pada hal ini.

CC menghasilkan ovulasi yang lebih tinggi, konsepsi, kehamilan dan tingkat kelahiran hidup
dibandingkan dengan metformin, sedangkan kombinasi kedua obat tersebut tidak menghasilkan
manfaat signifikanI). Penambahan metformin memang tidak mengurangi kejadian keguguran, yang
notabene lebih tinggi pada kelompok metformin. Selanjutnya metformin tidak memberikan keuntungan
tambahan bila diberikan untuk wanita yang baru didiagnosis dengan PCOS. Dengan demikian, sensitizer
insulin tidak boleh digunakan sebagai first choice untuk induksi ovulasi pada wanita dengan PCOS.

Gonadotrofin dan analog GnRH

Tujuan induksi ovulasi bagi wanita dengan anovulasi PCOS adalah mengembalikan kesuburan dan
mencapai kelahiran hidup yang tunggal. Metode induksi ovulasi menggunakan gonadotrophin
didasarkan pada konsep fisiologis bahwa inisiasi dan pemeliharaan pertumbuhan folikel bisa dicapai
dengan peningkatan FSH untuk menghasilkan sejumlah folikel matur.

Regimen

Administrasi gonadotropin untuk anovulasi menggunakan dosis awal 150 IU per hari. Pada wanita
dengan PCOS, dan juga mereka yang memiliki banyak folikel, 'protokol konvensional' ini dikaitkan
dengan sebuah tingkat perkembangan folikel-folikel dan peningkatan risiko sindrom stimulasi ovarium
(OHSS). Untuk mengurangi frekuensi stimulasi ovarium dilakukan protokol dosis rendah (37,5-75 IU /
hari).

Saat ini dua rejimen dosis rendah digunakan:

(i) Step-Up Regimen:

Didasarkan pada prinsip peningkatan bertahap pasokan FSH untuk menentukan ambang FSH untuk
pengembangan folikel. Setelah dimulainya administrasi gonadotropin, Jika perkembangan folikel tidak
ditemui pada ultrasound setelah satu minggu, kenaikan dosisnya direkomendasikan. Setelah
pertumbuhan folikel ditemui, dosis FSH yang sama dipertahankan sampai seleksi folikuler tercapai.
Untuk lebih mengurangi risiko hiperaktifitas ovarium, durasi dosis awal FSH diperpanjang (dari 7 sampai
14 hari) dan kenaikan dosis mingguan berkurang (dari 100 sampai 50% dari dosis).

(ii) Step-Down Regimen:

Regimen ini dirancang untuk mencapai ambang FSH melalui dosis besar FSH dengan penurunan
bertahap berikutnya segera setelah Perkembangan folikel diamati pada ultrasound. Laporan studi
pendahuluan bahwa kedua rejimen step up dan step-down tercapai tingkat perkembangan
monofolikuler yang sama. Namun, studi terbesar dipublikasikan sejauh ini telah menunjukkan bahwa
rejimen step-up lebih aman dalam hal perkembangan monofolikular.

(iii) Sebagai alternatif, pendekatan kombinasi berurutan rejimen step-up dan step-down telah
ditunjukkan membantu mengurangi risiko over-response

Kombinasi analog GnRH dan gonadotrofin

Telah disarankan bahwa peningkatan hormon luteinizing (LH) dapat mengganggu kesuburan.
Mekanisme itu termasuk pematangan oosit prematur, melalui penghambatan penghambat maturasi
oosit dan efek LH yang mengganggu pada steroidogenesis sel granulosa. Selain itu, peningkatan kadar LH
dapat dikaitkan dengan peningkatan kehamilan walaupun data yang lebih baru tidak konsisten dengan
asumsi ini. Penggunaan bersamaan agonis GnRH dengan gonadotropin untuk memperbaiki tingkat
kehamilan pada pasien yang menjalani induksi ovulasi belum mapan. Bahkan, Terapi kombinasi
dikaitkan dengan peningkatan risiko OHSS, sementara data tidak mencukupi untuk menarik kesimpulan
yang solid pada tingkat keguguran dan kehamilan ganda .

Pemantauan

Penilaian ultrasonografi ovarium dapat dilakukan pada awal sebelum inisiasi setiap siklus. Ultrasonografi
serial adalah metode yang sangat baik untuk menentukan pertumbuhan folikel dan perkembangan
sebagai respons terhadap stimulasi gonadotropin. Selain itu, data terkini menekankan kebutuhan
dengan mempertimbangkan keseluruhan jumlah folikel dan siklus pembatalan dapat dipertimbangkan
dengan lebih dari tiga folikel .14 mm. Perlu dicatat bahwa definisi Siklus monofolikular biasanya
merupakan folikel tunggal 16 mm atau lebih tinggi berapa pun jumlahnya folikel yang lebih kecil.

Efektivitas

Secara keseluruhan, rejimen dosis rendah menghasilkan ovulasi monofolikular. Sebuah studi tindak
lanjut prospektif melibatkan 240 wanita menunjukkan tingkat kelahiran tunggal kumulatif yang baik.

Laparoscopy Ovary Surgery

Pendekatan bedah untuk induksi ovulasi telah berkembang dari reseksi wedge tradisional sampai teknik
modern minimal, biasanya menggunakan laparoskopi ovarium diathermy atau laser. Beberapa operasi
ovarium dengan diathermy atau dengan laser dikenal sebagai ‘ovarian drilling’.

Indikasi untuk LOS

Indikasi utama LOS adalah resistensi CC pada wanita dengan PCOS anovulasi. LOS juga bisa
direkomendasikan pasien yang terus menerus hipersekresi LH, baik selama siklus alami atau sebagai
respons terhadap CC, karena bisa mengurangi sekresi LH. Selain itu, LOS mungkin berguna dalam
anovulasi wanita dengan PCOS yang membutuhkan penilaian laparoskopi panggul mereka atau yang
tinggal terlalu jauh dari rumah sakit. Diathermi ovarium yang luas tidak diindikasikan untuk
mencegahnya hiperresponsif terhadap gonadotrofin eksogen. Selain itu, operasi ovarium disarankan
untuk indikasi non-fertilitas, misalnya, pengelolaan ketidakteraturan haid atau hiperandrogenisme.

Metode dan dosis

Metode yang umum digunakan untuk LOS termasuk monopolar elektrokauter (diathermy) dan laser.
Tidak ada perbedaan hasil antara kedua modalitas tersebut. Operasi ovarium juga bisa dilakukan
transvaginally oleh hydrolaparoscopy. Tingkat kerusakan stroma termal harus ditentukan dengan ukuran
ovarium. Tidak ada bukti bahwa teknik bedah lebih unggul tapi setidaknya empat tusukan terbukti
efektif. Sebagian besar penulis menggunakan antara empat sampai sepuluh tusukan.

Efektivitas

Dalam 50% wanita yang diobati dengan LOS, terapi adjuvant wajib dilakukan. Pada wanita ini,
penambahan CC bisa dipertimbangkan setelah 12 minggu jika tidak ada ovulasi yang terdeteksi.
Penambahan FSH harus dipertimbangkan setelah enam bulan.

Keamanan

Komplikasi operasi segera jarang terjadi. Dari 778 kasus LOS, dua kasus dengan perdarahan
membutuhkan laparotomi dan satu kasus dengan perforasi usus telah dilaporkan. Efek samping jangka
panjang berpotensi meliputi pembentukan adhesi dan menopause dini.

Teknik reproduksi terbantu: IVF

Pada prinsipnya anovulasi bukan merupakan indikasi IVF. Terapi logis untuk wanita dengan PCOS adalah
induksi ovulasi, terutama menggunakan CC, dan jika terjadi kegagalan dengan menggunakan terapi
gonadotrophin eksogen. Komplikasi utama Induksi ovulasi adalah terjadinya kehamilan ganda, terutama
setelah penggunaan gonadotrophin terapi. Terapi gonadotropin harus dihilangkan dan diganti dengan
stimulasi ovarium dan IVF. Dengan memanfaatkan IVF dengan transfer embrio tunggal, risiko kehamilan
multipel sangat berkurang. Pada wanita dengan PCOS yang memang memiliki Patologi terkait, IVF
menjadi terapi utama, seperti dalam kasus kerusakan tuba, endometriosis berat, dan faktor laki-laki.

Protokol

Beberapa protokol stimulasi telah dipublikasikan untuk perawatan pasien dengan PCOS yang menjalani
IVF, termasuk CC terkait dengan human menopausal gonadotrophins (hMG), hMG sendiri, rekombinan
FSH (recFSH) saja, agonis GnRH terkait hMG atau recFSH dan antagonis GnRH terkait dengan hMG atau
recFSH. Saat ini protokol yang paling standar adalah protokol desensitisasi yang panjang terkait dengan
FSH.

Efektivitas

Data spesifik tentang tingkat keberhasilan ET tunggal pada wanita dengan PCOS masih kurang. Ada
beberapa bukti bahwa penggunaan metformin secara ajuvan dapat meningkatkan kehamilan yang
sedang berlangsung tingkat dan mengurangi kejadian OHSS.
Komplikasi

Komplikasi stimulasi ovarium yang paling penting adalah terjadinya OHSS. Namun, saat ini tidak ada data
tentang terjadinya OHSS pada wanita dengan PCOS menjalani stimulasi ovarium untuk IVF.

ART: induksi ovulasi dan inseminasi buatan

Indikasi

Karena subfertilitas pada wanita dengan PCOS terutama karena anovulasi, induksi ovulasi adalah
pengobatan utama untuk wanita dengan PCOS. Fakta bahwa IUI telah memberikan hasil secara
signifikan meningkatkan probabilitas pembuahan saat dibandingkan dengan waktu hubungan intim pada
pasangan dengan subfertilitas dikaitkan dengan faktor laki-laki, nampak masuk akal untuk
menggabungkan induksi ovulasi dengan IUI di wanita dengan PCOS jika ada faktor laki-laki terkait. Pada
wanita dengan PCOS yang gagal hamil walaupun sukses induksi ovulasi, IUI juga bisa dipertimbangkan.

Protokol

Karena banyak wanita dengan PCOS sangat sensitif terhadap penggunaan agen induksi ovulasi,
pemantauan yang cermat sangat penting untuk dilakukan mengurangi risiko OHSS dan kehamilan
multipel, juga dalam kombinasi dengan IUI. Pendekatan tambahan adalah melakukan transvaginal
aspirasi ultrasonografi yang dipandu dari folikel supernumerary. Persiapan semen diperlukan sebelum
IUI, tapi tidak cukup bukti untuk merekomendasikan teknik persiapan yang spesifik.

Efektivitas

Secara klinis tingkat kehamilan per siklus berkisar antara 11 sampai 20% dan tingkat kehamilan multipel
berkisar antara 11 sampai 36%. Namun, informasi yang tidak memadai tentang tingkat kelahiran hidup
tunggal atau tingkat kehamilan yang tinggi.

Komplikasi dan efek samping

Risiko teoritis infeksi panggul belum dilaporkan. Di melihat kurangnya data tentang penggunaan
stimulasi ovarium dan IUI pada wanita dengan PCOS, studi lebih lanjut diperlukan dalam kategori pasien
ini.