Pendahuluan

Tubuh manusia mudah terinfeksi suatu penyakit terutama kulit karena selalu terpapar
dengan lingkungan luar. Dalam kehidupan sehari-hari banyak kita temui penyakit-penyakit
yang bisa mengenai kulit manusia seperti terpapar bahan iritan, alergi terhadap sesuatu
ataupun komplikasi dari suatu penyakit lain. Dengan berbagai macam penyakit yang mudah
mengenai tubuh maka kita membutuhkan obat untuk dapat mengurangi dan menyembuhkan
berbagai keluhan penyakit yang dialami. Obat sendiri adalah senyawa atau produk yang
digunakan untuk mengubah keadaan fisiologik atau patologik dengan tujuan mendatangkan
keuntungan bagi pasien untuk diagnosis, terapi, maupun profilaksis. Tetapi hamper semua
obat mempunyai reaksi lain yang kurang menguntungkan bagi tubuh yaitu efek samping obat.
Efek samping obat dapat mengenai banyak organ seperti paru, ginjal, hati dan sumsum tulang
tetapi reaksi kulit merupakan manifestasi tersering.

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis merupakan suatu langkah penting untuk mengetahui apakah keluhan

utama pasien karena dengan anamnesis kita dapat mengetahui penyakit apa yang diderita
oleh pasien. Pertama yang perlu ditanyakan ialah identitas dari pasien (nama, alamat,
umur, pekerjaan) lalu keluhan utama dari pasien yang menyebabkan pasien datang
kedokter untuk berobat. Setelah mengetahui keluhan utama pasien, dokter juga perlu
mengetahui tentang riwayat penyakit sekarangnya secara mendalam seperti melepuhnya
awalnya kecil lalu meluas? Ada factor pemberat lain? Apakah ada keluhan lain seperti
demam? Mengganggu aktifitas sehari-hari? mempunyai alergi terhadap obat tertentu?
Atau alergi terhadap sesuatu?

Begitu juga dengan riwayat penyakit dahulu dari pasien apakah dulu pasien pernah
mengalami sakit yang serupa, atau memiliki riwayat penyakit diabetes, hipertensi, dll.
Perlu juga ditanyakan riwayat penyakit keluarga nya apakah ada keluarga yang
mengalami hal serupa. Dan juga riwayat social nya berupa makanannya yang dimakan
sehari-hari, kebiasaan mengganti pakaian atau mandi, merokok, dll.
 Pada skenario ini dari anamnesis pasien mengalami alergi obat sehingga membuat
kulit pasien melepuh pada kedua lengan, badan atas, bokong dan juga pada kedua paha.
Obat bisa menimbulkan beberapa efek samping terutama pada orang yang alergi
sehingga perlu diketahui dengan baik.

Pemeriksaan Fisik

Selain anamnesis untuk menegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan fisik

maupun penunjang. Hal utama dari pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tanda-tanda
vitalnya yang meliputi tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan dan suhu badan. Lalu
kita lakukan pemeriksaan status lokalisnya pada scenario kulit di kedua lengan, badan
atas, bokong dan kedua paha melepuh.

Selain pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang perlu dilakukan seperti skin test.
Pada test ini obat diberikan dalam jumlah sedikit dan aman pada pasien untuk menilai
adanya reaksi alergi atau tidak yang dinamakan dengan tes provokasi. Namun sekarang
ini lebih sering dilakukan pengeliminasian obat karena pada tes provokasi dapat memicu
timbunya kembali reaksi alergi pada paisen. Sedangkan pada pengeliminasian obat yaitu
dengan cara mengeliminasi satu persatu obat yang mungkin sedang dikonsumsi oleh
pasien. Cara ini lebih aman dibandingkan dengan tes provokasi.

Pada pemeriksaan laboratorium pada kasus ini tidak terdapat pemeriksaan yang
khas. Bila tedapat leukositosis, ini menunjukan kemungkinan penyebabnya adalah
infeksi. Bila diduga penyebabnya adalah infeksi, perlu dilakukan kultur darah untuk
menentukan jenis kumannya. Bila ditemukan eosinofilia, kemungkinan penyebabnya
dalah alergi obat. Disamping itu, juga ditemukan adanya peningkatan enzim
transaminase serum, albuminuria dan gangguan elektrolit serta adanya gambaran
gangguan fungsi organ tubuh yang terkena.1

Diagnosis

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis kerja yang akan dipilih adalah
sindrom steven johnson. Sedangkan diagnosis banding yang dipilih adalah exantema
fikstum multipel dan juga nekrotik epidermal toksik. Pada penyakit exantema fikstum
multipel memilik persamaan dengan steven johnson syndrome yaitu adanya kelainan
 dengan ditemukannya eritem, vesikel maupun bula. Sedangkan perbedaannya ialah pada
exantema fisktum selalu timbul ditempat yang sama dan tidak mengenai seluruh tubuh.
Dan bila menyembuh, akan meninggalkan hiperpigmentasi yang menetap.

Kemudian perbedaan secara umum yang dapat digunakan untuk membedakan

steven Johnson syndrome dengan nekrosis epidermal toksik (NET) adalah diantaranya
SJS terjadi pada pasien anak sampai dengan yang dewasa sedangkan pada NET
umumnya pada orang dewasa. Kemudian keadaan umum pasien SJS biasanya mulai dari
ringan sampai berat namun pada NET keadaan umunya cenderung berat. Pada SJS juga
kesadaran pasien kompos mentis dan pada NET kesadaran pasien menurun. Prognosis
lebih baik pada SJS sedangkan pada NET biasanya buruk.

Steven Johnson Syndrome merupakan sindrom (kumpulan gejala) yang mengenai

kulit, selaput lendir di orifisium (muara/lubang) dan mata dengan keadaan umum yang
bervariasi dari ringan sampai berat. Adapun kelainan dapat berupa :

 Eritema (kemerahan pada kulit karena pelebaran pembuluh darah),

vesikel/bula (gelembung pada kulit yang berisi cairan) dan dapat disertai
dengan purpura (bercak-bercak perdarahan pada kulit/selaput lendir). SJS
memiliki bentuk eritema multiforme fatal (kemerahan yang
banyak/menyeluruh)

 Gambaran khas pada SJS adalah sel inflamasi dermal yang infiltrat dan
nekrosis yang tebal pada pada epidermis.

 Infiltra sel mononuclear disekitar pembuluh darah dermis superfisisal

 Edema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis popular, degenarasi

hidropik lapisan basialis sampai terbentuk vesikel subepidermal

Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebabnya. Tapi banyak faktor
etiologi yang dikaitkan dengan SJS tetapi yang merupakan etiologi utamanya ialah alergi
obat yang diberikan secara sistemik. Hal lain yang juga bisa menyebabkan SJS ini yaitu
infeksi maupun keganasan. Faktor genetik juga diduga bisa menyebabkan SJS. Yang
 paling sering terjadi adalah akibat alergi obat dan juga keganasan pada orang dewasa.
Pada pediatri lebih sering oleh akibat infeksi. Selain itu penyakit akibat virus juga dapat
menyebabkan SJS seperti :
 AIDS
 Coxsackie viral infections
 Influenza
 Hepatitis
 Mumps
 Epstein-Barr virus dan enterovirus (pada anak)
Obat antibiotik juga merupakan penyebab utama dari SJS, selain itu obat analgetik,
batuk dan juga antipiretik, NSAID,dll juga dapat menyebabkan SJS. Obat tersering yang
menyebabkan SJS adalah penicilin dan sulfa. Antikonvulsan juga bisa menyebabkan SJS
seperti adalah pheniton, carbamazepin, oxcabarzepine.2
Pada kasus yang sering terjadi SJS akibat dari pemberian obat sulfa. Obat sulfa
merupaka obat dengan spektrum luas banyak digunakan terhadap banyak penyakit oleh
baik kuman gram-positif dan gram-negatif. Efek samping yang terpenting ialah
kerusakan parah pada sel-sel darah yang berupa agranulositosis dan anemia hemolitik,
efek samping lainnya ialah Steven Johnson Syndrome meskipun agak jarang terjadi.3

Epidemiologi
Steven Johnson Syndrome biasa disebut juga sebagai penyakit eritema multiforme
mayor. Insidensi penyakit ini sebenarnya sangat jarang, tercatat hanya sekitar 2-3% per
juta populasi di Negara Eropa dan Amerika. Lebih sering diderita oleh manusia di usia
dewasa dibandingkan anak-anak. Di amerika serikat dan negara-negara barat lainnya
obat NSAID dan sulfonamid paling sering dikaitkan dengan terjadinya kasus SJS.
Berbeda dengan obat yang paling sering terlibat dalam negara-negara Barat, allopurinol
merupakan obat yang paling umum yang menjadi agen penyebab terjadinya SJS di
negara-negara Asia Tenggara, termasuk Malaysia, Singapura, Taiwan, dan Hong Kong.

Sindrom Stevens-Johnson telah ditemukan di seluruh dunia dalam semua ras.

Prevalensi terjadinya SJS pada perempuan diperkirakan sekitar 33-62%. Pada penelitian
tahap besar, rata-rata usia pasien yang menderita sindrom Stevens-Johnson adalah 25
tahun. Dalam penelitian yang lebih kecil, rata-rata usia pasien yang menderita sindrom
 Stevens-Johnson dilaporkan sebagai 47 tahun. Namun, juga dilaporkan ada kasus yang
terjadi pada anak berumur 3 bulan.

Patofisiologi
Patogenesis penyakit ini belum diketahui secara jelas. Diduga terjadinya kelainan
ini diperankan oleh reaksi alergi tipe III dan tipe IV.
 Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang
membentuk mikro-presipitasi sehingga aktivasi sistem komplemen. Akibat
adanya akumulasi sel neutrofil yang melepaskan lizozim dan menyebabkan
kerusakan jaringan pada organ target. Yang berperan adalah IgM dan IgG.
 Reaksi tipe IV terjadi akibat sel limfosit T yang telah terkontak ulang
dengan antigen tertentu yang sama, tidak ada peranan antibody.
Reaksi hipersensitivitas yang lambat juga diduga terlibat dalam patofisiologi
terjadinya SJS. Pasien yang immunocompromised (terutama mereka yang terinfeksi
HIV, asetilator lambat dan pasien dengan tumor otak yang menjalani radioterapi dengan
antiepileptics secara bersamaan memiliki resiko yang sangat tinggi).

Gejala Klinis

Kelainan ini dapat diderita oleh anak-anak dan orang dewasa. Keadaan umum
bervariasi mulai dari yang ringan hingga yang berat. Kesadaran juga bervariasi mulai
dari yang compos mentis sampai koma. Timbulnya penyakit ini akut dengan gejala
prodormal berupa demam tinggi, malaise dan nyeri.4

Gambar 1. Steven Johnson Syndrome.

Pada sindrom ini terdapat trias kelainan, yaitu:

 kelainan kulit, berupa eritem, papel, vesikel dan bula. Vesikel dan bula ini
kemudian pecah sehingga menimbulkan erosi, erosi ini dapat setempat dan
 meluas. Selain itu juga dapat ditemukan purpura, biasanya prognosis
penyakit menjadi buruk. Pada kasus berat ditemukan secara generalisata.
 kelainan selaput lendir di orifisium. Kelainan selaput lendir yang paling
sering yaitu sebesar 100 % ditemukan di mukosa mulut. Kemudian disusul
oleh kelainan di orifisium genital eksterna yaitu sebesar 50%. Sedangkan
pada lubang hidung dan anus sebnayak 8% dan 4 %.
Lesi awal berupa vesikel di mukosa bibir, lidah yang kemudian pecah dan
menjadi erosi, eksoriasi, eksudasi, ulserasi dan membentuk
pseudomembran, krusta hemoragik yang berwarna kehitaman yang tebal
serta timbul hipersaliva. Akibat kelainan ini, pasien mengalami kesulitan
menelan. Kelainan ini juga mengenai laring dan saluran pernafasan bagian
atas dengan gejala gangguan pernafasan serta esofagus. Kelainan pada
hidung berupa rhinitis disertai dengan epistaksis dan pembentukan krusta.

Gambar 2. Konjuntivitis Kataralis.

 Kelainan pada selaput mata dan mata, 80 % kasus SJS ditemukan kelainan
selaput lendir mata. Kelainan ini paling sering ditemukan adalah
konjunctivitis kataralis. Disamping itu juga dapat terjadi konjungtivitas
pururlen. Kelainan dapat mengenai kornea yang menimbulkan erosi,
perforasi, ulkus, kekeruhan dan mengakibatkan terjadinya kebutaan.

Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan spesifik sindrom Stevens-Johnson, karena itu kebanyakan
pasien diobati sesuai gejala. Pada prinsipnya, pengobatan gejala pasien dengan sindrom
Stevens-Johnson tidak berbeda dari pengobatan pasien dengan luka bakar yang luas.
Tetapi tindakan paling pertama adalah menghentikan pemakaian obat yang dicurigai.
Dokter harus menyadari bahwa pasien SJS mengalami kehilangan cairan yang
banyak dan harus diperlakukan seperti halnya pasien dengan luka bakar termal. Pasien
harus ditangani dengan perhatian khusus pada jalan nafas dan stabilitas hemodinamik,
status cairan, luka, dan kontrol nyeri. Perawatan di UGD harus diarahkan untuk
penggantian cairan tubuh yang hilang dan koreksi elektrolit. Pengobatan terutama
suportif dan simptomatik.
Anestesi topikal berguna dalam mengurangi rasa sakit dan memungkinkan pasien
untuk menerima cairan. Lesi kulit diperlakukan sebagai luka bakar. Area kulit yang
hilang harus ditutupi dengan kompres salin atau larutan Burow.
Sedangkan untuk pengobatan medika mentosa pengobatan dapat dilakukan dengan
pemberian kotikosteroid, pemberian pengobatan dengan kortikosteroid merupakan
tindakan life saving. Jenis kortikosteroid yang biasa digunakan adalah dexametason
dengan dosis 20-30 mg/hari secara intravena. Dosis ini diberikan sampai tidak muncul
lesi baru. Penurunan dosis dilakukan secara cepat yaitu 5 mg/hari. Setelah dosis
mencapai 5 mg/hari, maka pengobatan dilanjutkan dengan pemberian prednisolone 20
mg/hari secara oral. Setelah itu dosis prednisolon diturunkan secara bertahap lalu
dihentikan.5
Kemudian juga bisa dengan pemebrian antibiotika, tujuan pemberian antibiotika
ialah mencegah terjadinya infeksi sekunder seperti bronkopneumonia. Ini dapat terjadi
karena imunitas pasien yang menurun. Antibiotika yang digunakan ialah antibiotika yang
jarng menimbulkan alergi, berspektrum luas dan bakterisisdal, sperti gentamisin 2 x60
mg/hari, secara i.m atau i.v. sefotaxim 3 x 1 gr/hari secara i.v, dibagi dalam 3-4 kali
pemberian. Pemberian AB dihentikan bila dosis dexametason telah mencapai 5 mg/hari
dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
Infus dengan cairan dextrosa 5%, NaCl 0,9 % dan ringer laktat dengan
perbandingan 1:1. Tujuan pemberian infus adalah mengatur dan mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit dan juga pemberian nutrisi dan obat. Selanjutnya
ialah pengobatan topikal. Pasien dimandikan dengan larutan permanganas kalikus 1
:10.000. lesi pada bibir dioleskan dengan kanalog in orabase.
Konsultasi dokter spesialis seperti THT, mata, penyakit dalam, gigi mulut, dll. Bisa
juga dengan memberikan KCL 3 x 500 mg/hari secara oral guna mencegah terjadinya
 hipokalemia. Perlu juga dilakukan diet tinggi protein dan rendah garam dan bila perlu
dilakukan transfusi darah.5
Selain itu lebih baik untuk mencegah SJS dengan cara mengetahui apakah pasien
mempunyai riwayat alergi obat, bila ada jangan diberikan. Lalu memberi obat hanya
kalau ada indikasinya saja.4

Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi akibat dari SJS ini adalah bronkopneumonia
yang dapat mengakibatkan kematian dan ditemukan sebanyak 16 %. Komlplikasi lain
yang dapat timbul adalah kehilangan cairan atau darah, gangguan keseimbangan syok,
kekeruhan kornea dan kebutaan.5

Prognosis
Lesi individu biasanya akan sembuh dalam waktu 1-2 minggu, kecuali terjadi
infeksi sekunder. Kebanyakan pasien sembuh tanpa gejala sisa. Kematian ditentukan
terutama oleh tingkat peluruhan kulit. Ketika luas permukaan tubuh (BSA) yang melepuh
kurang dari 10%, tingkat kematian adalah sekitar 1-5%. Namun, ketika lebih dari 30%
BSA , angka kematian adalah antara 25% dan 35%, dan mungkin setinggi 50%.
Bila pengobatan dilakukan cepat dan tepat, biasanya prognosis cukup memuaskan.
Prognosis buruk bila keadaan umum pasien buruk dan terdapat purpura dan
bronkopneumonia.4

Kesimpulan
Berdasarkan anamnesis dan gejala-gejala serta pemeriksaan fisik dari pasien, pasien
tersebut mengalami Steven Johnson Syndrome. Penyakit ini dikarenakan alergi terhadap
obat tertentu dan harus dilakukan terapi dengan cepat dan tepat agar mendapatkan hasil
yang baik selain itu pemakaian obat yang menyebabkan alergi harus dihentikan. Hipotesis
diterima.

Daftar Pustaka

1. Noegrohowati T. Alergi obat pada bayi dan anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2002.h.19-28.
2. Hällgren J, Tengvall-Linder M, Persson M, Wahlgren CF. Stevens-Johnson syndrome
associated with ciprofloxacin: a review of adverse cutaneous events reported in Sweden
as associated with this drug. J Am Acad Dermatol. Nov 2003;49(5 Suppl):S267-9.
3. Neal MJ. At a glance farmakologi medis. Edisi ke-5. Jakarta: Erlangga; 2005.h.81
4. Aru W, Setiyohadi B, et al. Ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing;
2009.h.387-9.
5. Djuanda A (editor), et al. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-6. Jakarta: FKUI,
2013.h.163-5.