Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PEKALONGAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 110510010319P000717

110510010319P000717
FKTP : Sragi I(11051001)
Kabupaten / Kota :
KAB. PEKALONGAN(0166)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU SIAGA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SIUD Umur : 59 Tahun : 27-Dec-1959

No. Kartu BPJS : 0001451383233 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Asthma
Catatan :

Telah diberikan : iNFUS RL

CHLORAMP,PAMOL,CTM,ANTASIDA 3X1

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 21 March 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Mar-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 15:00, 16:00 - 19:00 DR ISTI SULISTYANA DJATI

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Jun-2019