ASUHAN KEBIDANAN P1A0 PARTUS SPONTAN BELAKANG KEPALA NIFAS 6

JAM DENGAN LASERASI GRADE II

DI BPM ARI Amd.Keb
TANGGAL 20 Juni 2018

I. PENGKAJIAN (20 Juni 2018, pukul 10:30 WITA)

A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Identitas Ibu Suami
Nama : Ny. A Tn. N
Umur : 23 tahun 28 tahun
Agama : Hindu Hindu
Suku Bangsa : Bali Bali
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : Wiraswasta PNS
Alamat rumah : Perum Wira Bakti 17 A Perum WirA Bakti 17A
Telepon/HP : 087762757123 081936222369
2. Alasan Dirawat dan Keluhan Utama:
Ibu melahirkan 6 jam yang lalu masih memerlukan perawatan dan mengeluh nyeri
pada jahitan perineum. Ibu mengeluh sering menahan keinginan untuk BAK dan
BAB karena takut jahitan pada perineumnya lepas dari sejak melahirkan.
3. Riwayat Mestruasi
 Menarche : Ibu mengatakan bahwa pertama kali menstruasi umur 14 tahun.
 Siklus : Ibu mengatakan bahwa menstruasi lancar setiap bulan dengan
tanggal menstruasi selalu maju 2 hari sehingga siklus menstruasi ibu teratur.
 Lama : Ibu mengatakan bahwa saat menstruasi dari hari pertama sampai
benar-benar bersih adalah 5 hari.
 Konsistensi : Ibu mengatakan darah cair dan kadang ada darah yang
menggumpal berwarna kehitaman.
  Volume : Ibu mengatakan darah banyak keluar pada hari ke-1 dan ke-2,
mengganti pembalut 3-4 kali dalam sehari dengan kondisi pembalut penuh.
 Keluhan : Ibu mengatakan kadang merasa nyeri pada bagian simpisis saat
menstruasi.
4. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan menikah pertama kali pada usia 23 tahun dengan status
pernikahan sah menurut agama dan negara, lama pernikahan 2 tahun dan ini
merupakan pernikahan ibu yang pertama.
5. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa ibu belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Ibu
dan keluarga tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, TBC,
hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, , epilepsi, malaria, gangguan jiwa, dan tidak
memiliki alergi.
6. Riwayat Kehamilan (Sumber: Buku KIA)
Ini merupakan riwayat kehamilan yang pertama HPHT tanggal 11 september
2017 dan dengan tafsiran persalinan tanggal 18 juni 2018, tidak pernah
mengalami abortus, masa gestasi 40 minggu, ibu melakukan ANC sebanyak 6 kali
di bidan penerimaan kehamilan ini direncanakan.
 Pada TW 1 ibu ANC sebanyak 2 kali di bidan, umur 8 minggu dan 16
minggu. Ibu mengeluh mual muntah. Ibu tidak mengalami anemia dengan
kadar Hb 12 gr/dL. Ibu mendapat tablet vit B6 (1x10mg) dan asam folat
(1x0,4 mg) dan tidak ada penyulit sat kehamilan.
 Pada TW II ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali yaitu pada saat umur
kehamilan 24 minggu dan imunisasi TT selanjutnya pada umur kehamilan 28
minggu, Ibu mendapat tablet SF (1x200 mg), Vit C (1x50 mg), dan Kalk
(1x500 mg) dosis 1x1, dan tidak ada perilaku atau kebiasaan yang
mempengaruhi kesejahteraan janin.
 Pada TW III ibu ANC sebanyak 2 kali pada umur kehamilan 36 minggu di
bidan dan 1 kali di Sp.OG. suplemen yang didapat FE (1x20mg), Vit C
(1x50mg) dan sudah diminum dengan teratur. bu mengatakan tidak pernah
mengalami tanda bahaya selama masa kehamilan
 7. Riwayat Persalinan (Sumber: Buku KIA dan Catatan Medik)
Penolong ibu saat persalinan adalah bidan, tempat kelahiran di BPM Ari pada
tanggal 20 juni 2018 (lebih 2 hari dari tafsiran persalinan).
 Pada kala I lamanya 10 jam dan tanpa ada penyulit.
 Pada kala II lamanya 1 jam tanpa ada penyulit, bayi lahir pada jam 02.00
jenis kelamin laki- laki, keadaan saat lahir tangis spontan gerak aktif, berat
badan lahir 3000 gram dan panjang badan 50 cm.
 Pada kala III lamanya 30 menit dan keadaan plasenta lengkap, tali pusat
tampak segar, jenis persalinan spontan belakang kepala ibu mendapatkan
laserasi grade 2.
 Pada kala IV lamanya 2 jam dilakukan heating/jahitan pada luka laserasi.
IMD dilakukan selama 1 jam bayi berhasil mencapai puting susu setelah 20
menit.
8. Riwayat Nifas Sekarang
Ibu tidak mengalami perdarahan aktif ibu mendapat laserasi derajat II pada
mukosa vagina. Komisura posterior, kulit dan otot perineum. IMD dilakukan
dimana bayi berhasil mencapai putting susu setelah 20 menit ibu bisa langsung
menyusui, ibu belum BAK dan BAB.
9. Riwayat Laktasi
Pengeluaran kolostrum lancar dan ibu berencana menyusui selama 2 tahun
dengan ASI eksklusif selama 6 bulan.
10. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Biologis
a. Bernafas
Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan saat menarik dan
menghembuskan nafas.
b. Nutrisi
Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, lauk
serta kadang buah dan selalu makan makanan selingan. Porsi sedikit
kalau makan pagi, porsi sedang saat makan siang dan malam. Dalam
 keluarga tidak ada kepercayaan untuk berpantang terhadap makanan
tertentu.
Ibu mengatakan minum 8-10 kali sehari dengan jumlah ± 2 liter
per hari. Kebanyakan minum air putih, kadang diselingi dengan jus buah
dan susu. Ibu tidak mengalami keluhan saat makan dan minum.
c. Eliminasi
BAK : Belum
BAB : Belum
d. Istirahat Tidur
Ibu dapat tidur ketika bayinya tertidur dan kebangun ketika bayi ingin
menyusu
e. Aktivitas
Ibu sudah mampu berjalan disekitar tempat tidur dan ibu sudah mampu
miring kanan dan kiri.
f. Perilaku Seksual
Ibu mengatakan belum berani melakukan hubungan seksual tetapi ibu
sudah tahu kapan waktu yang tepat untuk melakukan hubungan seksual
dan suami menerima perubahan pola seksual ibu.
g. Personal Hygiene
Ibu mengatakan sudah mandi 2 kali dan keramas 3 kali dalam seminggu.
Ganti baju setelah mandi dan bila berkeringat, serta mengganti celana
dalam 3 kali sehari. Kuku ibu bersih dan ibu mengatakan tidak suka
memakai cat kuku. Ibu mengatakan sudah melakukan vulva hygiene
dengan cebok yang benar yaitu dari depan ke belakang tanpa membolak-
balik kemudian mengeringkannya dengan tisu atau handuk yang lembut,
serta mengganti pembalut 4 kali sehari. Ibu mengatakan selalu mencuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan terutama saat
membersihkan alat genetalia, melakukan perawatan payudara, merawat
bayi dan menyusui bayinya.
 2) Psikologis
a. Perasaan ibu saat ini
Ibu sangat senang karena bayinya lahir dengan sehat dan sedang
berusaha menyesuaikan diri dengan peran barunya, ibu mengatakan
masih ketergantungan dan sering mengulang – ngulang pengalaman pada
masa persalinan.
b. Penerimaan terhadap kelahiran saat ini
Suami dan keluarga memberikan dukungan secara fisik dan
psikologis pada ibu selama perawatan bayinya dimana suami dan
keluarga sering membantu dalam merawat bayi sperti mengganti popok
atau mengasuh bayi.

3) Sosial
Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga adalah
berdasarkan musyawarah. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik. Ibu
mengatakan tidak ada adat istiadat yang mempengaruhi cara merawat bayi,
merawat luka dan penyembuhan di masa nifasnya.
4) Spiritual
Ibu mengatakan sebelum 42 hari ibu dan bayi dilarang untuk sembahyang
ke pura karena masih dianggap kotor.
11. Perencanaan KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya dan
berencana menggunakan KB suntik 3 bulan karena tidak berpengaruh terhadap
produksi ASI ibu. Ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi 4 minggu setelah
persalinan.
12. Pengetahuan
Ibu belum mengetahui cara merawat luka perineum karena ini pengalaman
pertamanya. Dan ibu belum mengetahui bahwa dengan menahan BAB/BAK dapat
mempengaruhi nyeri luka pada perineum ibu dan penyembuhan masa nifasnya.
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosi : Stabil
4. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 24 kali/menit
Suhu : 37oC
5. Antropometri
BB : 55 kg
TB : 158 cm
6. Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala
a. Rambut : kulit kepala bersih, rambut hitam panjang bersih dan tidak
ada ketombe
b. Telinga : tidak ada sekret, tidak ada gangguan pendengaran
c. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada gangguan
pengelihatan
d. Hidung : tidak ada polip
e. Bibir : lembab, tidak pucat
f. Mulut dan gigi : mukosa mulut merah muda, tidak ada stomatitis, gigi
bersih, tidak ada karies gigi, lidah merah muda, tidak ada gangguan
menelan.
2) Leher
Tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
dan kelenjar tiroid.
3) Dada
Tidak ada retraksi dada
4) Payudara
a. Bra : bersih, berbahan lembut dan menyokong payudara.
 b. Payudara : puting susu menonjol, ada pengeluaran kolostrum, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe di ketiak kiri dan
kanan.
5) Abdomen
a. Dinding abdomen : tidak ada bekas luka operasi
b. Kandung kemih : Penuh
c. Uterus : TFU 2 jari di bawah pusat, teraba keras dan
bundar, posisi di tengah, kontraksi kuat.
d. Diastasis recti :-
e. CVAT :-
6) Anogenital
a. Vulva dan Vagina : bersih, terdapat pengeluaran darah post partum
warna merah segar, bau khas amis, lochea rubra ± 50cc. Tidak ada tanda-
tanda infeksi.
b. Perineum : terdapat luka jahitan derajat II dengan tehnik heacting jelujur
c. Anus : tidak terdapat hemoroid
7) Ekstremitas
a. Atas : Ujung jari tangan tidak terlihat pucat, kuku jari bersih.
b. Bawah: Ujung jari kaki tidak terlihat pucat, kuku jari bersih, tidak ada
oedema di kedua kaki, tidak ada varises.
7. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin :12 gr/dL
Leukosit : 11.000/mm3
Trombosit : 300.000/mL
Hematokrit : 40 %
II. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa aktual
P1A0 partus spontan belakang kepala nifas 6 jam dengan laserasi grade II
Dasar :
S:
- Ini merupakan persalinan ibu yang pertama, tidak pernah melahirkan
bayi prematur, tidak pernah abortus, jumlah anak hidup 1 orang.
- Bayi lahir dengan usia gestasi 40 minggu 2 hari.
- Ibu melahirkan tanggal tanggal 20 Juni 2018, pukul 02.00 WITA tangis
kuat, gerak aktif, warna kuliat kemerahan.
O:
- Keadaan Umum : baik
- Kesadaran : komposmetis
- Keadaan emosi stabil :
- Ttv
Td : 120/80
N : 80 x/menit
R : 24 x/menit
S : 37 ⁰c
- Payudara : putting susu menonjol dan simetris, payudara bersih dan
terdapat pengeluaran kolostrum
- TFU : 2 jari dibawah pusat teraba keras dan bundar, posisi di tengah
kontraksi kuat
- Kandung kemih : penuh
- Vulva dan Vagina : bersih, terdapat pengeluaran darah post partum
warna merah segar, bau khas amis, lochea rubra ± 50cc. Tidak ada
tanda-tanda infeksi.
- Perineum : terdapat luka jahitan derajat II dengan tehnik heacting
jelujur
- Anus : tidak terdapat hemoroid
 2. Masalah
- Ibu belum BAK
- Ibu belum BAB
Dasar :
- Ibu takut untuk BAB karena merasa nyeri dan takut luka jahitannya terbuka
- Ibu takut untuk BAK karena merasa nyeri dan takut luka jahitannya terinfeksi
karena cairan urine.

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

- Resiko terjadi konstipasi
- Resiko terjadi retensi urine
Dasar :
- Ibu mengatakan takut untuk BAB karena merasa nyeri dan takut luka jahitannya
terbuka
- Ibu mengatakan takut untuk BAK karena merasa nyeri dan takut luka jahitannya
terinfeksi karena cairan urine

IV. TINDAKAN SEGERA

- Anjurkan ibu untuk berkemih
- Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAB

V. PERENCANAAN
1) Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Rasionalisasinya : ibu dan keluarga berhak mengetahui kondisi ibu saat ini
2) Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan.
Rasionalisasinya : ibu dan suami berhak mengetahui tindakan yang akan dilakukan dan
ibu dapat mengambil keputusan untuk dirinya sehingga keputusan yang di ambil dapat di
pertanggung jawabkan.
3) Menganjurkan ibu untuk segera berkemih.
Rasionalisasinya : mendeteksi dini apakah mungkin ada kelainan pada kandung kemih
ibu pada masa nifas
 4) Menganjurkan ibu untuk banyak makan makanan yang mengandung tinggi serat dan
banyak minum air putih menimal 8 gelas sehari.
Rasionalisasinya : makan makanan yang mengandung tinggi serat dan banyak minum
akan dapat mencegah terjadinya konstipasi pada ibu dan ibu tidak takut untuk BAB
5) Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi dini.
Rasionalisasi : dengan melakukan mobilisasi dini akan mempercepat kembalinya alat-alat
kandungan pada masa nifas.
6) Menjelaskan kepada ibu tentang cara perawatan luka perineum.
Rasionalisasinya : mencegah terjadi infeksi pada luka perineum

VI. IMPLEMENTASI (Tanggal 20 Juni 2017 jam 10:30 WITA)

1) Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dalam keadaan baik dan hasil
pemeriksaan keadaan umum ibu baik, TD: 120/80 mmHg, Nadi : 80x/ menit, Respirasi:
22x/ menit, Suhu: 37°C
2) Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan
3) Mentstimulasi ibu dengan cara menghidupkan keran dan membasahi kaki ibu agar ibu
segera ingin berkemih
4) Menganjurkan ibu untuk banyak makan makanan yang mengandung tinggi serat seperti
karbohidrat, sayur daging dan buah , banyak minum air putih menimal 8 gelas sehari.
5) Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi dini yaitu dengan melakukan miring kiri dan kanan
di tempat tidur.
6) Menjelaskan kepada ibu tentang cara perawatan luka perineum yaitu dengan menjaga
perineum agar tetap bersih dan kering, menghindari penggunaan obat-obatan tradisional
pada laserasi perineum, mencuci perineum dengan sabun dan air bersih minimal 3x sehari
atau jika sudah merasakan penuh pada pembalut, menghindari untuk menyentuh daerah
luka, dan melakukan vuva hygine yang benar.
VII. EVALUASI
1) ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dan mengerti tentang keadaan ibu
sekarang .
2) Ibu dan keluarga sudah setuju dan lembar inform consent sudah ditanda tangani oleh
suami.
3) ibu mengerti dan dapat mengulang penjelasan bidan serta berjanji akan melakukan
stimulasi dengan cara menghidupkan keran dan membasahi kaki agar ibu ingin berkemih
4) ibu berjanji akan melakukan anjuran bidan untuk makan makanan yang mengandung
tinggi serat seperti nasi,sayur daging dan buah dan banyak minum air putih minimal 8
gelas/hari.
5) Ibu mengerti dan sudah mampu melakukan mobilisasi dengan miring kiri dan kanan,
duduk dan berjalan ke kamar mandi namun di bantu oleh mertua
6) ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan dapat menyebutkan kembali langkah-
langkah yang dapat dilakukan untuk perawatan perineumnya dan berjanji akan
melakukan hal-hal yang dijelaskan.
CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTE

Nama : Ny. A
Umur : 23 Tahun
Alamat : Perum Wira Bakti 17 A

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) NAMA&PARAF

20 Juni 2017, S : Ibu mengatakan sudah BAB 1 kali dan BAK 4
14.30 Wita kali
O : Ibu tampak bahagia dan tidak cemas.
KU : baik, Kesadaran : composmentis, TD : ARI
120/80 mmHg , R : 20x/menit , Nadi : ARI
85x/menit , suhu : 36,8º C.
Abdomen :kandung kemih tidak penuh.
Vulva : bersih, terdapat pengeluaran darah
post partum warna merah segar, bau khas
amis, lochea rubra ± 50cc. Tidak ada tanda-
tanda infeksi.
A : P1A0 partus spontan belakang kepala nifas
10 jam dengan laserasi grade II
P :
1. Memberi tahu ibu dan suami hasil
pemeriksaan yang dilakukan, Ibu dan
suami mengerti dengan pemeriksaan
yang dilakukan.
2. Mengingatkan ibu untuk tidak menahan
BAB/BAK, ibu mengerti dan dapat
mengulang penjelasan bidan serta berjanji
 akan melakukan stimulasi dengan cara
menghidupkan keran dan membasahi
kaki agar ibu ingin berkemih
3. Mengingatkan ibu untuk banyak makan
makanan yang mengandung tinggi serat
dan banyak minum air putih menimal 8
gelas sehari, ibu mengerti dan berjanji
akan melakukan anjuran bidan untuk
makan makanan yang mengandung tinggi
serat seperti nasi,sayur daging dan buah
dan banyak minum air putih minimal 8
gelas/hari.
4. Mengingatkan Ibu untuk mobilisasi
dini yaitu dengan melakukan miring kiri
dan kanan di tempat tidur, Ibu mengerti
dan sudah mampu melakukan mobilisasi
dengan miring kiri dan kanan, duduk dan
berjalan ke kamar mandi namun di bantu
oleh mertua
5. Mengingatkan ibu tentang cara perawatan
luka perineum, ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan dan dapat
menyebutkan kembali langkah-langkah
yang dapat dilakukan untuk perawatan
perineumnya dan berjanji akan
melakukan hal-hal yang dijelaskan