Anda di halaman 1dari 455

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Adminstrasi


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tata Usaha


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas


Lokasi : lantai 2

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Pendaftaran


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gigi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Tindakan


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Gizi


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang BP


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Obat


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang KIA & KB


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Laboratorium


Lokasi : lantai 1

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Persalinan


Lokasi : Rumah belakang Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih Petugas Kebersihan Penang

KB = Kurang bersih

TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penang

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP:196

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang
4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda
5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen


TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE

Nama Ruang : Ruang Aula


Lokasi : Gedung sebelah utara Puskesmas

Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja

Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja

Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

Membersihkan langit- Tidak ada sarang


4
langit laba-laba

Membersihkan kaca Tidak ada noda


5
jendela dan tidak berdebu

Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal

Keterangan :

B = Bersih

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pen

TB = Tidak bersih

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan


Sigit Sarkoro
NIP
ERJA

Bulan: Januari 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P

Bulan: Februari 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Maret 2017


ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: April 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Mei 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Juni 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Juli 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA

Bulan: Agustus 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: September 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CHEK

Bulan: Oktober 2017

ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA C

Bulan: Nopember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha


Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014

ERJA CH

Bulan: Desember 2017

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB

enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA


Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB