BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Identitas ditulis lengkap seperti nama, usia, dalam tahun, Jenis
kelamin (L untuk Laki-laki dan P untuk perempuan dengan mencoret
salah satu), Nomor Rekam Medik, dan diagnosa medisnya. Hal ini bisa
dilihat pada rekam medik.
2. Alasan masuk
Tanyakankepada klien/keluarga/pihak yang berkaitan dan tuliskan
hasilnya, apa yang menyebabkan klien datang ke rumah sakit.
3. Keadaan waktu datang:
Pada pasien percobaan bunuh diri biasanya datang dengan
keadaan cemas, atau bisa saja tidak sadarkan akibat percobaan bunuh
diri yang dilakukannya
4. Triage
biasanya pada pasien percobaan bunuh diri tergolong pada triase
P1 atau merah (yang termasuk triase p1 ; gangguan pernafasan, trauma
kepala dengan ukuran pupil mata yang tidak sama dan perdarahan
hebat).
5. Survey Primer
a. Resusitasi (ABCD).
1) Airway
Periksa klancaran jalan napas, gangguan jalan napas sering
terjadi pada klien dengan keracunan baygon, botulisme karena
klien sering mengalami depresi pernapasan seperti pada klien
keracunan baygon, botulinun. Usaha untuk kelancaran jalan
napas dapat dilakukan dengan head tilt chin lift/jaw
trust/nasopharyngeal airway/ pemasangan guedal.
Cegah aspirasi isi lambung dengan posisi kepala pasien
diturunkan, menggunakan jalan napas orofaring dan pengisap.
Jika ada gangguan jalan napas maka dilakukan penanganan
sesuai BHD (bantuan hidup dasar). Bebaskan jalan napas dari
sumbatan bahan muntahan, lender, gigi palsu, pangkal lidah dan
lain-lain. Kalau perlu dengan “Oropharyngealairway”, alat

16
 penghisap lendir. Posisi kepala ditengadahkan (ekstensi), bila
perlu lakukan pemasangan pipa ETT.
2) Breathing
Kaji keadekuatan ventilasi dengan observasi usaha ventilasi
melalui analisa gas darah atau spirometri. Siapkan untuk
ventilasi mekanik jika terjadi depresi pernpasan. Tekanan
ekspirasi positif diberikan pada jalan napas, masker kantong
dapat membantu menjaga alveoli tetap mengembang. Berikan
oksigen pada klien yang mengalami depresi pernapasan, tidak
sadar dan syock. Jaga agar pernapasan tetap dapat berlangsung
dengan baik.
3) Circulation
Jika ada gangguan sirkulasi segera tangani kemungkinan syok
yang tepat, dengan memasang IV line, mungkin ini berhubungan
dengan kerja kardio depresan dari obat yang ditelan,
pengumpulan aliran vena di ekstremitas bawah, atau penurunan
sirkulasi volume darah, sampai dengan meningkatnya
permeabilitas kapiler. Kaji TTV, kardiovaskuler dengan
mengukur nadi, tekanan darah, tekanan vena sentral dan suhu.
Stabilkan fungsi kardioaskuler dan pantau EKG.
4) Disability
Pantau status neurologis secara cepat meliputi tingkat kesadaran
dan GCS, ukuran dan reaksi pupil serta tanda-tanda vital.
Penurunan kesadaran dapat terjadi pada klien keracunan alcohol
dan obat-obatan. Penurunan kesadaran dapat juga disebabkan
karena penurunan oksigenasi, akibat depresi pernapasan seperti
pada klien keracunan baygon, botulinum

6. Keluhan utama
biasanya ditemukan dalam kondisi sudah mencederai dirinya
sendiri.
7. Riwayat penyakit
Berisi daftar penyakit fisik dan psikologis dari pasien. Atau
Riwayat keracunan, bahan racun yang digunakan, berapa lama diketahui

17
 setelah keracunan,ada masalah lain sebagi pencetus keracunan dan
sindroma toksis yang ditimbulkan dan kapan terjadinya.

8. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keperawatan keluarga biasanya berisi daftar penyakit yang
dimiliki oleh keluarga nya. bisa berupa penyakit keturunan.
9. Alergi
Ini berisi apakah pasien memiliki alergi pada obat atau makanan
tertentu
10. Riwayat penggunaan Alkohol
Ini berisi tentang riwayat penggunaan alkohol, apakah sebelumnya
ia mengkonsumsi alkohol atau tidak.
11. Abuse
Ini berisi catatan apakah pasien pernah mengalami kekerasan baik
fisik atau psikologis nya. Lalu sejak kapan mendapatkan kekerasan
tersebut.
12. Anamnesa Status Mental
APPEARANCE (Penampilan)
- Postur
lihat bagaimana keadaan postur pasien pada saat datang, apakah
bungkuk dll.
- Kerapian
Lihat bagaimana keadaan rambut nya kusut atau tidak, jika
berhijab lihat apakah rapi atau tidak. Berhiasnya sesuai atau tidak
lalu cek juga personal hygine nya (baik atau kurang)
- Cara berpakaian
Penggunaan acsesoris sesuai atau tidak sesuai , Pakaian kotor
atau tidak
- Status nutrisi
lihat keadaan status nutrisi ( Kurus, Obesitas atau ideal)
- Tanda penggunaan obat/ alcohol
Adakah Kemerahan pada wajah atau tidak, Pupil dilatasi/
midriasis , ada riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA atau
tidak
- Selalu bawa senjata, lihat apakah dia bawa senjata atau tidk.
BEHAVIOUR (Perilaku)
- Motorik : apakah agresif,gelisah, mondar-mandir, pasif
- Pergerakan abnormal: apakah ada tremor, dyskinesia, ataksia

18
 - Respon pada situasi tertentu: apakah mencederai diri sendiri,
ketakutan, kooperatif.
KOGNITIF
- Orientasi pasien
Cek apakah pasien mengalami disorientasi orang, tempat dan
waktu
- Interaksi selama wawancara, apakah kooperatif, komunikatif, ada
kontak mata atau tidak
- Kemampuan membuat keputusan dan menilai, baik atau tidak.
SPEECH (Pembicaraan)
- Kecepatan : dilihat kecepatan bicara nya seperti apa apakah Cepat,
Tidak bisa disela, Lambat /Sedang
- Nada : apakah nadanya Marah , Keras, Diam , Berbisik ,
atau Sedang
- Kualitas : bagaimana kualitas suaranya apakah Membentak ,
Menggerutu, Membisu , Pasif Komunikatif
THOUGHT (Pola Pikir)
- Proses Pikir : Non realistik, Autistik , Dereistik , Asosiasi longgar
- Isi Pikir : Paranoid , Waham, Pikiran bunuh diri ,Pikiran tentang
pembunuhan , Pikiran rendah diri
AFFECT
- Cek kondisi apakah Cemas , Murung, Labil
MOOD (Suasana Hati)
- Marah, Depresi , Cemas/ketakutan
PERSEPTIONS (Persepsi)
- Halusinasi .............., Mengikuti halusinasi / Menolak Halusinasi
PEMEIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum:
Pada pasien percobaan bunuh diri biasanya datang dengan keadaan
cemas, atau bisa saja tidak sadarkan akibat percobaan bunuh diri
yang dilakukannya. biasanya pada pasien percobaan bunuh diri
tergolong pada triase P1 atau merah (gangguan pernafasan, trauma
kepala dengan ukuran pupil mata yang tidak sama dan perdarahan
hebat).

19
 2. TTV
o Tanda-tanda vital
a) Distress pernapasan
b) Sianosis
c) Takipnoe, dispnea
d) Hipoksia
a. Pada pemeriksaan ADL (Activity Daily Living) data yang mungkin
muncul adalah sebagai berikut :
1) Aktifitas dan istirahat
Keletihan,kelemahan,malaise, kelemahan, hiporefleksi
2) Makanan Cairan
Dehidrasi, mual , muntah, anoreksia, nyeri uluhati, perubahan turgor
kulit/kelembaban, berkeringat banyak.
3) Eliminasi
Perubahan pola berkemih, distensi vesika urinaria, bising usus
menurun, kerusakan ginjal, perubahan warna urin contoh kuning
pekat, merah, coklat.
4) Nyaman/ nyeri
Nyeri tubuh, sakit kepala, perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah.
5) Keamanan
Penurunan tingkat kesadaran, koma, syok, asidemia.

3. Keluhan fisik

4. Pemeriksaan fisik:
- Kepala : lihat kesimetrisan, ada luka/tidak, memar/tidak
- Mata : kaji pupil,sklera, konjungtiva,lesi,benda asing
- Leher : ada lesi atau tidak,ada /tidaknya pembesaran kelenjar
tiroid
Dada :
inspeksi : kaji kembang kempis dada,ada lesi /tidak,
Perkusi : kaji bunyi sosor,hipersonor
Auskultasi: kaji suara napas,bunyi lup dub
- Abdomen :
Inpeksi : bentuk, apakah ada lesi
Palpasi : kaji nyeri tekan
Perkusi : kaji bunyi timpani
Auskultasi : kaji bising usus
- Ekstremitas : ada lesi atau tidak,ada fraktur atau tidak,ada bekas
sayatan atau tusukan.
- Neurologi
Racun toksik menyebabkan efek-efeknya termasuk letargi, peka
rangsangan, pusing, stupor & koma.
- Sirkulasi

20
 Tanda : Nadi lemah (hipovolemia), takikardi, hipotensi (pada kasus
berat), aritmia jantung, pucat, sianosis, keringat banyak.
- GI Tract (salran intestinal)
Iritasi mulut, rasa terbakar pada selaput mukosa mulut dan esofagus,
mual dan muntah.
- Kardiovaskuler
Disritmia.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan depresi pernafasan
akibat efek langsung dari intoksikasi
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan output
yang berlebihan
3. Potensial untuk bunuh diri berhubungan dengan alam perasaan depresi
3.3 Intervensi Keperawatan
a. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pernapasan
akibat efek langsung dari toksisitas baygon.
Tujuan : Mempertahankan keefektifan pola nafas.
Kriteria hasil : RR dalam batas normal, jalan nafas bersih, sputum tidak
ada.
Intervensi Rasional
Pantau tingkat, irama Efek insektisida mendepresi SSP yang
pernapasan & suara napas mungkin dapat mengakibatkan
serta pola pernapasan hilangnya kepatenan aliran udara atau
depresi pernapasan, pengkajian yang
berulang kali sangat penting karena
kadar toksisitas mungkin berubah-
ubah secara drastis.
Tinggikan kepala tempat Menurunkan kemungkinan aspirasi,
tidur diafragma bagian bawah untuk
menigkatkan inflasi paru.
Dorong untuk batuk/ nafas Memudahkan ekspansi paru &
dalam mobilisasi sekresi untuk mengurangi
resiko atelektasis/pneumonia.
Auskultasi suara napas Pasien beresiko atelektasis
dihubungkan dengan hipoventilasi &

21
 pneumonia.
Berikan O2 jika dibutuhkan Hipoksia mungkin terjadi akibat
depresi pernapasan
Kolaborasi untuk sinar X Memantau kemungkinan munculnya
dada, Blood Gas Analysis komplikasi sekunder seperti
atelektasis/pneumonia, evaluasi
kefektifan dari usaha pernapasan.

b. Resiko gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan output yang

berlebihan
Tujuan : Kekurangan cairan tidak terjadi
Kriteria hasil :
1) Tanda-tanda vital stabil
2) Turgor kulit stabil
3) Membran mukosa lembab
4) Pengeluaran urine normal 1 – 2 cc/kg BB/jam
Intervensi Rasional
Monitor pemasukan dan Dokumentasi yang akurat dapat
pengeluaran cairan. membantu dalam mengidentifikasi
pengeluran dan penggantian cairan.
Monitor suhu kulit, palpasi Kulit dingain dan lembab, denyut yang
denyut perifer. lemah mengindikasikan penurunan
sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk
pengantian cairan tambahan.
Observasi adanya mual, Mual, muntah dan perdarahan yang
muntah, perdarahan berlebihan dapat mengacu pada
hipordemia.
Pantau tanda-tanda vital Hipotensi, takikardia, peningkatan
pernapasan mengindikasikan
kekurangan cairan
(dehindrasi/hipovolemia).
Kolaborasi dengan tim medis Cairan parenteral dibutuhkan untuk
dalam pemberian cairan mendukung volume cairan /mencegah
parenteral hipotensi.
Kolaborasi dalam pemberian Antiemetik dapat menghilangkan
antiemetik mual/muntah yang dapat menyebabkan
ketidak seimbangan pemasukan.

22
 Berikan kembali pemasukan Pemasukan peroral bergantung kepada
oral secara berangsur-angsur. pengembalian fungsi gastrointestinal.
Pantau studi laboratorium Sebagai indikator untuk menentukan
(Hb, Ht). volume sirkulasi dengan kehilanan
cairan.

c. Potensial untuk bunuh diri berhubungan dengan alam perasaan depresi

Tujuan :
1. Mengembangkan konsep diri yang lebih realistik dan positif
2. Mengekspresikan kemarahan/stress dengan konstruktif
Kriteria hasil :
1. Menyalurkan kemarahan/ stress konstruktif
Intervensi Rasional
Beritahu tindakan Pengawasan yang ketat dapat
pengawasan ketat yang membantu dalam mencegah bunuh diri
dilakukan
Dorong klien untuk Diharapkan dengan Kontrol yang baik
berpartisipasi mengaevaluasi pasien bisa lebih tenang
tingkat kontrol yang
diperlukan
Dorong klien untuk Dengan pengekspresian marah maka
mengekspresikan perasaan pasien bisa mengontrol amarahnya
marah
Sertakan klien dalam Dengan Latihan asertif maka amarah
kelompok latihan asertif bisa diredam
Diskusikan cara Dengan pengekspresian yang baik
mengungkapkan marah yang maka pasien bisa mengontrol
sehat amarahnya
3.4 Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah
disusun perawat.
3.5 Evaluasi
Untuk pasien yg memberikan ancaman atau melakukan percobaan
bunuh diri, keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan :
 keadaan pasien yg tetap aman & selamat.
 Pasien mampu mengungkapkan perasaannya.

23
  Pasien mampu meningkatkan harga dirinya.
 Pasien mampu menggunakan cara penyelesaian masalah yg
baik.

BAB IV
PENUTUP

4.1 Simpulan
Bunuh diri merupakan tindakan agresif yang merusak diri sendiri
dan dapat mengakhiri kehidupan (Wilson dan Kneisl, 1988). Bunuh diri
merupakan kedaruratan psikiatri karena pasien berada dalam keadaan
stres yang tinggi dan menggunakan koping yang maladaptif. Situasi
gawat pada bunuh diri adalah saat ide bunuh diri timbul secara berulang
tanpa rencana yang spesifik atau percobaan bunuh diri atau rencana yang
spesifik untuk bunuh diri. Oleh karena itu, diperlukan pengetahuan dan

24
 keterampilan perawat yang tinggi dalam merawat pasien dengan tingkah
laku bunuh diri, agar pasien tidak melakukan tindakan bunuh diri.

4.2 Saran
Demikian makalah ini kami susun sebagaimana mestinya semoga
bermanfaat bagi kita semua khususnya bagi tim penyusun dan semua
mahasiswa dan mahasiswi kesehatan pada umumnya. Saran kami, lebih
banyak membaca untuk meningkatkan pengetahuan.
Kami sebagai penyusun menyadari akan keterbatasan kemampuan
yang menyebabkan kekurangsempurnaan dalam makalah ini, baik dari segi
isi maupun materi, bahasa dan lain sebagainya. Untuk itu kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk
perbaikan-perbaikan selanjutnya agar makalah selanjutnya dapat lebih
baik.

DAFTAR PUSTAKA

Sadock, Benjamin dkk. 2010. Kaplan and Saddock Buku Ajar Psikiatri Klinis.
Jakarta : EGC
Kelliat B. 1995. Tingkah Laku Bunuh Diri. Jakarta : EGC

25