PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1 Komite/tim PMKP mempunyai tugas
sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator
mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas
rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 TL
membentuk komite/tim PMKP organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas - -
atau bentuk organisasi lainnya 0 TT
untuk mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan j) yg
ada di maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
penanggung jawab data di masing- data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - -
masing unit kerja. (R) 0 TT

3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan 10 TL
atau bentuk organisasi lainnya dan penanggungjawab data 5 TS
 penanggung jawab data telah 0 TT
dilatih dan kompeten. (D) W  Komite/Tim PMKP
 Penanggung jawab data
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D,W) 5 TS
W Komite/Tim PMKP 0 TT
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi
terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1

Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional
 atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan
oleh pemerintah.
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
peningkatan mutu dan - -
keselamatan pasien sesuai dengan 0 TT
referensi terkini (lihat juga TKRS 4
EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang dipergunakan D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan Komite/Tim PMKP 10 TL
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan 5 TS
proses kegiatan manajemen yang lebih baik, W 0 TT
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)

3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini 10 TL
keperawatan mempunyai referensi 5 TS
peningkatan mutu asuhan klinis  Komite medis 0 TT
terkini. (D,W) W  Komite keperawatan

Standar PMKP 2.1

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai
dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
 pengumpulan
 pelaporan
 analisa
 validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10 TL
sistem manajemen data program terintegrasi - -
PMKP yang terintegrasi meliputi 0 TT
data a) sampai dengan f) dimaksud
dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 TL
teknologi, fasilitas dan dukungan elektronik di RS contoh SISMADAK 5 TS
lain untuk menerapkan sistem 0 TT
manajemen data di RS sesuai O Lihat hardware dan software sistem manajemen
dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
rumah sakit. (D,O,W)
W  Staf IT
 Komite/Tim PMKP
 Komite PPI
 Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud 5 TS
dan tujuan. (D,O) O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan integrasinya 0 TT
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1. RS mempunyai program pelatihan PMKP yang R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL
diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) -0 - TT

2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber 10 TL
medis dan komite keperawatan telah yang kompeten 5 TS
mengikuti pelatihan PMKP (D,W) 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis 0 TT
dan komite keperawatan

W  Pimpinan di RS
 Komite/Tim PMKP
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Diklat
3. Semua individu yang terlibat di dalam D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber 10 TL
pengumpulan, analisa dan validasi data telah yang kompeten 5 TS
mengikuti pelatihan PMKP khususnya 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit 0 TT
tentang sistem manajemen data (D,W) kerja

W  Komite/Tim PMKP
 Staf unit
 Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur Skor
1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan 10 TL
pasien atau bentuk organisasi lainnya prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para 5 TS
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pimpinan RS dan Komite/Tim PMKP 0 TT
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
 Direktur
W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP

2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk organisasi kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit 5 TS
lainnya melakukan koordinasi dan integrasi pelayanan dan pelaporannya 0 TT
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya. (D,W)  Komite/Tim PMKP
W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

3. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

pasien atau bentuk organisasi lainnya 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis 5 TS
melaksanakan supervisi terhadap progres dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh 0 TT
pengumpulan data sesuai yang direncanakan. Komite/tim PMKP
(D,W)
W  Komite/Tim PMKP
 Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator
Maksud dan Tujuan PMKP 5 : Lihat SNARS 1
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.

Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas 10 TL
kepala bidang/divisi dalam memilih dan pengukuran mutu pelayanan -0 -
menetapkan prioritas pengukuran mutu TT
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

pengukuran mutu dengan menggunakan -0 -
indikator area klinis. (D,W) W  Direktur TT
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
pengukuran mutu dengan menggunakan -0 -
indikator area manajemen. (D,W) W  Direktur TT
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
pengukuran mutu dng menggunakan -0 -
indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W) W  Direktur TT
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4 10 TL
dengan profil indikator yang meliputi a) 5 TS
sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat 0 TT
juga
TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP D 1) Bukti form supervisi 10 TL
melakukan supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis 5 TS
pengumpulan data. (D,W) dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh 0 TT
Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

W  Direktur
 Komite/Tim PMKP
 Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan
atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan
tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP
memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau 10 TL
kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur protokol -0 - TT
klinis
atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada 5 TS
pemberian W  Komite/Tim PMKP 0 TT
pelayanan. (D,W)  Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL
dan atau audit medis pada panduan praktik 5 TS
klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah W  Komite/Tim PMKP 0 TT
sakit (D,W)  Komite medis

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.

Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 10 TL
pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator -0 - TT
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)

2. Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan 10 TL
memilih dan menetapkan indikator mutu unit 5 TS
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)  Komite/Tim PMKP 0 TT
W  Unit kerja
 Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10 TL
indikator meliputi 5 TS
a) sampai dengan m) yang ada di maksud dan  Komite/Tim PMKP 0 TT
tujuan di PMKP 5 (D,W) W  Unit kerja
 Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL
pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 5 TS
W Penanggungjawab data unit kerja 0 TT
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi D 1) Bukti form ceklis 10 TL
terhadap proses pengumpulan data dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres 5 TS
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu pengumpulan data dan tindak lanjutnya 0 TT
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
(D,W)  Kepala unit pelayanan
W  Penanggung jawab data unit kerja

Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit lebih baik
Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang
diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua
kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.

Elemen Penilaian PMKP 7 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang manajemen R Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, 10 TL
data yang meliputi a) sampai dengan c) yang kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data -0 - TT
ada di maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 2.1 ) (R)

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP dengan unit 10 TL
lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan 5 TS
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) pelaporannya 0 TT

W  Komite/Tim PMKP
 Unit pelayanan
 Penanggungjawab data unit kerja
 IT
3. RS telah melakukan pengumpulan data dan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi 10 TL
informasi untuk mendukung asuhan pasien, indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, 5 TS
manajemen RS, pengkajian praktik profesional insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP 0 TT
serta program PMKP secara menyeluruh terhadap PPK
(D,W)
W  Komite/Tim PMKP
 Komite medis
 Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi disampaikan D Bukti publikasi data ke luar RS Komite/Tim 10 TL
kepada badan diluar RS sesuai peraturan 5 TS
dan perundangan-undangan. (D,W) W PMKP 0 TT
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data 10 TL
ekternal dengan menjamin keamanan dan 5 TS
kerahasiaan (D,W)  Direktur 0 TT
W  Komite/Tim PMKP

Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SNARS 1
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
 membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
 membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional
 membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-
standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
 membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau
better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)

Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang analisis data R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di -0 -
maksud dan tujuan (R) TT
2. RS telah melakukan pengumpulan data, D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya 10 TL
analisis dan menyediakan informasi yang 5 TS
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan  Komite/Tim PMKP 0 TT
untuk perbaikan (D,W) W  Penanggungjawab data unit
 Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng menggunakan D Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik- 10 TL
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan teknik statistik 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10 TL
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam 1) Trend analysis 5 TS
RS, dengan melakukan perbandingan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 0 TT
database eksternal dari RS sejenis atau data 3) Perbandingan dengan standar
nasional/internasional, dan melakukan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
perbandingan dengan standar dan praktik
terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)  Direktur
W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit
5. Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan penanggung 10 TL
PMKP dan penanggung jawab data di unit jawab data unit dan pengalaman kerja 5 TS
pelayanan/kerja sudah mempunyai 0 TT
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan W  Komite/Tim PMKP
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi  Penanggungjawab data unit
dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada 10 TL
Direktur, para kepala bidang/divisi dan Direktur, kepala bidang dan kepala unit 5 TS
kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 2) Bukti laporan hasil analisis data 0 TT
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan

W  Direktur/kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukuran penggunaan
sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program
prioritas rumah sakit tersebut.
Elemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas Komite/Tim 10 TL
lainnya telah mengumpulkan dan 5 TS
menganalisis data program PMKP prioritas W PMKP 0 TT
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada
di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)

2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data yang 5 TS
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan W  Direktur 0 TT
tujuan (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit
3. Ada bukti program PMKP prioritas telah D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS 10 TL
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara 5 TS
keseluruhan Komite/Tim PMKP 0 TT
(D,W) W
4. Ada bukti program PMKP prioritas telah D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan 10 TL
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber PMKP RS 5 TS
daya (D,W) 0 TT
W  Komite/Tim PMKP
 Bagian keuangan/ billing
 Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi
ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Maksud dan Tujuan PMKP 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
 merupakan pengukuran area klinik baru;
 bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah;
 bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;
 bila ada perubahan pengukuran;
 bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
 bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
 mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
 menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
 membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan
100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
 jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah
semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP
4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data 10 TL
data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di -0 -
maksud dan tujuan (R) TT

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data D Bukti pelaksanaan validasi data IAK Komite/Tim 10 TL
pada pengukuran mutu area klinik yang baru 5 TS
dan bila terjadi perubahan sesuai dengan W PMKP 0 TT
regulasi (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan validai data D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan Komite/Tim 10 TL
yang akan dipublikasikan di web site atau 5 TS
media lainnya termasuk kerahasiaan W PMKP 0 TT
pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)

4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL

perbaikan berdasarkan hasil validasi 5 TS
data. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan PMKP 9 : Lihat SNARS 1
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan

Elemen Penilaian PMKP 9 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien 10 TL
pelaporan insiden internal dan eksternal internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien -0 -
sesuai peraturan perundang-undangan yang Kemenkes RI) TT
meliputi a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling lambat 10 TL
insiden keselamatan pasien (D,W) 2x24 jam 5 TS
0 TT
W  Kepala unit kerja
 Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data 10 TL
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya 5 TS
dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. 0 TT
(D,W) W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan 10 TL
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 5 TS
representasi pemilik dan bila ada kejadian 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi 0 TT
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. pemilik paling lambat 2x24 jam
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat
2x24 jam

 Representasi pemilik
W  Direktur
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP D Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel 10 TL
kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 5 TS
sesuai peraturan perundang-undangan. (D, 2x24 jam 0 TT
W)
W  Direktur
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis)

Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1

Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
 kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi
atau emboli paru paru)
 kematian bayi aterm
 bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)

Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem 10 TL
tentang jenis kejadian sentinel sekurang - pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan -0 -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) eksternal TT
di Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP1) (R)

2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari 10 TL
setiap ada kejadian sentinel di RS dan tidak waktu terjadinya kejadian 5 TS
melewati waktu 45 hari terhitung sejak 0 TT
terjadi kejadian atau sejak diberi W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
tahu ttg adanya kejadian. (D,W)

3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah dilaksanakan 10 TL
pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil 5 TS
AAM/RCA. (D,O,W) Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut 0 TT
O
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
W  Kepala unit pelayanan

Standar PMKP 9.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : Lihat SNARS 1 Analisis dilakukan untuk
semua hal berikut ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) kejadian-kejadian lain misalnya,
 infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit
 pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus
untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.

Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden 10 TL
kejadian yang tidak diharapkan, proses keselamatan pasien internal dan eksternal -0 -
pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP TT
9 EP
1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan 5 TS
untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat W  DPJP/PPJA 0 TT
juga PAP.3.3). (D,W)  Petugas bank darah/laboratorium
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
3. Semua kejadian serius akibat efek samping D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
obat (adverse drug event) jika sesuai dan 5 TS
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).  DPJP/PPJA
(D,W)  Farmasi

4. Semua kesalahan pengobatan (medication D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
error) yang signifikan jika sesuai & sebagai 5 TS
mana yg didefinisikan oleh RS, sudah W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1).  DPJP/PPJA
(D,W)  Farmasi

5. Semua perbedaan besar (discrepancy) D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
antara diagnosis praoperasi dan diagnosis 5 TS
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
PAB.7.2) (D,W)  DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
 Komite medis
 KSM bedah

6. Efek samping atau pola efek samping D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
selama sedasi moderat atau mendalam dan 5 TS
pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)  DPJP/PPJA
 KSM anestesi

7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 TL
rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di 5 TS
maksud dan W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
tujuan sudah dianalisis.(D,W)  DPJP/PPJA

Standar PMKP 9.3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem 10 TL
dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal -0 - TT
dan KTC (lihat
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL
5 TS
W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
 DPJP/PPJA
 Kepala unit terkait
 Farmasi

Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 TL
budaya keselamatan (lihat juga TKRS 13) -0 - TT
(R)
2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL
pengukuran budaya keselamatan. (D,W) 5 TS
W  Direktur 0 TT
 Komite/Tim PMKP
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Maksud dan Tujuan PMKP 11 : Lihat SNARS 1
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan
rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji
yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )

Elemen Penilaian PMKP 11 Telusur Skor

1. Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu. 10 TL
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan 5 TS
berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)  Komite/Tim PMKP 0 TT
W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL
rencana perbaikan terhadap mutu dan 5 TS
keselamatan pasien (D,W) W  Komite/Tim PMKP 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit

3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

rencana perbaikan terhadap mutu dan 5 TS
keselamatan pasien (D,W) W  Komite/Tim PMKP 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit

4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL
perbaikan bersifat efektif dan 5 TS
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP W  Komite/Tim PMKP 0 TT
2) (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit

5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL

yang diperlukan dalam membuat rencana , 5 TS
melaksanakan dan mempertahankan W  Komite/Tim PMKP 0 TT
perbaikan (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit

6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL

didokumentasikan dan dijadikan laporan 5 TS
PMKP (D,W) W  Komite/Tim PMKP 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit

MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain
meliputi:
 manajemen pengobatan ;
 risiko jatuh;
 pengendalian infeksi;
 gizi;
 risiko peralatan; dan
 risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien;
b) staf medis;
c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit
Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai program manajemen R Program tentang manajemen risiko RS 10 TL
risiko rumah sakit yang meliputi 1) sampai -0 - TT
dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan.
(R)

2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL
rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi 5 TS
risiko yang ada di a) sampai f) yang ada W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko/Kepala unit 0 TT
pada maksud dan tujuan. (D,W)

3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS 10 TL
mengurangi risiko yang ada di a) sampai 5 TS
dengan f). Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko 0 TT
(D,W) W
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
mode effect analysis (analisis efek modus 5 TS
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko 0 TT
tinggi yang diprioritaskan. (D,W)  Tim FMEA

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, penerapan 10 TL
lanjut hasil analisa modus dampak redisain (desain baru) dan monitoringnya 5 TS
kegagalan(FMEA). (D,W) 0 TT
 Direktur
W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit
 Komite medis