TINJAUAN PUSTAKA

Eksotropia Konstan

Disusun oleh

dr.Disti Hardiyanti

Pembimbing

dr.Liana Ekowati,Msi.Med,Sp.M(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 DAFTAR ISI
Daftar Isi......................................................................................................................................... ii
Daftar Gambar ............................................................................................................................... iii
Daftar Tabel ................................................................................................................................... v

BAB I. Pendahuluan ...................................................................................................................... 1

BAB II. Anatomi dan Fisiologi otot ekstraokuler
2.1. Anatomi Otot Ekstraokuler..................................................................................3
2.2. Fisiologi Gerak Bola Mata...................................................................................5
BAB III. Eksotropia ...........................................................................................................12
BAB IV. Eksotropia Konstan
4.1. Definisi dan Klasifikasi…...........................................................................................15
4.2. Epidemiologi.............................................................................................................. 17
4.3. Etiologi dan faktor risiko ......................................................................................... 18
4.4. Patogenesis ........................................................................................................19
4.5. Diagnosis
4.5.1. Anamnesis/ Gejala Klinis .......................................................................20
4.5.2. Pemeriksaan Fisik....................................................................................21
4.5.3. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................25
4.6. Penatalaksanaan
4.6.1. Non Operatif ............................................................................................25
4.6.2. Opeartif ....................................................................................................30
4.7. Prognosis .................................................................................................................... 33

BAB V. Penutup ........................................................................................................................... 34

Daftar Pustaka .............................................................................................................................. 35
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Spiral Tillaux .............................................................................................................. 3

Gambar 2. Axis Fick….....................................................................................................................5

Gambar 3. Arah gerakan pada axis Fick .................................................................................... ..6

Gambar 4. Gerakan Duksi…...........................................................................................................6

Gambar 5. Gerakan Versi ............................................................................................................ .7

Gambar 6. Gerakan pada Yoke Muscle.................................................................................8

Gambar 7. Posisi Kardinal pada Yoke Muscle .....................................................................8

Gambar 8. Hukum Herring’s..................................................................................................9

Gambar 9. Tahapan Penglihatan Binokuler............................................................................9

Gambar 10 . Korespondensi Retinal......................................................................................10

Gambar 11. Posisi Mata Normal ..........................................................................................12

Gambar 12. Pembagian Exodeviasi.......................................................................................14

Gambar 13. Eksotropia Konstan............................................................................................15

Gambar 14. Eksotropia Infantil.............................................................................................16

Gambar 15. Eksotropia Sensoris ..........................................................................................16

Gambar 16. Eksotropia Konsekutif.......................................................................................17

Gambar 17. Eksotropia post operasi esotropia .....................................................................17

Gambar 18. Hirsberg test .....................................................................................................22

Gambar 19.Alternate Prism Cover Test ..............................................................................23

Gambar 20. Pemeriksaan krimsky .......................................................................................23

Gambar 21. Hess screen test.................................................................................................24

Gambar 22. Koreksi refraksi pada exotropia .......................................................................25

Gambar 23. Koreksi dengan prisma ....................................................................................28

3
Gambar 24. Tabel indikasi operasi strabismus ....................................................................31

Gambar 25. Komplikasi strabismus operasi .........................................................................32

4
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Origo, Insersi, Vaskularisasi dan Ukuran Otot Ekstraokuler…..........................4

Tabel 2. Aksi Otot Ekstraokuler …..........................................................................................7

5
 BAB I
PENDAHULUAN

Strabismus atau yang lebih dikenal dengan mata juling/jereng merupakan suatu
pergeseran (ocular missalignment) yang dapat terjadi akibat adanya abnormalitas dari
penglihatan binokuler atau anomali kontrol neuromuskular motilitas okuler. Secara umum
strabismus dibagi menjadi dua berdasarkan arah deviasi yaitu esodeviasi dan eksodeviasi.
Eksodeviasi merupakan tipe strabismus yang paling banyak dilaporkan yaitu lebih dari 50%
kasus deviasi okular pada pasien anak-anak.1

Eksodeviasi umumnya dibagi menjadi eksoforia (strabismus yang tidak terlihat kecuali
dalam kondisi tertentu) dan eksotropia (eksodeviasi manifes). Eksotropia atau juling divergen
(divergent squint atau strabismus divergen) adalah suatu keadaan strabismus dimana mata
berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah temporal. Eksotropia dapat disebabkan oleh adanya
hambatan pada perkembangan penglihatan binokuler, hambatan pada saat mempertahankan
penglihatan binokuler, atau adanya kelemahan dari otot rektus medial. Berdasarkan frekuensi
terjadinya eksotropia dibagi menjadi intermiten dan konstan. Eksotropia konstan adalah
eksotropia yang terjadi secara terus menerus dimana sudah tidak dapat dikontrol oleh fusi
sehingga selalu terlihat manifes.1,2

Berdasarkan studi epidemiologi, eksotropia biasanya terjadi pada 1% dari populasi dan
paling banyak dijumpai di Timur Tengah, Afrika dan Asia Timur. Dari 100 kasus eksotropia
didapatkan 80 kasus eksotropia intermiten dan sisanya eksotropia konstan. 1,3.

Pasien dengan eksotropia memiliki gejala seperti adanya ketidaknormalan gerak bola
mata baik satu atau dua mata, penglihatan ganda, penurunan penglihatan, rasa tidak nyaman
dimata, sakit kepala, dan postur kepala yang menjadi tidak normal2. Meskipun kejadian
eksotropia konstan jarang terjadi namun keadaan ini tetap menjadi perhatian dikarenakan
diagnosis yang cepat dan tepat akan dapat memberikan tatalaksana yang tepat dan cepat pula
sehingga memberikan prognosis yang lebih baik terutama pada anak. Dilaporkan waktu operasi
yang cepat dapat memperbaiki outcome operasi1,3.

6
 Tinjauan pustaka ini membahas mengenai definisi, etiologi, klasifikasi, patogenesis,
kriteria diagnosis dan penatalaksanaan mengenai eksotropia konstan sehingga klinisi diharapkan
mampu mendiagnosis, mengobati dan mencegah timbulnya komplikasi pada pasien.

7
 BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI OTOT EKSTRAOKULER

2.1. Anatomi Otot Ekstraokuler4,5,

Terdapat 7 buah otot ekstraokuler pada mata manusia yaitu :
1. Rektus medial
2. Rektus latera
3. Rektus superior
4. Rektus inferior
5. Oblik inferior
6. Oblik superior
7. Muskulus levator palpebra

a. Origo dan insersi otot ekstraokuler

Annulus Zinn terdiri dari tendon superior dan inferior, dan merupakan origo dari keempat
otot rektus. Tendon superior merupakan origo dari otot rektus superior, sebagian otot rektus
medial dan rektus lateral. Tendon inferior merupakan origo dari otot rektus inferior, sebagian
otot rektus medial dan rektus lateral. Otot oblik superior berorigo dari corpus tulang sphenoid,
bagian atas dan medial foramen optikum. Otot oblik inferior berorigo pada orbital plate tulang
maksila di sudut anteromedial lantai orbita berdekatan dengan fossa lakrimal.
Keempat otot rektus berinsersi pada anterior bola mata, yang berawal dari rektus medial,
kemudian melingkar menuju rektus inferior, rektus lateral dan rektus superior. Insersi seluruh
otot tersebut berada disekitar limbus yang membentuk garis imaginer berbentuk lingkaran spiral
yang dikenal dengan istilah Spiral of Tillaux ( Gambar.1 ).

Gambar 1. Spiral of tillaux6

8
Otot oblik superior setelah melalui troklea di superior nasal rima orbita berinsersi di sklera
superior di bawah insersi otot rektus superior. Sedangkan otot oblik inferior berinsersi di sklera
di sebelah kuadran posterior inferior temporal.

Tabel 1. Origo, Insersi, Vaskularisasi dan Ukuran Otot Ekstraokuler 1

Nama Otot Origo Insersi Vaskularisasi Ukuran (mm)
Rektus Medial Annulus of Zinn Secara medial, Cabang dari Tendon = 40.8
Horizontal arteri Panjang =3.7
sekitar 5.5. dari ophtalmika Lebar 10.3
limbus
Rektus Annulus of Zinn Secara inferior, Cabang dari Tendon = 40
Inferior pada apeks bidang vertical arteri Panjang = 5.5
orbita 6.5 mm dari ophtalmika dan Lebar = 9.8
limbus arteri infraorbita
Rektus Lateral Annulus of Zinn Secara lateral, Arteri Tendon = 40.6
(fisura orbitalis bidang lakrimalis Panjang = 8
superior) horizontal 6.9 Lebar = 9.2
mm dari limbus
Rektus Annulus of Zinn Bidang superior Cabang superior Tendon = 41.8
superior pada apeks 7.7. mm dari dari arteri Panjang 5.8
orbita limbus ophtalmika Lebar = 10.6
Oblik Superior Medial menuju Menuju Cabang superior Tendon = 40
foramen troclear, arteri Panjang 20
optikum antara kemudian ophtalmika Lebar 10.8
annulus of zinn menggantung
dan periorbita pada rima orbita
kemudian
masuk dibawah
rektus superior
dan menginsersi
posterior
Oblik Inferior Dari dasar Posterior cabang inferior Tidak ada
orbita inferior arteri tendon
berdekatan ophtalmika dan Panjang 37
dengan rima arteri infraorbita Lebar 9.6
orbita

9
b. Vaskularisasi dan inervasi1,4
Otot-otot ekstraokuler mendapatkan suplai darah dari arteri oftalmika, arteri lakrimal, dan
arteri infraorbita. Adapun inervasi pada otot ekstraokuler yaitu rektus lateral diinervasi oleh
N.VI (nervus abdusen), otot oblik superior diinervasi oleh N.IV (nervus trochlear), sedangkan
lainnya diinervasi oleh N.III (nervus okulomotor). Nervus Okulomotor memiliki dua divisi :
divisi superior yang menginervasi otot levator palpebra dan otot rektus superior, serta divisi
inferior yang menginervasi otot rektus medial, otot rektus inferior dan otot oblik inferior.
Kesimpulan mengenai anatomi otot esktraokuler dapat dilihat pada tabel 1 diatas.

2.2. Fisiologi gerak bola mata2,6,7

Terdapat tiga arah gerak bola mata yaitu :
1. Duksi
Duksi adalah gerakan mata monokuler disekitar sumbu Fick. Pada sumbu Fick
terdapat sumbu X dan Y (Gambar 2). Apabila mata berotasi pada sumbu X sehingga
menghasilkan rotasi vertikal keatas, maka gerakan tersebut disebut supraduksi, elevasi
atau sursumduksi. Sedangkan bila kearah bawah disebut infraduksi, depresi, atau
dorsumduksi. Rotasi ke nasal disebut adduksi, bila kearah temporal disebut abduksi.
Sumbu Y sebagai porosnya, mata bisa melakukan gerakan torsional yang disebut sebagai
sikloduksi. Insikloduksi (intorsi) merupakan torsi kearah nasal, sedangkan torsi yang
serupa ke arah temporal disebut juga eksikloduksi (ekstorsi) (1, 5, 6).(Gambar 3 dan 4).

Gambar 2. Axis Fick6

10
 Gambar 3. Gerakan pada axis Fick A. Aksis vertikal (axis X) rotasi horizontal,
B. Aksis Horizontal (axis X) rotasi vertikal, c. Aksis Visual (axis Y) rotasi torsional 7.

Gambar 4. Gerak duksi7

2. Versi2,6,7
Versi adalah gerakan mata binokuler ketika kedua mata berkonjugasi dan
bergerak ke arah yang sama/ simultan. Gerakan versi meliputi dekstroversi (gaze kanan)
yaitu gerakan kedua mata ke arah kanan pasien, levoversi (gaze kiri) yaitu gerakan kedua
mata ke arah kiri pasien, elevasi atau upgaze atau sursumversion yaitu gerakan rotasi ke
atas oleh kedua mata, depresi atau downgaze atau deorsumversion yaitu gerakan rotasi ke
bawah oleh kedua mata, dextrocycloversion yaitu gerakan rotasi kedua mata sehingga sisi
superior meridian kornea vertikal bergerak ke arah kanan pasien, dan levocycloversion
yaitu gerakan rotasi kedua mata sehingga sisi superior meridian kornea vertikal bergerak
ke arah kiri pasien.

11
 Gambar 5. Gerakan Versi 7

3. Vergen6,7,8
Vergen adalah gerakan mata binokuler ketika kedua mata tidak berkonjugasi dan
kedua mata bergerak kearah yang berlawanan/ disjunctive. Gerakan vergen meliputi
konvergensi, divergensi, vertikal vergensi, dan siklovergensi

Tabel 2. Aksi otot ekstraokuler1

Otot Primer Sekunder Tersier
Rektus medial Aduksi - -
Rektus lateral Abduksi - -
Rektus inferior Depresi Ekstorsi Aduksi
Rektus superior Elevasi Intorsi Aduksi
Oblik inferior Ekstorsi Elevasi Abduksi
Oblik superior Intorsi Depresi Abduksi

12
Yoke Muscle1,5
Setiap otot ekstraokuler di satu mata mempunyai yoke muscle di mata yang lain. Istilah
yoke muscle digunakan untuk menggambarkan 2 otot yang merupakan otot penggerak utama
pada masing-masing mata saat memberikan posisi gaze tertentu.

Gambar 6. Contoh kerja yoke muscle7

Gambar 7. Posisi Kardinal dan Yoke Muscle1

RSR : otot rektus superior kanan, LIO : otot oblik inferior kiri,
LSR : otot rektus superior kiri, RIO : otot oblik inferior kanan,
RLR : otot rektus lateral kanan, LMR : otot rektus medial kiri,
LLR : otot rektus lateral kiri, RMR : otot rektus medial kanan,
RIR : otot rektus inferior kanan, LSO : otot oblik superior kiri,
LIR : otot rektus inferior kiri, RSO : otot rektus superior kanan.

13
Hering’s Law1,5
Ketika kedua mata bergerak ke suatu posisi gaze tertentu, terjadi innervasi simultan
terhadap sepasang otot yoke (yoke muscle) dengan memberikan kekuatan yang sama/sebanding.

Gambar 8. Hukum Herings. Diagram gerakan versi ke arah kiri. 7

Kegunaan dari hukum ini adalah untuk mengevaluasi gerakan binokuler mata dan yoke
muscle yang terlibat.

Sherrington’s Law1,5
Peningkatan innervasi terhadap satu otot ekstraokuler selalu disertai penurunan innervasi
otot antagonisnya. Jika otot rektus medial kanan berkontraksi maka otot rektus lateral kanan pada
mata yang sama akan berelaksasi.

2.3. Penglihatan binokuler 6,8,9

Penglihatan binokular dibagi dalam 3 tingkatan menurut klasifikasi Worth, yaitu tingkat
pertama adalah persepsi simultan, tingkat kedua adalah fusi, dan tingkat ketiga adalah
penglihatan stereoskopis.

Gambar 9. Tahapan penglihatan binokuler tunggal 6

14
 Gambar 10. Korespondensi retinal1

1. Persepsi Simultan 1,6

Kemampuan retina dari kedua mata untuk menerima 2 bayangan yang berbeda
secara simultan. Pada penglihatan binokular normal, kedua mata mempunyai titik fiksasi
yang sama, yang terletak pada fovea sentralis di tiap-tiap mata. Bayangan dari suatu
objek selalu terletak pada area retina yang identik, disebut sebagai titik-titik yang
berkorespondensi pada retina. Objek yang terletak pada suatu lingkaran imajiner yang
disebut horopter geometrik diproyeksikan ke titik-titik ini pada retina. Bayangan dari
kedua retina oleh karena itu akan identik. Persepsi simultan hanya menunjukkan terdapat
atau tidaknya suatu supresi.
2. Fusi 1,6
Fusi diartikan sebagai penyatuan eksitasi visual dari bayangan retina yang
berkorespondensi menjadi suatu persepsi visual tunggal. Fusi mempunyai 2 komponen
yaitu fusi sensorisk dan fusi motorik. Fusi sensorisk adalah kemampuan untuk melihat
dua gambar yang sama, dengan setiap mata dan menafsirkannya sebagai satu gambar.
Citra visual tunggal adalah ciri khas dari korespondensi retina. Untuk menyebabkan
terjadinya fusi sensorik, gambar tidak hanya harus terletak di daerah yang tepat pada
retina tetapi juga harus sama dalam ukuran, kecerahan dan ketajaman. Karenanya gambar
yang tidak sama pada kedua mata termasuk penghambat fusi. Fusi motorik adalah
kemampuan untuk menyelaraskan mata sedemikian rupa sehingga fusi sensorik dapat
dipertahankan.

15
3. Stereopsis 1,6
Tingkat ketiga dan tertinggi dari fungsi penglihatan binokular adalah stereopsis,
yaitu persepsi kedalaman 3 dimensi binokular yang dihasilkan dari proses neural akibat
stimulasi elemen-elemen retina yang berbeda secara horizontal oleh bayangan yang
terletak di dalam area fusional. Fusi sensoris merupakan hal yang esensial bagi
terbentuknya stereopsis derajat tertinggi, tapi stereopsis derajat rendah masih dapat
terjadi pada absennya fusi sensoris bahkan pada terdapatnya heterotropia seperti
mikrotropia dan esotropia sudut kecil. Terdapat batasan minimal dari responsivitas
terhadap stimulasi elemen elemen retina yang berbeda. Batasan ini menentukan
ketajaman stereoskopis seseorang. Ketajaman stereoskopis juga berhubungan dengan
ketajaman visual seseorang. Ketajaman stereoskopis dapat menurun jika ketajaman visual
menurun meskipun hal ini tidak berkorelasi secara linier.

16
 BAB III
EKSOTROPIA

Pada kondis normal, posisi kedua mata sejajar sehingga semua bayangan akan dipusatkan
pada fovea agar memiliki target visual yang sama, hal itu disebut orthopia. Strabismus
merupakan istilah ketidaksejajaran bolamata, sering disebut dengan juling. Tropia adalah istilah
ketika strabismus yang terjadi bersifat manifes. Sedangkan istilah foria adalah tropia yang
bersifat laten yang masih dapat menggunakan fusi untuk mempertahankan kesejajaran
bolamata.2,3,8

Gambar 11. Posisi mata normal dimana bayangan terbentuk tepat dikedua fovea 7

Klasifikasi strabismus sebagai berikut :1,2,9,10,11

1. Berdasarkan arah (horisontal, vertikal, siklotorsional)
 Esotropia (strabismus konvergen) : mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah
nasal.
 Eksotropia (strabismus divergen) : mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah
temporal.
 Hipertropia (strabismus vertikal) : mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah
superior.
 Hipotropia (strabismus vertikal) : mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah
inferior.
 Insiklotorsi (strabismus intorsional) : mata berotasi sehingga polus superior dari
meridian vertikal mata berputar ke arah nasal.

17
  Eksiklotorsi (strabismus ekstorsional) : mata berotasi sehingga polus superior dari
meridian vertikal mata berputar ke arah temporal.
2. Berdasarkan besar deviasi (komitan atau inkomitan)
 Komitan (konkomitan), di mana derajat deviasi tidak bervariasi pada keadaan arah
pandangan yang berbeda atau pada mata yang digunakan untuk fiksasi
 Inkomitan (nonkomitan), di mana derajat deviasi bervariasi pada keadaan arah
pandangan yang berbeda-beda atau pada mata yang digunakan untuk fiksasi
3. Frekuensi (konstan atau intermiten)
 Intermiten : strabismus yang terjadi dimana masih terdapat kontrol oleh mekanisme
fusi sehingga kadang laten kadang manifes. (tidak selalu muncul)
 Konstan : strabismus yang terjadi menetap (terus-menerus)
4. Berdasarkan onset (kongenital atau didapat)
 Infantil atau kongenital, deviasi yang tampak sebelum usia 6 bulan, dapat berkaitan
dengan defek saat lahir.
 Acquired / didapat, deviasi yang tampak setelah usia 6 bulan di mana pada usia
hingga 6 bulan didapatkan perkembangan visual yang normal
5. Berdasarkan sistem vergensi, membandingkan magnitudo deviasi saat fiksasi dekat dan
jauh:
 Basic-type eksotropia : sudut deviasi 10 PD baik saat dekat maupun jauh
 Convergence-insufficiency type, sudut deviasi saat melihat dekat lebih besar
dibandingkan liat jauh, setidaknya 10 PD.
 Divergence-excess type : sudut deviasi melihat jauh lebih besar dibandingkan melihat
dekat, setidaknya 10 PD.
6. Fiksasi/ keterlibatan mata/ laterality (unilateral atau alternating)
 Unilateral : hanya terjadi pada satu mata saja
 Alternans : merupakan deviasi terjadi secara spontan dan bergantian antara satu
mata dengan mata lainnya.

18
Gambar 12. Pembagian eksodeviasi 12

19
 BAB IV
EKSOTROPIA KONSTAN

4.1. Definisi dan klasifikasi1,2,6,8

Eksotropia konstan memiliki beberapa terminologi seperti eksotropia manifes dan
eksotropia primer konstan. Eksotropia konstan sering terjadi pada pasien dengan eksotropia
sensori atau pada pasien dengan eksotropia intermiten yang lama/ decompensated eksotropia
Adapun klasifikasi eksotropia konstan sebagai berikut :6
 Eksotropia early onset. : Terjadi pada usia 1 tahun dengan unilateral maupun alternan.
 Decompensated intermitten exotropia : Merupakan jenis eksotropia konstan yang paling
sering. Memiliki riwayat eksotropia intermiten sebelumnya.

Gambar 13. Eksotropia konstan 14

Berdasarkan American Academic Ophtalmology, eksotropia konstan dibagi menjadi1 :

1. Eksotropia kongenital
Eksotropia kongenital sering disebut dengan eksotropia infantil, merupakan
bentuk strabismus yang jarang terjadi sejak lahir namun sering didapat dalam usia 6
bulan dengan deviasi yang besar. Pasien dengan eksotropia infantil sering disertai
kelainan neurologis atau kraniofasial lainnya seperti kelainan sistemik, anomali
kraniofasial, albino dan cerebral pasly. Kejadian eksotropia infantil lebih sering
dibanding esotropia infantile, sementara dibandingkan dengan kejadian eksodeviasi
lainnya , eksotropia infantil merupakan kejadian yang sangat jarang terjadi.

20
Gambar 14 : A. Bayi usia 10 bulan dengan eksotropia infantil, B. Tes krimsky menggunakan 2
prisma base-in untuk mengukur eksotropia yang besar.1

2. Eksotropia sensorik
Eksotropia yang muncul setelah adanya monocular vision loss yang berat yang
dapat diakibatkan oleh anisometropia, opasitas kornea, opasitas lensa, papil atropi ,
hipoplasia nervus optikus, lesi pada retina, atau ambliopia. Kejadian eksotropia sensori
lebih sering terjadi dibandingkan esotropia sensori pada bayi dan anak.1,6,7

Gambar 15. Eksotropia sensoris ec katarak kongenital pada mata kiri 6

3. Eksotropia konsekutif
Merupakan kondisi eksotropia yang muncul setelah suatu periode esotropia.
Eksotropia konsekutif dapat terjadi melalui dua cara yaitu : muncul secara spontan pada
pasien yang sebelumnya memiliki riwayat esotropia namun tidak memiliki riwayat
operasi, atau cara kedua yaitu terjadi setelah operasi esotropia. Muncul umumnya
beberapa bulan atau tahun sejak operasi pertama.

21
 Gambar 16. Eksotropia konsekutif . Operasi pada usia 13 minggu,
reseksi rektur medial 6 mm bilateral yang mengakibatkan eksotropia konsekutif 7

Gambar 17. Post operasi esotropia kongenital yang menjadi eksotropia konsekutif. A. Preoperatif
pada pasien esotropia infantil usia 19 minggu. B. Postoperatif 1 hari dengan eksotropia
konsekutif. 7

4.2. Epidemiologi3,8
Kasus eksotropia lebih sering terjadi di negara Asia, Afrika dan daerah Timur tengah
dengan perbandingan 2-3 : 1 jika dibandingkan dengan kejadian esotropia. Di Nepal sekitar
76 % insidensi eksotropia yang dilaporkan dari semua kejadian strabismus. Sementara untuk
daerah Eropa dan Amerika umumnya lebih sering terjadi esotropia. Semakin dekat sebuah
negara ke sekitar garis katulistiwa maka kejadian eksodeviasi lebih meningkat, pengaruh
iklim, etnik dan helioptropik dikatakan berpengaruh terhadap terjadinya strabismus, namun
penelitian mengenai ini terus dilakukan meskipun belum mendapatkan jawaban yang jelas.
Eksotropia primer umumnya lebih banyak terjadi pada wanita, meskipun beberapa penelitian
melaporkan jenis kelamin tidak memiliki pengaruh terhadap kejadian eksotropia.
Perbandingan eksodeviasi dan esodeviasi yaitu 6:1 pada populasi asia, hal ini
berhubungan dengan rendahnya prevalensi hiperopia pada orang asia, berbeda dengan ras
kaukasian yang memiliki prevalensi hiperopia yang lebih tinggi sehingga kasus esodeviasi
lebih banyak dibandingkan eksodeviasi.

22
 Pada kasus eksotropia umumnya yang terbanyak adalah eksotropia intermiten sekitar
80 % dari semua kasus, sementara eksotropia konstan hanya sekitar 20 %.

4.3. Etiologi dan faktor risiko1,3,6,15

Etiologi eksotropia konstan sama dengan eksotropia pada umumnya, yaitu terdiri dari faktor
anatomi dan fisiologi yaitu:
a. Faktor anatomi
 Orbital asimetris : Anak-anak yang lahir dengan anomali kraniofasial dan yang
memiliki defek neurologi banyak yang menunjukkan eksotropia. Sekitar 50%
pasien dengan Sindroma Down terjadi strabismus, 44% pada pasien dengan
cerebral palsy, dan 90% pada pasien dengan craniofacial dysostosis seperti
Sindroma Apert-Crouzo.
 Kelainan insersi otot ekstraokular
 Kelemahan otot ekstraokuler
b. Faktor fisiologi
 Gangguan kortikal untuk mengoontrol kerja dari otot ekstraokular.

Adapun faktor risiko terjadinya eksotropia konstan antara lain :

 Genetik : Etiologi eksotropia kongenital secara khusus masih belum jelas, namun
dilaporkan kelainan genetik terkait autosomal dominan menjadi etiologi tersering. 20-70
% pasien strabismus didapatkan adanya riwayat strabismus pada keluarga.
 Kelainan otak dan neurologis : Neoplasma, trauma kepala, aneurisma intrakranial,
hidrosefalus, multiple sklerosis, meningitis merupakan etiologi eksotropia konstan
terutama eksotropia infantil..
 Riwayat kehamilan dan persalinan : Studi epidemiologi membuktikan riwayat ibu
merokok saat hamil, bayi premature menjadi salah satu penyebab kejadian eksotropia.
 Kelainan sistemik: Kelainan sistemik seperti hipertensi, diabetes, artherosklerosis
merupakan salah satu etiologi terjadinya strabismus.

23
4.4. Patogenesis
Telah diketahui berdasarkan fusi, eksodeviasi di bagi menjadi tiga yaitu eksoforia,
eksotropia intermiten dan eksotropia konstan. Patogenesis terjadinya eksotropia konstan
tidak selalu harus didahului dengan eksoforia maupun eksotropia intermiten, namun
beberapa kasus dilaporkan pasien dengan eksotropia intermiten yang berlama – lama
tanpa diobati dapat menyebabkan eksotropia konstan. Hal ini dipengaruhi oleh penurunan
tonus konvergen, perkembangan penekanan, penurunan daya akomodasi dan peningkatan
divergenitas bola mata akibat penuaan. Dilaporkan 75 % eksotropia intermiten menjadi
eksotropia konstan. Dimana 50-90 % dari kasus eksodeviasi merupakan eksotropia
intermiten3,15.
Eksodeviasi primer disebabkan oleh kombinasi faktor inervasi dan faktor
mekanik, dan beberapa faktor lainnya. Terjadinya ketidakseimbangan inervasi yang
mengganggu hubungan timbal balik antara konvergensi aktif dan mekanisme divergensi.
Teori Bielschwosky mengatakan faktor anatomi dan mekanikal seperti perkembangan
dan kedalaman rongga orbita, insersi otot ekstraokuler dll juga mempengaruhi terjadinya
eksodeviasi, hal itu terbukti pada pasien dengan craniofacial dystosis menunjukkan
gambaran rongga bola mata yang dangkal dan lebih ke lateral. Kombinasi dua
mekanisme tersebut menyebabkan terjadi progresifitas tropia konstan 3,15.
Terjadinya eksotropia juga disebabkan karena kegagalan fusi yang juga dapat
disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak terkoreksi. Terdapat teori supresi
hemiretina (Theory of Hemiretinal Suppression) oleh Knapp dan Jampolsky yang
menyatakan bahwa kemampuan untuk mensupresi penglihatan temporal membuat mata
menjadi menyimpang. Menurut Jampolsky, kejernihan gambar pada retina yang tidak
sama dapat menyebabkan hambatan fusi, sehingga menyebabkan supresi sehingga
berkontribusi dalam patogenesis eksotropia 3,15.
Refleks proprioseptif dari muskulus ekstraokuler memberikan kontribusi
terjadinya eksotropia. Magicians Forceps Phenomenon membuktikan ketika mata
dianastesi lalu mata yang dominan di gerakkan kearah nasal dengan menggunakan forcep
secara paksa di aduksikan. Maka mata satunya akan melakukan aduksi dan menjadi
orthoforia3,15.

24
4.5.Diagnosis
4.5.1. Anamnesis / Gejala klinis: 1,6,13,14
1. Eksotropia infantil/ kongenital.
Kriteria diagnosis :
 Eksotropia muncul pada jarak jauh maupun dekat
 Muncul pada usia sebelum 6 bulan
 Sudut strabismus besar : 35-50 PD, konstan
 Terdapat gangguan gerak bola mata seperti sulit adduksi
 Fiksasi umumnya alternan sehingga jarang menyebabkan diplopia
 Eksotropia intermiten sangat progresif menjadi eksotropia konstan
 Jarang terjadi ambliopia
 Tidak ditemui adanya kelainan refraksi
 Dapat disertai dengan kelainan/ anomali kraniofasial, cerebral palsy.
2. Eksotropia sensoris6,7,9,12
Kriteria Diagnosis :
 Terdapat kelainan pada mata yang berdeviasi seperti katarak, opasifikasi kornea, sampai
pada kelainan posterior seperti papil atropi.
 Umumnya kelainan tersebut menyebabkan penurunan visus yang jelek sebelum usia 4
tahun.
 Deviasi / juling terjadi setelah kelainan mata yang tejadi (tidak memiliki riwayat juling
sebelumnya).

3. Eksotropia konsekutif 12, 16,

Kriteria Diagnosis :
 Eksotropia yang muncul perlahan-lahan
 Umumnya terjadi pada usia dewasa
 Memiliki fungsi binokuler yang jelek
 Sering disertai ambliopia
 Jarang terjadi diplopia
 Riwayat esotropia sebelumnya

25
  Jika pasien sudah menjalani operasi koreksi esotropia, maka akan ditemui skar pada
insersi muskulus rektus horizontal
 Berkurangnya adduksi sering ditemukan pada mata juling, terutama jika telah dilakukan
pembedahan untuk esotropia sebelumnya

4.5.2. Pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan visus 1,3,12,

Pemeriksaan visus dasar dan refraksi dengan sikloplegik merupakan pemeriksaan

yang penting. Onset terjadinya eksotropia konstan mempengaruhi ketajaman penglihatan
dan teradinya ambliopia. Pemeriksaan visus juga bermaksud untuk membuktikan apakah
strabismus yang terjadi disebabkan karena kelainan refraksi atau tidak. Pemeriksaan visus
pada anak dilakukan sesuai dengan usianya, yaitu :

 Pada bayi dibawah usia 3 bulan : Blink refleks

 Pada usia 3 bulan – 2 tahun : fix and follow / preferencial looking
 Usia > 2 tahun dapat digunakan crowded kay pictures, E chart, LEA chart,
HOTV char, Landoft “C”.
 Sedangkan pada anak berusia lebih dari 6 tahun dapat menggunakan Snellen.

Namun pemeriksaan visus tersebut tetap mengacu pada kondisi intelektual masing
masing pasien . Secara umum, visus pasien dengan eksodeviasi sering dikaitkan dengan
gangguan refraksi seperti miopi, hiperopia, dan astigmatisme. Namun berdasarkan studi
epidemiologi kejadian eksotropia akan tinggi ketika prevalensi hiperopia rendah.

 Pemeriksaan gerak bola mata1,2,3,6,17

Pemeriksaan gerak bola mata meliputi pemeriksaan posisi primer dan posisi diagnostik.
Pemeriksaan gerak bola mata duksi dan versi. Pemeriksaan posisi primer yaitu posisi kedua mata
saat melihat lurus ke depan dan terfiksasi pada objek yang jauh tak terhingga. Untuk
mempermudah pemeriksaan, jauh tak terhingga dianggap sejauh 6 meter atau 20 feet. Posisi
kepala harus lurus. Pemeriksaan posisi diagnostik terdiri dari 9 posisi gaze : 6 posisi kardinal,
melirik ke atas, melirik ke bawah, dan posisi primer.

26
 Pengukuran Sudut Deviasi1,2,3,4,8
Terdapat beberapa metode untuk mengukur sudut deviasi :

a. Hirschberg Test1,2,3,4,8,17
Hirscberg test merupakan perkiraan objektif kasar besarnya deviasi pada strabismus.
Cara memeriksanya adalah pemeriksa duduk di depan pasien dengan memegang lampu senter
yang sudah dinyalakan pada jarak 33cm. Pasien diminta berfiksasi pada cahaya senter. Refleks
kornea akan tampak pada mata yang berfiksasi.Normalnya (ortoforia) apabila refleks kornea
terletak di tengah-tengah pupil (0o). Bila refleks kornea terletak di tepi pupil (margin pupil)
deviasi sekitar 15o (30 PD). Bila refleks kornea terletak di antara margin pupil dan limbus berarti
deviasi 30o (60 PD). Bila refleks kornea terletak di limbus berarti deviasi 45 o (90 PD).

Gambar 18. Hirsberg test (Kiri)8, tes Hirsberg dikonversikan pada prisma dioptri
(Kanan)17

b. Prism alternate cover test1,2,3,4,8

Pengukuran deviasi menggunakan pemeriksaan prism alternate cover test untuk

fiksasi jarak jauh (sedikitnya 6 meter atau 20 feet) dan fiksasi dekat (33 sentimeter)
dengan target akomodasi. Pemeriksaan cover test yang lama dapat membantu “memecah”

27
 tonus fusi dan menampakkan deviasi penuh. Dipertimbangkan patch test untuk pasien
dengan pola divergence excess.

Gambar 19. Alternate cover test dan prism alternate cover test1

c. Tes krimsky
Pemeriksaan ini dilakukan dengan dua cara yaitu pada fiksasi dekat dan fiksasi jauh.
Pasien diminta untuk tetap melihat jauh kedepan, kemudian pemeriksa meletakkan
prisma(dengan basis sesuai kondisi strabismus, dimana pada kasus eksotropia basis
prisma kearah dalam) pada mata yang berfiksasi. Penilaian dilakukan bersamaan dengan
penilaian refleks kornea. Perhatikan refleks kornea sampai berada ditengah pupil pada
mata yang berdeviasi. Ukuran prisma tersebut merupakan ukuran dari deviasi (dalam
satuan prisma diopti = PD).3

Gambar 20. Pemeriksaan krimsky pada esotropia1

28
d. Hess Screen Test1,12,1
Hess Screen test menggunakan prinsip haploskopik. Digunakan untuk
mendiagnosis paretik atau paralisis pada pasien dengan korespondensi normal.

Gambar 21. Pemeriksaan Hess Screen 12

e. The Lancaster Red Green Test1,14

Tes ini merupakan tes kuantitatif untuk mendeteksi strabismus komitan dan
inkomitan. Prosedur pemeriksaannya sebagai berikut :

o Pemeriksaan menggunakan kacamata merah hijau.

o Ruang pemeriksaan dibuat gelap supaya tidak ada detail objek yang tampak di
dinding dapat ditembus oleh kacamata merah hijau tersebut.
o Mata kanan dipasangkan lensa filter merah dan dianggap sebagai mata yang
berfiksasi.
o Pemeriksa kemudian akan memberikan sinar atau cahaya merah.
o Pasien menunjukkan posisi mata yang tidak berfiksasi dengan memproyeksikan
cahaya/ sinar hijau yang akan bertumpuk dengan sinar merah. Pemisahan warna
cahaya di dinding akan diukur sebagai parameter deviasi.
o Bila area hijau yang tampak di sebelah kiri area merah berarti mata kiri deviasi ke
kiri.

29
4.5.3. Pemeriksaan penunjang18,19
 Radiologi :
MRI dengan resolusi tinggi untuk mengevaluasi adanya kelainan kongenital maupun
yang didapat. Studi epidemiologi dilakukan dari 247 pasien dengan strabismus konsekutif
didapatkan 88% mengalamai kelainan okuler motor . Pemeriksaan radiologi diperiksa
jika pasien dicurigai memiliki gambaran strabismus yang kompleks dan melibatkan
kelainan central juga paralisis dan kelainan otot ekstraokuler. Umumnya pada eksotropia
konstan tidak dibutuhkan pemeriksaan radiologi kecuali untuk menyingkirkan tipe
eksodeviasi lainnya.
Indikasi pemeriksaan radiologi pada strabismus yaitu :
1. Kecurigaan cranial nerve palsy
2. Onset tiba-tiba, tanpa adanya riwayat strabismus sebelumnya
3. Pada kasus strabismus yang komples.
 Skrining genetik
Pemeriksaan skrining genetik ini jarang dilakukan karena biaya yang cukup mahal,
umumnya dokter spesialis mata hanya membuat pedigree atau pohon keturunan.

4.6.Tatalaksana
4.6.1. Terapi Non Operasi

Pemilihan kapan dilakukan operatif maupun non operatif umumnya menjadi

pertimbangan operator menilai kondisi deviasi dan onset terjadinya. Tidak ada indikasi mutlak
untuk dilakukannya terapi non operasi namun deviasi < 20 PD pada anak usia muda lebih
disarankan terapi non operatif.

a. Koreksi Gangguan Refraksi1,2,3,4,8

Lensa koreksi sebaiknya diresepkan untuk gangguan refraksi miopia, astigmatisma,

maupun hiperopia. Koreksi pada miopia ringan dapat meningkatkan kontrol eksodeviasi.
Hiperopia derajat ringan hingga sedang tidak secara rutin dikoreksi. Pada anak-anak dengan
eksotropia intermiten oleh karena memperhatikan perburukan dari kondisi deviasi. Namun
demikian, anak-anak dengan hiperopia >+4,00D atau >1,50D anisometropia hiperopia mungkin
tidak mampu mempertahankan akomodasi, dan ini berakibat pada gambaran di retina yang kabur

30
dan bermanifes eksotropia. Hipermetropia kurang dari 2,00 D tidak perlu dikoreksi pada anak
dengan exodeviasi, tetapi pada anak dengan usia lebih tua, koreksi hipermetropia diperlukan untuk
mencegah astenopia refraktif. Koreksi optik dapat meningkatkan gambaran retina menjadi lebih
jelas dan membantu mengontrol eksodeviasi pada pasien. Dilaporkan pasien dengan eksotropia
konsekutif memiliki penurunan deviasi setalah dilakukan koreksi hipermetropia terutama dengan
deviasi yang kecil. Karena perbaikan bayangan yang terbentuk di retina ketika status refraksi
terkoreksi akan dapat membantu kontrol dari eksotropia itu sendiri. Berdasarkan studi
epidemiologi pasien dengan eksotropia umumnya 90 % memiliki kelianan refraksi yaitu miopi.
Namun pada intermiten eksotropia sering dilaporkan mengalami hipermetropia.

Gambar 22. Terapi Kacamata pada eksotropia A. Eksotropia konstanta mata kanan
dengan kelainan refraksi, B. Eksotropia berkurang setelah pemakaian kacamata 13.

b. Terapi Oklusi1,2,3,4,8

Pada anak dengan eksotropia, terapi ampliopia berguna memperbaiki kontrol fusi guna
menurunkan sudut deviasi, selain itu dapat meningkatkan nilai kesuksesan setelah operasi
strabismus. Patching pada pasien dengan ambliopia dapat meningkatkan kontrol terhadap deviasi
eksotropia. Untuk pasien tanpa ambliopia, patching paruh waktu pada mata dominan (yang tidak
berdeviasi) ataupun patching bergantian setiap hari dapat menjadi terapi yang efektif untuk
ukuran deviasi ringan hingga sedang, terutama pada anak-anak. Perbaikan biasanya berlangsung
lama dan kebanyakan pasien tetap memerlukan tindakan pembedahan/operasi.

Oklusi satu mata beberapa saat pada mata dominan yaitu 3-4 jam sehari. Hal ini bertujuan
untuk membentuk terapi anti supresi yang bekerja dengan menstimulasi mata yang tidak
dominan. Pada pasien dengan preferensi mata yang seimbang, penutupan mata secara bergantian
merupakan indikasi.

31
c. Terapi Orthoptik Aktif1,2,4,8

Terapi orthoptik aktif merupakan terapi antisupresi atau kewaspadaan diplopia dan
pelatihan fusi konvergensi dapat digunakan sendiri ataupun kombinasi dengan patching,
lensa minus, dan pembedahan. Untuk deviasi 20 prisma dioptri atau kurang, terapi orthoptik
dilaporkan mempunyai tingkat keberhasilan jangka panjang dibandingkan dengan
pembedahan. Namun ada juga yang berpendapat bahwa terapi ini tidak memiliki keuntungan
sama sekali dalam mengkoreksi eksodeviasi jarak jauh dan tetap merekomendasikan
pembedahan untuk setiap kasus deviasi dengan kontrol yang buruk. Risiko dari terapi
antisupresi orthoptik ini adalah hilangnya kemampuan untuk mensupresi ambliopia. Terapi
orthoptik dengan olahraga konvergensi (pencil push-up atau base out prisms) merupakan
terapi pilihan untuk kondisi convergence-insufficiency. Pada eksotropia konsekutif
diperkirakan akan menetapnya diplopia meskipun sudah dilakukan operasi, sehingga terapi
orthoptik aktif tetap dibutuhkan meskipun pasien sudah menjalani operasi.
d. Prisma1,11,20
Penggunaan prisma pada kasus strabismus di Eropa sudah dikenal sejak abad ke-19 oleh
Krecke, Donders, von Graefe dan Javal. Suatu studi oleh Guibor mengenai penggunaan
prisma pada strabismus menyatakan bahwa prisma dapat mengurangi deviasi, menimbulkan
amplitudo fusi pada heterotropi komitan, dan mencegah terjadinya kontraktur dari otot
antagonis pada kasus strabismus paralitik. Prisma dahulu populer di era 1950-an, di mana
pada saat itu digunakan sebagai terapi untuk fiksasi eksentrik pada ambliopia, anomalous
retinal correspondence, deviasi komitan, nystagmus, dan strabismus paralitik. Kekurangan
dari prisma seperti faktor berat, adanya refleksi dan aberasi yang mengganggu, tidak
menarik secara estetika, dan faktor biaya akibat koreksi refraksi yang sering mengalami
perubahan, menyebabkan prisma saat ini jarang digunakan untuk tatalaksana strabismus.
Beberapa pedoman dalam penggunaan prisma antara lain :
 Prisma base in digunakan untuk mengoreksi exodeviasi, sedangkan prisma base out
untuk mengoreksi esodeviasi.
 Rerata kekuatan prisma untuk mengoreksi foria adalah sebesar 5-10 prisma dioptri.
Contoh pada exodeviasi sebesar 10 prisma dioptri, prisma base in diberikan sebesar 5
prisma dioptri untuk mata kanan dan 5 prisma dioptri untuk mata kiri.

32
  Prisma dengan kekuatan lebih dari 6 prisma dioptri dapat diberikan secara penuh pada
satu mata dan separuh kekuatan prisma diberikan pada mata kontralateralnya.
 Jika kekuatan prisma yang dibutuhkan cukup besar, total kekuatan prisma dapat
dibagi untuk kedua mata.
 Penggunaan prisma dapat diterapkan sebagai kacamata prisma atau prisma Fresnel
yang ditempelkan pada kacamata.10,11

A B

Gambar 22. A) prisma base in untuk koreksi exodeviasi, B) prisma base

out untuk koreksi esodeviasi20

Gambar 23. Koreksi menggunakan kacamata prisma

pada strabismus divergen20

f. Injeksi botulinum 6,7,11,21

Terapi lainnya adalah toksin botulinum, injeksi ini dapat membantu esotropia ataupun
eksotropia kecil sampai sedang 40 D. Nilai keberhasilannya 70 % tergantung besar sudut
deviasinya. Namun komplikasi lainnya seperti hipertiroid, dan strabismus residual mungkin
terjadi sampai beberapa minggu. Jika kemungkinan diplopia postoperatifnya besar, injeksi toksin
botulinum pada rektus lateral digunakan untuk meluruskan juling yang sifatnya temporer
meskipun diplopia tidak dapat dihindari.
Khemodenervasi dengan injeksi toksin botulinum dilakukan dengan menyuntikkan
toksin botulinum kedalam satu atau lebih otot ekstraokuler yang digunakan untuk terapi awal,
sekunder atau adjuvan untuk eksotropia. Namun jika dibandingkan dengan operasi, injeksi

33
botulinum tidak lebih baik dibandingkan operasi, hal itu dilaporkan pada studi randomisasi
dengan 20 pasien eksotropia dengan operasi menggunakan jahitan yang dapat diatur (adjaustable
suture) atau dengan chemodenervasi pada orang dewasa didapatkan terapi injeksi memiliki
kesuksesan hanya 29 % pada terapi eksotropia. Kemodenervasi yang dilakukan pada kasus
strabismus adalah dengan injeksi toksin botulinum. Injeksi ini dapat digunakan untuk diagnosis
strabismus maupun untuk tujuan terapeutik. Indikasi injeksi toksin botulinum pada kasus
strabismus antara lain:
Adapun Indikasi diagnostik kemodenervasi adalah sebagai berikut :
 Menilai kemungkinan terjadi diplopia setelah operasi strabismus untuk menilai fungsi
binokularitas pasien
 Menilai fungsi dari otot yang mengalami palsy atau sebelumnya menjalani prosedur
reses, contohnya pada pasien dengan palsy nervus abdusen.
 Menilai apakah pasien dengan gangguan lapang pandang masih mempunyai lapang
pandang yang cukup untuk mencapai penglihatan tunggal binokular

Sementara Indikasi terapeutik adalah sebagai berikut :

 Melemahkan otot antagonis ipsilateral pada prosedur transposisi otot, contoh pada kasus
palsi N. VI dilakukan injeksi toksin terhadap m.rectus medialis, sedangkan m.rectus
lateralis mendapat transposisi dari m.rectus superior dan inferior
 Strabismus tipe motorik
 Tatalaksana overkoreksi post operatif, contoh pada exotropia intermiten dengan keadaan
post operatif menjadi esotropia dengan diplopia.
 Mengurangi gejala oscillopsia pada kasus nistagmusyang didapat

Toksin botulinum bekerja di ujung saraf dan berkaitan dengan pelepasan asetilkolin, yang
selanjutnya terjadi denervasi otot. Paralisis temporer yang terjadi dapat menyebabkan perubahan
kesejajaran mata dan kontraktur dari otot antagonisnya. Durasi aksi dari toksin berlangsung
selama beberapa minggu dan selanjutnya kekuatan otot akan kembali seperti semula.

34
4.6.2. Pembedahan1,6,8,22
Tindakan operatif/pembedahan pada eksotropia konstan diharapkan dapat mencapai
monofiksasi, meskipun perbaikan fungsi binokuler jarang mencapai normal, namun dilaporkan
waktu operasi juga mempengaruhi outcome sebuah operasi. Semakin cepat dilakukan operasi
maka hasil yang didapat lebih mempu mencapai binokularitas meskipun tidak optimal. Tindakan
operasi pada eksotropia kongenital dianjurkan dilakukan setelah usia 6 bulan, umumnya
dilakukan reses musckulus lateral dan reseksi otot medial, deviasi >50 PD maka pilihan operasi
dengan 3-4 otot dengan jenis jahitan yang dapat di atur kekencengannya (adjustable suture)
sangat dianjurkan.
Indikasi operasi :
 Jika deviasi muncul selalu/ konstan
 Sudah dikoreksi dengan kacamata namun deviasi masih cukup besar
 Terapi non bedah tidak ada perbaikan
 Pasien dengan poor control deviation

Hal-hal yang harus di perhatikan sebelum operasi yaitu usia, kondisi refraksi, Pemeriksaan
untuk mengetahui deviasi pada pasien sebaiknya dilakukan dengan jarak dekat dan jauh (dimana
pasien diminta melihat jauh atau melamun) ukuran pemeriksaan tersebut akan menjadi panduan
untuk tindakan operasi.
Waktu yang tepat untuk dilakukan terapi pada eksotropia tergantung pada status
perkembangan saraf pada anak dan seberapa sering deviasi terjadi. Pada eksotropia konstan,
operasi yag semakin cepat akan memperbaiki hasil sensoriss walaupun umumnya perbaikan pada
fungsi binokuler jarang terjadi meskpin operasi sudah dilakukan sesegera mungkin.
Pembedahan dikatakan apabila postoperasi didapatan kondisi orthoforia atau maksimal
10PD krimsky. Komplikasi operasi dapat muncul durante operasi, maupun post operatif, dan
dapat terjadi segera maupun terlambat. Adapun komplikasi yang sering muncul adalah
hipersensitifitas terhadap jahitan, granuloma pyogenik, konjungtivitis, pembentukan keloid dan
diplopia yang masih menetap post operasi (Gambar 25) .

35
Gambar 24. Indikasi operasi pada strabismus berdasarkan hasil krimsky2

36
Gambar 25. Komplikasi yang terjadi pada operasi strabismus

37
4.7. Prognosis 1, 24
Kebanyakan pasien dengan eksotopia infantil tidak mencapai perbaikan penglihatan
binokuler meskipun operasi berjalan lancar dan kondisi mata mencapai orthoforia. Pada
penelitian dilaporkan pasien dengan eksotropia infantil memberikan efek perbaikan motorik
sekitar 38 % setelah resesi muskulus rektus lateral, dan 21 % yang berkembang menjadi 100 arc
detik stereopsis untuk hasil tes penglihatan binokuler. Penelitian lain melaporkan dari 11 pasien
dengan eksotopia infantil yang menjalani operasi sebelum usia 24 bulan, hanya 2 pasien yang
memiliki kemampuan stereoakuitas lebih dari 200 arc per detik dan 1 pasien lebih dari 100 arc
per detik.

Deviasi yang besar pada kongenital eksotropia memiliki prognosis yang jelek. Eksotropia
kongenital ini merupakan salah satu penyebab insidensi tertinggi ambliopia pada anak. Pada
eksotropia sensoriss, sekitar 75 % pasien masih memiliki hasil yang baik setelah 10 tahun post
operasi. Meskipun terapi umumnya pada eksotropia konstan adalah pembedahan, komplikasi pre
durante dan post operasi juga harus dipertimbangkan.

38
 Penutup

Pada kondis normal, posisi kedua mata sejajar sehingga semua bayangan akan dipusatkan
pada fovea agar memiliki target visual yang sama, hal itu disebut orthopia. Strabismus
merupakan istilah ketidaksejajaran bolamata, sering disebut dengan juling. Tropia adalah istilah
ketika strabismus yang terjadi bersifat manifes. Sedangkan istilah foria adalah tropia yang
bersifat laten yang masih dapat menggunakan fusi untuk mempertahankan kesejajaran
bolamata.2,3,8
Eksotropia konstan memiliki beberapa terminologi seperti eksotropia manifes dan
eksotropia primer konstan. Eksotropia konstan sering terjadi pada pasien dengan eksotropia
sensori atau pada pasien dengan eksotropia intermiten yang lama/ decompensated eksotropia
Klasifikasi eksotropia konstan meliputi infantil, sensoris dan konsekutif
Penatalaksanaan eksotropia konstan umumnya adalah pembedahan, namun modalitas
6
lainnya juga dapat dipertimbangkan seperti terapi kacamata, prisma dan terapi orthoptik

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. Louis B.Cantor,MD et all. Anatomy Extraocular Muscle in Pediatric Ophtalmology

and Strabismus. American Academy of Ophtalmology. 2016-2017. Page 50-57.
2. Stephen P, et all. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. American
Academy of Ophtalmology. 2017 . [cited 2018 Sep 10 ]. Availabel from :
file:///D:/ALL%20ABOUT%20DH/Tugas%20akademik%20vii,%20refarat%202,%20
PO/AAO%20online.pdf.
3. Khurana,A.K. Strabismus and Nystagmus in Comphrehensive Ophtalmology, 4th ed.
New Age International Publisher. India. 2007. Page 313-337.
4. Louis B. Cantor, MD et all. Fundamental and Principle of Ophtalmology. American
Academy of Ophtalmolgy. 2016-2017. Page 38-46.
5. Louis B.Cantor,MD et ll. Exodeviasi in Pediatric Ophtalmology and Strabismus.
American Academy of Ophtalmology. Chapter 9. 2016-2017. Page 157-166.
6. Kanski’s. Strabismus in Clinical Ophtalmology. 8th . Elsevier Sydney. Page 728-772.
7. Wright,K. Spiegel,P. Thomson,Lisa. Handbook of Pediatric Strabismus and
Ambliopya. Springer. 2006.
8. Mohan, Leila MD. Basic Concepts of Primary Exodeviation. Kerala Journal of
Ophthalmology. 2007.
9. Garg, A. Rosen L. Exodeviasi in Instant Clinical Diagnosis in Ophtalmology. Pediatric
Ophtalmology. Jaype Brother Medical Publisher. 2009. Page 329-340.
10. Rutstein, Robert P. Practical Guideline of Strabismus: Esotropia and Exotropia.
American Ophtometric Association . 2011. [cited 2018 Sep 17 ]. Available from :
file:///D:/ALL%20ABOUT%20DH/Tugas%20akademik%20vii,%20refarat%202,%20
PO/CPG-12.pdf.
11. Wright KW. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. USA: Oxford University
Press; 2012.
12. Mc Ewen, C, Gregson, R. Concomitan Exodeviasi, Manual Strabismus Surgery.
Butterworth. London 2004.
13. Irfan, Sameera. Exodeviasion in Understanding Strabismus. Jaypee Brother Medical
Publisher. New Delhi. 2014.

40
14. Clinical Characteristics of Neuromuscular Anomalies of the Eye. Exodeviasion.
Chapter17.2014.Page 356-374. [cited 2018 17 Sep]. Available from :
file:///D:/ALL%20ABOUT%20DH/Tugas%20akademik%20vii,%20refarat%202,%20
PO/exotropia.pdf.
15. Lambert.SR, Lyons. CJ. Pediatric Ophtalmology and Strabismus. 5th Ed, El-Sevier.

2017.
16. Ganesh.A. Consecutive exotropia after surgical treatment of childhood esotropia: a
40‐year follow‐up study. Acta Ophtalmologica. 2011. [cited 2018 Sep 22]. Available
from : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1755-3768.2009.01791.x
17. Evans,B.JW. Strabismu in Binocular Vision Anomaly. 5th Ed. Elsevier. 2007.
18. Patel JR, Gunton.KB. The role of imaging in strabismus. In Current Opinion In
Ophtalmology. Wolters Kluwer. 2017. [cited 2018 Sep 23]. Available from
https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=28650876.
19. Matthew S. When to Image a Patient With Strabismus. In American Academy Of
Ophtalmology. 2017. [cited 2018 Sep 23]. Available from:
https://www.aao.org/young-ophthalmologists/yo-info/article/when-to-image-a-patient-
with-strabismus.
20. Antony J. Prims in Clinical Practice. Kerala Journal of Ophthalmology [internet]. 2017
[cited 2018 Sep 23]. 29(2) : 79-85. Available from : http: www.kjophthal.com
21. Galvin JA. Clinical Uses of Botulinum Toxin and Ophthalmology. USA: Springer
International Publishing; 2018. Available from :
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-56038-0_8.
22. Thera, JP. Et all. Surgical Correction of a Large – Angle Constan Exotropia. SAS
Journal of Surgery. Vol 2. Mali .2016. download by: http://sassociety.com/wp-
content/uploads/SASJS-2114-15.pdf.
23. Garg, Ashok. Et all. Management of Concomitant strabismus in Pediatric Ophtalmic
Surgery. Jaypee –Hightlight medical publisher.
24. Han.K.E, et all. Prevalence and risk factors of strabismus in children and adolescents
in South Korea: Korea National Health and Nutrition Examination Survey, 2008–
2011. Plos . Korea. 2018. Download by:
https://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/journal.pone.0191857&type=
printable.
41