KLASIFIKASI DATA

No Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

 TTV:
 Klien mengatakan penyebab sakit kali ini karena luka
TD : 130/70 mmHg
pada kaki kiri yang tidak sembuh-sembuh dan nyeri
S : 36° C
akibat luka dengan :
N : 78x/menit
 P : Klien mengatakan nyeri terasa saat klien
R : 20x/menit
menggerakan kakinya
 Wajah klien tampak meringis
 Q : Klien mengatakan nyeri terasa seperti teriris-iris
 Higiene rongga mulut : Bau dan tidak ada peradangan
 R : Klien mengatakan nyeri terasa sampai keseluruh  Klien tidak menghabiskan porsi makan yang diberikan
bagian paha  Klien hanya bisa makan bubur 1-2 sendok makan dan
 S : Klien mengatakan nyeri berada pada skala 5 dari minum 2-3 gelas/hari (±600 cc/hari)
10  Klien minum ½ gelas sehabis makan
 T : Klien mengatakan nyeri terasa ± 10-15 menit  Klien muntah dengan karakteristik air lur dan lendir
 Klien mengatakan nyeri berkurang saat klien tidak (±200 cc/hari)
melakukan pergerakan  Hidrasi kulit : kering
 Klien mengatakan hanya bisa makan makanan yang  Palpebra : Berwarna gelap, tidak ada
disediakan rumah sakit (bubur,sayur,ik an) edema, dan nyeri tekan pada palpebra inferior dan
 Klien mengatakan kehilangan napsu makan superior
 Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan porsi  Konjungtiva : Anemis
makan yang diberikan  Gigi geligi : Tidak lengkap, berlubang,
 Klien mengatakan merasa mual dan muntah berwarna kuning
 Klien mengatakan hanya makan 1-2 sendok makan  Kemampuan mengunyah keras: Tidak mampu
 Pasien mengatakan hanya minum 2-3 gelas perhari mengunyah makanan keras
(jenis air putih) ± 600 cc/hari  Peristaltik: 7x/menit
 klien mengatakan selama perawatan 3 hari di RS  Nyeri tekan : R. Epigastrica
klien belum BAB
 Klien mengatakan badan terasa lemah, dan nyeri di  Edema : Positif, di punggung kaki

punggung kaki kiri sebelah kiri karena ulkus diabetikum

 Klien mengatakan aktifitas klien selama menjalani  Tanda-tanda radang : Bengkak

perawatan di RS di bantu keluarga  Lesi : Punggung kaki kiri hingga ke

 Klien mengatakan luka terasa nyeri, dan bengkak bagian tumit

sehingga membuat kaki klien sering terasa kaku  Klien menggunakan kateter
 Jumlah urine dalam kantong sebanyak 700cc (terhitung
 Klien mengatakan tidur dan istirahatnya tidak teratur.
dari tgl 5 sampai tgl 6 Desember 2017)
 Klien mengatakan selama 3 hari dirawat klien hanya
 Konsentrasi urine pekat dan berbau
tidur sekitar 3-4 jam / hari
 Aktifitas Pasien selama di RS di bantu keluarga
 Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari
 Aktifitas harian:
karena sakit tiba-tiba yang di rasa punggung kaki
 Makan : Bantuan orang
sebelah kiri
 Mandi : Bantuan orang
 Keluarga klien mengatakan penglihatan klien kabur
 Berpakaian : Bantuan orang
saat melihat jauh
 Kerapian : Bantuan orang
 Klien mengatakan di usia sekarang konsentrasi
 BAB : Bantuan orang
berkurang
 BAK : Bantuan orang
 Klien mengatakan kesulitan dalam mengingat sesuatu
 yang sudah lama berlalu  Mobilisasi : Bantuan orang
 Klien mengatakan merasa malu dengan keadaan  Perfusi darah perifer kuku : Lambat, > 2 detik
fisiknya yang sekarang  Akral : teraba dingin
 klien mengatakan perannya sebagai kepala keluarga  Ekspresi wajah : Mengantuk
yang mencari nafkah terganggu karena kondisinya  Palpebra inferior : Berwarna gelap
yang sekarang  Kualitas tidur tidak efektif
 Klien mengatakan sering merasa putus harapan  Konsentrasi klien berkurang
dengan keadaannya sekarang  Orientasi tidak penuh

 Klien mengatakan keluarga cemas dengan  Kontak mata : Kurang

penyakitnya sekarang  Suara dan cara bicara : Lemah dan terdengar

 Klien mengatakan sangat stress dengan keadaannya pelan

yang sekarang
 Keluarga klien mengatakan klien sering menangis
saat subuh karena keadaannya saat ini
 ANALISA DATA

Tanggal :
Nama Mahasiswa : Nim :
Inisial Klien : RS :

No Data (Signs & Symptoms) Penyebab (Etiology) Masalah (Problem)

1 Nyeri Akut
DS:

- Klien mengatakan penyebab sakit kali ini

karena luka pada kaki kiri yang tidak sembuh-
sembuh dan nyeri akibat luka dengan :
- P : Klien mengatakan nyeri terasa saat klien
menggerakan kakinya
- Q : Klien mengatakan nyeri terasa seperti
teriris-iris
- R : Klien mengatakan nyeri terasa sampai
keseluruh bagian paha
- S : Klien mengatakan nyeri berada pada skala
5 dari 10
- T : Klien mengatakan nyeri terasa ± 10-15
menit
- Klien mengatakan nyeri berkurang saat klien
 tidak melakukan pergerakan

DO:

- Wajah klien tampak meringis

- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
2 Kerusakan Integritas Kulit
DS:

- Klien mengatakan luka terasa nyeri, dan

bengkak sehingga membuat kaki klien sering
terasa kaku
- Klien mengatakan penyebab sakit kali ini
karena luka pada kaki kiri yang tidak sembuh-
sembuh dan nyeri akibat luka

DO:

- Edema : Positif, di punggung kaki sebelah kiri

karena ulkus diabetikum
- Tanda-tanda radang : Bengkak
 - Lesi : Punggung kaki kiri hingga ke bagian
tumit
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
3 Ketidakseimbangan Volume Cairan dan
DS:
Elektrolit

- Pasien mengatakan hanya minum 2-3 gelas

perhari (jenis air putih) ± 600 cc/hari

DO:

- Klien hanya bisa makan bubur 1-2 sendok

makan dan minum 2-3 gelas/hari (±600
cc/hari)
- Klien minum ½ gelas sehabis makan
- Klien muntah dengan karakteristik air lur dan
lendir (±200 cc/hari)
- Jumlah urine dalam kantong sebanyak 700cc
(terhitung dari tgl 5 sampai tgl 6 Desember
2017)
 - Konsentrasi urine pekat dan berbau
- Perfusi darah perifer kuku : Lambat, > 2 detik
- Akral : teraba dingin
- Hidrasi kulit : kering
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
- R : 20x/menit

4 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari

DS:
Kebutuhan Tubuh

- Klien mengatakan hanya bisa makan makanan

yang disediakan rumah sakit
(bubur,sayur,ikan)
- Klien mengatakan kehilangan napsu makan
- Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan
porsi makan yang diberikan
- Klien mengatakan merasa mual dan muntah
- Klien mengatakan hanya makan 1-2 sendok
makan

DO:
 - Higiene rongga mulut : Bau dan tidak ada
peradangan
- Klien tidak menghabiskan porsi makan yang
diberikan
- Klien hanya bisa makan bubur 1-2 sendok
makan dan minum 2-3 gelas/hari (±600
cc/hari)
- Gigi geligi : Tidak lengkap,
berlubang, berwarna kuning
- Kemampuan mengunyah keras: Tidak mampu
mengunyah makanan keras
- Peristaltik: 7x/menit
- Nyeri tekan : R. Epigastrica
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
5 Hambatan Mobilitas Fisik
DS:

- Klien mengatakan badan terasa lemah, dan

 nyeri di punggung kaki kiri
- Klien mengatakan aktifitas klien selama
menjalani perawatan di RS di bantu keluarga
- Klien menggunakan kateter

DO:

- Aktifitas Pasien selama di RS di bantu

keluarga
- Aktifitas harian:
- Makan : Bantuan orang
- Mandi : Bantuan orang
- Berpakaian : Bantuan orang
- Kerapian : Bantuan orang
- BAB : Bantuan orang
- BAK : Bantuan orang
- Mobilisasi : Bantuan orang
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
6 Intoleransi Aktivitas
DS:

- Klien mengatakan badan terasa lemah, dan

nyeri di punggung kaki kiri
- Klien mengatakan aktifitas klien selama
menjalani perawatan di RS di bantu keluarga
- Klien menggunakan kateter

DO:

- Aktifitas Pasien selama di RS di bantu

keluarga
- Aktifitas harian:
- Makan : Bantuan orang
- Mandi : Bantuan orang
- Berpakaian : Bantuan orang
- Kerapian : Bantuan orang
- BAB : Bantuan orang
- BAK : Bantuan orang
- Mobilisasi : Bantuan orang
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
 N : 78x/menit
R : 20x/menit
7 Gangguan Pola Tidur
DS:

- Klien mengatakan tidur dan istirahatnya tidak

teratur.
- Klien mengatakan selama 3 hari dirawat klien
hanya tidur sekitar 3-4 jam / hari
- Klien mengatakan sering terbangun pada
malam hari karena sakit tiba-tiba yang di rasa
punggung kaki sebelah kiri

DO:

- Palpebra : Berwarna gelap, tidak

ada edema, dan nyeri tekan pada palpebra
inferior dan superior
- Konjungtiva : Anemis
- Ekspresi wajah : Mengantuk
- Palpebra inferior : Berwarna gelap
- Kualitas tidur tidak efektif
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nim :

Inisial Klien : RS :

Prioritas Diagnosa Keperawatan (Rumus P-E-S) Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Rasional Penentuan Prioritas
Nyeri Akut b/d agen cedera fisik Rabu
(trauma) ditandai dengan: 6 Desember 2017

DS:

- Klien mengatakan penyebab

sakit kali ini karena luka pada
kaki kiri yang tidak sembuh-
sembuh dan nyeri akibat luka
dengan :
- P : Klien mengatakan nyeri
terasa saat klien menggerakan
kakinya
- Q : Klien mengatakan nyeri
terasa seperti teriris-iris
- R : Klien mengatakan nyeri
terasa sampai keseluruh bagian
paha
 - S : Klien mengatakan nyeri
berada pada skala 5 dari 10
- T : Klien mengatakan nyeri
terasa ± 10-15 menit
- Klien mengatakan nyeri
berkurang saat klien tidak
melakukan pergerakan

DO:

- Wajah klien tampak meringis

- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Kerusakan integritas kulit b/d Lesi Rabu
pada kulit ditandai dengan : 6 Desember 2017

DS:

- Klien mengatakan luka terasa

nyeri, dan bengkak sehingga
membuat kaki klien sering
 terasa kaku
- Klien mengatakan penyebab
sakit kali ini karena luka pada
kaki kiri yang tidak sembuh-
sembuh dan nyeri akibat luka

DO:

- Edema : Positif, di punggung

kaki sebelah kiri karena ulkus
diabetikum
- Tanda-tanda radang :
Bengkak
- Lesi : Punggung kaki kiri
hingga ke bagian tumit
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Ketidakseimbangan volume cairan dan Rabu
elektrolit b/d ketidakseimbangan 6 Desember 2017
cairan (mis, dehidrasi), ditandai
dengan:

DS:

- Pasien mengatakan hanya

minum 2-3 gelas perhari (jenis
air putih) ± 600 cc/hari

DO:

- Klien hanya bisa makan bubur

1-2 sendok makan dan minum
2-3 gelas/hari (±600 cc/hari)
- Klien minum ½ gelas sehabis
makan
- Klien muntah dengan
karakteristik air lur dan lendir
(±200 cc/hari)
- Jumlah urine dalam kantong
sebanyak 700cc (terhitung dari
tgl 5 sampai tgl 6 Desember
 2017)
- Konsentrasi urine pekat dan
berbau
- Perfusi darah perifer kuku :
Lambat, > 2 detik
- Akral : teraba dingin
- Hidrasi kulit : kering
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Rabu
kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, 6 Desember 2017
ditandai dengan:

DS:

- Klien mengatakan hanya bisa

makan makanan yang
disediakan rumah sakit
(bubur,sayur,ikan)
- Klien mengatakan kehilangan
 napsu makan
- Klien mengatakan tidak pernah
menghabiskan porsi makan
yang diberikan
- Klien mengatakan merasa mual
dan muntah
- Klien mengatakan hanya
makan 1-2 sendok makan

DO:

- Higiene rongga mulut : Bau

dan tidak ada peradangan
- Klien tidak menghabiskan
porsi makan yang diberikan
- Klien hanya bisa makan bubur
1-2 sendok makan dan minum
2-3 gelas/hari (±600 cc/hari)
- Gigi geligi : Tidak
lengkap, berlubang, berwarna
kuning
- Kemampuan mengunyah keras:
Tidak mampu mengunyah
 makanan keras
- Peristaltik: 7x/menit
- Nyeri tekan : R. Epigastrica
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Hambatan mobilitas fisik b/d Rabu
penurunan masa otot, ditandai dengan: 6 Desember 2017

DS:

- Klien mengatakan badan terasa

lemah, dan nyeri di punggung
kaki kiri
- Klien mengatakan aktifitas
klien selama menjalani
perawatan di RS di bantu
keluarga
- Klien menggunakan kateter

DO:
 - Aktifitas Pasien selama di RS
di bantu keluarga
- Aktifitas harian:
- Makan : Bantuan orang
- Mandi : Bantuan orang
- Berpakaian : Bantuan orang
- Kerapian : Bantuan orang
- BAB : Bantuan orang
- BAK : Bantuan orang
- Mobilisasi : Bantuan orang
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, Rabu
ditandai dengan: 6 Desember 2017

DS:

- Klien mengatakan badan terasa

lemah, dan nyeri di punggung
 kaki kiri
- Klien mengatakan aktifitas
klien selama menjalani
perawatan di RS di bantu
keluarga
- Klien menggunakan kateter

DO:

- Aktifitas Pasien selama di RS

di bantu keluarga
- Aktifitas harian:
- Makan : Bantuan orang
- Mandi : Bantuan orang
- Berpakaian : Bantuan orang
- Kerapian : Bantuan orang
- BAB : Bantuan orang
- BAK : Bantuan orang
- Mobilisasi : Bantuan orang
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Gangguan pola tidur b/d ditandai Rabu
dengan: 6 Desember 2017

DS:

- Klien mengatakan tidur dan

istirahatnya tidak teratur.
- Klien mengatakan selama 3
hari dirawat klien hanya tidur
sekitar 3-4 jam / hari
- Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
karena sakit tiba-tiba yang di
rasa punggung kaki sebelah
kiri

DO:

- Palpebra :
Berwarna gelap, tidak ada
edema, dan nyeri tekan pada
palpebra inferior dan superior
- Konjungtiva : Anemis
 - Ekspresi wajah :
Mengantuk
- Palpebra inferior :
Berwarna gelap
- Kualitas tidur tidak efektif
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Nim :
Inisial klien : RS :
Dx. Medis :

Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Perencanaan

Intervensi Rasional
Nyeri Akut b/d agen cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Dengan mengetahui faktor
fisik (trauma) ditandai keperawatan selama 3x9 2. Lakukan pengkajian nyeri pencetus nyeri dari
dengan: jam di harapkan masalah komprehensif yang meliputi: pengkajian yang dilakukan
nyeri akut berkurang lokasi, karakteristik, dapat mempermudah
DS:
dengan kriteria hasil : onset/durasi, frekuensi atau intervensi dan penurunan
- Klien mengatakan NOC : Manajemen dan kualitas, intensitas atau skala nyeri yang akan

penyebab sakit kali Kontrol Nyeri beratnya nyeri dan faktor diberikan

ini karena luka pada - Tingkat nyeri berada pencetus 2. Membuat pasien mengerti

kaki kiri yang tidak pada skala (4) ringan : 3. Berikan informasi mengenai dan tahu serta siap sedia saat

sembuh-sembuh dan ekspresi wajah , nyeri nyeri, seperti penyebab nyeri datang

nyeri akibat luka yang dilaporkan nyeri, berapa lama nyeri 3. Lingkungan yang terkendali

dengan : - Control nyeri berada akan di rasakan, dan membuat pasien merasa

- P : Klien mengatakan pada skala (4) sering diantisipasi dari lebih nyaman
menunjukan : ketidaknyamanan akibat 4. Teknik non farmakologi
 nyeri terasa saat klien menggunakan tindakan prosedur membuat nyeri pasien
menggerakan kakinya pencegahan, 4. Kendalikan faktor berkurang dan membuat
- Q : Klien mengatakan melaporkan nyeri yang lingkungan yang dapat pasien dapat mengontrol
nyeri terasa seperti terkontrol mempengaruhi respon pasien nyeri yang di alaminya
teriris-iris - Manajemen nyeri terhadap ketidaknyamanan 5. Mempermudah pasien secara
- R : Klien mengatakan berada pada skala (4) 5. Ajarkan teknik non mandiri untuk menetralisir
nyeri terasa sampai pengetahuan banyak : farmakologi seperti teknik perasaan nyeri yang
keseluruh bagian strategi untuk relaksasi dirasakan
paha mengontrol nyeri, 6. Dorong pasien untuk 6. Istirahat yang cukup dapat
- S : Klien mengatakan tindakan-tindakan memonitor nyeri dan mengurangi ketegangan
nyeri berada pada pencegahan, distraksi menangani nyeri dengan pada saraf-saraf sehingga
skala 5 dari 10 dan relaksasi yang tepat hipotalamus dapat
- T : Klien mengatakan efektif 7. Dukung istirahat/tidur yang mengirimkan sinyal untuk
nyeri terasa ± 10-15 adekuat untuk menangani menurunkan pesaraan nyeri
menit nyeri 7. Peran keluarga juga
- Klien mengatakan membantu untuk memantau
nyeri berkurang saat proses penurunan nyeri
klien tidak melakukan
pergerakan

DO:

- Wajah klien tampak

 meringis
- TTV:
TD :130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Kerusakan integritas kulit b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan dengan normal 1. Membantu mencegah infeksi
Lesi pada kulit ditandai keperawatan selama 3x9 saline/pembersih yang tidak bakteri dan lingkungan luar
dengan : jam di harapkan masalah beracun dengan tepat 2. Membantu elastisitas,
kerusakan integritas kulit 2. Oleskan salep yang sesuai temperature dan pigmentasi
DS:
berkurang dengan kriteria dengan jenis lesi kulit

- Klien mengatakan hasil : 3. Bandingkan dan catat setiap 3. Membantu dan

luka terasa nyeri, dan NOC : perubahan luka mengidentifikasi

bengkak sehingga Penyembuhan luka primer 4. Rujuk pada ahli diet dengan perkembangan luka jika

membuat kaki klien : memperkirakan kondisi tepat timbul infeksi

sering terasa kaku kulit (2) terbatas, eritema 5. Anjurkan pasien dan 4. Makanan yang mengandung

- Klien mengatakan di kulit (4) terbatas, lebam keluarga untuk mengenal protein dan vit C dan

penyebab sakit kali di kulit (4) terbatas tanda dan gejala infeksi karbohidrat mempercepat

ini karena luka pada 6. Dokumentasikan lokasi luka, proses penyembuhan luka

kaki kiri yang tidak ukuran dan tampilan 5. Membantu mencegah

sembuh-sembuh dan 7. Posisikan untuk menghindari perubahan luka pada infeksi

nyeri akibat luka menempatkan ketegangan yang akut
 pada luka dengan tepat 6. Membantu melengkapi
DO:
catatan agar lebih akurat

- Edema : Positif, di sehingga dapat menentukan

punggung kaki intervensi selanjutnya

sebelah kiri karena 7. Posisi nyaman untuk pasien

ulkus diabetikum membantu menguragi rasa

- Tanda-tanda radang nyeri akut luka

: Bengkak
- Lesi : Punggung kaki
kiri hingga ke bagian
tumit
- TTV:
TD : 130/70
mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit

Ketidakseimbangan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau warna, jumlah dan 1. Mengetahui intake dan
cairan dan elektrolit b/d keperawatan selama 3x9 frekuensi kehilangan cairan output cairan serta
ketidakseimbangan cairan jam di harapkan masalah 2. Identifikasi faktor pengaruh frekuensi cairan
(mis, dehidrasi), ditandai ketidakseimbangan volume bertambah buruknya 2. Makanan busuk atau
dengan: cairan dan elektrolit dehidrasi beracun, infeksi di luar atau
berkurang dengan kriteria 3. Pantau status hidrasi didalam usus, depresi akan
DS:
hasil : 4. Laporkan dan catat keluaran memperburuk dehidrasi

- Pasien mengatakan NOC : kurang dan lebih dari berapa pasien

hanya minum 2-3 Eliminasi urin: berada pada ml 3. Peningkatan dehidrasi dapat

gelas perhari (jenis skala 4 (sedikit terganggu) 5. Berikan cairan sesuai dilihat dari kelembaban

air putih) ± 600 - Bau urin kebutuhan membrane mukosa serta

cc/hari - Warna urine 6. Periksa turgor kulit dengan nadi adekuat

- Kejernihan urine memeriksa jaringan disekitar 4. Memantau haluaran kurang
DO: tulang seperti tangan/tulang dan lebih sehingga
- Intake cairan
kering, mencubit kulit mempertahankan
- Klien hanya bisa
dengan lembut, pegang keakuratan catatan
makan bubur 1-2
dengan kedua tangan lalu 5. Meningkatkan
sendok makan dan
lepaskan (dimana kulit dan keseimbangan cairan dalam
minum 2-3 gelas/hari
turgor kembali dengan cepat tubuh
(±600 cc/hari)
jika pasien terhidrasi dengan 6. Mengetahui apakah status
- Klien minum ½ gelas
baik) dehidrasi pasien sudah baik
sehabis makan
atau belum
- Klien muntah dengan
karakteristik air lur
dan lendir (±200
cc/hari)
 - Jumlah urine dalam
kantong sebanyak
700cc (terhitung dari
tgl 5 sampai tgl 6
Desember 2017)
- Konsentrasi urine
pekat dan berbau
- Perfusi darah perifer
kuku : Lambat, > 2
detik
- Akral : teraba dingin
- Hidrasi kulit
: kering
- TTV:
TD : 130/70
mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya alergi 1. Mencegah komplikasi yang
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x9 atau intoleransi makanan dapat memperburuk
b/d mual, muntah, ditandai jam di harapkan masalah yang dimiliki pasien penyakit
dengan: ketidakseimbangan nutrisi 2. Tentukan jumlah kalori dan 2. Membantu dan
kurang dari kebutuhan jenis nutrisi yang dibutuhkan mengembalikan kebutuhan
DS:
tubuh berkurang dengan untuk memenuhi persyaratan gizi pasien

- Klien mengatakan kriteria hasil : gizi 3. Lingkungan nyaman seperti

hanya bisa makan NOC : 3. Ciptakan lingkungan yang lingkungan yang bersih,

makanan yang Nafsu makan optimal pada saat santai dan bebas bau

disediakan rumah dipertahankan pada skala mengkonsumsi makanan membantu rasa nyaman

sakit 2(banyak terganggu) 4. Anjurkan keluarga untuk saat pasien makan

(bubur,sayur,ikan) ditingkatkan ke skala membawa makanan favorit 4. Makanan yang disukai

- Klien mengatakan 4(sedikit terganggu) : sementara pasien berada di pasien lebih membuat

kehilangan napsu - Intake makanan RS psaien berkeinginan untuk

makan - Intake nutrisi 5. Tentukan apa yang menjadi makan

- Klien mengatakan - Intake cairan preferensi makanan bagi 5. Pola prefalensi makanan

tidak pernah - Rangsangan untuk pasien yang terarah dapat memicu

menghabiskan porsi makan 6. Pastikan makanan disajikan kebutuhan nutrisi yang

makan yang diberikan dengan cara yang menarik terpenuhi

- Klien mengatakan dan pada suhu yang paling 6. Kebersihan mulut dapat

merasa mual dan cocok untuk konsumsi secara merangsang nafsu makan

muntah optimal pasien

- Klien mengatakan 7. Makanan yang disajikan

hanya makan 1-2 dengan cara yang menarik

sendok makan dalam keadaan hangan
 membantu meningkatkan
DO:
nafsu makan pasien

- Higiene rongga mulut

: Bau dan
tidak ada peradangan
- Klien tidak
menghabiskan porsi
makan yang diberikan
- Klien hanya bisa
makan bubur 1-2
sendok makan dan
minum 2-3 gelas/hari
(±600 cc/hari)
- Gigi geligi
: Tidak
lengkap, berlubang,
berwarna kuning
- Kemampuan
mengunyah keras:
Tidak mampu
mengunyah makanan
keras
 - Peristaltik: 7x/menit
- Nyeri tekan : R.
Epigastrica
- TTV:
TD : 130/70
mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Hambatan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Pemeriksaan TTV 1. Pemeriksaan TTV yang
penurunan masa otot, keperawatan selama 3x9 2. Kaji tingkat kemampuan dilaksanakan oleh perawat
ditandai dengan: jam maka diharapkan ROM aktif pasien digunakan untuk memantau
masalah gangguan 3. Berikan sokongan (support) perkembangan klien.
DS:
mobilitas fisik dapat pada ekstremitas yang luka Tindakan ini bukan hanya

- Klien mengatakan teratasi, dengan kriteria 4. Anjurkan cara-cara yang merupakan tindakan

badan terasa lemah, hasil: benar dalam melakukan pengawasan terhadap

dan nyeri di NOC : Pergerakan macam-macam mobilisasi perubahan gangguan sistem

punggung kaki kiri - Keseimbangan, Skala 4 tubuh.

- Klien mengatakan (Sedikit terganggu) 2. ROM aktif dapat membantu

aktifitas klien selama - Gerakan otot, Skala 4 dalam

menjalani perawatan (Sedikit terganggu) mempertahankan/meningka

di RS di bantu - Berjalan, Skala 4 ( tkan kekuatan dan
 keluarga Sedikit terganggu) kelenturan otot,
- Klien menggunakan mempertahankan fungsi
kateter kardiorespirasi dan
mencegah kontraktur dan
DO:
kekauan sendi

- Aktifitas Pasien 3. Body mechanic an ambulasi

selama di RS di bantu merupakan usaha kordinasi

keluarga dan musculoskeletal dan

- Aktifitas harian: system saraf untuk

- Makan : mempertahankan

Bantuan orang keseimbangan yang tepat

- Mandi : 4. Memberikan sokongan

Bantuan orang pada ekstremitas yang luka

- Berpakaian : dapat menimgkatkan kerja

Bantuan orang vena, menurunkan edema

- Kerapian : dan nyeri

Bantuan orang 5. Membantu pasien agar

- BAB : terhindar dari kerusakan

Bantuan orang kembali ke ekstremitas

- BAK : yang luka

Bantuan orang 6. Membantu latihan terbaik

- Mobilisasi : yang bisa membantu
 Bantuan orang
- TTV:
TD : 130/70
mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan, ditandai dengan:
DS:
peningkatan kekuatan otot
pasien dan latihan yang bisa
mencegah terjadinya
komplikasi yang membuat
kondisi pasien memburuk
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status fisiologis pasien 1. Pada usia lanjut biasanya
keperawatan selama 3x9 yang menyebabkan fungsi dari fisiologis sudah
jam maka diharapkan kelelahan sesuai dengan terbatas sehinggah aktivitas
masalah intoleransi konteks usia dan fisik menurun dan terbatas

- Klien mengatakan aktivitas dapat teratasi, perkembangan 2. Dengan mengungkapkan

badan terasa lemah, dengan kriteria hasil: 2. Anjurkan pasien perasaan yang dirasakan

dan nyeri di NOC: Toleransi Terhadap mengungkapkan perasaan pasien, perawat dapat

punggung kaki kiri Aktivitas secara verbal mengenai mengetahui apa saja yang

- Klien mengatakan - Jarak berjalan, Skala 4 ( keterbatasan yang di alami menjadi faktor penyebab

aktifitas klien selama Sedikit Terganggu) 3. Bantu Pasien untuk dan yang dibutuhkan pasien

menjalani perawatan - Kekuatan tubuh bagian mengidentifikasi aktivitas 3. Meningkatkan adaptasi

di RS di bantu bawah, Skala 4 ( Sedikit yang diinginkan lingkungan sehingga dapat

keluarga Terganggu) 4. Bantu pasien dan keluarga beraktifitas dengan

- Klien menggunakan untuk mengidentifikasi berpartisipasi dengan baik

kateter kelemahan dalam level dan mengurangi intoleransi
 aktifitas tertentu aktifitas
DO:
5. Bantu pasien untuk memilih 4. Mengetahui penyebab

- Aktifitas Pasien selama di aktivitas dan pencapaian kelemahan oleh pasien

RS di bantu keluarga tujuan melalui aktifitas fisik sehingga dapat di atasi

Aktifitas harian: yang konsisten berdasarkan penyebabnya

- Makan : 5. Mendorong pasien untuk

Bantuan orang memiliki tujuan dari

- Mandi : aktifitas yang dilakukan

Bantuan orang sehingga mengurangi

- Berpakaian : keterbatasan dalan

Bantuan orang beraktivitas

- Kerapian :
Bantuan orang
- BAB :
Bantuan orang
- BAK :
Bantuan orang
- Mobilisasi :
Bantuan orang
- TTV:
TD : 130/70
mmHg
 S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit
Gangguan pola tidur b/d Setelah dilaksanakan 1. Observasi TTV 1. Menjadikan tolak ukur
ditandai dengan: tindakan keperawatan 2. Monitor atau catat jumlah perawat dalam menilai
selama 3x9 jam, tidur pasien dan jumlah jam istirahat dan tidur klien
DS:
diharapkan masalah tidur dalam waktu yang normal

- Klien mengatakan keperawatan gangguan 3. Monitor pola tidur pasien atau abnormal

tidur dan istirahatnya pola tidur dapat teratasi, dan catat kondisi fisil (mis: 2. Kondisi fisik dan gangguan

tidak teratur. dengan kriteria hasil: apnea tidur, pada saat tidur dan istirahat

- Klien mengatakan NOC: Tidur nyeri/ketidaknyamanan, dapat mempengaruhi secara

selama 3 hari dirawat - Jam tidur , skala 5 sumbatan jalan nafas dan utuh dalam system tubuh

klien hanya tidur (Tidak terganggu) frekuensi buang air kecil manusia karena menganggu

sekitar 3-4 jam / hari 4. Sesuaikan lingkungan (mis: proses istirahat dan tidur
Kualitas tidur, skala 5
- Klien mengatakan (Tidak terganggu) ketakutan atau kecemasan) 3. Lingkungan yang bersih

sering terbangun pada keadaan yang mengganggu tenang serta nyaman

malam hari karena tidur membantu meningkatkan

sakit tiba-tiba yang di 5. Bantu menghilangkan situasi keinginan untuk tidur dan

rasa punggung kaki stress beristirahat

sebelah kiri 4. Membantu menghilangkan

stress pada pasien melalui
DO: pengalihan rasa stress yaitu
 menonton TV, membaca
Palpebra :
buku, Koran, serta
Berwarna gelap, tidak ada
berbincang dengan
edema, dan nyeri tekan pada
keluarga
palpebra inferior dan
5. Relaksasi otot autogenic
superior
merupakan suatu

- Konjungtiva: Anemis penanganan yang dapat

- Ekspresi wajah : membantu pasien untuk

Mengantuk merasa nyaman dan

- Palpebra inferior : beristirahat dengan baik

Berwarna gelap
- Kualitas tidur tidak efektif
- TTV:
TD : 130/70 mmHg
S : 36° C
N : 78x/menit
R : 20x/menit

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nim :
Inisial Klien : RS/Ruangan :

Hari/Tgl DX Tujuan dan Kriteria Jam Implementasi Evaluasi Nama dan

Kep Tanda
Tangan
Jumat 08 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV S:
Desember
keperawatan selama 3x9 Hasil: - klien mengatakan nyeri
2017
jam di harapkan masalah TD: 120/80 mmHg pada punggung kaki
nyeri akut berkurang N : 84x/m bagian kiri dan terasa
dengan kriteria hasil : R : 20x/m hingga keseluruh bagian
NOC : Manajemen dan SB: 36oC paha klien
Kontrol Nyeri 2. Melakukan pengkajian
- Tingkat nyeri berada nyeri komprehensif yang O :
pada skala (4) ringan : meliputi: lokasi, - Skala nyeri dari 5/10
ekspresi wajah , nyeri karakteristik, onset/durasi, - TD: 120/80 mmHg
yang dilaporkan frekuensi atau kualitas, N : 84x/m
- Control nyeri berada intensitas atau beratnya R : 20x/m
pada skala (4) sering nyeri dan faktor pencetus SB: 36oC
menunjukan : Hasil :
menggunakan tindakan P : Klien mengatakan nyeri A : masalah keperawatan
pencegahan, terasa saat klien Nyeri akut belum teratasi
melaporkan nyeri yang menggerakan kakinya
terkontrol Q : Klien mengatakan P : Intervensi 1,2,4 ,5,6
- Manajemen nyeri nyeri terasa seperti teriris- dilanjutkan
berada pada skala (4) iris - Observasi TTV
pengetahuan banyak : R : Klien mengatakan - Melakukan pengkajian
strategi untuk nyeri terasa sampai nyeri komprehensif yang
mengontrol nyeri, keseluruh bagian paha meliputi: lokasi,
tindakan-tindakan S : Klien mengatakan nyeri karakteristik, onset/durasi,
pencegahan, distraksi berada pada skala 5 dari 10 frekuensi atau kualitas,
dan relaksasi yang T : Klien mengatakan nyeri intensitas atau beratnya
efektif terasa ± 10-15 menit nyeri dan faktor pencetus
3. Memberikan informasi - Kendalikan faktor
mengenai nyeri, seperti lingkungan yang dapat
penyebab nyeri, berapa mempengaruhi respon
lama nyeri akan di rasakan, pasien terhadap
dan diantisipasi dari ketidaknyamanan
ketidaknyamanan akibat - Ajarkan teknik non
prosedur farmakologi seperti teknik
Hasil : Memberitahukan relaksasi
karena selama proses - Dukung istirahat/tidur
perawatan luka yang adekuat untuk
berlangsung klien akan menangani nyeri
mengalami nyeri dan
apabila nyeri klien di
 anjurkan untuk menarik
napas dalam
4. Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
Hasil : Membersihkan
lingkungan sekitar tempat
tidur pasien, serta
menyarankan pengunjung
untuk menjaga ketenangan
5. Mengajarkan teknik non
farmakologi seperti teknik
relaksasi
Hasil : klien melakukan
teknik relaksasi seperti
yang diajarkan
6. Mendukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
menangani nyeri
Hasil : Klien mengatakan

Rabu, 06 2 Setelah dilakukan tindakan
Desember
keperawatan selama 3x9
2017
jam di harapkan masalah
kerusakan integritas kulit
berkurang dengan kriteria
hasil :
NOC :
Penyembuhan luka primer :
memperkirakan kondisi
kulit (2) terbatas, eritema di
kulit (4) terbatas, lebam di
kulit (4) terbatas
akan memperbanyak
waktu istirahat/tidur
1. Mengobservasi TTV S : Keluarga klien
Hasil : mengatakan tanda-tanda
TD: 120/80 mmHg infeksi adaalaha adanya
N : 84x/m nanah, dan bau
R : 20x/m
SB: 36oC O : Hari pertama perawatan
2. Membersihkan dengan jenis jaringan granulasi ± 75,
normal saline/pembersih jaringan slaff 15% dan
yang tidak beracun dengan nekrotik 10% dengan eksudat
tepat hemopurulent
Hasil : Menggunakan
cairan NaCl untuk A : Masalah keperawatan
membersihkan luka kerusakan integritas kulit
3. Mengoleskan salep yang belum teratasi
sesuai dengan jenis lesi P : intervensi 1,2,3,4, 5,7,8
Hasil : Menggunakan salep dilanjutkan
EpitelSalf - Observasi TTV
4. Membandingkan dan catat - Bersihkan dengan normal
setiap perubahan luka saline/pembersih yang
Hasil : Hari pertama tidak beracun dengan tepat
 perawatan jenis jaringan - Oleskan salep yang sesuai
granulasi ± 75, jaringan dengan jenis lesi
slaff 15% dan nekrotik - Bandingkan dan catat
10% dengan eksudat setiap perubahan luka
hemopurulent - Rujuk pada ahli diet
5. Merujuk pada ahli diet dengan tepat
dengan tepat - Dokumentasikan lokasi
Hasil : klien dianjurkan luka, ukuran dan tampilan
diet 1900 kalori - Posisikan untuk
6. Menganjurkan pasien dan menghindari
keluarga untuk mengenal menempatkan ketegangan
tanda dan gejala infeksi pada luka dengan tepat
Hasil : Memberikan
informasi bahwa tanda-
tanda infeksi diantaranya,
adalah nanah, bau, ada
bakteri, bengkak, daerah
sekitar luka panas, dan
nyeri
7. Mendokumentasikan lokasi
luka, ukuran dan tampilan
Hasil :

3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x9
jam di harapkan masalah
ketidakseimbangan volume
cairan dan elektrolit
berkurang dengan kriteria
hasil :
NOC :
Eliminasi urin: berada pada
skala 4 (sedikit terganggu)
- Bau urin
Lokasi : Punggung kaki
kiri sebelah kanan hingga
bagian tumit
Ukuran : p = 30cm, l =
15cm, k = 3cm
8. Memposisikan untuk
menghindari menempatkan
ketegangan pada luka
dengan tepat
Hasil : Mengatur posisi
semi fowler pada pasien
1. Memantau warna, jumlah S:
- Klien mengatakan
dan frekuensi kehilangan
tidak mau makan dan
cairan minum karena akan
dimuntahkan kembali
Hasil:
O:
Urine berwarna kuning tua, - Urine berwarna kuning
karakteristik pekat, jumlah tua, karakteristik pekat,
700cc jumlah 700cc
Muntah berisi air dan - Muntah berisi air dan
lender ±50cc lender ±50cc
2. Mengidentifikasi faktor - Membran Mukosa Kering,
pengaruh bertambah turgor kulit kering, urine
- Warna urine buruknya dehidrasi pekat
- Kejernihan urine Hasil : - Urine 700cc
- Intake cairan Klien mengatakan tidak - Muntah ±50cc
mau makan dan minum - Terpasang IVFD Ns 0,9%
karena akan dimuntahkan 20gtt/mnt
kembali - Kulit dan turgor kembali
3. Memantau status dehidrasi <5 detik
Hasil: A : Masalah belum teratasi
Membran Mukosa Kering, P : Intervensi 1,2,3,4,5,6
turgor kulit kering, urine dilanjutkan
pekat - Pantau warna, jumlah dan
4. Melaporkan dan mencatat frekuensi kehilangan
keluaran kurang dan lebih cairan
dari berapa ml - Identifikasi faktor
Hasil: pengaruh bertambah
Urine 700cc buruknya dehidrasi
Muntah ±50cc - Pantau status hidrasi
5. Memberikan cairan sesuai - Laporkan dan catat
kebutuhan keluaran kurang dan lebih
Hasil: dari berapa ml
Terpasang IVFD Ns 0,9% - Berikan cairan sesuai
20gtt/mnt dan kebutuhan
 menyarankan klien untuk
banyak minum air putih
6. Memeriksa turgor kulit
dengan memeriksa
jaringan disekitar tulang
seperti tangan/tulang
kering, mencubit kulit
dengan lembut, pegang
dengan kedua tangan lalu
lepaskan (dimana kulit dan
turgor kembali dengan
cepat jika pasien terhidrasi
dengan baik)
Hasil:
Kulit dan turgor kembali
<5 detik
4 Setelah dilakukan tindakan 1. Mengidentifikasi adanya
keperawatan selama 3x9 alergi atau intoleransi
jam di harapkan masalah makanan yang dimiliki
ketidakseimbangan nutrisi pasien
kurang dari kebutuhan Hasil : Klien mengatakan
tubuh berkurang dengan tidak memiliki alergi
- Periksa turgor kulit
dengan memeriksa
jaringan disekitar tulang
seperti tangan/tulang
kering, mencubit kulit
dengan lembut, pegang
dengan kedua tangan lalu
lepaskan (dimana kulit
dan turgor kembali
dengan cepat jika pasien
terhidrasi dengan baik)
S:
-Klien mengatakan tidak
memiliki alergi terhadap
apapun tetapi ada diet
terhadap DM
-Keluarga klien mengatakan
kriteria hasil :
NOC :
Nafsu makan dipertahankan
pada skala 2(banyak
terganggu) ditingkatkan ke
skala 4(sedikit terganggu) :
- Intake makanan
- Intake nutrisi
- Intake cairan
- Rangsangan untuk
makan
terhadap apapun, tetapi ada akan membawa makanan
diet terhadap DM
2. Menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
Hasil : Klien dianjurkan
diet 1900kl, dan minum
susu diabetasol (susu
rendah gula)
3. Menciptakan lingkungan
yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
Hasil : Klien belum bisa
makan walaupun
lingkungan sudah optimal
4. Menganjurkan keluarga
untuk membawa makanan
favorit sementara pasien - Tentukan jumlah kalori
berada di RS
Hasil : Keluarga klien
mengatakan akan
favorit klien
O:
-Klien dianjurkan diet 1900kl
dan minum susu diabetaso
(susu rendah gula)
-Klien belum bisa makan
walaupun lingkungan sudah
optimal
A : Masalah keperawatan
ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P : Intervensi 2, 3, 4, 5, 6
dilanjutkan
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
 membawa makanan favorit -
klien
5. Menentukan apa yang
menjadi preferensi
makanan bagi pasien
Hasil : Anjurkan keluarga
untuk memberikan
makanan tinggi protein
seperti ikan, telur, daging,
temped an tahu
6. Memastikan makanan
disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu
yang paling cocok untuk
konsumsi secara optimal
Hasil : Makanan diberikan
dalam keadaan hangat
5 Setelah dilakukan tindakan 1. Mengobservasi TTV
keperawatan selama 3x9 Hasil:
jam diharapkan masalah TD: 120/80 mmHg
gangguan mobilitas fisik N : 84x/m
Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
- Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
sementara pasien berada di
RS
- Tentukan apa yang
menjadi preferensi
makanan bagi pasien
- Pastikan makanan
disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu
yang paling cocok untuk
konsumsi secara optimal
S:
-
O:
- TTV
TD: 120/80 mmHg
dapat teratasi, dengan R : 20x/m N : 84x/m
kriteria hasil: SB: 36oC R : 20x/m
NOC : Pergerakan 2. Mengkaji tingkat SB: 36oC
- Keseimbangan, Skala 4 kemampuan ROM aktif - Klien tidak dapat
(Sedikit terganggu) pasien melakukan ROM Aktif
- Gerakan otot, Skala 4 Hasil: (Fleksi&ekstensi dibagian
(Sedikit terganggu) Klien tidak dapat siku) karena bedrest total,
- Berjalan, Skala 4 ( melakukan ROM Aktif dan hanya bisa dibantu
Sedikit terganggu) (Fleksi&ekstensi dibagian perawat.
siku) karena bedrest total, - Bantal diletakkan di
dan hanya bisa dibantu bawah kaki kiri yang luka
perawat. - Klien tidak kooperatif
3. Memberikan sokongan dalam melakukan
(support) pada ekstremitas mobilisasi.
yang luka
Hasil: A: Masalah keperawatan
Bantal diletakkan di bawah hambatan mobilitas fisik
kaki kiri yang luka belum teratasi
4. Menganjurkan cara-cara
yang benar dalam P: Intervensi 1,2,3,4
melakukan macam-macam dilanjutkan
mobilisasi - Observasi TTV
 Hasil: - Kaji tingkat kemampuan
Klien tidak kooperatif ROM aktif pasien
dalam melakukan macam- - Berikan sokongan
macam mobilisasi. (support) pada ekstremitas
yang luka
- Anjurkan cara-cara yang
benar dalam melakukan
macam-macam mobilisasi

6 Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji status fisiologis S:

keperawatan selama 3x9 pasien yang menyebabkan -Pasien mengatakan tidak
jam diharapkan masalah kelelahan sesuai dengan bisa melakikan aktivitas
intoleransi aktivitas dapat konteks usia dan karena badan terasa lemas
teratasi, dengan kriteria perkembangan -Keluarga klien mengatakan
hasil: Hasil : Pasien hanya tidur
NOC: Toleransi Terhadap di tempat tidur, karena O:
Aktivitas mengalami kelemahan -Pasien hanya tidur di tempat
- Jarak berjalan, Skala 4 ( akibat nutrisi yang tidak tidur, karena mengalami
Sedikit Terganggu) adekuat kelemahan akibat nutrisi yang
- Kekuatan tubuh bagian 2. Menganjurkan pasien tidak adekuat
bawah, Skala 4 ( Sedikit mengungkapkan perasaan - Pasien belum bisa
Terganggu) secara verbal mengenai melakukan aktivitas sendiri
 keterbatasan yang di alami klien merasa lemas untuk
Hasil : Pasien mengatakan melakukan aktifitas
tidak bisa melakukan - Klien hanya berbaring dan
aktivitas karena badan tidak melakukan aktifitas
terasa lemas apapun karena merasa lemas
3. Membantu Pasien untuk dan nyeri pada kaki yang
mengidentifikasi aktivitas mangalami luka
yang diinginkan
Hasil : Pasien belum bisa O:
melakukan aktifitas sendiri Masalah belum teratasi
4. Membantu pasien dan
keluarga untuk P:
mengidentifikasi Intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
kelemahan dalam level dilanjutkan
aktifitas tertentu - Kaji status fisiologis
Hasil : Keluarga pasien yang menyebabkan
mengatakan klien merasa kelelahan sesuai dengan
lemas untuk melakukan konteks usia dan
aktivitas perkembangan
5. Membantu pasien untuk - Anjurkan pasien
memilih aktivitas dan mengungkapkan perasaan
pencapaian tujuan melalui secara verbal mengenai
 aktifitas fisik yang keterbatasan yang di alami
konsisten - Bantu Pasien untuk
Hasil : Klien hanya mengidentifikasi aktivitas
berbaring dan tidak yang diinginkan
melakukan aktifitas - Bantu pasien dan keluarga
apapun karena merasa untuk mengidentifikasi
lemas dan nyeri pada kaki kelemahan dalam level
yang mangalami luka aktifitas tertentu
- Bantu pasien untuk
memilih aktivitas dan
pencapaian tujuan melalui
aktifitas fisik yang
konsisten

7 Setelah dilaksanakan 1. Observasi TTV

tindakan keperawatan TD: 120/80 mmHg
selama 3x9 jam, diharapkan N : 84x/m
masalah keperawatan R : 20x/m
gangguan pola tidur dapat SB: 36oC
terkontrol, dengan kriteria 2. Memonitor atau catat
hasil:
NOC: Tidur
- Jam tidur , skala 5
(Tidak terganggu)
- Kualitas tidur, skala 5
(Tidak terganggu)
jumlah jam tidur
Hasil : klien mengatakan
tidur semalam ±2 jam
3. Memonitor pola tidur pasien
dan catat kondisi fisil (mis:
apnea tidur,
nyeri/ketidaknyamanan,
sumbatan jalan nafas dan
frekuensi buang air kecil
Hasil :
Klien mengatakan tidurnya
terganggu karena sering
merasa nyeri pada kaki kiri
klien
4. Menyesuaikan lingkungan
(mis: ketakutan atau
kecemasan) keadaan yang
mengganggu tidur
Hasil : klien mengatakan
merasa cemas karena luka
yang tidak pernah sembuh-
sembuh
 5. Membantu menghilangkan
situasi stress
Hasil : Memberitahukan
kepada pasien dan keluarga
bahwa menonton TV,
mendengar music dan
berbincang-bincang dengan
anggota keluarga
merupakan salah satu cara
menghilangkan stress
sebelum tidur

Hari/Tgl DX Tujuan dan Kriteria Jam Implementasi Evaluasi Nama dan

Kep Tanda
Tangan
Sabtu 09 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV S:
Desember
keperawatan selama 3x9 Hasil: - klien mengatakan nyeri
2017
jam di harapkan masalah TD: 120/90 mmHg pada punggung kaki
nyeri akut berkurang N : 84x/m bagian kiri dan terasa
dengan kriteria hasil : R : 18x/m hingga keseluruh bagian
NOC : Manajemen dan SB: 36oC paha klien
Kontrol Nyeri 2. Melakukan pengkajian nyeri
- Tingkat nyeri berada komprehensif yang O :
pada skala (4) ringan : meliputi: lokasi, - Skala nyeri 4/10
ekspresi wajah , nyeri karakteristik, onset/durasi, - TD: 120/90 mmHg
yang dilaporkan frekuensi atau kualitas, N : 84x/m
- Control nyeri berada intensitas atau beratnya R : 18x/m
pada skala (4) sering nyeri dan faktor pencetus SB: 36oC
menunjukan : Hasil :
menggunakan tindakan P : Klien mengatakan nyeri A : masalah keperawatan
pencegahan, masih terasa saat klien Nyeri akut belum teratasi
melaporkan nyeri yang menggerakan kakinya
terkontrol Q : Klien mengatakan P : Intervensi 1,2,4 ,5,6
- Manajemen nyeri nyeri terasa seperti teriris- dilanjutkan
berada pada skala (4) iris - Observasi TTV
pengetahuan banyak : R : Klien mengatakan - Melakukan pengkajian
strategi untuk nyeri terasa sampai nyeri komprehensif yang
mengontrol nyeri, keseluruh bagian paha meliputi: lokasi,
tindakan-tindakan S : Klien mengatakan nyeri karakteristik, onset/durasi,
pencegahan, distraksi berada pada skala 4 dari 10 frekuensi atau kualitas,
dan relaksasi yang T : Klien mengatakan nyeri intensitas atau beratnya
efektif terasa ± 10-15 menit nyeri dan faktor pencetus
3. Mengendalikan faktor - Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat lingkungan yang dapat
 mempengaruhi respon mempengaruhi respon
pasien terhadap pasien terhadap
ketidaknyamanan ketidaknyamanan
Hasil : Membersihkan - Ajarkan teknik non
lingkungan sekitar tempat farmakologi seperti teknik
tidur pasien relaksasi
4. Mengajarkan teknik non - Dukung istirahat/tidur
farmakologi seperti teknik yang adekuat untuk
relaksasi menangani nyeri
Hasil : klien melakukan
teknik relaksasi seperti
yang diajarkan
5. Mendukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
menangani nyeri
Hasil : Klien mengatakan
akan memperbanyak
waktu istirahat/tidur
Jumat 08 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Mengobservasi TTV S : Keluarga klien
Desember
keperawatan selama 3x9 Hasil : mengatakan tanda-tanda
2017
jam di harapkan masalah TD: 120/90 mmHg infeksi adaalaha adanya
kerusakan integritas kulit N : 84x/m nanah, dan bau
berkurang dengan kriteria
hasil :
NOC :
Penyembuhan luka primer :
memperkirakan kondisi
kulit (2) terbatas, eritema di
kulit (4) terbatas, lebam di
kulit (4) terbatas
R : 18x/m
SB: 36oC O : Hari pertama perawatan
2. Membersihkan dengan jenis jaringan granulasi ± 75,
normal saline/pembersih jaringan slaff 15% dan
yang tidak beracun dengan nekrotik 10% dengan eksudat
tepat hemopurulent
Hasil : Menggunakan cairan
NaCl untuk membersihkan A : Masalah keperawatan
luka kerusakan integritas kulit
3. Mengoleskan salep yang belum teratasi
sesuai dengan jenis lesi
Hasil : Menggunakan salep P : intervensi 1,2,3,4, 5,7,8
EpitelSalf dilanjutkan
4. Membandingkan dan catat - Observasi TTV
setiap perubahan luka - Bersihkan dengan normal
Hasil : Hari pertama saline/pembersih yang
perawatan jenis jaringan tidak beracun dengan tepat
granulasi ± 75, jaringan - Oleskan salep yang sesuai
slaff 15% dan nekrotik 10% dengan jenis lesi
dengan eksudat - Bandingkan dan catat
hemopurulent setiap perubahan luka
5. Merujuk pada ahli diet - Rujuk pada ahli diet
 dengan tepat dengan tepat
Hasil : klien dianjurkan diet - Dokumentasikan lokasi
1900 kalori luka, ukuran dan tampilan
6. Mendokumentasikan lokasi - Posisikan untuk
luka, ukuran dan tampilan menghindari
Hasil : menempatkan ketegangan
Lokasi : Punggung kaki kiri pada luka dengan tepat
sebelah kanan hingga
bagian tumit
Ukuran : p = 30cm, l =
15cm, k = 3cm
7. Memposisikan untuk
menghindari menempatkan
ketegangan pada luka
dengan tepat
Hasil : Mengatur posisi
semi fowler pada pasien
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x9
jam di harapkan masalah
ketidakseimbangan volume
cairan dan elektrolit
 berkurang dengan kriteria
hasil :
NOC :
Eliminasi urin: berada pada
skala 4 (sedikit terganggu)
- Bau urin
- Warna urine
- Kejernihan urine
- Intake cairan

Setelah dilakukan tindakan 2. Menentukan jumlah kalori S:

4
keperawatan selama 3x9 dan jenis nutrisi yang - Keluarga mengatakan
jam di harapkan masalah dibutuhkan untuk membawa makanan
ketidakseimbangan nutrisi memenuhi persyaratan gizi kesukaan klien telur puyuh
kurang dari kebutuhan Hasil : Klien dianjurkan dan ikan gabus tapi klien
tubuh berkurang dengan diet 1900kl, dan minum tidak mau
kriteria hasil : susu diabetasol (susu
NOC : rendah gula) O:
Nafsu makan dipertahankan 3. Menciptakan lingkungan - Klien sudah bisa makan
pada skala 2(banyak yang optimal pada saat walupun hanya 1 sendok
terganggu) ditingkatkan ke mengkonsumsi makanan dan 1 jam kemudian
skala 4(sedikit terganggu) : Hasil : Klien sudah bisa muntah
- Intake makanan makan walupun hanya 1 - Keluarga klien membawa
- Intake nutrisi sendok dan 1 jam makanan untuk klien yaitu
- Intake cairan kemudian muntah ikan gabus dan telur puyuh
- Rangsangan untuk 4. Menganjurkan keluarga - Makanan diberikan dalam
makan untuk membawa makanan keadaan hangat
favorit sementara pasien
berada di RS A:
Hasil : Keluarga Masalah keperawatan
mengatakan membawa ketidakseimbangan nutrisi
makanan kesukaan klien kurang dari kebutuhan tubuh
telur puyuh dan ikan gabus belum teratasi
tapi klien hanya
memakannya 1 sendok P : Intervensi 2, 3, 4, 5, 6
5. Menentukan apa yang dilanjutkan
menjadi preferensi - Tentukan jumlah kalori
makanan bagi pasien dan jenis nutrisi yang
Hasil : Keluarga klien dibutuhkan untuk
membawa makanan untuk memenuhi persyaratan gizi
klien yaitu ikan gabus dan - Ciptakan lingkungan yang
telur puyuh optimal pada saat
6. Memastikan makanan mengkonsumsi makanan
disajikan dengan cara yang - Anjurkan keluarga untuk
 menarik dan pada suhu
yang paling cocok untuk
konsumsi secara optimal
Hasil : Makanan diberikan -
dalam keadaan hangat
- Pastikan makanan
membawa makanan
favorit sementara pasien
berada di RS
Tentukan apa yang
menjadi preferensi
makanan bagi pasien
disajikan dengan cara
yang menarik dan pada
suhu yang paling cocok
untuk konsumsi secara
optimal

5 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x9
jam diharapkan masalah
gangguan mobilitas fisik
dapat berkurang, dengan
kriteria hasil:
NOC : Pergerakan
- Keseimbangan, Skala 4
 (Sedikit terganggu)
- Gerakan otot, Skala 4
(Sedikit terganggu)
- Berjalan, Skala 4 (
Sedikit terganggu)
6 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
jam diharapkan masalah
intoleransi aktivitas dapat
berkurang, dengan kriteria
hasil:
NOC: Toleransi Terhadap
Aktivitas
- Jarak berjalan, Skala 4 (
Sedikit Terganggu)
- Kekuatan tubuh bagian
bawah, Skala 4 ( Sedikit
Terganggu)
1. Mengkaji status fisiologis
3x9 pasien yang menyebabkan
kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan
perkembangan
Hasil : Pasien hanya tidur di -
tempat tidur, karena
mengalami kelemahan
akibat nutrisi yang tidak
adekuat
2. Menganjurkan pasien
mengungkapkan perasaan
secara verbal mengenai
keterbatasan yang di alami
Hasil : Pasien mengatakan
belum bisa melakukan
aktivitas secara mandiri
S:
- Pasien mengatakan belum
bisa melakukan aktivitas
secara mandiri karena
badan terasa lemas
Pasien mengatakan badan
terasa lemas jika
melakukan suatu aktifitas
- Keluarga mengatakan
klien merasa lemas untuk
melakukan aktivitas
O:
- Pasien hanya tidur di
tempat tidur, karena
mengalami kelemahan
akibat nutrisi yang tidak
 karena badan terasa lemas adekuat
3. Membantu Pasien untuk - Klien hanya berbaring dan
mengidentifikasi aktivitas tidak melakukan aktifitas
yang diinginkan apapun karena merasa
Hasil : Pasien mengatakan lemas dan nyeri pada kaki
badan terasa lemas jika yang mangalami luka
melakukan suatu aktifitas
4. Membantu pasien dan A:
keluarga untuk Masalah keperawatan
mengidentifikasi kelemahan intoleransi aktivitas belum
dalam level aktifitas tertentu teratasi
Hasil : Keluarga
mengatakan klien merasa P: Intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
lemas untuk melakukan dilanjutkan
aktivitas
5. Membantu pasien untuk
memilih aktivitas dan
pencapaian tujuan melalui
aktifitas fisik yang konsisten
Hasil : Klien hanya
berbaring dan tidak
melakukan aktifitas apapun
 karena merasa lemas dan
nyeri pada kaki yang
mangalami luka

7 Setelah dilaksanakan
tindakan keperawatan
selama 3x9 jam diharapkan
masalah keperawatan
gangguan pola tidur dapat
terkontrol, dengan kriteria
hasil:
NOC: Tidur
- Jam tidur , skala 5
(Tidak terganggu)
- Kualitas tidur, skala 5
(Tidak terganggu)

Hari/Tgl DX Tujuan dan Kriteria Jam Implementasi Evaluasi Nama dan

Kep Tanda
Tangan
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x9
jam di harapkan masalah
nyeri akut berkurang dengan
kriteria hasil :
NOC : Manajemen dan
Kontrol Nyeri
- Tingkat nyeri berada
pada skala (4) ringan :
ekspresi wajah , nyeri
yang dilaporkan
- Control nyeri berada
pada skala (4) sering
menunjukan :
menggunakan tindakan
pencegahan, melaporkan
nyeri yang terkontrol
- Manajemen nyeri berada
pada skala (4)
pengetahuan banyak :
strategi untuk
mengontrol nyeri,
 tindakan-tindakan
pencegahan, distraksi
dan relaksasi yang
efektif
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x9
jam di harapkan masalah
kerusakan integritas kulit
berkurang dengan kriteria
hasil :
NOC :
Penyembuhan luka primer :
memperkirakan kondisi
kulit (2) terbatas, eritema di
kulit (4) terbatas, lebam di
kulit (4) terbatas
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x9
jam di harapkan masalah
ketidakseimbangan volume
cairan dan elektrolit
berkurang dengan kriteria
 hasil :
NOC :
Eliminasi urin: berada pada
skala 4 (sedikit terganggu)
- Bau urin
- Warna urine
- Kejernihan urine
- Intake cairan
4 Setelah dilakukan tindakan 1. Menentukan jumlah kalori
keperawatan selama 3x9 dan jenis nutrisi yang
jam di harapkan masalah dibutuhkan untuk
ketidakseimbangan nutrisi memenuhi persyaratan gizi
kurang dari kebutuhan Hasil : Klien dianjurkan
tubuh berkurang dengan diet 1900kl, dan minum
kriteria hasil : susu diabetasol (susu
NOC : rendah gula)
Nafsu makan dipertahankan 2. Menciptakan lingkungan
pada skala 2(banyak yang optimal pada saat
terganggu) ditingkatkan ke mengkonsumsi makanan
skala 4(sedikit terganggu) : Hasil : Klien sudah bisa
- Intake makanan makan walupun hanya 1
- Intake nutrisi sendok dan 1 jam
- Intake cairan kemudian muntah
- Rangsangan untuk 3. Menganjurkan keluarga
makan untuk membawa makanan
favorit sementara pasien
berada di RS
Hasil : Keluarga
mengatakan membawa
makanan kesukaan klien
telur puyuh dan ikan gabus
tapi klien hanya
memakannya 1 sendok
4. Menentukan apa yang
menjadi preferensi
makanan bagi pasien
Hasil : Keluarga klien
membawa makanan untuk
klien yaitu ikan gabus dan
telur puyuh
5. Memastikan makanan
disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu
yang paling cocok untuk
 konsumsi secara optimal
Hasil : Makanan diberikan
dalam keadaan hangat

5 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan, maka
diharapkan masalah
gangguan mobilitas fisik
dapat teratasi, dengan
kriteria hasil:
NOC : Pergerakan
- Keseimbangan, Skala 4
(Sedikit terganggu)
- Gerakan otot, Skala 4
(Sedikit terganggu)
- Berjalan, Skala 4 (
Sedikit terganggu)
6 Setelah dilakukan tindakan 6. Mengkaji status fisiologis S:
keperawatan, maka pasien yang menyebabkan - Pasien mengatakan belum
diharapkan masalah
kelelahan sesuai dengan bisa melakukan aktivitas
intoleransi aktivitas dapat
teratasi, dengan kriteria konteks usia dan secara mandiri karena badan
hasil: perkembangan terasa lemas
NOC: Toleransi Terhadap
Hasil : Pasien hanya tidur - Pasien mengatakan badan
Aktivitas
- Jarak berjalan, Skala 4 ( di tempat tidur, karena terasa lemas jika melakukan
Sedikit Terganggu) mengalami kelemahan suatu aktifitas
- Kekuatan tubuh bagian akibat nutrisi yang tidak - Keluarga mengatakan klien
bawah, Skala 4 ( Sedikit adekuat merasa lemas untuk
Terganggu)
7. Menganjurkan pasien melakukan aktivitas
mengungkapkan perasaan
secara verbal mengenai O:
keterbatasan yang di alami - Pasien hanya tidur di tempat
Hasil : Pasien mengatakan tidur, karena mengalami
belum bisa melakukan kelemahan akibat nutrisi yang
aktivitas secara mandiri tidak adekuat
karena badan terasa lemas - Klien hanya berbaring dan
8. Membantu Pasien untuk tidak melakukan aktifitas
mengidentifikasi aktivitas apapun karena merasa lemas
yang diinginkan dan nyeri pada kaki yang
Hasil : Pasien mengatakan mangalami luka
badan terasa lemas jika
melakukan suatu aktifitas A:
9. Membantu pasien dan Masalah belum teratasi
keluarga untuk
mengidentifikasi P: Intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
kelemahan dalam level dilanjutkan
aktifitas tertentu
Hasil : Keluarga
 mengatakan klien merasa
lemas untuk melakukan
aktivitas
10. Membantu pasien untuk
memilih aktivitas dan
pencapaian tujuan melalui
aktifitas fisik yang
konsisten
Hasil : Klien hanya
berbaring dan tidak
melakukan aktifitas apapun
karena merasa lemas dan
nyeri pada kaki yang
mangalami luka

7 Setelah dilaksanakan
tindakan keperawatan,
diharapkan masalah
keperawatan gangguan pola
tidur dapat teratasi, dengan
kriteria hasil:
NOC: Tidur
- Jam tidur , skala 5
(Tidak terganggu)
Kualitas tidur, skala 5
(Tidak terganggu)