(New) Formulir Triase Terintegrasi Rsim
(New) Formulir Triase Terintegrasi Rsim
Nama :
Jenis Kelamin :
FORMULIR
Tgl. Lahir :
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI No. RM :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Asal Rujukan Tanggal MRS:
Sendiri Diantar Polisi
Kota / Kab :
Cara Datang: Ambulans No. ID Jam Datang Registrasi
Rujukan
Alamat Kontak : Pengantar Pasien : DEAD ON ARRIVAL
Tidak ada denyut nadi
Keluhan Utama : Trauma Non Trauma No. BED IGD: EKG flat RC (-/-)
Obstetri Infeksius Tidak ada gerakan dada
Pediatrik Neonatus Pukul: ______________
TRIAGE
Prioritas berdasarkan keadaan yang lebih gawat. Isi secara CEPAT, CERMAT, dan TEPAT.
LABEL 1. RESUSITASI 2. EMERGENT 3. URGENT 4. LESS URGENT 5. NON-URGENT
120
>>>>> Segera 10 menit 30 menit 60 menit menit
Obstruksi total
AIRWAY Risiko obstruksi Bebas Bebas Bebas
Obstruksi parsial
Syok (TDS < 80) HR 121–130 / <40 HR 111–120 / Dehidrasi ringan Tidak ada
CIRCULATION Perfusi Sejuk, HR 40-49
Perfusi Dingin, gangguan
Lembab, Pucat Pucat Perfusi Hangat,
HR > 130 CRT 2—4 detik Pucat
CRT > 4 detik Dehidrasi berat Dehidrasi sedang
GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS 13-14 GCS 15
Letargis Penurunan Tidak ada
Tonus menurun
Tak ada respon Kontak mata (+) aktivitas ringan gangguan
DISABILITY Kontak mata (-)
hny bila terganggu Kontak mata (+)
Nyeri berat Nyeri sedang Nyeri ringan Tidak nyeri
Kejang
(VAS = 7 – 10) (VAS = 4 – 6) (VAS = 1 – 3) (VAS = 0)
Riwayat Pengobatan
Riwayat Psikososial/Kehamilan/Persalinan/
Hal. 1
OBJECTIVE (O)
PRIMARY SURVEY
AIRWAY CIRCULATION
BREATHING DISABILITY EXPOSURE
w/ C-Spine Control w/ Hemorrhagic Control
BEBAS APNEA/Gasping Nadi: Kuat Lemah/tdk teraba Respons: Turgor: Normal
P OBSTRUKSI SPONTAN Reguler Irreguler (U) nresponsive Menurun Edema
R
Snoring Hiperventilasi CRT : < 2” ≥ 2” (P) ain Jejas: Tidak ada
O
Ada, di: ___________
B Gargling Bradipnea Perfusi: Hangat Dingin (V) erbal
L Crowing Lainnya : _________ Perdarahan aktif: Tak ada (A) lert Fraktur: Tidak ada
E Tertutup Terbuka
M Lainnya : _________ ________________ Terkontrol Tak terkontrol
di: _________________
________________ ________________ Lainnya: ____________________
T
I
N
D
A
K
A
N
SECONDARY SURVEY
PEMERIKSAAN FISIK Vital Signs PEMERIKSAAN KHUSUS:
GCS Status lokalis / regionalis / neurologis / psikiatrik / dll.
Keadaan
Umum
Respiratory Rate
Kepala
x/mnt
SpO2
Leher
%
Heart Rate / Nadi
Toraks
x/mnt
Tekanan Darah
Abdomen
mmHg
Skala VAS
Genito-
urinaria
Suhu
Ekstremitas
°C
ASSESSMENT (A)
DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING
PLANNING (P)
PEMERIKSAAN TERAPI EDUKASI
PENUNJANG Kepada:
Pasien
Keluarga pasien, nama:
_______________________
Sementara tidak dapat
dilakukan, sebab:
______________________
Tentang:
Kondisi Pasien Saat
Pulang
Hal. 2