PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Ihsan, S.Kep

Ruangan : Lontara I Bawah Depan
Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2015

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. “S”
Tempat/Tgl Lahir : 28 Februari 1975
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jeneponto
Status Perkawian : Kawin
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Tgl masuk RS : 06-05-2015
No RM : 71 09 94

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan : Sakit dada terasa tembus kebelakang dan merasa
lemah
2. Keluhan Utama pada saat dikaji : nyeri dada sebelah kiri tiba-tiba
dirasakan sejak 1 hari yang lalu saat pasien sedang aktifitas, nyeri dada
dirasakan tembus kebelakang disertai keringat dingin, tidak ada mual
muntah, sesak nafas tidak ada, riwayat nyeri dada dan sesak nafas
sebelumnya tidak ada.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : Memposisikan
badannya senyaman mungkin.
4. Diagnosa Medik : Stemi
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
Klien pernah mengalami penyakit semenjak dia kenak – kanak, dan klien
tidak pernah dirawat dan di oprasi sebelum nya.
2. Alergi : Tidak ada.
3. Imunisasi : Ya.
4. Kebiasaan :
Klien mengatakan pernah merokok, dan minum kopi
5. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Sesudah Sakit
 Berat Badan : 65 Kg  Jenis diet : Tinggi Kalori
 TB : 166cm Tinggi protein (TKTP)
 Jenis Makanan : Padat  Nafsu makan baik
 Makanan yang disukai :  Rasa mual/muntah : Tidak
Semua ada
 Makanan yang tidak disukai  Porsi makan tidak
: Bubur dihabiskan setengah piring
 Makanan pantangan : Tidak  BB : 65 kg
ada  TB : 166 cm
 Nafsu makan : Baik
 Perubahan berat badan 6
bulan terakhir : Tidak ada

6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Sesudah Sakit
a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 3 kali per hari Frekuensi : 2 kali per hari
 Penggunaan pencahar : Penggunaan pencahar : Tidak
Tidak Waktu : Pagi
  Waktu : Pagi Konsistensi : Padat
 Konsistensi : Padat b. Buang Air Kecil
b. Buang Air Kecil Warna : Kuning
 Frekuensi : 4 kali per hari Bau : Amonia
 Volume : 1000 ml Keluhan lain : Tidak ada
 Warna : Kuning
 Bau : Amonia
 Keluhan lain : Tidak ada

7. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Sesudah Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang :  Waktu Tidur (jam) : siang :
13.00 WITA dan malam : 10.00-11.20 WITA dan
20.00 WITA malam : 21.00-04.00 WITA
 Lama tidur perhari : 6 jam  Lama tidur per hari : 8 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : 20 menit
Tidak ada  Kebiasaan pengantar tidur :
 Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
Tidak ada  Kesulitan dalam tidur :
Nyeri/ribut, keadaan
lingkungan RSUD sulit
beradaptasi

8. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Sesudah Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan : - Pasien istrahat di tempat tidur dan
 Olahraga : jalan hanya melakukan aktifitas
 Kegiatan di waktu luang : semampunya.
 Nonton TV.

9. Pola pekerjaan
Sebelum Sakit Sesudah Sakit
 Jenis pekerjaan ; PNS Pasien meninggalkan pekerjaannya.
 Jumlah jam kerja ; -
 Jadwal kerja ;-

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

X X X X

? ? ? ? ? ? ?

?
?

? ? 40 ? ? ? ?

Keterangan :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
klien :
 Generasi I : Telah meninggal dan tidak menderita suatu penyakit.
Generasi II : orang tua klien dan saudaranya semua masih hidup
Generasi III : Saudara-saudara pasien tidak ada yang menderita penyakit,
namun klien mengalami Stemi

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga klien mengatakan lingkungan
rumahnya bersih, tidak berbahaya, dan bebas dari polusi.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada.
b. Kesulitan yang dialami : Tidak ada.
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipirkirkan saat ini : kesehatannya
Harapan setelah perawatan : Kesembuhan.
Perubahan setelah sakit : Sehat.
3. Suasana hati : Kurang baik.
Rentang perhatian : Keluarga.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama, yaitu istri dan anak
b. Bicara : Relevan.
Bahasa Utama : Bahasa Indonesia.
Bahasa Daerah : Bugis
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Bugis
2) Pembuat keputusan keluarga : Suami
3) Pola komunikasi : Baik.
4) Pola keuangan : Memadai.
 5. Kebiasaan seksual :
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada.
b. Pemahaman tentang seksual : Ada.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pekerjaan.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada.
d. Yang dilakukan jika stres : Tidur.
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan
posisi senyaman mungkin.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan.
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdzikir
dan berdoa.

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : sedang
Tanda-tanda Vital : TD : 140/100 mmHg N : 97 x/i
P : 28 x/I S : 37,3º C
2. Kepala
a. Inspeksi
- Bentuk kepala : Bulat.
- Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris.
- Warna/distribusi rambut/kepala : Hitam dan lebat.
b. Palpasi
- Massa : Tidak ada - Nyeri tekan : Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan pusing/sakit kepala : Tidak ada.
3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Baik.
 - Konjungtiva : Tidak anemis.
- Sklera :-
- Ukuran pupil : Mengecil Isokor : Iya
- Visus : -
- Reaksi terhadap cahaya : pupil mengecil saat terkena cahaya
b. Palpasi
TIO : - Massa tumor : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : Baik.
4. Hidung
a. Inspeksi
- Bentuk : Simetris Bengkak : Tidak ada
- Sputum : Tidak ada
b. Palpasi
Sinus : - Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada

5. Mulut dan tenggorokan

- Gigi geligi : Tidak ada Karies : Tidak ada
- Kulit/gangguan bicara : Tidak ada
- Kesulitan menelan : Tidak
- Pemeriksaan gigi terakhir : -
6. Leher
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : simetris.
- Mobilisasi leher : baik.
b. Palpasi
- Kelenjar tiroid : ada
- Kelenjar limfe : ada
- Vena jugularis : ada
7. Dada, paru-paru, jantung:
Inspeksi
- Bentuk dada :- Kesimetrian : Simetris
- Ekspansi dada : - Retraksi : tidak ada
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak Massa Tumor : tidak
- Taktil Fremitus :- Denyut apex : Teraba
Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler Suara tambahan :
tidak ada
- Ronchi : Tidak ada Wheezing : tidak ada
- Bunyi jantung I dan II :- Gallop : Tidak ada
Perkusi : Resonan
8. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris dan berwarna coklat.
b. Auskultasi
Peristaltik : 5 kali permenit
c. Perkusi
Identifikasi batas organ : Pekak sebelah kanan atas, yang lainnya
timpani
d. Palpasi
Hepar/lien/ginjal/kandungkemih : -
9. Genitalia dan system reproduksi : Kehamilan : Tidak
Buah dada : Tidak ada Pendarahan : Tidak

Flour albus : Tidak ada Penggunaan kateter : tidak

10. Status neurologis : GCS E:4 M: 6 V:5
Refleks patologis : kerning sign; (-), Laseq sign (-), Brusinsky (-),
Babinsky (-)
 Reflex fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), Patella (+)
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : hangat Kesimetrisan : Simetris
Atropi : Tidak ada ROM : tidak Edema : Tidak ada
Cyanosis : Tidak Akral : Hangat Kekuatan otot : tidak ada

VIII. DATA PENUNJANG

Nama : Tn “S”
Tanggal 06-05-2015
No RM : 71 09 94
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Diabetes
GDP 199 110 mg/dl

Nama : Tn “S”
Tanggal 11-05-2015
HEMATOLOGI hasil nilai rujukan satuan
Koagulasi
PT 11,3 10-14 detik
INR 1.06 - -
APTT 29.6 22.0-30.0 detik
2. Radiolagi
FhotoThorax PA
- Corakan bronchovaskuler dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik pada kedua lapangan paru
- Cor membesar dengan CTI 0,58, aorta dilatasi dan elongasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : cardiomegaly dengan dilatatio et elongatio aorta
3. EKG
IX. TERAPI MEDIS
Obat-obatan
- Aspilet 80 mg/24 jam/oral
- Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral
- Captopril 12,5 mg/8 jam/ oral
- Simvastatin 40 mg/24 jam/oral
- Fasorbid 10 mg/8 jam /oral
- Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral
- Laxadyn syrup 10 cc/24 jam/ 0ral
 ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. “S” Nama : Ihsan, S.kep
Ruang rawat : Kardio “ lontara I bawah depan Nim : 14 3145 901 095
No RM : 71 09 94

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: ketidak seimbangan antara Pola nafas tidak

- Klien mengeluh sesak, suplai dan efektif
DO: kebutuhan O2 miokardium
- Terpasang binasal O2
(2 liter/i) gangguan pertukaran gas
- Klien nampak lemah
dan berkeringat pola nafas tidak efektif
- P : 28x/i

2. DS : Riwayat merokok, Nyeri dada

- Klien mengatakan sakit hipertensi, akumulasi lipid
dada tembus kebelakang
Aterosklerosis pembuluh
- Klien mengatakan nyeri
koroner
pada dada kiri
Penimbunan lipid dan
P : aktifitas berat
jaringan fibrosa dalam arteri
Q : Tertusuk-tusuk
koroner
R : dada sebelah kiri
S : skala 3
lumen pembuluh darah
T : < 20 menit
menyempit
DO :
- Klien tampak lemah
resistensi terhadap aliran
- Klien nampak gelisah
darah meningkat
- TTV :
TD : 140/100 mmHg
penurunan kemampuan
N : 96x/i
pembuluh
 P : 22x/i vascular untuk melebar
S : 37.3 0C
- Ftoto thorakx PA vaskularisasi terganggu
Kesan : cardiomegali
dengan dilatatio et aliran darah ke arteri
elongatio aorta koronari terganggu

iskemia

As laktat

Nyeri
3. DS : Infar miokard ansietas
- Klien
mengatakan Perubahan status kesehatan
khawatir akan
penyakitnya Kurang informasi
DO :
- Klien nampak ansietas
lemah
- Klien nampak
gelisah

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi

jaringan
2. Nyeri dada yang berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder
terhadap sumbatan arteri koroner.
3. Ansietas yang berhubungan dengan ketakutan akan kematian.
 KESIMPULAN :
Klien Tn. S berumur 40 tahun masuk rumah sakit karena nyeri dada
sebelah kiri tiba-tiba dirasakan sejak 1 hari yang lalu saat pasien sedang aktifitas,
nyeri dada dirasakan tembus kebelakang disertai keringat dingin, tidak ada mual
muntah, sesak nafas tidak ada, riwayat nyeri dada dan sesak nafas sebelumnya
tidak ada
Terapi yang di berikan sampai saat ini Obat – obatan :
- Aspilet 80 mg/24 jam/oral
- Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral
- Captopril 12,5 mg/8 jam/ oral
- Simvastatin 40 mg/24 jam/oral
- Fasorbid 10 mg/8 jam /oral
- Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral
- Laxadyn syrup 10 cc/24 jam/ 0ral
2 Liter
- O2 /menit