PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM

KOMPLEK PERKANTORAN BUKIT PELANGI SANGATA
Alamat : Jalan Kolonel H. Soetadji No.1 Tanjung Selor

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PENGADAAN JASA KONSULTANSI

STINGER
BOTHOM CHORD

STINGER
BOTHOM CHORD

PAKET PEKERJAAN :
PERENCANAAN TEKNIS JEMBATAN
TEPIAN LANGSAT

SUMBER DANA APBD KAB. KUTAI TIMUR

TAHUN ANGGARAN 2018

CV. BUANA ENGINEERING CONSULTANT

JL. JAKARTA BLOK A1 NO. 30 LOA BAKUNG
TELP. 0541 – 272856 SAMARINDA KALTIM
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Ratna Azizah, SE
Jabatan : Direktur Utama
No Identitas : KTP No. 6472034212720005
Bertindak untuk : CV. Buana Engineering Consultant
Dan atas nama
Alamat : Jl. Jakarta Blok A1 No.30 Loa Bakung Samarinda
No. Telepon/Fax : ( 0541 ) 272856 / Fax. ( 0541 ) 272856
E-Mail : cv_buana_ec@yahoo.co.id

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis Jembatan Tepian Langsat, dengan
ini menyatakan Bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I san/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Samarinda, 12 Juni 2018

) ………………..........….
Penyedia Barang/Jasa :
CV. Buana Engineering Consultant
Direktur Utama : Lia Ratna Azizah, SE ……………….........…
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Ratna Azizah, SE

No Identitas : KTP No. 6472034212720005

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : CV. Buana Engineering Consultant

Dan atas nama

Alamat : Jl. Jakarta Blok A1 No.30 Loa Bakung Samarinda

Telepon/Fax : ( 0541 ) 272856 / Fax. ( 0541 ) 272856

E-Mail : cv_buana_ec@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
Perusahaan Perubahan No.136 tanggal 20 Januari 2005, Notaris : Achmad Dahlan, S.H. ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pra pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama (PT/CV/Firma
: CV. Buana Engineering Consultant
Koperasi/Perorangan)
2. Status (PT/CV/Firma : Cabang
Pusat
Koperasi/Perorangan) ggg
3. Alamat(PT/CV/Firma : Jl. Jakarta Blok A1 No.30 Loa Bakung Samarinda
Koperasi/Perorangan)
No. Telpon : (0541) 272856
No. Fax : (0541) 272856
Email : cv_buana_ec@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Pusat No.

Telpon :
No. Fax :
Email :

.B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor : 22
b. Tanggal : 3 Mei 2002
c. Nama Notaris : Achmad Dahlan, SH

2. Akte Perubahan terakhir

a. Nomor : 136
b. Tanggal : 20 Januari 2005
c. Nama Notaris : Achmad Dahlan, SH

C. PENGURUS BADAN USAHA

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 Lia Ratna Azizah, SE 6472034212720005 Direktur I

Wiyanto, ST 6472060405770006 Direktur II
Mimin Anita 6472064111660002 Komisaris

D. IZIN USAHA

1. Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
: a. Nomor : 1.6472.1.00003.392289
b. Tanggal : 19 Januari 2018
: 19 Januari 2021
: Pemerintah Kota Samarinda
E. IZIN LAINNYA (apabila dipersyaratkan)

a. Nomor : 1-6472-02-008-1-17-392289
b. Tanggal : 15 Agustus 2017
1. Setifikat Badan Usaha
c. Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan
Rekayasa
d. Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
2. Masa berlaku : 14 Februari 2020
3. Instansi pemberi : LPJK Kalimantan Timur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Mimin Anita 6472064111660002 Jl. Jakarta Blok A1 No.30 100 %

Loa Bakung Samarinda

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.195.500.0.0-722.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : - PPH Badan SPT Tahun 2017
Terakhir nomor / tanggal No. S-05016847/PPWBIDR/WPJ.14/KP.0203/2018
tgl 19 Pebruari 2018
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi tugas/
Kontrak Progres Terakhir
Bidang Sub. Bidang Pengguna jasa
No. Lokasi
Pekerjan Pekerjaan Alamat Presentase
Nama No. Nilai Tanggal
Telp Kerja (%)
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Samarinda, 12 Juni 2018

CV. Buana Engineering Consultant

Lia Ratna Azizah, SE

Direktur Utama
 CV. BUANA ENGINEERING CONSULTANT ( BEC )
JL. Jakarta Blok A1 No. 30 – Telp. 0541-272856 – PO Box 1426 Samarinda

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
BAIK INSTANSI PEMERINTAH ATAU SWASTA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lia Ratna Azizah, SE

Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : CV. Buana Engineering Consultant
Alamat : Jalan Jakarta Blok A1 No.30 Samarinda

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan ini tidak masuk kedalam daftar hitam di semua
instansi pemerintah atau swasta. Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, maka kami
sanggup menerima sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Samarinda, 12 Juni 2018

CV. BUANA ENGINEERING CONSULTANT

Lia Ratna Azizah, SE

Direktur Utama
 CV. BUANA ENGINEERING CONSULTANT ( BEC )
JL. Jakarta Blok A1 No. 30 – Telp. 0541-272856 – PO Box 1426 Samarinda

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PAILIT / TIDAK SEDANG DIHENTIKAN /

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN /
TIDAK BANGKRUT / TIDAK PERNAH DIHUKUM /
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKS1 PIDANA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lia Ratna Azizah, SE

Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : CV. Buana Engineering Consultant
Alamat : Jalan Jakarta Blok A1 No.30 Samarinda

Dalam hal ini saya menyatakan secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak dan
bertindak atas nama Perusahaan CV. Buana Engineering Consultant, dengan ini menyatakan bahwa
pada saat ini perusahaan kami tidak sedang pailit, tidak sedang dihentikan, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, tidak pernah dihukum dan tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Samarinda, 12 Juni 2018

CV. BUANA ENGINEERING CONSULTANT

Lia Ratna Azizah, SE

Direktur Utama
 CV. BUANA ENGINEERING CONSULTANT ( BEC )
JL. Jakarta Blok A1 No. 30 – Telp. 0541-272856 – PO Box 1426 Samarinda

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / ANGGOTA TNI / ANGGOTA POLRI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lia Ratna Azizah, SE

Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : CV. Buana Engineering Consultant
Alamat : Jalan Jakarta Blok A1 No.30 Samarinda

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil atau bukan Anggota Tentara
Nasional Indonesia dan bukan Anggota Kepolisian Republik Indonesia. Apabila pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Samarinda, 12 Juni 2018

CV. BUANA ENGINEERING CONSULTANT

Lia Ratna Azizah, SE

Direktur Utama
TANDA TERIMA SPT TAHUNAN PPH BADAN TAHUN 2017
CV. BUANA ENGINEERING CONSULTANT