PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos
54262 Kemiri

Kemiri 29 Maret 2016

Kepada
Yth. Kepala Kantor Pajak Pratama

di

PURWOREJO

SURAT PENGANTAR
Nomor : 900 / / 2016 .

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Data Pemohon Efin karyawan UPT 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat untuk
Puskesmas Kemiri Dinas Kesehatan Berkas menjadikan periksa. dan atas
Kabupaten Purworejo bantuannya dihaturkan terima
kasih

An. Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Kasubag TU

Amin Sucipto, SIP

NIP. 19691013 199403 1 009
 PEMERINTAH
DINA
UPT PU
Desa Kemiri Kidul Tel

Nomor :
Sifat : Segera
Lamp :
Perihal : Permohonan Penetapan
UPT Puskesmas Kemiri
untuk menerapkan PPK BL

Berdasarkan ketentuan dalam Peratur

Keuangan Badan Layanan Umum, sebagaim
Nomor 74 Tahun 2012, dan Peraturan Ment
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layana
Pelaksana Teknis Puskesmas Kemiri dapat d
Kabupaten Purworejo yang menerapkan Penge
Sesuai hasil evaluasi yang telah kami l
Teknis Puskesmas Kemiri :
1. telah memenuhi persyaratan substantif da
tersebut diatas,
2. memiliki kinerja yang layak dikelola dan dit
3. mempunyai kinerja keuangan yang sehat.
Sebagai bahan pertimbangan, terlam
administratif sebagai berikut :
1. Nama Unit Kerja : Unit Pelaksana
Purworejo
Alamat lengkap : Desa Kemiri K

2. Lampiran-lampiran :
a. Pernyataan Kesanggupan untuk men
masyarakat
b. Pola Tata Kelola Unit Pelaksana Teknis
c. Rencana Strategi Bisnis (RSB) UPT Pusk
d. Laporan Keuangan Pokok
e. Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bida
f. Pernyataan bersedia untuk diaudit seca

Demikian permohonan usulan kami

terimakasih.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos
54262 Kemiri

Kemiri, 15 Desember 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO

SURAT PENGANTAR
Nomor : 028 / / 2016

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Daftar Usulan Penghapusan Barang 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat untuk

Inventaris UPT Puskesmas Kemiri. Bendel menjadikan periksa dan guna
Per Desember 2016 seperlunya

Kepala UPT Puskesmas

Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

NIP 19610306198801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos
54262 Kemiri

Kemiri, 16 Nopember 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO

SURAT PENGANTAR
Nomor : 970 / / 2016

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Usulan Kenaikan Pangkat Karyawan 2 ( Dua ) Dikirim dengan hormat untuk

UPT Puskesmas Kemiri A.n : Berkas menjadikan periksa dan guna
1. Agusman, S.Sos seperlunya
NIP. 19620817 199003 1 013
2. Amad Faozan
NIP. 19610104 201212 1 002

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

NIP 19610306198801 1 003
 PEMERINTAH
KABUPATEN
PURWOREJO
DINAS KESE
HATAN
UPT PUSKESMAS
KEMIRI
Desa Kemiri
Kidul Telp:
(0275) 641047
Kode Pos 54262
Kemiri

Kemiri 4 Mei 2016

Kepada
Nomor : 800 / / 2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. : 2 eksemplar Kabupaten Purworejo
Perihal : Surat Permohonan di

PURWOREJO

Sehubungan dengan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Nomor
: 824/1551/2016 tanggal 23 April 2016 yang intinya memindah tugaskan Bidan
Nama SELVIYANA YULIYANTI, Amd. Keb dari UPT Puskesmas Kemiri ke UPT
Puskesmas Loano maka dengan ini kami mohon untuk bisa membatalkan Surat Tugas tersebut
dan mengembalikan yang bersangkutan pada UPT Puskesmas Kemiri , adapun dasar
permohonan ini adalah :
1. Surat Permohonan dari Desa Karangluas
2. Permohonan secara lisan dari Perangkat Desa Karangluas dan sebagian masyarakat
3. Surat Permohonan dari yang bersangkutan
4. Yang bersangkutan berkinerja baik dan belum pernah melakukan kesalahan
 5. UPT Puskesmas Kemiri masih sangat kekurangan bidan
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan harapan bisa dikabulkan , dan dihaturkan
terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Tembusan disampaikan kepada Yth. : Drg Edhi Sutjipto

NIP 19610306198801 1 003
1. Kepala BKD Kab. Purworejo
2. Camat Kemiri.
3. UPT Puskesmas Loano
4. Arsip

Kemiri, 29 April 2016

Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Di
Perihal : Keberatan Pindah Tugas KEMIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviyana Yuliyanti, Amd. Keb
NRPTT : 11.24.048.11527
Jabatan : Bidan Desa
Berdasarkan Surat Tugas Nomor : 824/1551/2016 tanggal 23 April 2016 Perihal Pindah
Tugas Bidan , dengan ini mengajukan keberatan pindah tugas dengan alasan :
1. Kami tidak pernah mengajukan surat permohonan pindah dari UPT Puskesmas Kemiri
ke UPT Puskesmas lain.
2. Permohonan pindah dibuat tanpa sepengetahuan saya.
3. Kami ingin mengabdi sebagai bidan desa di Desa Karangluas Kecamatan Kemiri
4. Warga masyarakat keberatan saya pindah dari desa Karangluas .
Demikian suarat keberatan pindah ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa pengaruh dari
pihak manapun.
 Hormat saya,

Selviyana Yuliyanti, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos 54262
Kemiri

Kemiri 23 September 2017

Kepada
Yth. Kepala Desa Samping
Nomor : 005 / / 2017
Lamp. :- di
Perihal : Sosialisasi Spot Rumah Gizi
KEMIRI

Dalam rangka meningkatkan kesadaran masyarakat tentang sadar gizi , maka kami dari
UPT Puskesmas Kemiri akan mengadakan kegiatan Sosialisasi Spot Rumah Gizi di desa
Saudara . Untuk itu kami mohon Saudara menghadirkan 30 ( tiga puluh ) orang warga ( Tokoh
Masyarakat, PKK, Kader Posyandu, Perangkat Desa ) besok pada :

Hari/tanggal : Senin , 25 September 2017

Waktu : Jam 09.00 WIB s/d selesai

Tempat : Balai Desa Samping

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja samanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

NIP 19610306198801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos 54262
Kemiri

Kemiri 23 September 2017

Kepada
Nomor : 005 / / 2017 Yth. Kepala Desa Samping
Lamp. :-
Perihal : Orientasi PMBA di

KEMIRI

Dalam rangka meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan Kader Posyandu , maka

kami dari UPT Puskesmas Kemiri akan mengadakan kegiatan Orientasi Pemberian Makanan
Bayi dan Anak ( PMBA ) di desa Saudara , untuk itu kami mohon Saudara menghadirkan 10
( sepuluh ) orang Kader Posyandu besok pada :

Hari/tanggal : Selasa dan Rabu / 26 dan 27 September 2017

Waktu : Jam 08.30 WIB s/d selesai

Tempat : Balai Desa Samping

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja samanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

NIP 19610306198801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos 54262
Kemiri

Kemiri 1 Desember 2016

Kepada
Nomor : 440 / / 2016 Yth. Kepala SD Wanurojo
Lamp. :-
Perihal : Kampanye Hygiene Sanitasi di
di Sekolah
KEMIRI

Dalam rangka meningkatkan siswa dalam hal kebersiham , kami akan mengadakan
kegiatan kampanye Hygiene Sanitasi di Sekolah , adapun pelaksanaannya besok pada :
Hari/tanggal : Jum’at , 2 Desember 2016
Waktu : Jam 09.00 WIB
Tempat : SD N Wanurojo
Sehubungan dengan hal tersebut dimohon untuk menyiapkan tempat cuci tangan dan sabun
cuci tangan cair.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja samanya disampaikan terima kasih.
 Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

NIP 19610306198801 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos 54262
Kemiri

Kemiri 8 Juni 2016

Kepada
Nomor : 005 / / 2016 Yth. Kepala Desa ..............................
Lamp. :- di
Perihal : UNDANGAN
KEMIRI

Menindaklanjuti surat Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Nomor :

005/2088/2016 tanggal 29 Mei 2016 perihal tersebut pada pokok surat , dengan ini kami
mohon menugaskan Kader Nama : .......................................... sebagai Motifator ASI pada
kegiatan tersebut yang akan besok pada :
Hari/tanggal : Rabu s/d Jum’at / 10 s/d 12 Juni 2016
Waktu : Jam 08.00 WIB s/d 14.00 WIB
Tempat : Aula Balai Pelayanan Sosial Asuhan Anak “Wiloso Muda Mudi”
Kabupaten Purworejo Jl. Urip Sumoharjo No. 76 Purworejo.
Keterangan : Dimohon hadir tepat waktu
 Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

NIP 19610306198801 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos
54262 Kemiri

Kemiri 7 Januari 2016

Kepada
Yth. Kepala BKD
Kabupaten Purworejo
di

PURWOREJO

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 2016 .

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan Kebutuhan Pegawai UPT 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat

Puskesmas Kemiri Dinas Kesehatan Berkas mencukupi surat Nomor :
Kabupaten Purworejo 800/2365/2015 untuk
Tahun 2016 menjadikan periksa dan guna
seperlunya

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

NIP 19610306198801 1 003