.

PATOLOGI SALURAN NAFAS PENDERITA ASMA

Hiperresponsivitas saluran nafas dan keterbatasan aliran udara akut merupakan dua manifestasi uatama
dari gangguan fungsi paru pada penderita asma.
Hiperresponsivitas saluran nafas. Komponen penting asma yang mendasari ketidak stabilan saluran
nafas adalah adanya respon bronkokonstriksi terhadap bermacam stimulus eksogen maupun endogen.
Banyak mekanisme telah diusulkan untuk menjelaskan hiperresponsivitas saluran nafas ini, tetapi
beberapa kejadian menggambarkan bahwa inflamasi saluran nafas merupakan faktor kunci. Akibat klinis
dari hiperresponsivitas saluran nafas tercermin pada peningkatan variasi dari ukuran saluran nafas dalam
sehari atau antar hari. 11
Keterbatasan aliran udara. Episode berulang dari keterbatasan aliran udara pada asma mempunyai
empat bentuk, dan masing-masing berhubungan dengan respon inflamasi saluran nafas.
1. Bronkokonstriksi akut. Mekanisme keterbatasan aliran udara akut bervariasi tergantung dari
rangsangan. Bronkokonstriksi akut allergen-induced, disebabkan oleh pelepasan mediator IgE
dependent termasuk histamin, prostaglandin dan leukotrien dari sel mast saluran nafas yang
menyebabkan kontraksi otot polos. Reaksi ini kadang disebut sebagai respon asma segera
Keterbatasan aliran udara akut juga terjadi karena saluran nafas pada penderita asma hiperresponsif
terhadap banyak rangsangan seperti inhalasi alergen, aktivitas, udara dingin, bahan kimia dan
ekspresi emosional yang berlebihan seperti menangis dan tertawa. Bronkokonstriksi akut dengan
cepat dapat dihilangkan dengan bronkodilator inhaler, seperti short acting 2-agonis.11
2. Penebalan dinding saluran nafas. Keterbatasan aliran udara juga terjadi akibat edema dari dinding
saluran nafas dengan atau tanpa kontraksi otot polos atau bronkokonstriksi. Bronkodilator dapat
menghilangkan sedikit dari komponen ini, tetapi lebih efektif untuk menggunakan obat anti inflamasi
seperti kortikosteroid. Komponen respon asma ini disebut sebagai reaksi asma lambat. Kerusakan
dan peningkatan permeabilitas mikrovaskular, menyebabkan penebalan mukosa dan pembengkakan
saluran nafas diluar otot polos. Ini menyebabkan udema dinding saluran nafas dan hilangnya elastic
recoil pressure.11
3. Pembentukan mukus plug kronis. Merupakan keterbatasan aliran udara yang sulit diatasi dan
sedikit dipelajari.Umumnya membutuhkan waktu enam minggu atau lebih untuk menghilangkannya
dengan pemberian kortikosteroid. Hal ini terutama disebabkan peningkatan sekresi mukus yang
bersama dengan eksudasi protein serum dan sel debris membentuk mukus plug yang kental yang
menutup saluran nafas perifer pada asma berat.11
4. Remodeling dinding saluran nafas. Keterbatasan aliran udara kadang tidak membaik dengan
pemberian kortikosteroid. Dasar seluler dan molekuler dari resistensi steroid ini mungkin pada level
reseptor transduksi steroid atau mungkin berhubungan dengan perubahan struktur dari matriks
saluran nafas akibat inflamasi saluran nafas yang berat dan dalam waktu lama.11
Dari pandangan klinis diatas, inflamasi saluran nafas merupakan variabel terpenting, sehingga elemen
terpenting sebagai obat kontroler adalah sodium kromoglikat, nedokromil dan kortikosteroid.

V. DIAGNOSA ASMA
A. Pemeriksaan Fisik
Diagnosa klinis asma sering didapat dari gejala seperti sesak, mengi, dada terasa berat dan batuk,
biasanya memburuk pada malam dan pada awal pagi hari. Tetapai gejala diatas bukanlah diagnosa
pasti. Yang penting adalah serangan berulang tersebut sering dicetuskan oleh faktor seperti alergi,
iritan, aktivitas fisik dan infeksi virus. Tanda klinis penting yang lain adalah bahwa gejala diatas dapat
hilang secara spontan atau dengan pemberian bronkodilator dan kortikosteroid. Variabilitas gejala
berdasar musim dan riwayat asma keluarga juga penyakit atopi juga membantu untuk diagnosa.
Karena gejala asma sangat bervariasi dalam sehari, pemeriksaan fisik dari sistem respirasi bisa
menjadi normal. Selama eksaserbasi, kontrasksi otot polos saluaran nafas, udema dan hipersekresi
cenderung menutup saluran nafas terkecil (nonkartilagenus). Kombinasi dari hiperinflasi dan
peningkatan obstruksi saluran nafas pada saat eksaserbasi akan meningkatkan kerja nafas secara
bermakna. Hal ini yang menyebabkan tanda klinis sesak, mengi dan tanda-tanda hiperinflasi paru.8.11
B. Pemeriksaan Faal Paru
Pengukuran faal paru menghasilkan penilaian langsung maupun tidak langsung dari obstruksi jalan
nafas. Penilaian obstruksi saluran nafas, reversibilitas dan variabilitasnya sangatlah penting untuk
menegakkan diagnosa asma. Penilaian hal-hal diatas mendasari strategi penanganan asma yang
baru.
Variasi diurnal memakai PEF lebih dari 20% adalah diagnostik untuk asma, tetapi perlu diingat
bahwa asma intermitten ringan atau pada penyakit yang sangat berat, variabilitas sebesar ini tiodak
dijumpai. 8.11
C. Penilaian Status Alergi
Skin tes dengan memakai alergen merupakan pemeriksaan utama untuk mengetahui adanya reaksi
alergi dan Prick Test adalah yang tersering digunakan. Tes ini sangat sederhana, cepat, murah dan
sangat sensitif, tetapi bila tidak dilakukan dengan baik dapat menyebabkan terjadinya false positif
maupun negatif. Pengukuran IgE spesifik dalam serum mempunyai nilai yang tinggi, tetapi tidak
dapat mengalahkan skin tes dan relatif lebih mahal. Riwayat paparan dengan alergen yang
berhubungan dengan gejala harus dipastikan melalui anamnesa. Tes provokasi bronkus kadang
dikerjakan, tetapi jarang untuk kepentingan diagnostik. 8.11

VI. KLASIFIKASI ASMA

Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, derajad berat ringannya dan gambaran dari obstruksi
saluran nafas. Yang terpenting adalah berdasarkan derajad berat ringannya serangan, karena
berhubungan secara langsung dengan pengobatan yang akan diberikan
A. Ditinjau dari segi Imunologi, asma dibedakan menjadi :
1. Asma Ekstrinsik, yang dibagi menjadi :
1.1. Asma Ekstrinsik Atopik 3
Penyebabnya adalah rangsangan alergen eksternal spesifik dan dapat diperlihatkan dengan
reaksi kulit tipe 1.Gejala klinis dan keluhan cenderung timbul pada awal kehidupan, 85 %
kasus terjadi sebelum usia 30 tahun . Sebagian besar asma tipe ini mengalami perubahan
dengan tiba-tiba pada waktu puber, dengan serangan asma yang berbeda-beda pula.
Prognosis tergantung pada serangan pertama yaitu berat ringannya gejala yang timbul. Jika
serangan pertama pada usia muda disertai gejala yang berat, maka prognosisnya lebih
jelek. Didalam darah dijumpai meningkatnya kadar IgE spesifik, dan pada riwayat keluarga
didapatkan keluarga yang menderita asma.
1.2. Asma Ekstrinsik Non Atopik 3
Sifat dari asma ini adalah serangan asma timbul karena paparan dengan bermacam alergen
spesifik, seringkali terjadi pada saat melakukan pekerjaan atau timbul setelah mengalami
paparan dengan alergen yang berlebihan. Tes kulit memberi reaksi tipe segera, tipe lambat
ataupun keduanya. Dalam serum didapatkan IgE dan IgG yang spesifik. Timbulnya gejala
cenderung pada akhir masa kehidupan, yang disebabkan karena sekali tersensitisasi, maka
respon asma dapat dicetuskan oleh berbagai macam rangsangan non imunilogik seperti
emosi, infeksi, kelelahan dan faktor sikardian dari siklus biologis.
2 Asma Kriptogenik, yang dibagi menjadi 3
2.1. Asma Intrinsik
2.2. Asma Idiopatik
Asma jenis ini, alergen pencetusnya sukar ditentukan, tidak ada alergen ekstrinsik sebagai
penyebab, dan tes kulit memberikan hasil negatif. Merupakan kelompok yang heterogen,
respon untuk terjadi asma dicetuskan oleh penyebab dan melalui mekanisme yang berbeda-
beda. Sering ditemukan pada penderita dewasa, dimulai pada umur diatas 30 tahun dan
disebut late onset asthma. Serangan sesak pada tipe ini dapat berlangsung lama dan
seringkali menimbulkan kematian bila pengobatan tanpa disertai kortikosteroid. Perubahan
patologi yang terjadi sama dengan asma ekstrinsik, namun tidak dapat dibuktikan
 keterlibatan IgE. Kadar IgE serum dalam batas normal, tetapi eosinofil dapat meningkat jauh
lebih tinggi dibandingkan dengan asma ekstrinsik. Tes serologis dapat menunjukkan adanya
faktor reumatoid misalnya sel LE. Riwayat alergi keluarga jauh lebih sedikit dibandingkan
dengan asma ekstrinsik yaitu 12 sampai 48 %.
B. Ditinjau dari berat ringannya penyakit menurut Global Initiative For Asthma
Gejala Gejala Malam PEF
Tahap 4 - terus menerus sering < 60% prediksi
Persisten Berat - aktivitas fisik terbatas variabilitas > 30%
Tahap 3 - tiap hari
Persisten Sedang - penggunaan -agonis tiap hari >60%<80% pred
> 1 kali/mgg
- Saat serangan mengganggu variabilitas 20-30%
aktivitas
Tahap 2 - > 1 kali/minggu, tetapi < 1 kali > 2 kali/bulan > 80% prediksi
Persisten Ringan perhari variabilitas 20-30%
Tahap 1 - < 1 kali/minggu
 80% prediksi
Intermitten - diantara serangan tanpa gejala < 2 kali/bulan
variabilitas <20%
Dan PEF normal
8.11
C. Ditinjau Dari Gejala Klinis
1. Serangan asma ringan : dengan gejala batuk, mengi dan kadang-kadang sesak, Sa O2  95%
udara ruangan, PEFR lebih dari 200 liter per menit, FEV1 lebih dari 2 liter, sesak nafas dapat
dikontrol dengan bronkodilator dan faktor pencetus dapat dikurangi, dan penderita tidak
terganggu melakukan aktivitas normal sehari-hari.
2. Serangan asma sedang : dengan gejala batuk, mengi dan sesak nafas walaupun timbulnya
periodik, retraksi interkostal dan suprasternal, SaO2 92-95% udara ruangan, PEFR antara 80-
200 liter per menit, FEV1 antara 1-2 liter, sesak nafas kadang mengganggu aktivitas normal atau
kehidupan sehari-hari.
3. Serangan asma berat : dengan gejala sesak nafas telah mengganggu aktivitas sehari-hari
secara serius, disertai kesulitan untuk berbicara dan atau kesulitan untuk makan, bahkan dapat
terjadi serangan asma yang mengancan jiwa yang dikenal dengan status asmatikus. Asma berat
bila SaO2  91%, PEFR 80 liter per menit, FEV1 0,75 liter dan terdapat tanda-tanda obstruksi
jalan nafas berat seperti pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal dan suprasternal, pulsus
paradoksus  20 mmHg, berkurang atau hilangnya suara nafas dan mengi ekspirasi yang jelas.

VIII. BEDA ASMA KRONIS DAN COPD

Identifikasi asma pada orang tua bisa menjadi sulit, karena gejala asma hampir sama dengan gejala
penyempitan
saluran nafas akibat merokok. Untuk membedakan dua penyakit ini membutuhkan anamnesa yang hati-
hati dan disertai dengan pemeriksaan faal paru yang baik, dan kadang dibutuhkan tes yang memakan
waktu untuk mengetahui reversibilitas obstruksi saluran nafas. Penderita yang menunjukkan reversibilitas
parsial, walaupun dengan gejala utama batuk berulang dan produksi sputum dapat diklasifikasikan
sebagai penderita asma. 10
Derajad reversibilitas obstruksi saluran nafas yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa asma adalah
20 % atau lebih dengan pengukuran FEV1 atau PEFR , baik secara spontan ataupun setelah
pengobatan. Beberapa penderita dengan PPOK akibat rokok dapat juga memperlihatkan perbaikan
seperti diatas, walaupun mereka tidak dapat mencapai fungsi paru yang normal. Penderita asma yang
merokok atau bekerja pada lingkungan yang terpolusi, dapat berkembang menjadi penyakit dengan
reversibilitas yang minimal. 10.11
Gambaran responsivitas saluran nafas terhadap inhalasi histamin atau metakolin dapat membantu untuk
membedakan asma dari bentuk lain penyakit obstruksi saluran nafas. Kurva respon terhadap dosis
bahan tersebut diatas tidak menunjukkan gambaran plateau pada penderita asma, sedangkan pada
penderita dengan PPOK menunjukkan gambaran plateau jika dosisnya ditingkatkan secara bermakna.
Suatu studi di Kanada menunjukkan bahwa sensitivitas dari tes inhalasi metakolin pada penderita asma
adalah 67 % dan spesifisitasnya adalah 83 %. 10
Di bawah ini digambarkan perbedaan patogenesis antara asma dan PPOK :
Asma PPOK
Bahan sensitif Bahan berbahaya
 
mediator inflamasi mediator inflamasi
CD-4 + T-Limfosit CD-8 + T-Limfosit
Eosinofil Makrofag, Neutrofil
 
Reversibel Ireversibel
Sedangkan tabel dibawah ini menunjukkan perbedaan antara asma dan PPOK :
ASMA COPD
Airway Obstructin Variable Progressive deterioration of lung
( irreversibel Component) function (? Reversible component)
Post mortem Hyperinflation airway plugs Excessive mucus
(exudate + mucus) (mucoid/purulent)
No emphysema Emphysema
Sputum Eosinophylia, Macrophage, Neutrophil
Metachromatic cells (infective exacerbation)
Creola bodies
Surface epithelium Fragility/Loss Fragility undetermined
Bronchiol mucous cells Mucous metaplasia is Metaplasia/hyperplasia
debated
Reticular basement Homogenously thickened Variable or normal
Membrane and hyaline
Congestion/oedema Present Variable/fibrotic
Bronchial smooth Musc. Enlarged mass (large airways) Enlarged (small airways)
Bronchial glands Enlarged mass Enlarged
(no change in mucin (increased acidic glycoprotein)
histochemistry)
Cellular infiltrate Predominantly CD3, CD4, Predominantly CD3, CD8, CD68,
CD25 (IL-2R) positive CD25, VLA-1 and HLA-DR positive
Marked eosinophylia Mild eosinophilia
Cytokines (ISH) IL-4+IL-5 gene expression GM-CSF protein, ± IL-4 but not IL-
(TH2 profile) 5