DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres :
Dirección :
Teléfono :
OTROS DATOS
Otras personas que viven en casa :
Tipo de casa : Condiciones :
B. EVOLUCIÓN
Control de cabeza : Control del tronco : Marcha :
Enfermedades padecidas :
C. CONDUCTA
Alimentación : Sueño :
Hábitos : Concentración :
Disciplina : Irritabilidad :
Hiperactividad : Tipo de juego en casa :
Juguetes preferidos : Compañeros de juego :
D. HISTORIA EDUCATIVA
Guardería : Edad de inicio en la escuela :
Problemas que ha tenido en la escuela en años anteriores :
E. HISTORIA DE SALUD
Grupo sanguíneo : Alérgico a :
Problemas de salud anteriores :
Problemas de salud actuales :
Tratamientos : Otros :