RM 01

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI & PENDIDIKAN TINGGI

KLINIK PRATAMA
SOEDIRMAN
Jl.Jenderal Soedirman Timur, Purwokerto Selatan, Kalibakal 53146

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. RM Golongan Darah* A B AB O

Nama

TTL / / Umur th

NIK

Jenis Kelamin* Laki-laki Perempuan Warga Negara* WNI WNA

Alamat RT/RW

Pendidikan* Tidak tamat SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3

Agama* Islam Kristen Katholik Hindu Budha Konghucu Lain-lain

Pekerjaan

Status* Belum Kawin Kawin Janda Duda

No. Telp/HP

Kelompok Karyawan/Dosen Mahasiswa Yakes

Umum BPJS
Pasien* Unsoed Unsoed Pertamina
Cara Yakes
Umum BPJS/KIS/Askes Asuransi Lain............................
Pembayaran* Pertamina
No. Asuransi

Nama Ayah Nama Suami

Purwokerto, .............................
Yang Menyatakan,

(..............................................)

*Lingkari Salah Satu

Rev.00/2-18/UKRM/KAK