DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN

UPTD PUSKESMAS ...........................

TRIAGE : NO. REKAM MEDIS:

Merah Kuning Hijau Hitam

Nama (L/P)
LEMBAR Alamat
PELAYANAN Umur / Tanggal Lahir
GAWAT Telp / HP
Jaminan Kesehatan BPJS / Gratis / Umum
DARURAT
No.Jaminan
Kepesertaan
Tgl masuk UGD : ............... .Jam datang :...............Jam dilayani :...........Tgl Keluar UGD: ...................Jam :...........
ALERGI OBAT :.
Anamnese
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
RPK : ................................................................................................................................................................................
RPD : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
GCS :.................Tensi ..................................Nadi ..........................Suhu ........................RR ...........................BB / TB……………..
Pemeriksaan Fisik
TERAPI :

Saran Dokter :
Pemeriksaan Penunjang : Pulang / Observasi /
Rujuk
TTD & Nama Dokter :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Dehidrasi Penurunan Curah Jantung
Pola Nafas Tidak Efektif Syok Hipovolemi Nyeri
Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif Hipertermi Diskontinuitas Jaringan
Lainnya :

INTERVENSI KEPERAWATAN :
Manajemen Airway Berikan Oksigen Observasi tanda infeksi
Airway Suction Posisi setengah duduk Rawat Luka
Posisi Syok Rehidrasi Jahit Luka
Monitoring TTV Observasi tanda dehidrasi Observasi nyeri ( PQRST )
Pasang IV line / infus Monitoring Cairan Kompres
Lainnya :

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Tindakan TTD & Nama