Anda di halaman 1dari 5

CM-159/JPD/2018

REVISI : 01
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jalan Raya Ragunan no. 16 – 17,Kelurahan Pasar Minggu , Kecamatan Pasar Minggu

Telp: 021-22784448 Fax: 021-22784446 Email: rsudjatipadang@gmail.com

JAKARTA SELATAN Kode Pos : 12520

No. RM :

Nama :
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN
Tanggal lahir :

(tempel stiker label jika ada)

POLI TUJUAN Tanggal / jam kunjungan : usia saat kunjungan :

□ P.DALAM PENGKAJIAN KEPERAWATAN

□ BEDAH Autoanamnesa/Alloanamnesa*

□ P.ANAK TANDA VITAL FUNGSIONAL


□ P.GIZI Tekanan darah : mmhg Alat bantu :
□ P.GIGI Frekuensi nadi : x/menit Prothesa :
□ P.UMUM Frekuensi nafas : x/menit Cacat tubuh :
□ P.SARAF Suhu : ⁰C ADL : □ mandiri □ dibantu
□ P.TB DOTS RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
□ VCT Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak baik
Status Psikologis :
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih
□ Kecendrungan bunuh diri dilaporkan ke………………………………□ lain lain sebutkan….....................
□ Pekerjaan , sebutkan ………………………….
□ Agama, sebutkan ..............................................
SKRINING NUTRISI

Untuk pasien dewasa :


BB : kg, TB: cm, IMT : kg/m2

Untuk pasien anak :


Lingkar kepala : Lingkar lengan atas :
BB : PB :
Malnutrition Screening Tool(MST) untuk pasien dewasa

1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir:
a. tidak =0 b. tidak yakin = 2
(Tanda : ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)
c. Ya, 1-5kg = 1 6-10kg = 2 11-15kg = 3 ≥15kg = 4
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan ?
a. Tidak =0 b. Ya =1

Total skor =
Keterangan : Skor 0-1 : tidak beresiko
Skor 2-3 : beresiko (asuhan gizi oleh Dietisien)
Skor ≥4 : malnutrisi
Riwayat Kesehatan Gigi :
YA TIDAK

Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya

Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya


tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa
ulang?

Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan


mulut yang baik dan benar

Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan


pagi dan sebelum tidur malam

Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat

Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket

Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat

Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :

- Minum teh / kopi


- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih / tembakau
- Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism
Pemeriksaan Extra Oral :
1.) Muka : Simetris / tidak simetris
2.) Kelenjar limpe :
Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

SKOR NYERI

□ Tidak ada nyeri □ Nyeri Kronis □ Nyeri akut

Skala nyeri : Lokasi: Durasi: Frekuensi:

Nyeri hilang bila :

□ Minum obat □ Mendengarkan music □ Istirahat □ Berubah posisi tidur

□ lain – lain , Sebutkan …………………………


SKRINING RESIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung) ? □ Ya □ Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ? □
Ya □ Tidak
Hasil : □ Tidak beresiko (tidak ditemukan a & b)

□ Resiko rendah (ditemukan a atau b)

□ Resiko tinggi (ditemukan a dan b)

Diberitahukan ke dokter : □ Ya, pukul: ……… □ Tidak

DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI


YANG MUNGKIN MUNCUL

ANALISA Mandiri S:

□ Bersihan Jalan Nafas tidak □ TTV


Efektif
□ Perawatan luka O:
□ Hipertermi
□ Edukasi
□ Pola Nafas tidak efektif
 …………………. A:
□ Nyeri  ………………….
 ………………….
□ Resiko infeksi
P: □ Dirujuk □ Dirawat
Kolaborasi
□ Diare
□ Transfer pasien □ Pulang
□ Pemeriksaan EKG
□ Hipotermi
□ Pemeriksaan LAB
□ Ansietas
□ Pemeriksaan Rontgen Paraf Perawat
□ Kerusakan integritas kulit
□ Kolaborasi
□ Mual
□ Injeksi
□ Kekurangan vol.cairan
□ Resiko Kekurangan vol.cairan □ Supositoria
□ Gg.integritas kulit □ Vaksinasi (………………………………………)
□ Resiko jatuh
□ Inhalasi
□ Kurang pengetahuan

□ ..........................................

□ ..........................................

PENGKAJIAN DOKTER

Autoanamnesa/Alloanamnesa*

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :


Daftar alergi obat dan reaksi efek samping obat :

Nama obat: Reaksi : Tanggal/tahun :

Riwayat obat yang diminum :

Status gizi : □ Gizi kurang/Buruk □Gizi cukup □Gizi lebih

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosis Kerja :

Terapi :

Rencana tindak lanjut □ Rawat inap : Ruang :

Indikasi :

Dpjp Rawat Inap :

□ Kontrol ulang :

□ Tindakan :

Pengantar pasien : □ ada □ tidak ada

Rujuk ke :□ RS……… □ Homecare □ Puskesmas □ Dokter…….

Konsul ke :□ Rehab medis □ Ahli gizi □ Tim nyeri □ ahli Gizi/Dietisien

□ lain lain:………………………..

EDUKASI PASIEN Edukasi awal ,disampaikan tentang diagnosis ,rencana, dan tujuan terapi kepada ?

□ pasien □ keluarga pasien ,nama :

□ Penyakit yang diderita □ Tindakan pengobatan/perawatan yang diberikan dan kemungkinan

□ Tindakan pemeriksaan lanjut □ Perencanaan diet dan nutrisi

□ Perawatanetelah/selama di rumah □ Manajemen nyeri □ Penggunaan peralatan medis

□ tidak dapat diberikan edukasi kepada pasien dan keluarga ,karena?..............................

Paraf Pasien

(.........................)

Tanggal & jam Nama dokter Paraf