Manual Mutu Akreditasi

Manual Mutu Puskesmas ABCD
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas
menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang
diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan
berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan
dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul
dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun
eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan
standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya
Akreditasi Puskesmas ABCD diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan
masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas ABCD yang
menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu
adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mendokumentasikan kebijakan dan sasaran mutu sebagai bukti dari komitmen
pimpinan puncak.
b. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel puskesmas.
c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.
d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola
organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
1
I A.1 Profil Organisasi
Puskesmas ABCD sebagai salah satu Puskesmas dari 62 puskesmas di Kota Surabaya
mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan kota Surabaya untuk
melaksanakan tiga fungsi pokok puskesmas. Upaya kesehatan yang dilaksanakan meliputi :
Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Puskesmas ABCD memiliki 2 Puskesmas Pembantu, 4 Pos Kelurahan siaga
(Poskeskel), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Puskesmas ABCD beralamat di Jln. Gayungsari Barat 124 A Surabaya dengan jumlah
penduduk 46.676 orang penduduk.
Puskesmas ABCD dengan karyawan sejumlah 47 orang, yang terdiri dari 5 orang
dokter umum, 3 orang dokter gigi, 6 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 5 orang bidan
puskesmas (1 bidan merangkap sebagai tenaga promkes), 4 orang bidan kelurahan, 1 orang
Apoteker, 1 orang Asisten Apoteker, 1 orang tenaga analis/laboratorium, 1 orang tenaga gizi,
1 orang sanitarian, 1 orang tenaga IT, 1 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, 1 orang
tenaga D 3 rekam medik, dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan (tata usaha, loket,
petugas kebersihan, sopir, linmas).
2
I A. 2 Kebijakan Mutu, Visi Misi
VISI
MISI
KEBIJAKAN
MUTU
MOTTO
Budaya Kerja Puskesmas ABCD
1. Kerjasama
- Setiap kegiatan/ pekerjaan dilakukan bersama-sama untuk mencapai tujuan
bersama
2. Komitmen
- Tekad bersama untuk mencapai tujuan/sasaran bersama.
3. Profesional
- Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sesuai kompetensi
4. Ramah
- Lembut dalam bertutur kata dan bersikap baik pada pelanggan.
5. Ikhlas
- Selalu melayani dengan sepenuh hati
Struktur Organisasi Puskesmas ABCD
3
BAGAN ORGANISASI
PUSKESMAS ABCD
Kepala Puskesmas
Tata Usaha
Inventaris Retribusi/Keuangan
Administrasi Kepegawaian
Upaya Kesehatan Perorangan Upaya Kesehatan Masyarakat
Pemberantasan Penyakit Menular

Poli Umum
Poli Gigi Upaya Promosi Kesehatan
Poli KIA / KB Upaya Kesehatan Lingkungan
Poli Spesialis Mata Upaya Kesehatan Usila
Poli Psikologi Perbaikan Gizi Masyarakat
Unit Laboratorium Community Health Nursing
Usaha Kesahatan Sekolah

Unit Obat
Usaha Kesahatan Gigi Sekolah

Unit Gizi
Puskesmas
Puskesmas Pembantu
Pembantu Dukuh
Dukuh Menanggal
Menanggal Puskesmas
Puskesmas Pembantu
Pembantu Ketintang
Ketintang
Struktur Organisasi Manajemen Mutu
MANAJEMEN MUTU AKREDITASI

4
PUSKESMAS ABCD
Kepala Puskesmas
Ketua Tim
Sekretariat
Tim Audit Internal Tim Survey Kepuasan Pelanggan.
Koordinator Koordinator
ANGGOTA ANGGOTA
ANGGOTA ANGGOTA
ANGGOTA ANGGOTA
ANGGOTA ANGGOTA
I A. 3 MAPPING MAP BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANAN

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS ABCD
5
Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal
B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas dan persyaratan ISO
9001:2008, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab
6
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan perorangan dan
upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan
Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:
1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas meliputi:
 Pelayanan Poli Umum,
 Pelayanan Poli Gigi,
 Pelayanan Poli KIA/KB,
 Pelayanan Poli MTBS dan DDTK
 Konsultasi Gizi
 Klinik Sanitasi
 Pelayanan Obat,
 Laboratorium
 Pelayanan Spesialis Mata
 Konsultasi Psikologi
 Pelayanan IPWL
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas meliputi:
 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS),
 Promosi Kesehatan,
 Posyandu Balita,
 Posyandu Lansia,
 Posyandu Remaja,
 POSBINDU PTM
7
C TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan maupun untuk upaya
kesehatan masyarakat
D LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
E ISTILAH DAN DEFINISI
8
1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
3. Pedoman : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas ABCD menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar ISO 9001:2008. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan

9
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses /
kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen: Plan – Do – Check – Action dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:
1. Kebijakan
2. Pedoman/Manual Mutu
3. Standard Operasional Prosedur/SOP
4. Rekaman-rekaman
5. Dokumen pendukung/dokumen eksternal
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan
sistem manajemen mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen

mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua pihak terkait.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
1. Penetapan jenis dokumen
2. Pembuatan dokumen
10
3. Pemeriksaan dokumen
4. Pengesahan dokumen
5. Penerbitan dokumen
6. Pendistribusian dan Penerimaan dokumen
7. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
8. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah tidak berlaku.
9. Peninjauan Ulang Dokumen
e) Kebijakan, Manual mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat
akreditasi sedangkan fotocopy dari kebijakan, manual mutu, pedoman,
SOP dan dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing –
masing unit/ poli.
C. Pengendalian rekaman
Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik .

a) Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
b) Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c) Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan
rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d) Arsip yang ada di unit/ poli dikendalikan oleh sekretariat akreditasi
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini
11
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Kepala
puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
 Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
 Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien.
 Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai
 Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
 Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
 Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan
B. FOKUS PADA PELANGGAN
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi misi
atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.
a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas
ABCD.
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan
12
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh
seluruh personil Puskesmas.
d. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala ( satu tahun sekali ) untuk
menjamin kesesuaiannya.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan, indikator
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan
a. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan sasaran
mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik),
Measurable (terukur), Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis /
wajar) dan Time Frame (berjangka waktu).
b. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk
memastikan tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.
Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan
1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
13
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala
Puskesmas dibantu oleh bagian kepegawaian
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya
diperbarui bila terjadi perubahan pekerjaan.
a. Kepala Puskesmas
 Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
 Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses
bisnis
 Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas/penanggung jawab manajemen mutu,
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan,
c. Koordinator Upaya Kesehatan, Ka.TU/Administrasi
 Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
 Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
 Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
14
 Uraian Tugas Kepala Puskesmas
Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas berdasarkan peraturan dan petunjuk Dinas Kesehatan Kota Surabaya

- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak bertentangan
dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Puskesmas.

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di puskesmas
sesuai protap dan profesionalisme

- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja puskesmas.

Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas mengimplementasikan
sistem manajemen mutu

- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja puskesmas serta
menyusun rencana evaluasi

- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan jumlah
tenaga yang diperlukan ( menetapkan pelaksana program berdasarkan
kompetensinya dan tugas tambahannya )

- Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama dengan lintas
sektor terkait.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala dinas kesehatan
 Uraian Tugas Ketua Tim Akreditasi

Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi

Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
15
- Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
- Melakukan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh karyawan
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala puskesmas
 Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi
Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Akreditasi
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
akreditasi Puskesmas ABCD
Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara teratur
dan tercatat
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas dan
ketua tim akreditasi/wakil manajemen
 Uraian Tugas Auditor Internal

16
Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah sesuai dengan perencanaan

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara
umum
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian
auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil
manajemen,
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di Puskesmas
meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa
silang , mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumb

sumber
luar, menganalisis data dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.

- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
 Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan
Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
sebagai surveyor di Puskesmas ABCD
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan
hasil survey yang telah dilakukannya
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
17
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
 Uraian Tugas Koordinator Unit :
Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan
dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
- Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya secara konsisten.
- Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien.
- Memastikan perbaikan terus-menerus pada semua aspek kegiatan.
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/ persyaratan
pasien dan memastikan semua terpenuhi.
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,
untuk memastikan tercapainya target sasarn mutu masing-masing unit.
- Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
Tugas :
- Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai kepada
pelaksana di unit.
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan dipastikan
terdokumentasi.
- Memelihara/ mempertahankan Sistem Manajemen Mutu pada unitnya.
- Melakukan perbaikan/ penyempurnaan Sistem Manajemen Mutu.

18
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan
pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala Puskesmas
untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
 Karyawan / Karyawati Puskesmas :
Wewenang :
- Bersama koordinator unit menentukan sasaran mutu unitnya.
- Bersama koordinator unit merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit
kerjanya
Tanggung Jawab :
- Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten dan
.efektif.
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
Tugas :
- Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan terdokumentasi.
- Memelihara/ mempertahankan Sistem Manajemen Mutu pada unitnya.
- Melakukan perbaikan/ penyempurnaan Sistem Manajemen Mutu.
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
19
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh
karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan komunikasi
20
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
Sistem Manajemen Mutu.
B. Masukan dari Tinjauan
Kepala Puskesmas melaksanakan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) 6 bulan
sekali.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan
1) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari
sebelum evaluasi dilaksanakan.
2) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain
hal-hal sbb:
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik/ keluhan pelanggan
c) Kinerja proses/ hasil pelayanan rawat jalan
d) Hasil tindakan koreksi/ pencegahan
e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
g) Evaluasi Sasaran Mutu
C. Keluaran dari Tinjauan
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak
yang berkepentingan
21
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil,
perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Penyediaan Sumber daya
a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas kesehatan
melalui mekanisme yang telah diatur
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
2.1 Umum
22
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan
memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan
pengalaman yang sesuai
2.2 Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap
bawahannya
2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat
dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan
kompetensi kepada karyawan.
3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai
dengan permasalahan
4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya
peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan
6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
3. Infrastruktur / Sarana Prasarana
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan
dan mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat
medis maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan
siap dioperasikan.
23
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya
diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan
kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya.
4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja
 Kegiatan diawali dengan pembuatan POA (Plan Of Action) masing masing
penanggung jawab program UKM

 POA disusun sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat serta sesuai
dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai

 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat Desa
 Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan ditentukan
rencana tindak lanjut yang akan dilakukan

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan yang diminta pelanggan

 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan pelanggan
24
 Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan dikomunikasikan kepad
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelanggan

c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
3. Pembelian
Klausul ini dikecualikan karena untuk upaya kesehatan masyarakat
pembelian yang dilaksanakan Puskesmas ABCD hanya berkisar pada pembelian
bahan promkes dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana dari BPJS.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
 Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan sesuai perencanaan (POA) masing masing program.
 Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan kegiatan sesuai yang direncanakan.

25
 Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
 Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban sasaran
BERISI ????
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
26
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat adalah KMS, pembukuan kader
f. Manajemen Resiko dan keselamatan

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM = UKP?
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
27
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
28
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru,
atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing
masing meliputi
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan
yang diinginkan pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
 Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
2. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas ABCD dilakukan secara langsung dan di
bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan terkait

29
dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD maupun dana dari
BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota
Pencairan Dana ke dinas kesehatan kota sebelumnya. Setelah mendapat
persetujuan dari pejabat yang berwenang di dinas kesehatan kota baru puskesmas
melakukan pembelian.
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas ABCD memiliki team Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP).
Team ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang
dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa
sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui
pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah terima hasil
pekerjaan.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga

Puskesmas ABCD tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan
pembelian/pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi karena pembelian
yang dilakukan hanya skala kecil kurang dari 50 juta.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara
terkendali.
 Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan.
 Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP)
untuk setiap tindakan yang dipandang kritis.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat
jalan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
30
b. Validasi Proses Pelayanan
 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator
unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
 Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
 Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Cara identifikasi harus dituangkan dalam instruksi penomoran status pasien
pelayanan rawat jalan.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan
Cara identifikasi diatur dalam instruksi penomoran kartu status pasien

d. Hak dan Kewajiban Pasien
o Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
o Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien
o Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang mudah
dibaca oleh pasien

o Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
31
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/Rekam
Medik Pasien, Spesimen dll
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
 Kepala puskesmas membentuk team keselamatan pasien puskesmas (KPP)
 Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan
pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
 Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian
yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali
 Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu:
bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran
tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
 Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa
32
 Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali
 Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku
laporan KTD, KTC, KPC dan KNC
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati dicatat dalam buku tindak lanjut KTD, KTC, KPC atau KNC
e. Penerapan Manajemen Resiko
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
A. Umum
1. Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
2. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4. Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
5. Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
B. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
33
1. Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan puskesmas
harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan pelanggan dan
melalui survey harian
2. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
3. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
4. Survey harian yang dilakukan tiap unit dengan koin digunakan untuk
memastikan tingkat kepuasan masing-masing unit setiap hari.
2. Audit Internal
1. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
2. Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh kepala
puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
3. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
4. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
5. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali.
6. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
7. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
8. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
9. Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak -
lanjuti temuan audit pada bagiannya.
34
10. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
11. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja
1. Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan
metode yang pantas untuk pemantauan.
2. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
3. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
1. Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
2. Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
3. Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
4. Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1. Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar batas
persyaratan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan atau
dikirim ke proses berikutnya.
35
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani pelayanan
tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
4. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
5. Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
6. Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka
Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menanggulangi
akibat / potensi akibatnya.
D. Analisa Data
1. Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
3. Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/koordinator
unit/penanggung jawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap
kualitas pelayanan puskesmas.
4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5. Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
E. Peningkatan berkelanjutan
1. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
36
F. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
G. Tindakan Pencegahan
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
BAB VII
PENUTUP
37
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas ABCD lolos dalam Akreditasi dan mendapat
Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu, tetapi
merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir karena Total
Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan
kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.
38
HISTORIS PERUBAHAN
Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang
39
40

Manual Mutu Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas ABCD

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang

diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan

berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan

mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan

Akreditasi Puskesmas ABCD diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan

Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas ABCD yang

adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mendokumentasikan kebijakan dan sasaran mutu sebagai bukti dari komitmen

b. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel puskesmas.

c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.

d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola

organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

I A.1 Profil Organisasi

Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.

Puskesmas ABCD memiliki 2 Puskesmas Pembantu, 4 Pos Kelurahan siaga

penduduk 46.676 orang penduduk.

petugas kebersihan, sopir, linmas).

I A. 2 Kebijakan Mutu, Visi Misi

Upaya Kesehatan Perorangan Upaya Kesehatan Masyarakat

Pemberantasan Penyakit Menular

Poli Gigi Upaya Promosi Kesehatan

Poli KIA / KB Upaya Kesehatan Lingkungan

Poli Spesialis Mata Upaya Kesehatan Usila

Poli Psikologi Perbaikan Gizi Masyarakat

Unit Laboratorium Community Health Nursing

Usaha Kesahatan Sekolah

Usaha Kesahatan Gigi Sekolah

Struktur Organisasi Manajemen Mutu

MANAJEMEN MUTU AKREDITASI

Tim Audit Internal Tim Survey Kepuasan Pelanggan.

I A. 3 MAPPING MAP BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANAN

manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari

penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan perorangan dan

upaya kesehatan masyarakat.

Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas meliputi:

 Pelayanan Poli Umum,

 Pelayanan Poli Gigi,

 Pelayanan Poli KIA/KB,

 Pelayanan Poli MTBS dan DDTK

 Pelayanan Spesialis Mata

2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas meliputi:

 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi

D LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

Jaminan Kesehatan Nasional;

puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

E ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

penanggung jawab maupun pelaksana.

3. Pedoman : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang

harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan

mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan

harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen