BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Dalam kehidupan sehari – hari kita melakukan kegiatan tentu kita membutuhkan
energy. Salah satu mekanisme yang dapat menghasilkan energy tersebut adalah mekanisme
pernapasan. Dengan melakukan pembakaran oleh oksigen maka energy dapat diproduksi
untuk melakukan metabolism. Oksigen tersebut memerlukan suatu mekanisme untuk dapat
sampai ke seluruh tubuh. Mekanisme tersebut adalah peredarann darah. Peredaran darah juga
memerlukan alat untuk memompa sirkulasi darah ke seluruh tubuh. Jantung merupakan
pompa tersebut yang berfungsi melakukan pompa darah ke seluruh tubuh.

Pada saat keadaan khusus kita dapat mengalami gangguan pada sirkulasi terutama
jantung. Salah satu kelainan tersebut adalah palpitasi. Palpitasi bisa terjadi dalam beberapa
keadaan.

Oleh karena hal ini yang kami sebagai mahasiswa kedokteran harus mempelajari lebih
lanjut tentang jantung dan kelainan palpitasi.

Manfaat

Kami berharap semoga laporan yang kami susun dapat bermanfaat bagi mahasiswa
pada khususnya dan orang lain pada umumnya, agar para pembaca dapat lebih mengetahui
bagaimana jantung bekerja dan palpitasi itu.

Tujuan

Untuk membantu para mahasiwa Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman dala

m mempelajari dan mengetahui lebih detail mengenai mekanisme kerja jantung, anatomy jant
ung dan palpitasi
 BAB II
PEMBAHASAN

Skenario

JALAN SEHAT

Tn. Umar (60 tahun) mengikuti lomba jalan sehat 10 km yang diadakan Kaltim Pos.
Pada saat jalan tiba-tiba mengeluh palpitasi, keluhan ini berkurang dengan istirahat. Pak
Umar langsung dibawa ke rumah sakit dan langsung dilakukan pemeriksaan vital sign,
denyut jantung, suara jantung, dan elektrokardiografi.

STEP I

1. Palpitasi : Perasaan berdebar-debar / denyut jantung yang tidak teratur dan bersifat
subjektif.
2. Vital Sign : Pemeriksaan tanda vital (temperatur, denyut nadi, tekanan darah,
pernapasan) sebagai pemeriksaan awal untuk mendukung diagnosis.
3. Elektrokardiografi : gambaran pembuatan rekaman grafik variasi potensial listrik
disebabkan oleh kegiatan listrik, oleh jantung pada permukaan tubuh.
4. Denyut Jantung : Jumlah periode jantung berkontraksi (sistol), berelaksasi (distol),
normalnya 60-100 denyut / menit.
5. Suara Jantung : suara di sekitar jantung saat auskultasi, yang dihasilkan melalui
proses fungsi jantung aktifitas penutupan katup-katup.
* Lub : terdengar saat penutupan katup atrioventrikularis.
* Dup : terdengar saat penutupan katup semilunaris.

STEP II

1. Apa yang menyebabkan Tn. Umar mengalami palpitasi ?

2. Mengapa keluhan Tn. Umar berkurang setelah istirahat ?
3. Mengapa setelah keluhannya telah berkurang, Tn.Umar harus dibawa kerumah sakit
lagi ?
4. Apa tujuan vital sign, apa saja yang diperiksa, dan bagaimana pemeriksaannya ?
5. Apa tujuan pemeriksaan denyut jantung, apa yang diperiksa, dan bagaimana
pemeriksaannya ?
 6. Faktor-faktor yang mempengaruhi denyut jantung ?
7. Apa yang disebut suara jantung ?
8. Apa yang mempengaruhi timbulnya suara jantung ?
9. Bagaimana cara mendengar suara jantung ?
10. Apa itu EKG ?
11. Bagaimana pemeriksaan EKG ?
12. Apa yang dinilai di EKG ?
13. Bagaimana cara membaca EKG ?
14. Apa hubungan EKG, denyut jantung dan suara jantung ?

STEP III

1. Penyebab palpitasi :
- Peningkatan curah jantung membuat kecepatan aliran darah yang normalnya 5 L
 25 – 35 L
- Ada peningkatan kebutuhan O2
- Perubahan tekanan darah
 Sistol (kontraksi  Jantung kosong)
 Diastol (Relaksasi  Jantung terisi)

Faktor-faktor lain yang menyebabkan Palpitasi :

- Usia
- Aktifitas berat
- Suhu tubuh
- Obat
- Hipoksia myocardium

2. Keluhan berkurang setelah istirahat karena :

- Pernapasan terkontrol, otot berelaksasi sehingga suplai O2 ke jantung dan tubuh
normal (70/menit) yang dirangsang Nodus SA
Jadi, 70 x 70 = 4.900ml / L / menit kecepatan ketika istirahat
Isi perdetik sekuncup rata-rata 70 ml
- Curah jantung normal sehingga kebutuhan O2 normal otomatis kondisi Tn.Umar
juga kembali normal
 - Tekanan Darah kembali normal

3. Karena untuk penanganan selanjutya dan dikhawatirkan adanya kelainan / dalam

keadaan patologis.

4. Vital Sign terdiri dari :

A. Suhu tubuh ( normal 36, 5 - 37, 5)
 Thermometer air raksa diapitkan difossa aksila selama 3 - 5 menit
B. Tekanan darah ( normal 120/80 mmgh )
 Menggunakan alat yang disebut Tensimeter,
 Posisi tensimeter On dan pastikan posisi air raksa
 Pasang manset pada fossa cubitti
 Pompa hingga denyut tidak teraba pada arteri radialis dan diturunkan secara
perlahan sekitar 2-3 mmhg sampai terdengar suara sistole dan diastole, setelah
itu longgarkan untuk menurunkan air raksa
C. Denyut nadi (normal 60-100 denyut / menit)
 Palpasi pada arteri radialis
 menghitung selama 1 menit dengan menggunakan jam tangan atau stopwatch

D. Laju Pernapasan (Normalnya 16-24 x / menit)

 Palpasi pada bagian dada atau abdomen
 Menghitung selama 1 menit dengan menggunakan jam tangan / stopwatch

5. Untuk mengetahui denyut jantung seseorang apakan normal atau abnormal

Cara pemeriksaannya :
 Meletakkan 2-3 jari pada : a. Femoralis, a. Brachialis, a. Radialis, a. Carotis, a.
Temporalis

Denyut jantung terbagi menjadi :

> Takikardi (> 100 denyut per menit dan cepat )
> Brachicardi (< 60 denyut per menit dan lambat)

6. Faktor-faktor yang mempengaruhi denyut jantung :

- Usia
- Suhu tubuh
 - Makanan
- Aktifitas yang dilakukan berat atau ringan
- Faktor lingkungan (tempat tinggal)
- Nutrisi / pola makan
- Gaya hidup (lifestyle)

7. Bunyi atau suara yang ditimbulkan oleh aktifitas penutupan katup atrioventrikularis
(katub bikuspidalis & katub trikuspidalis) dan katub semilunar (aorta & arteri).

8. Yang memepengaruhi suara jantung adalah aktifitas katub jantung ketika sistole dan
diastole, timbul suara katub jantung yang menutup.

9. Dengan mendengarkan suara jantung menggunakan stetoskop, terdapat bunyi :

 Bunyi 1 : “LUB”, yang bernada rendah dan sedikit memanjang, dan
disebabkan oleh getaran yang ditimbulkan oleh penutupan mendadak katup
bikuspidalis dan trikuspidalis pada permulaan sistole ventrikel.
 Bunyi 2 : “DUP”, yang lebih singkat dan bernada tinggi, yang disebabkan oleh
getaran pada penutupan katup aorta dan pulmonal tepat setelah akhir sistole
ventrikel.
 Bunyi 3 : Lembut dan bernada rendah, sekitar 1/3 awal diastole.
 Bunyi 4 : Sesaat sebelum bunyi pertama, saat tekanan atrium meninggi atau
ventrikel menjadi kaku pada keadaan seperti, hipertrofi ventrikel.

10. EKG adalah alat bantu diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi aktifitas listrik
jantung berupa grafik yang merekam perubahan potensial listrik jantung yang
dihubungkan dengan waktu.

11. Terdapat 6 sadapan, yang diletakan di bagian dinding dada sebelah kiri:
 Sadapan I,II dan VL melihat kepermukaan lateral kiri jantung
 Sadapan III dan VF ke permukaan inferior
 Sadapan VR ke atrium kanan

Terdapat 4 elektrode yang harus di pasang dengan benar :

  LA (tangan kiri)
 RA (tangan kanan)
 LL ( tungkai kiri )
 RL (tungkai kanan)

12. Irama jantung yang digambarkan dengan gelombang pada EKG, terdiri dari
gelombang P, QRS dan T
a. Aktivitas atrium menimbulkan gelombang P
b. Aktivitas ventrikel menimbulkan kompleks QRS

13. Pada EKG yang dilihat adalah bentuk dari gelombang P, QRS dan T yaitu irama
jantung yang dihasilkan oleh sadapan-sadapan yang di letakan pada masing-masing
lokasi yang tertentu. Jika terdapat keganjilan dari bentuk gelombang yang dihasilkan,
maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut lagi.

14. Hubungan EKG, denyut jantung dan suara jantung adalah EKG sebagai alat yang
digunakan untuk mengukur irama jantung, jika tidak terdapat denyut jantung dan
suara jantung maka tidak terdapat irama jantung dan penggunaan alat EKG tidak perlu
dilakukan. Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan secara langsung untuk
membandingkan kesesuaian hasil dari EKG dan pemeriksaan langsung.
STEP IV

Konduksi PALPITASI Hemodinamis

Irama Jantung EKG Cardiac Output

Denyut
Vital Sign
Jantung

Suara
Jantung

STEP V

1. Anatomi jantung (secara garis besar)

2. Sifat-sifat jantung

3. Siklus jantung

4. EKG

5. Vital sign

STEP VI

Pada step ini kami melakukan belajar mandiri yang berkaitan dengan Learning Objective
kami pada step V.
STEP VII

1. Anatomi Jantung

Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan:

1. Endocardium, lapisan tipis endotel di bagian dalam.

2. Myocardium, lapisan tengah terdiri dari otot jantung. Lapisan otot jantung yang
berorigo dan berinsertio pada kerangka jantung.
3. Epicardium, lapisan tipis bagian luar yang membungkus jantung. Terdapat lamina
visceralis perikardium serosa.

Jantung terdiri dari 4 katup:

1. 2 katup atrioventrikularis diantara atrium dan ventrikel pada setiap sisi. Katup AV
kanan terdiri dari 3 kuspis, katup AV kiri terdiri dari 2 katup atau disebut katup mitral.
Kuspis-kuspis melekat pada otot papilaris melalui chordae tendinea untuk mencegah
kolapsnya katup selama kontraksi ventrikel.
 2. 2 katup seminularis yang memisahkan ventrikel dengan arteri besar (aorta) di
ventrikel kanan dan arteri pulmonal di ventrikel kiri.

Jantung terdiri dari 4 ruangan:

1. Ventrikel dextra
- Ventrikulus Proprius:
a. Valvula Trikuspidalis.
b. Chorda Tendinae.
c. Mm. Papilaris (3)
d. Trabeculae Carneae, Moderator Band.
- Infundibulum:
a. Valvula truncus pulmonalis.
b. Sinus valsava

2. Ventrikel sinistra
- Ventrikulus Proprius:
a. Valvula Mitral.
b. Chorda Tendinea.
c. Mm. Papilaris (2).
d. Trabecula Carneae.
- Vestibulum Aortae:
a. Valvula Aortae.
b. Sinus aorticus.

3. Atrium dextra
- Di dalam Atrium dextra terdapat: ostium V. Cava Superior, ostium V. Cava
Inferior, ostium sinus coronarius, muara vv cordis, fossa ovalis (+ limbus), valvula
Eustachii, valvula Thebesii.
- Aurikula: mm. Pectinati.

4. Atrium sinistra
- Atrium: muara vv. Pulmonalis.
- Aurikula: mm. Pectinati.
 2. Sifat Jantung
 Automaticity, Jantung mampu menghasilkan potensial aksi, teratur dan spontan.
 Conductivity , meneruskan rangsangan.
 Rhitmicity, menghasilkan irama.
 Excitabiliy, mampu merespon rangsangan listrik dengan mengeluarkan aksi
potensial
 Contratility, mampu berkontraksi.

3. Siklus jantung

Siklus jantung di mulai dari permulaan denyut jantung pertama sampai denyut jantung
setelahnya. Waktunya berkisar sekitar 0,38 – 0,40 detik. Di awali dengan pembentukan
potensial aksi secara spontan di Nodus Sinus yang terletak pada dinding lateral superior
atrium kanan dekat tempat masuk vena cava superior. Potensial aksi menjalar dari SA Node
dengan kecepatan tinggi melalui atrium dextra dan sinistra serta berkas AV (Atrioventrikular)
ke ventrikel. Karena terdapat pengaturan khusus dalam sistem konduksi dari atrium menuju
ventrikel di temukan kelambatan lebih dari 0,1 detik ketika impuls jantung dihantarkan dari
atrium ke ventrikel. Keadaan ini menyebabkan atrium akan berkontraksi terlebih dahulu
sehingga di sebut “Pemompa pendahulu”. Sekitar 80% dari darah yang ada di atrium akan
menjalar ke ventrikel dan 20% akan di pompakan ke ventrikel. Di dalam ventrikel inilah
darah akan di pompakan ke seluruh pembuluh darah untuk di bawa ke paru ataupun organ-
organ perifer dan seluruh tubuh.

Siklus jantung tak terlepas dari kontraksi otot jantung. Kontraksi otot jantung terjadi
karena adanya potensial aksi. Potensial aksi merupakan rangkaian proses yang terdiri dari
depolarisasi dan repolarisasi. Berikut proses kontraksi otot antara lain :

Pada awalnya potensial aksi melewati membran otot jantung. Kemudian potensial
aksi tersebut menyebar ke seluruh bagian dalam serat-serat otot sepanjang T-Tubule. Hal itu
akan mengaktifkan membran sarcoplasmic , hal ini akan mengakibatkan pembukaan kanal
yang menyebabkan pelepasan ion menuju sarcoplasmic otot dari reticulum sarcoplasmic.
Maka terjadi difusi ion kalsium menuju myofibril. Ion tersebut akan digunakan untuk
mengkatalis bahan-bahan kimia yang mengakibatkan pergeseran aktin dan meosin.
Pergerakan filamen aktin dan meosin ini pada sitoplasma mengakibatkan kontraksi otot
jantung.

Potensial pemacu disebabkan oleh adanya interaksi kompleks beberapa mekanisme

ionik yang berbeda. Perubahan terpenting dalam perindahan ion yang menimbulkan potensial
pemacu adalah penurunan arus K+ keluar disertai oleh arus Na+ masuk yang konstan dan
peningkatan arus Ca2+ masuk.

Fase awal depolarisasi lambat ke ambang disebabkan oleh penurunan siklis fluks K+
keluar disertai kebocoran Na+ ke dalam yang berlangsung lambat dan konstan. Pada peruh
kedua potensial pemacu, suatu saluran Ca2+ transien (saluran Ca2+ tipe T), salah satu dari dua
jenis saluran Ca2+ berpintu voltase, membuka. Sewaktu depolarisasi lambat berlanjut, saluran
ini terbuka sebelum membran mencapai ambang. Influks singkat Ca2+ yang terjadi semakin
mendepolarisasi membran, membawanya ke ambang.

Jika ambang telah tercapai terbentuk fase naik potensial aksi sebagai respons terhadap
pengaktifan saluran Ca2+ berpintu voltase yang berlangsung lebih lama (saluran Ca2+ tipe L)
dan diikuti oleh influks Ca2+ dalam jumlah besar.

Fase turun disebabkan seperti biasanya oleh efluks K+ yang terjadi ketika
permeabilitas K+ meningkat akibat pengaktifan saluran K+ berpintu voltase. Setelah potensial
aksi selesai terjadi depolarisasi lambat berikutnya menuju ambang akibat penutupan saluran
K+ secara perlahan.
 Gambaran siklus jantung secara garis besar :

Dipompa Dipompa
1. Paru-paru
Darah dari Atrium kanan Ventrikel kanan
seluruh tubuh

Vena Cava Tekanan pada atrium

Setelah fase pengisian
superior dan vena menyebabkan katub
tekanan ventrikel naik
cava inferior trikuspidalis membuka
menyebabkan katub
semilunaris terbuka darah
masuk ke arteri pulmonals

Darah dari paru-pru

Seluruh
Dipompa Dipompa menuju atrium kiri melalui
tubuh
vena pulmonalis
Ventrikel kiri

Setelah fase Tekanan pada atrium

pengisian tekanan naik menyebabkan
ventrikel naik katub bikuspidalis
menyebabkan membuka
katub semilunaris
terbuka darah
masuk ke aorta

Cardiac Output (COP)

COP adalah jumlah Darah yang dapat dipompa ventrikel setiap menit. Dapat
ditentukan dengan mengalikan komponen denyut jantung dan stroke volume (sejumlah darah
yang dapat dikeluarkan oleh ventrikel setiap denyutnya yang mencapai 70-80 mL/denyut).

Faktor COP

Terdapat 2 faktor penting yang berpengaruh pada COP yaitu

1. Faktor jantung yang terdiri dari denyut jantung (heart rate) dan stroke volume. Faktor
jantung lebih banyak dipengaruhi oleh penampilan ventrikel (kontraktilitas
miokardium); ventricular filling; ventricular distensibility; tekanan darah.

COP = heart rate x stroke volume

= 70 beats/min x 70 mL/beat
= 4900 mL/min = 5 L/min

2. Faktor aliran balik vena. Faktor yang mampu mengendalikan curah jantung dan
pengaruhnya tergantung atas reaksi jantung terhadap rangsangan simpatis melalui
kekuatan kontraksi otot-otot jantung dan iramanya. Sehingga mempengaruhi besar isi
end diastolic ventrikel atau ventrikel akhir diastolik.

Perbedaan antara curah jantung saat istirahat dan volume maksimal darah yang
dapat di pompa oleh jantung per menit disebut cadangan jantung. Jantung dipersarafi
oleh kedua divisi sistem saraf otonom, yang dapat memodifikasi kecepatan (serta
kekuatan) kontraksi, meskipun stimulasi saraf tidak diperlukan untuk memulai
kontraksi.
Efek parasimpatis dan simpatis pada jantung bersifat antagonistik (saling
bertentangan). Pada setiap saat, kecepatan jantung ditentukan terutama oleh
keseimbangan antara inhibisi nodus SA oleh saraf vagus dan stimulasi oleh saraf
simpatis jantung. Kekuatan relatif aktivitas kedua cabang otonom ke jantung
dikendalikan oleh pusat kontrol kardiovaskuler di batang otak.
Komponen lain disamping kecepatan jantung yang menentukan curah jantung
adalah stroke volume, jumlah darah yang dipompa keluar oleh masing-masing
ventrikel pada setiap denyut jantung. Dua jenis kontrol yang mempengaruhi stroke
volume: (1) kontrol intrinsik yang berkaitan dengan jumlah aliran balik vena dan (2)
kontrol ekstrinsik yang berkaitan dengan stimulasi simpatis pada jantung.
Cardiac output dipengaruhi oleh keadaan dari aliran dan volume darah yang
masuk sebab venous return yang masuk ke dalam jantung akan dipompa lagi ke
seluruh tubuh sehingga jumlah venous return sama dengan jumlah darah yang
dipompa.
Cardiac output juga dipengaruhi oleh hukum Ohm
 Cardiac output = Arterial pressure : Total peripheral resistance

4. Elektrokardiogram (EKG)
Cairan tubuh merupakan konduktor volume yang baik maka fluktuasi potensial dapat
dihantarkan diluar sel.
Bila elektroda ditempatkan di permukaan tubuh pada sisi yang berhadapan dengan
jantung, potensial listrik yang dibangkitkan oleh jantung dapat direkam. ( Guyton,
1996 )
Elektrokardiogram normal terdiri dari sebuah gelombang P, kompleks QRS
( terdiri dari gelombang Q, R dan S ), dan gelombang T. Gelombang P disebabkan
sebelum berkontraksi ada arus listrik yang muncul ketika atrium mengalami
depolarisasi. Kompleks QRS disebabkan sebelum berkontraksi ada arus listrik yang
muncul ketika ventrikel mengalami depolarisasi. Gelombang T disebabkan arus listrik
yang muncul ketika ventrikel repolarisasi.

Ada 3 hal penting :

1. Merekam sebagian aktivitas listrik yang diinduksi cairan tubuh.

2. Merekam kompleks yang mencerminkan penyebaran seluruh aktivitas di seluruh
jantung sewaktu depolarisasi dan repolarisasi
3. Merekam yang mencerminkan perbandingan dan voltase yang terinduksi oleh
elektroda – elektroda di dua titik berbeda pada tubuh.

Elektroda yang terdiri dari elektroda negative dan elektroda indiferen disebut
elektrod unipolar. Sedangakan elektroda yang terdiri dari elektroda negative dan
negative disebut elektroda bipolar.

Penempatan elektroda atau yang disebut sadapan. Sadapan ada 3 bentuk yaitu

1. Anggota badan bipolar

- Sadapan I yaitu ujung negative pada lengan kanan dan ujung positive pada lengan
kiri.
- Sadapan II yaitu ujung negative pada lengan kanan dan ujung positif pada tungkai
kiri.
- Sadapan III yaitu ujung negative pada lengan kiri dan ujung positif pada tungkai
kiri.
 2. Dada ( Prekordial )
- Positif di daerah V1 – V6
- Negative lengan kanan dan kiri serta tungkai kiri
3. Anggota badan unipolar ( lengan kanan kiri dan tungkai kiri )
- Positif lengan kanan = aVR
- Positif lengan kiri = aVL
- Positif tungkai kiri = aVF
- Negative ada di selain positif

Fungsi EKG yaitu mengetahui adanya kelainan pada jantung seperti aritmia,
takikardia, bradikardia, denyut premature dll.

5. Vital Sign dan hubungannya dengan jantung serta palpitasi,

Seperti yang kita ketahui, pemeriksaan vital sign terdiri dari suhu tubuh, pernapasan,
denyut nadi, dan tekanan darah.

Suhu tubuh : Semakin tinggi suhu tubuh, seperti saat mengalami demam, maka curah
jantung dan denyut jantung akan semakin cepat dan membuat jantung merasa
berdebar-debar. Sedangkan ketika di tempat yang dingin, suhu tubuh akan menurun.
Penurunan suhu tubuh akan menyebabkan curah jantung menurun dan denyut jantung
akan melambat.

Pernapasan : Di tempat tinggi, seperti saat naik gunung pernapasan akan menigkat
disertai dengan curah jantung yang meningkat. Karena saat di tempat tinggi terjadi
penurunan PO2 karena itu proses aklimatisasi di lakukan dengan cara hiperventilasi
yang akan meningkatkan curah jantung

Denyut nadi : Saat mengalami palpitasi terjadi peningktan kebutuhan akan O2

sehingga terjadi peningkatan denyut jantung, denyut jantung di percepat untuk aliran
darah yang mengantarkan O2 ke jaringan dan sel untuk mempercepat pengeluaran
CO2 hasil metabolisme sel.
Tekanan Darah :
1). Tekanan darah sistolik : Tekanan saat otot jantung berkontraksi dan terjadi
pengosongan darah di jantung

2). Tekanan darah diastolik : Tekanan saat otot jantung berelaksasi dan terjadi
pengisian jantung dari darah.
 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN

Jantung merupakan alat pompa darah pada tubuh manusia yang terdiri 4 bagian yaitu
2 ventrikel dan 2 atrium. Memiliki 4 buah katup yaitu 2 pompa atrium dan 2 pompa ventrikel.
Jantung juga disokong oleh otot jantung yang memiliki sturktur unik yang memudahkan
kerjanya dalam berkontraksi dan memopa darah. Jantung bekerja dengan potensial aksi
secara spontan dan diatur oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Saraf simpatis melepaskan
hormone norepinefrin yang meningkatkan frekuensi jantung. Saraf parasimpatis
menyebabkan hormone asetikolin dilepaskan dan mengurangi irama jantung. Pemerikasaan
jantung salah satunya dengan elektrokaridogram dan vital sign.

SARAN

Sistem vasikular manusia melibatkan suatu mekanisme pompa yang dilakukan oleh
jantung. Sehingga amat sangat penting menjaga kesehatan jantung sehingga dapat
menghindarkan dari kelaianan yang dapat menganggu metabolism tubuh.