Sampai hari ini, di Indonesia masih banyak masyarakat yang Buang Air
Besar Sembarangan. Menurut kesehatan perilaku tersebut akan
menyebabkan berbagai penyakit yang bersumber pada lingkungan. Salah
satunya adalah penyakit diare. Dampak lain yang lebih berbahaya adalah
terjadinya stunting/anak pendek.
1
Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Wirausaha Sanitasi Program PKGM MCA-Indonesia 2016
F1: FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PELATIHAN
Data Umum
1. Nama :
…………………………………………………………….........
5. Alamat :
……………………………………………………………..........
…………………………………………………………….
............
Kecamatan........................................................
......
Puskesmas........................................................
......
Kabupaten........................................................
......
6. No. Telepon :
………………………………............................................
1
Ber tanda sesuai dengan pilihan pelatihan
2
Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Wirausaha Sanitasi Program PKGM MCA-Indonesia 2016
A. Latar Belakang Pendidikan
SD
SMP
SMU
D1
D3
S1
S2
Jika pendidikan Anda tidak berhubungan dengan bidang Sanitasi
lanjutkan menjawab pertanyaan no. 9
a. 0 c. 3 - 4
b. 1-2 d. > 5
B. Pengalaman Kerja
2
Lulus / Tidak Lulus : SD, SMP, SMU (Sederajad) ; Selesai / tidak selesai : D1; Gelar: D3, S1 & S2
3
Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Wirausaha Sanitasi Program PKGM MCA-Indonesia 2016
Posisi (Jabatan) Durasi (Berapa Tahun 4
lama?)3
a. 0
b. 1-5
c. 6-10
d. >11
3
Isi jumlah tahun bekerja
4
Diisi dari tahun awal hingga akhir bekerja
4
Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Wirausaha Sanitasi Program PKGM MCA-Indonesia 2016
C. Ketrampilan Bisnis. (pilih salah satu)
a. Sangat setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
14. Saya senang untuk mencoba hal baru dan menjadi contoh bagi
rekan-rekan saya
a. Sangat setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
D. Pengalaman Usaha/Bisnis5
Ya
Tidak
5
Beri tanda pada kotak sesuai dengan jawaban pilihan
5
Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Wirausaha Sanitasi Program PKGM MCA-Indonesia 2016
Jika jawaban Anda: Ya, silahkan lanjutkan menjawab soal no.16 dan 17
Ya
Tidak
a. Usaha/bisnis sanitasi
sebutkan............................................................................................
.......................
sebutkan............................................................................................
.......................
c. Tidak tahu
Ya Tidak
6
Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Wirausaha Sanitasi Program PKGM MCA-Indonesia 2016
……………………………………………………………………………………….
......................................
……………………………………………………………………………………….
......................................
………………………………………………………………………………………..
......................................
………………………………………………………………………………………..
......................................
b. Kadang-kadang nyaman
7
Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Wirausaha Sanitasi Program PKGM MCA-Indonesia 2016
22. Apakah anda pernah sakit keras, sehingga harus menghindari
pekerjaan di lapangan (wilayah kerja pembangunan jamban
sehat) ?
a. Ya/Pernah
b. Tidak pernah
………………………………………………………………………………………….
.......................................
………………………………………………………………………………………….
.......................................
………………………………………………………………………………………….
.......................................
F. Sumber Pendanaan/Keuangan
6
Beri tanda pada kotak sesuai dengan jawaban
8
Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Wirausaha Sanitasi Program PKGM MCA-Indonesia 2016
Jelaskan alasannya:
………………………………………………………………………………………...
......................................
………………………………………………………………………………………...
......................................
……………………………………………………………………………………......
....................................
G. Komitmen
9
Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Wirausaha Sanitasi Program PKGM MCA-Indonesia 2016
H. Informasi lain yang anda pikir relevan untuk mendukung
proses seleksi
ini.
……………………………………………………………………………………...
......................................
……………………………………………………………………………………..
......................................
……………………………………………………………………………………...
......................................
10
Panduan Penyelenggaraan Pelatihan Wirausaha Sanitasi Program PKGM MCA-Indonesia 2016