Diagnosa

Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD

Keperawatan
07 07.00 Mengikuti operan jaga S:
Maret WIB - Klien mengeluh sedikit sesak
2018 O:
- Klien terlihat terbatuk-batuk

08.00 Memonitor kecepatan, irama dan kesulitan S:

WIB bernapas - Klien mengeluh sesak
O:
- Irama napas klien reguler
cenderung cepat
- Kecepatan napas klien terlihat
meningkat
- Klien terpasang oksigen nasal
kanul 3 lpm
08.05 Melakukan auskultasi suara napas dan S:
WIB mencatat adanya penurunan suara napas dan - Klien mengatakan bersedia untuk
bunyi napas tambahan diauskultasi pada bagian dada
O:
- Suara vesikuler meningkat pada
mediastinum kanan

Mencatat onset, karakteristik, dan lamanya
batuk
- Terdengar suara ronkhi basah
halus pada lobus kanan dan kiri
bawah
S:
- Klien mengatakan batuk apabila
banyak berpindah posisi
- Klien mengatakan batuknya
berdahak
- Keluarga klien mengatakan jika
terus batuk klien akan merasa sesak
dan nyeri
O:
- Klien terlihat terbatuk-batuk setelah
beberapa kali menjawab pertnayaan
- Klien terlihat meludahkan skret
setelah batuk
- Klien terlihat sesak napas
- Klien terlihat menunjuk kea rah
anaknya (untuk menjawab
pertanyaan)
Mengajarkan teknik non farmakologis (batuk S:
efektif)
- Klien mengatakan akan berusaha
untuk menerapkan batuk efektif

O:

- Klien terlihat mengatur

pernapasannya

Memonitor keluhan sesak napas, termasuk S :

kegiatan yang meningkatkan atau - Klien mengatakan,napasnya terasa
memperburuk sesak napas tersebut sesak setelah batuk secara terus
menerus dan bertambah jika tidak
segera memasang nasal kanul
O:
- Klien terlihat mengatur napas
dengan terpasang nasal kanul 3 lpm

Memonitor aliran oksigen , posisi perangkat S : -

alat pemberian oksigen dan memaspastikan O :
humidifier bekerja - Aliran oksigen lancer, tidak ada
hambatan, level air pada humidifier
masih sesuai.
 Memonitor keefektifan penggunaan oksigen S:
(misal tekanan oksimetri) dengan tepat - Klien mengatakan,napasnya sudah
mulai membaik dan tidak sesak
O:
- Klien terlihat tenang
- Tekanan oksimetri pada angka 3
lpm
Memonitor pola pernapasan untuk S:-
mengetahui adanya edema pulmonar O:
- Pola napas klien reguler
- Klien tidak mengeluhkan sesak
- RR= 24x/ menit
13.00 Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian S : -
WIB obat yang diresepkan untuk mengurangi O:
preload (Injeksi furosemide 20mg/12 jam) - Klien terlihat tenang
- Anak klien menanyakan fungsi obat
yang diinjeksikan
Memonitor intake dan output S:
- Anak klien mengatakan klien
belum BAB

Meninggikan kepala tempat tidur untuk S :
memperbaiki ventilasi
Menganjurkan untuk membatasi asupan
natrium
- Anak klien mengatakan klien
makan dengan lahap dan habis
- Anak klien mengatakan klien tidak
muntah
O:
- Anak klien mengatakan bahwa
klien telah BAK sebanyak 3 kali
Masing-masing 200cc, 250cc dan
150cc
- Klien terlihat tertidur dengan posisi
duduk
O:
- Anak klien membantu
memposisikan tempat tidur
- Klien terlihat terbangun dan
menyesuaikan ulang posisi tidurnya
S:
- Klien mengatakan suka memakan
apa saja baik asin maupun manis

Mengkaji nyeri secara komprehensif
- Anak klien mengatakan akan
mengusahakan pembatasan asupan
garam
O:
- Klien memperhatikan penjelasan
perawat sambil menggaruk
tubuhnya
- Anak klien terlihat memperhatikan
penjelasan perawat
S:
- P : Klien mengeluh nyeri setelah
batuk dan sesak napas
- Q : Klien mengatakan nyerinya
seperti seluruh tubuhnya memiliki
bisul yang ingin pecah
- R : Klien mengatakan nyerinya di
seluruh tubuh dan di ekstremitas
atasnya yang terdapat edema
- S : Klien mengatakan nyerinya
pada skala 10 dengan Numerical
Rating Scale

Menentukan penyebab dari terjadinya pruritus
- T : Klien mengatakan nyerinya
timbul bersamaan dengan batuk
dan sesak napas
O:
- Klien terlihat terlihat menjelaskan
karakteristik nyerinya dengan
bersemangat
- Klien terlihat tenang
- Klien terlihat menunjuk bagian
yang paling tidak nyaman
S:
- Klien mengatakan mulai merasakan
gatal-gatal sejak 3 tahun yang lalu
- Klien mengatakan mulai muncul
bercak putih semenjak divonis
menderita LMNH
O:
- Klien terlihat terus menggaruk-
garuk seluruh badannya
- Klien terlihat menggumam dan
tidak nyaman dengan kondisinya
Melakukan pemeriksaan fisik untuk
mengidentifikasi terjadinya kerusakan kulit
Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri yaitu
teknik relaksasi nafas dalam
S:
- Klien mengatakan kulit tubuhnya
sangat gatal dan tidak dapat
ditahan rasa gatalnya
O:
- Klien terlihat menggaruk- garuk
bagian lengannya dengan sisir
plastik bergigi tajam
- Terlihat beberapa luka goresan
yang berdarah di bagian lengan
kanan dan kiri akibat digaruk
menggunakan sisir
S:
- Klien mengatakan nyerinya dapat
terkontrol sedikit demi sedikit
O:
- Klien terlihat banyak menarik
napad dalam saat berpindah posisi
- Klien terlihat berpindah posisi
secara perlahan
 23 14.00 Mengikuti operan jaga S:
Agustus WIB - Klien mengatakan tidak nyeri
2018 namun tidak nyaman dengan
pembengkakan di lengannya
- Klien mengatakan dapat tidur lebih
nyenyak dari sebelumnya
O:
- Klien terlihat menggaruk kulitnya
- Klien terpasang oksigen nasal
kanul 2 lpm
Mengobservasi kesadaran dan kondisi umum S:
pasien - Klien mengeluh nyeri
O:
- Klien terlihat tiduran di bed
- KU : baik
- Kesadaran : composmentis
Menginstruksikan pasien untuk S:
mempertahankan kuku pendek dan tidak - Klien mengatakan kukunya tidak
menggaruk dengan keras pernah panjang
- Klien mengatakan jika digaruk
dengan kuku rasa gatal tidak
hilang

Berkolaborasi dengan dokter pemberian krim
topikal (soft u derm dan desoximethasone)
dan obat antihistamin cetirizine 10 mg PO
Membantu pasien dalam melakukan
perawatan diri (memandikan, menggosok
gigi, ganti baju)
Berkolaborasi dengan dokter pemberian
injeksi Furosemide 20 g/ 12 jam IV
Mendukung latihan ROM aktif
O:
- Kuku tangan klien terlihat pendek
S:
- Anak klien mengatakan selalu
rutin mengoleskan krim topikal 2
kali sehari
O:
- PO cetirizine masuk
S : Klien mengatakan jika saudara
yang menyibin, tempat tidur selalu
basah, dan sekarang sudah tau cara
agar tidak basah
O : Klien terlihat mampu menggosok
gigi secara mandiri, membuka baju di
bantu dengan perawat.
S : Klien mengatakan tidak merasa
mual
O : Obat masuk.
S : Klien mengatakan jika posisi tidur
kurang nyaman, maka klien akan
merubahnya dengan langkah2 yang
benar, yaitu dengan menggeser secara

Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh dengan skala
Morse Fall
Menempatkan bel panggilan dan benda-benda
milik pasien dalam jangkauan tangan pasien
Memastikan tempat tidur dalam posisi rendah, S : -
roda terkunci, dan pengaman sisi tempat tidur
perlahan-lahan dengan kaki di tekuk,
kemudian melakukan pergerakkan-
pergerakkan pada kaki seperti
menekuk kaki, memutar-memutar
pergelangan kaki dan jari-jari kaki
serta miring kanan kiri
O : Klien terlihat mampu melakukan
ROM aktif secara baik dan benar.
Klien terlihat lebih tenang.
S : Klien mengatakan kaki masih terasa
lemah.
O : Klien terlihat terpasang infus RL
20 tpm di tangan kanan, kekuatan kaki
kanan 3-3-3-3 dan kiri 3-3-3-3. Skor
S:-
O : bel panggilan dan benda-benda
milik pasien sudah berada dalam
jangkauan tangan pasien.
O : Posisi tempat tidur sudah dalam
posisi rendah dan roda dalam posisi

Memastikan label pasien resiko jatuh
terpasang di gelang pasien, rekam medis dan
tempat tidur pasien
Memonitor tanda-tanda vital
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian S : Klien mengatakan ketika habis
obat analgesik yaitu Injeksi Ketorolac 30mg
IV
Mengkaji nyeri secara komprehensif
terkunci serta pengaman sisi tempat
tidur sudah terpasang
S:-
O : label pasien resiko jatuh masih
terpasang di gelang pasien, rekam
medis dan tempat tidur pasien.
S : Klien mengatakan mengeluh nyeri
bagian pinggang menjalar ke kaki
O : TD : 118/82 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 80x/menit
Suhu : 36,5oC
dikasih obat, nyerinya langsung hilang
O : Ketorolac 30 mg masuk.
S:
- P : Klien mengeluh nyeri saat
bergerak terlalu keras
- Q : Klien mengatakan nyerinya
seperti di remas-remas dan jarang.
 - R : Klien mengatakan nyerinya
dibagian pinggang dan menyebar
serta kaki kanan kiri.
- S : Klien mengatakan nyerinya
pada skala 4 dengan Numerical
Rating Scale
- T : Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul, dan sering di malam
hari.
O:
- Klien terlihat memegang daerah
nyeri
Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri yaitu S : Klien mengatakan selalu
teknik relaksasi nafas dalam melakukan nafas dalam saat nyeri
dirasakan
O : Klien terlihat mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam secara
benar. Klien terlihat lebih tenang.
14.00 Mengikuti operan jaga S:-
WIB O: Klien mengeluh nyeri skala 4.
Klien terpasang kateter
Mengobservasi kesadaran dan kondisi umum
pasien
Mengkaji nyeri secara komprehensif
S : Klien mengeluh nyeri
O: Klien terlihat tiduran di bed
KU : baik
Kesadaran : composmentis
S:
- P : Klien mengeluh nyeri saat
bergerak, berjalan dan duduk
terlalu lama
- Q : Klien mengatakan nyerinya
seperti di remas-remas dan jarang.
- R : Klien mengatakan nyerinya
dibagian pinggang kanan dan
menyebar ke pinggang kiri serta
kaki kanan kiri.
- S : Klien mengatakan nyerinya
pada skala 4 dengan Numerical
Rating Scale
- T : Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul, dan sering di malam
hari.
O:
- Klien terlihat lebih tenang
Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri yaitu
teknik relaksasi nafas dalam
Membantu pasien dalam melakukan
perawatan diri (memandikan, menggosok
gigi, ganti baju), namun dalam hal ini
keluarga yang menyibin
Berkolaborasi dengan dokter pemberian
injeksi Ranitidine 50 mg IV
Mendukung latihan ROM aktif
S : Klien mengatakan selalu
melakukan nafas dalam saat nyeri
dirasakan
O : Klien terlihat mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam secara
benar. Klien terlihat lebih tenang.
S : Klien mengatakan lebih seger jika
sudah mandi.
O : Klien terlihat mampu menggosok
gigi secara mandiri, membuka baju di
bantu dengan perawat. Keluarga klien
terlihat mampu melakukan sibin
dengan benar.
S : Klien mengatakan tidak merasa
mual
O : Obat masuk.
S : Klien mengatakan jika posisi tidur
kurang nyaman, maka klien akan
merubahnya dengan langkah2 yang
benar, yaitu dengan menggeser secara
perlahan-lahan dengan kaki di tekuk,
kemudian melakukan pergerakkan-

Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh dengan skala
Morse Fall
Menempatkan bel panggilan dan benda-benda
milik pasien dalam jangkauan tangan pasien
Memastikan tempat tidur dalam posisi rendah, S : -
roda terkunci, dan pengaman sisi tempat tidur
pergerakkan pada kaki seperti
menekuk kaki, memutar-memutar
pergelangan kaki dan jari-jari kaki
serta miring kanan kiri
O : Klien terlihat mampu melakukan
ROM aktif secara baik dan benar.
Klien terlihat lebih tenang.
S : Klien mengatakan kaki masih terasa
lemah.
O : Klien terlihat terpasang infus RL
20 tpm di tangan kanan, kekuatan kaki
kanan 3-3-3-3 dan kiri 3-3-3-3. Skor
Morse Fall : 80 (Resiko Tinggi)
S:-
O : bel panggilan dan benda-benda
milik pasien sudah berada dalam
jangkauan tangan pasien.
O : Posisi tempat tidur sudah dalam
posisi rendah dan roda dalam posisi
terkunci serta pengaman sisi tempat
tidur sudah terpasang
Memastikan label pasien resiko jatuh
terpasang di gelang pasien, rekam medis dan
tempat tidur pasien
Memonitor tanda-tanda vital
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian S : Klien mengatakan ketika habis
obat analgesik yaitu Injeksi Ketorolac 30mg
IV
Mengkaji nyeri secara komprehensif
S:-
O : label pasien resiko jatuh masih
terpasang di gelang pasien, rekam
medis dan tempat tidur pasien.
S : Klien mengatakan mengeluh nyeri
bagian pinggang menjalar ke kaki
O : TD : 118/78 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 82x/menit
Suhu : 36,4oC
dikasih obat, nyerinya langsung hilang
O : Ketorolac 30 mg masuk.
S:
- P : Klien mengeluh nyeri saat
bergerak terlalu keras
- Q : Klien mengatakan nyerinya
seperti di remas-remas dan jarang.
- R : Klien mengatakan nyerinya
dibagian pinggang dan menyebar
serta kaki kanan kiri.

Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri yaitu
teknik relaksasi nafas dalam
- S : Klien mengatakan nyerinya
pada skala 3 dengan Numerical
Rating Scale
- T : Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul, dan sering di malam
hari.
O:
- Klien terlihat memegang daerah
nyeri
S : Klien mengatakan selalu
melakukan nafas dalam saat nyeri
dirasakan
O : Klien terlihat mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam secara
benar. Klien terlihat lebih tenang.