FORMAT INSTRUMEN KAJI BANDING

Nama Puskesmas : Idi Tunong

Mitra kaji banding
Puskesmas :

Lingkup kaji banding :

Waktu pelaksanaan :

Petugas yang melaksanakan :

N Daftar Standar Capaian/fakt Capaian/fakt Kesenjanga Sebab Rencan

o Pertanyaan/Observa (yang a di a di n terjadi a
si seharusnya puskesmas Puskesmas kesenjanga tindak l
) saya mitra n anjut
 HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
PENYELENGGARAAN KEGIATAN KAJI BANDING

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : ADMIN
Waktu pelaksanaan : 14 Agustus 2018
Petugas yang melaksanakan : Pokja Admin
No Daftar Standar ( yang Capaian/fakta Capaian / Kesenjangan Sebab terjadi Rencana tindak
Pertanyaan/ seharusnya ) di puskesmas fakta di kesenjangan lanjut
Observasi Id Tunong puskesmas
mitra
1 Kelengkapan
pengisian jabatan
sesuai
persyaratan
100 % 95 % ≥80% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kompetensi
dalam struktur
organisasi
Puskesmas
2 Adanya
peraturan
Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
internal
Puskesmas
3 Adanya daftar
urutan
Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kepangkatan
karyawan
4 Adanya
perencanaan
Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
strategi bisnis
Puskesmas
5 Adanya
perencanaan
Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pengembangan
SDM
6 Tindak lanjut
penyelesaian
100 % 80 % 70% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
hasil lokakarya
mini
7 Ketepatan waktu
pengusulan 100 % 100 % 80% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kenaikan pangkat
8 Ketepatan waktu
pengurusan gaji 100 % 100 % 80% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
berkala
9 Pelaksanaan
rencana
100 % 90 % ≥80% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pengembangan
SDM
10 Ketepatan waktu
penyusunan
100 % 100 % 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
laporan
keuangan
11 Kelengkapan
pelaporan
100 % 100 % 90% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
akuntabilitas
kinerja
12 Karyawan
mendapat
pelatihan 100 % 80 % 60% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
minimal 20 jam
pertahun
 HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
PENYELENGGARAAN KEGIATAN KAJI BANDING

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : UKM
Waktu pelaksanaan : 14 Agustus 2018
Petugas yang melaksanakan : UKM

No Daftar Pertanyaan/ Standar Capaian/fak Capaian / Kesenjang Sebab Rencana tindak

Observasi ( yang ta di fakta di an terjadi lanjut
seharusnya ) puskesmas puskesmas kesenjangan
mitra
A. Promosi Kesehatan
1 47,3% Cakupan Rumah Melakukan
puskesmas yang pembinaan
Idi tunong berPHBS rumah berPHBS
Surve PHBS tatanan rendah cakuoan
85% 25,7%
rumah tangga dari nya masih
puskesmas rendah
birem
bayeun
2 23% Cakupan Masih Membuat
puskesmas banyaknya rencana kegiatan
Idi tunong posyandu untuk
Cakupan posyandu rendah yang masih peningkatan
70% 12%
purnama dari tergolong pelayanan
puskesmas madya posyandu
birem
bayeun
3 Cakupan posyandu 30% 0% 1,7%% Cakupan Belum ada Membuat
 mandiri puskesmas posyandu rencana kegiatan
Idi tunong yang untuk
rendah mandiri peningkatan
dari pelayanan
puskesmas posyandu
birem
bayeun
4 66,6%% Cakupan Masih Konseling
puskesmas banyak bayi tentang ASI
Jumlah bayi 5 Idi tunong yang sudah Eksklusif sejak
bulan 29 hari rendah diberikan ibu hamil
45% 5,4%
mendapat ASI dari makanan
Eskklusif puskesmas tambahan
birem kurang 6
bayeun bulan
5 Cakupan desa siaga 100% Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
60% 100%
aktif
B. Kesehatan Lingkungan
9 Masyarakat akses 51,2% Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
80% 67,7%
ke jamban sehat
10 Jumlah gampong 100% Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
yang melaksanakan 25 100.0%
STBM
11 Inspeksi sarana air 3,7% Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
80% 40%
bersih
12 18,5% Cakupan Belum ada Membuat
puskesmas TPU yang perencanaan
Inspeski kesehatan Idi tunong memenuhi kegiatan dalam
lingkungan untuk 100% 0% rendah dari syarat RUK bulanan
TTU puskesmas kesehatan
birem
bayeun
13 Inspeski kesehatan 13,0% Cakupan Belum ada Membuat
lingkungan untuk 100% 0% puskesmas TPM yang perencanaan
TPM Idi tunong memenuhi kegiatan dalam
 rendah dari syarat RUK bulanan
puskesmas kesehatan
birem
bayeun
C. Upaya kesehatan ibu dan Anak serta Keluarga berencana
24 Cakupan pelayanan 58% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
100% 65%
antenatal K1
25 Cakupan pelayanan 50% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
lengkap antenatal 95% 65%
K4
26 Cakupan persalinan 54% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
oleh tenaga 90% 62,8%
kesehatan (Pn)
27 70% Cakupan Masih ada Sosialisasi ke
puskesmas pelaporan bidan desa
Idi tunong yang nifas tentang
Cakupan pelayanan
90% 61,5% rendah dari yang tidak pelaporan
lengkap nifas
puskesmas terkoordinir cakupan nifas
birem
bayeun
28 90% Cakupan Pelaporan Mensosialisasi
puskesmas tentang kan ke semua
Cakupan komplikasi Idi tunong komplikasi bidan desa
kebidanan yang 80% 82% rendah dari kebidanan tentang
ditangani puskesmas belum pelaporan
birem terintegrasi bulanan
bayeun
29 77% Cakupan Masih Melakukan
puskesmas banyak Pus penyuluhan
Idi tunong yang enggan tentang KB
Cakupan peserta KB
75% 56,7% rendah dari untuk berKB pada PUS dan
aktif
puskesmas Catin serta
birem penyebaran
bayeun brosur KB
30 Cakupan kompliasi 80% 82% 80% Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
 neonatal yang
ditangani
31 Cakupan 70% Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
kunjungan neonates 90% 70.0%
(KN lengkap)
32 100% Cakupan pelaporan Sosialisasi
puskesmas bulanan tentang
Idi tunong belum pelaporan
Cakupan
90% 83,1% rendah dari terintegrasi bulanan
kunjungan bayi
puskesmas
birem
bayeun
33 70% Cakupan pelaporan Sosialisasi
puskesmas bulanan tentang
Idi tunong belum pelaporan
Cakupan pelayanan
80% 64.0% rendah dari terintegrasi bulanan
anak balita
puskesmas
birem
bayeun
D. Gizi
46 Cakupan Masih Melakukan
Tingkat partisipasi 97,7% puskesmas rendahnya sosialisasi
balita datang Idi tunong cakupan dengan Linsek
menimbang ke 85% 85,7% rendah dari kunjungan
posyandu satu puskesmas balita ke
bulan sekali (D/S) birem posyandu
bayeun
47 Cakupan balita gizi 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
buruk mendapat 100% 100%
perawatan
48 Cakupan balita Gizi 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kurang mendapat 100% 100.0%
perawatan
49 Cakupan bayi yang 66,6% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
42% 75,4%
dapat Air susu ibu
 (ASI) ekskusif 6
bulan
50 Cakupan bayi (6- 80% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
11bulan) yang diberi
100% 89,9%
kapsul vitamin A
dosis tinggi 1 kali
51 Ibu nifas mendapat 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
100% 95,5%
vitamin A
52 Ibu hamil mendapat 54.2% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
tablet Besi (Fe) 90 100% 65%
tablet
53 Bumil KEK yang 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
mendapat makanan 23% 100%
tambahan
54 Remaja Putri 32% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
mendapat tablet 15% 83,7%
tambah darah (TTD)
E. Imunisasi
63 77,8% Cakupan Masih Kerjasama
puskesmas banyak desa dengan linsek
Idi tunong yang belum tentang
rendah dari lengkap cakupan
puskesmas imunisasinya imunisasi yang
Desa UCI 85% 22,45% birem dan masih kurang
bayeun pemahaman
oleh keluarga
tentang
imunisasi
masih salah
64 68,0% Cakupan Masih Kerjasama
Bayi usia 0-11 puskesmas banyak desa dengan linsek
bulan yang Idi tunong yang belum tentang
90% 53,9%
mendapat imunisasi rendah dari lengkap cakupan
dasar lengkap puskesmas imunisasinya imunisasi yang
birem dan masih kurang
 bayeun pemahaman
oleh keluarga
tentang
imunisasi
masih salah
F. Kusta
65 100% Cakupan Masih Melakukan
puskesmas kurangnya Home visit
Penderta kusta yang
Idi tunong jumlah
diobati sesuai
100.0% 70.0% rendah dari pasien kusta
standar
puskesmas yang berobat
birem ke
bayeun puskesmas
G. TB Paru
67 Penemuan pasien 0,6% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
70% 40%
baru
68 100% Cakupan Masih Konseling tata
puskesmas kurangnya cara minum
Penyembuhan Idi tunong pemahaman obat TB yang
pasien baru BTA (+) 85% 70% rendah dari tentang benar
yang diobati puskesmas aturan
birem minum obat
bayeun
H.Diare
70 90% Cakupan Banyak Sosialisasi
puskesmas pasien tentang diare
Idi tunong dengan
Penemuan Kasus rendah dari kasus diare
663 kasus 170 kasus
Diare puskesmas yang berobat
birem bukan di
bayeun faskes idi
tunong
71 Cakupan pelayanan 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
100% 100%
kasus diare
72 Kualitas pelayanan
 sarkes
73 100% Cakupan Kurang Sosialisasi
puskesmas pemahaman mamfaat dan
Idi tunong tentang cara pemberian
a. Penggunaan oralit 100% 90% rendah dari pentingnya oralit
puskesmas penggunaan
birem oralit.
bayeun
74 b. Angka 0% Tidak ada Tidak ada Tidaka ada
penggunaan 1 0%
infuse
75 c. Tata laksana 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
65% 0%
kasus yang benar
76 Angka prevalensi 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
cacingan untuk 20% 0%
anak sekolah dasar
77 Cakupan 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pengobatan
50% 0%
cacingan untuk
anak sekolah dasar
78 Dampak/Impact 0% 0% Tidak ada Tidaka ada Tidak ada
79 Morbiditas (semua 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
250 kasus 0.0%
Umur)
80 Mortalitas (KLB) <1% 0% 0%% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
I. ISPA
82 3% Cakupan Sudah Melakukan
puskesmas dilakukan surveilen dan
Idi tunong survey sosialisasi
Prevalensi penderita rendah dari namun kembali
ISPA 9,4% 2% puskesmas masyarakat
birem masih
bayeun kurang
respon
terhadap
 ISPA
J. Malaria
83 Slide positif rate 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
< 5% 0.0%
(SPR)
84 Annual blood 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
examination Rate >10% 0.0%
(ABER)
85 Annual Parasit 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
<1% 0%
incidence (APT)
K. HIV/AIDS
Skrining bumil K1 100% 0% 0%
Pelayanan 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kesehatan pada
orang yang beresiko 100% 100%
terinfeksi HIV/AIDS
sesuai standar
Presentase kasus 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
HIV/AIDS yang 100% 100%
ditangani
L. PTM
Pelayanan 1,0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kesehatan penderita
100% 0,8%
hypertensi sesuatu
syandar
Pelayanan 1,0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kesehatan penderita 100% 1%
DM sesuai standar
M. Jiwa
Home Visit 100% 0% 1,0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Pemberian Obat 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
100% 0%
kekambuhan
Penyuluhan Napza 100% 0% 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Promosi kesehatan 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
100% 0%
jiwa
Deteksi dini 100% 0% 0% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
N. UKS/UKGS
100% Cakupan Perspektif Koordinasi dan
puskesmas anak-anak sosialisasi
Idi tunong terhadap dengan pihak
Penjaringan anak
rendah dari tenaga sekolah
sekolah kelas 1,7 100% 60%
puskesmas kesehatan
dan 10
birem masih identik
bayeun dengan
jarum suntik
Pembinaan dokter 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
- 100%
kecil
Pembinaan LKSA - - - Tidak ada Tidak ada Tidak ada
70% Cakupan Perspektif Koordinasi dan
puskesmas anak-anak sosialisasi
Idi tunong terhadap dengan pihak
Penjaringan
rendah dari tenaga sekolah
kesehatan gigi anak - 60%
puskesmas kesehatan
sekolah 1,7 dan 10
birem masih identik
bayeun dengan
jarum suntik
 HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
PENYELENGGARAAN KEGIATAN KAJI BANDING

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : UKP
Waktu pelaksanaan : 14 Agustus 2018
Petugas yang melaksanakan : UKP

No Daftar Pertanyaan/ Capaian /

Standar Capaian/fak Sebab
Observasi fakta di Rencana tindak
( yang ta di Kesenjangan terjadi
puskesmas lanjut
seharusnya ) puskesmas kesenjangan
mitra
A. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
1 ketersediaan informasi
bagi pasien ( jam buka
pendaftaran, jam
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pelayanan, alur
pelayanan, hak dan
kewajiban pasien)
2 Cakupan
puskesmas
Idi tunong Masih ada
rendah pegawai Sosialisasi
100% 50% 80%
dari yang tidak pemakaian APD
kepatuhan puskesmas pakai APD
menggunakan APD birem
(masker) bayeun
3 waktu tunggu
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pelayanan ≤ 15 menit
4 Tidak terjadinya 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 kesalahan identifikasi
pasien
5 Cakupan
puskesmas
Masih ada
Idi tunong
pasien yang
rendah Sosialisasi kotak
90% 22% 80% tida mengisi
dari kepuasan
kotak
puskesmas
kepuasan
birem
kepuasan pasien bayeun
B. Pelayanan Pemeriksaan Umum
6 pemberi pelayanan 100% 80% 80% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
7 Cakupan
puskesmas Pengisian
Idi tunong rekam
Sosialisasi
rendah medis
80% 79% 100% pengisian rekam
dari masih
medis
puskesmas belum
pengisian rekem medis birem lengkap
seuai SOP bayeun
8 kepatuhan
menggunakan APD 100% 99% 90% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
(masker)
9 Cakupan
puskesmas Masih ada
Idi tunong petugas
rendah yang tidak Sosialisasi
100% 80% 100%
dari melakukan handhygiene
puskesmas hand
Kepatuhan melakukan birem hygiene
hand hygiene bayeun
10 Cakupan Masih ada Pengisian harus
puskesmas rekam lengkap diruang
80% 93% 100%
kelengkapan rekam Idi tunong medis yang rekam medik
medis rendah tidak diisi dan pelayanan
 dari
puskesmas
birem
bayeun
11 kepuasan pasien 90% 90% 80% Tidajk ada Tidak ada Tidak ada
C. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
12 Pemberi pelayanan 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
13 Cakupan
puskesmas
Idi tunong Belum
Pengisian Rekam rendah paham Soasialisasi
80% 62% 100%
medis sesuai SOP dari tentang tentang pengisian
puskesmas pengisian
birem
bayeun
14 Penggunaan APD
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
(masker, handscoen)
15 Kepatuhan hand
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
hygine
16 Cakupan
puskesmas
Idi tunong Masih ada Pengisian harus
Kelengkapan Rekam rendah rekam lengkap diruang
80% 63% 100%
medis dari medis yang rekam medik
puskesmas tidak diisi dan pelayanan
birem
bayeun
17 Cakupan
puskesmas
Masih ada
Idi tunong
yang belum
rendah Sosialisasi kotak
Kepuasan pasien 90% 75% 85% mengisi
dari kepuasan
kotak
puskesmas
kepuasan
birem
bayeun
 D. Pelayanan MTBs/Pojok ASI
18 pemberi pelayanan 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
19 Cakupan
puskesmas
Idi tunong Belum
rendah paham Soasialisasi
80% 60% 100%
dari tentang tentang pengisian
puskesmas pengisian
pengisian rekam medis birem
seuai SOP bayeun
20 Cakupan
puskesmas
Masih ada
Idi tunong
petugas
rendah Sosialisasi
100% 32% 90% yang tidak
dari pemakaian APD
menggunak
kepatuhan puskesmas
an
menggunakan APD birem
(masker) bayeun
21 Cakupan
puskesmas Masih ada
Idi tunong petugas
rendah yang tidak Sosialisasi
100% 60% 100%
dari melakukan handhygiene
puskesmas hand
Kepatuhan melakukan birem hygiene
hand hygiene bayeun
22 Cakupan
puskesmas
Idi tunong Masih ada Pengisian harus
rendah rekam lengkap diruang
80% 60% 100%
dari medis yang rekam medik
puskesmas tidak diisi dan pelayanan
kelengkapan rekam birem
medis bayeun
23 kepuasan pasien 90% 77% 85% Cakupan Masih ada Sosialisasi kotak
 puskesmas yang belum kepuasan
Idi tunong mengisi
rendah kotak
dari kepuasan
puskesmas
birem
bayeun
E. Pelayanan Laboratorium
24 pemberi pelayanan 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
25 Cakupan
puskesmas
Masih ada
Idi tunong
petugas
rendah Sosialisasi
100% 67% 100% yang tidak
dari pemakaian APD
menggunak
kepatuhan puskesmas
an
menggunakan APD ( birem
masker, Handscune) bayeun
26 Cakupan
puskesmas Masih ada
Idi tunong petugas
rendah yang tidak Sosialisasi
100% 60% 100%
dari melakukan handhygiene
puskesmas hand
Kepatuhan melakukan birem hygiene
hand hygiene bayeun
27 tidak ada kejadian
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
tertukar specimen
28 ketepatan waktu
penyampaian hasil 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
laboratorium
29 Cakupan Masih ada
puskesmas yang belum
Sosialisasi kotak
90% 85% 90% Idi tunong mengisi
kepuasan
rendah kotak
kepuasan pasien dari kepuasan
 puskesmas
birem
bayeun
F. Pelayanan KIA-KB
30 pemberi pelayanan 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
31 Cakupan
puskesmas
Idi tunong Belum
rendah paham Soasialisasi
80% 93% 100%
dari tentang tentang pengisian
puskesmas pengisian
pengisian rekam medis birem
seuai SOP bayeun
32 Cakupan
puskesmas
Masih ada
Idi tunong
petugas
rendah Sosialisasi
100% 78% 100% yang tidak
dari pemakaian APD
menggunak
kepatuhan puskesmas
an
menggunakan APD birem
(masker) bayeun
33 Cakupan
puskesmas Masih ada
Idi tunong petugas
rendah yang tidak Sosialisasi
100% 60% 100%
dari melakukan handhygiene
puskesmas hand
Kepatuhan melakukan birem hygiene
hand hygiene bayeun
34 Cakupan
puskesmas Masih ada Pengisian harus
Idi tunong rekam lengkap diruang
80% 93% 100%
rendah medis yang rekam medik
kelengkapan rekam dari tidak diisi dan pelayanan
medis puskesmas
 birem
bayeun
35 Cakupan
puskesmas
Masih ada
Idi tunong
yang belum
rendah Sosialisasi kotak
90% 82% 95% mengisi
dari kepuasan
kotak
puskesmas
kepuasan
birem
kepuasan pasien bayeun
G. Pelayanan Farmasi
36 Cakupan
puskesmas
Idi tunong Pelimpahan
Apotekernya
rendah wewenang ke
100% 93% 100% tidak
dari staff potik yang
ditempat
puskesmas lain
birem
pemberi pelayanan bayeun
37 waktu tunggu
pelayanan obat tanpa 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
puyer ≤ 15 menit
38 waktu tunggu
pelayanan obat puyer 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
≤ 20 menit
39 kepatuhan pelabelan
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
obat
40 tidak ada kejadian
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
salah beri obat
41 Cakupan
Masih ada
puskesmas
yang belum
Idi tunong Sosialisasi kotak
90% 48% 95% mengisi
rendah kepuasan
kotak
dari
kepuasan
kepuasan pasien puskesmas
 birem
bayeun
H. Pelayanan Tindakan
42 pemberi pelayanan 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
43 jam buka pelayanan
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
gawat darurat 24 jam
44 waktu tanggap
pelayanan setelah
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pasien datang ≤ 5
menit
45 Cakupan
puskesmas
Idi tunong
Triase
rendah Membuat triase
100% 57% 100% masih salah
dari yang benar
dibuat
puskesmas
kepatuhan melakukan birem
triase bayeun
46 Cakupan
puskesmas
Masih ada
Idi tunong
petugas
kepatuhan rendah Sosialisasi
100% 52% 100% yang tidak
menggunakan APD dari pemakaian APD
menggunak
(masker, Handscune, puskesmas
an
sepatu boot, penutup birem
kepala ) bayeun
47 Cakupan
puskesmas Masih ada
Idi tunong petugas
rendah yang tidak Sosialisasi
100% 97% 100%
dari melakukan handhygiene
puskesmas hand
Kepatuhan melakukan birem hygiene
hand hygiene bayeun
48 Tidak terjadinya 80% 87% 100% Cakupan Masih ada Pembinaan tata
 kesalahan identifikasi puskesmas penangan laksana
pasien dalam Idi tunong yang kurang pelayanan
pelayanan rendah memuaskan tindakan
dari
puskesmas
birem
bayeun
49 kepuasan pasien 90% 84% 90% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
I. Pelayanan Ruang Bersalin
57 Pemberi pelayanan 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
58 sterilisasi alat setelah
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
melakukan tindakan
59 Pemberian pelayanan
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
sesuai SOP
60 kepatuhan
menggunakan APD(
Kacamata, masker, 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
penutup kepala,
celemek, sepatu boot)
61 Kepatuhan melakukan
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
hand hygiene
62 Pertolongan Persalinan
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
seuai APN
63 Kepuasan pasien 100% 100% 90% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
J. Sterilisasi
77 pemberi pelayanan 100% 70% 70% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
78 Cakupan
Masih
puskesmas
kurangnya
Idi tunong
kesadaran Sosialisasi
Penggunaan APD rendah
100% 80% 90% petugas penggunaan APD
(masker) dari
dalam ( masker)
puskesmas
penggunaan
birem
masker
bayeun
79 Pemasangan lebel
100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
expayet
80 Cakupan
puskesmas
Idi tunong
Pelaporan
Laporan ceklist rendah Melengkapi
100% 50% 90% yang belum
distribusi alat dari laporan
lengkap
puskesmas
birem
bayeun
81 Cakupan Tidak ada
puskesmas petugas Alat yang mau
Idi tunong khusus disteril diantar
Ketepatan waktu rendah yang sendiri ke ruang
100% 70% 90%
sterilisasi alat dari menjemput steril oleh
puskesmas alat petugas ruang
birem keruangan pelayanan
bayeun pelayanan
Kepuasan pasien
100% 80% 80% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 Format instrument Kaji Banding

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : UKM
Waktu pelaksanaan : 14 Agustus 2018
Petugas yang melaksanakan : Pelaksana Promkes ( UKS )

No Daftar Pertanyaan/ Standar ( Capaian/fakta Capaian / Kesenjangan Sebab Rencana

Observasi yang di puskesmas fakta di terjadi tindak lanjut
seharusnya ) puskesmas kesenjangan
mitra
1 Bagaimana 100% Satu sekolah
Pembinaan UKS di
sekolah

2 Survey rumah 100% 18,3%

tangga berPHBS

3 Jumlah kebjakan 3 0
 public berwawasan
kesehatan

Format instrument Kaji Banding

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : UKM
Waktu pelaksanaan : 14 Agustus 2018
Petugas yang melaksanakan : Pelaksana P2P ( Imunisasi )
No Daftar Pertanyaan/ Standar ( Capaian/fakta Capaian / Kesenjangan Sebab Rencana
Observasi yang di puskesmas fakta di terjadi tindak lanjut
seharusnya ) puskesmas kesenjangan
mitra
1 Bagaimana cakupan 95% 25,6 %
imunisasi dasar
lengkap

2 Pelayanan imunisasi
95% 22%
Bcg P1
3 Pelayanan Pentabio 1 95% 27,1%
 Polio 2
4 Pelayanan Pentabio 2 95% 27,9%
5 Pelayanan Polio 3 95% 29,5%
6 Pelayanan Pentabio 3
95% 25,6%
Polio 4
7 Pelayanan Campak 95% 39,9%
8 Pelayanan IPV 95% 5%
9 Pelayanan Booster
45% 5%
Pentabio
10 Pelayanan Booster
45% 25%
campak
11 Pelayanan TT bumil 95%
12 Pelayanan Bias - - - -
98%
campak & bias rutin

Format instrument Kaji Banding

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : UKM
Waktu pelaksanaan : 14 Agustus 2018
Petugas yang melaksanakan : Pelaksana P2P ( Kesling )
No Daftar Pertanyaan/ Standar ( Capaian/fakta Capaian / Kesenjangan Sebab Rencana
Observasi yang di puskesmas fakta di terjadi tindak lanjut
seharusnya ) puskesmas kesenjangan
mitra
1 Jumlah desa yang 100% 25 desa
 melaksanakan STBM
2 Inspeksi sanitasi
Lingkungan untuk 56% 0%
TTU
3 Pembinaan TPM 100% 0%
4 Persentase penduduk
yang menggunakan 75% 65,5%
jamban
5 Persentase desa stop
85% 8%
BABS
6 Persentase penduduk
yang memiliki akses
70% 43,41%
terhadap air minum
yang berkualitas

Format instrument Kaji Banding

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : UKM
Waktu pelaksanaan : 14 Agustus 2018
Petugas yang melaksanakan : Pelaksana KIA
No Daftar Pertanyaan/ Standar ( Capaian/fakta Capaian / Kesenjangan Sebab Rencana
Observasi yang di puskesmas fakta di terjadi tindak lanjut
seharusnya ) puskesmas kesenjangan
mitra
1 Bagaimana cakupan 100% 60%
kunjungan ibu K1
2 Bagaimana cakupan 95% 45%
kunjungan ibu hamil
K4
3 Bagaimana cakupan 90% 40%
bumil resti oleh
nakes
4 Bagaimana cakupan 96,5% 60%
persalinan nakes
5 Bagaimana cakupan 90% 60%
kunjungan nifas
6 Bagaimana cakupan 97,6% 60%
kunjungan neonatus
7 Kematian maternal 0 1
8 Penataan ruang KIA Permenkes Tidak ada
No. 75
9 Alur pelayanan Permenkes Tidak ada
pemeriksaan ibu No. 75
hamil
10 Teknik pelaporan Permenkes Tidak ada
dan penataan KIA- No. 75
KB
11 SOP KIA-KB Permenkes Tidak ada
No. 75
12 Struktur penataan Permenkes Tidak ada
ruang KIA-KB No. 75
13 Format pelayanan Permenkes Tidak ada
KIA-KB No. 75
 Format instrument Kaji Banding

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : UKP
Waktu pelaksanaan : 14 Agustus 2018
Petugas yang melaksanakan : Pokja UKP
No Daftar Pertanyaan/ Standar ( yang Capaian/fakta Capaian / Kesenjangan Sebab Rencana
Observasi seharusnya ) di puskesmas fakta di terjadi tindak lanjut
puskesmas kesenjangan
mitra
1 Ruang Pendaftaran Ruang Tunggu Ruang
harus terpisah Tunggu di
antara Anak, gabung
Dewasa dan
Bumil
2 Ruang Rekam Medis Ruang Rekam Ruang
Medis dan pendaftaran
Pendaftaran dan rekam
harus ada medis
pembatasnya terpisah
3 SDM Pendaftaran SDM Belum ada
dan Rekam Medis Pendaftaran
minimal 2
orang dan
SDM Rekam
Medis 1 orang
4 Sistim Penyusunan Permenkes No. Sesuia abjad
kartu 269/2008
5 Kriteria status Permenkes No. Sesuai SOP
pasen yang benar 269/2008 keperawatan
6 Adanya nomor resep Setiap resep Belum
masuk diberikan
diberikan nomer pada
nomor resep resep
(100%)
7 Tersedianya AC Setiap obat Belum
digudang memerlukan tersedia
penyimpanan obat suhu yang
berbeda, rata-
rata obat
memerlukan
suhu dibawah
30°C
8 Tersedianya Setiap sirup Belum
dispenser atau kering yang dilaksanakan
sejenisnya untuk akan
meraci obat sirup diserahkan ke
kering yang perlu pasien wajib
ditambahkan air ditambahkan
air
kedalamnya
9 Setiap petugas yang Setiap petugas Belum
meracik obat yang meracik diterapkan
menggunakan APD obat harus sepenuhnya
menggunaan
APD
10 Keselamatan Pasien Tanda bahaya Semua lantai
di Ruang Tunggu diruang rata
tunggu (garis
merah/scotch
line)
Semua lantai
di pelayanan
harus datar
11 Keselamatan Pasien Adanya APAR APAR belum
lengkap, ada.
minimal 2
APAR
12 Pojok Oralit Pojok oralit Tidak Ada
harus berada
 diluar ruangan
13 Ruang MTBS Bagan MTBS Ada
14 Penempatan Grafik Penempatan Tidak Ada
capaian Program diluar ruangan
pelayanan
15 Hak dan kewajiban Semua ruang Ada, hanya di
pasien pelayanan ada ruang
penempelan promkes
hak dan
kewajiban
pasien
16 Alat – alat Alat – alat Ada , hanya
kesehatan di dalam kesehatan di diruang
ruang pelayanan dalam ruang tindakan
pelayanan
sesuai PMK
no.75 tahun
2014
dikorelasikan
dengan ruang
pelayanan
masing –
masing
17 APD Laboratorium Petugas Ada
memakai APD
lengkap setiap
pelayanan
18 Ruang pelayanan Ruang obat Ada
kefarmasian tidak boleh
terbuka dan
hanya bisa
masuk oleh
petugas obat
saja
19 Pengumpulan Tempat Tidak Ada
 sampah medis dan pengumpulan
nonmedis sampah medis
dan nonmedis
jauh dari
jangkauan
anak – anak
20 Kebersihan ruangan Kebersihan Ada
pelayanan ruangan 2x3m
adalah
tanggungjawab
petugas
ruangan itu
sendiri
21 Bagaimana Tata cara Alat disusun
penyusunan alat penyusunan berdasaran
instrument yang alat ukuran dan
benar di ruang poli yang biasa
gigi digunakan
22 Form apa saja yang Buku Belum semua
harus ada di ruang registrasi, ada
poli edon togram,
form informen,
form rujukan,
form rujukan
internal
22 SOP yang ada di SOP 10 besar Ada
poli gigi penyakit gigi
dan mulut
 Format instrument Kaji Banding

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : UKP
Waktu pelaksanaan : 14 Agustus 2018
Petugas yang melaksanakan : Pelaksanaan Poli Umum
No Daftar Pertanyaan/ Standar ( Capaian/fakta Capaian / Kesenjangan Sebab Rencana
Observasi yang di puskesmas fakta di terjadi tindak lanjut
seharusnya ) puskesmas kesenjangan
mitra
1 Apakah SOP Seharusnya Tidak
tindakan medis dan dibuat dilaksanakan
ASKEP dibuat semua
semuanya tindakan
medis dan
ASKEP
2 Apakah rencana - Tidak
layanan memuat dilakukan
pendidikan pasien
mohon diberi
contohnya
3 Apakah maksud Harus dibuat Tidak semua
kewajiban membuat resume pada dilakukan
resume tertulis semua
tentang kondisi pasien
klinis?
Apakah semua
pasien harus dibuat
resume tersebut
4 Dalam pembuatan - Kami hanya
SOP Askep apakah membuat SOP
dibuat semua askep 10
SOP Askep apa saja besar
yang dibuat penyakit
5 Apakah setiap sop Sesuai Ditempat
harus ada SK peraturan kami ada SOP
sendiri-sendiri pada tapi ada yang
dokumen tidak SK
mengenai hal
SOP tersebut
6 Bagaiman sistem No - Sudah
antrian dijalankan dijalankan
sehingga tidak
terjadinya komplin
 antar ruangan
7 Temuan apa saja
yang biasa
ditemukan surviver
di Ukp
8 Apakah semua Tidak semua Belum semua
pelayanan di UKP pelayanan dilakukan
dibuat KAK dan yang harus
pedoman ada kak dan
pedoman

Format instrument Kaji Banding

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : UKP
Waktu pelaksanaan :
Petugas yang melaksanakan : Pelaksana UGD
No Daftar Pertanyaan/ Standar ( Capaian/fakta Capaian / Kesenjangan Sebab Rencana
Observasi yang di puskesmas fakta di terjadi tindak lanjut
seharusnya ) puskesmas kesenjangan
mitra
1 SOP pelayanan Sesuai Masih kurang
pasien permenkes
75
2 Alat-alat instrumen Sesuai Masih kurang
permenkes
75
3 Kelengkapan obat- Sesuai Masih kurang
obat permenkes
75
4 Kelengkapan fasilitas Sesuai Masih kurang
Ugd permenkes
5 Sop trase Sesuai Masih kurang
permenkes
75
6 Ruang pi Sesuai Masih kurang
permenkes
75
7 Alur penanganan Sesuai Masih kurang
pasien permenkes
75
8 Kelengkapan format Sesuai Masih kurang
di ruang UGD,APD permenkes
75
9 SOP kegawat Sesuai Masih kurang
daruratan permenkes
75
10 Format rujukan Sesuai Masih kurang
permekes 75

11 Format informen Sesuai Masih kurang

consent permenkes
75
 Format instrument Kaji Banding

Nama Puskesmas : Puskesmas Idi Tunong

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Birem Bayeun
Lingkup kaji banding : UKP
Waktu pelaksanaan : 14 Agustus 2018
Petugas yang melaksanakan : Pelaksana laboratorium
No Daftar Pertanyaan/ Standar ( Capaian/fakta Capaian / Kesenjangan Sebab Rencana
Observasi yang di puskesmas fakta di terjadi tindak lanjut
seharusnya ) puskesmas kesenjangan
mitra
1 Menanyakan Reagensia -
masalah reagensia yang tersedia
2 Alat yang ada di lab Disimpan -
penyimpanannya dikulkas
3 Pemeriksaan Meja letak -
mikroskop dan lihat
mikroskop
4 Penyimpanan Diberi lampu -
mikroskop dan tempat
khusus
5 Wastapel Wastapel -
laboratorium stan dan lab
6 Pembuangan limbah -