Anda di halaman 1dari 317

UROGINEKOLOGI INDONESIA

EDITOR

Prof. Junizaf, SpOG(K)


dr. Budi Iman Santoso, SpOG(K)

Sekretaris
dr Tyas Priyantini, SpOG(K)

Departemen Obstetri dan Ginekologi


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RS. Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

i
KATA PENGANTAR

Pendidikan Ilmu uroginekologi telah dimulai sejak tahun 2000 untuk


supspesialisasi, pendidikan ahli obstetri ginekologi dan untuk mahasiswa ke-
dokteran. Perkembang ilmu uroginekologi ternyata merupakan cabang ilmu
obstetri ginekologi yang banyak diminati oleh ahli obstetri ginekologi, ter-
bukti dari banyaknya permintaan untuk menjadi ahli uroginekologi. Pendidi-
kan ilmu uroginekologi yang telah berlangsung lebih kurang 10 tahun selama
ini sebagai buku ajar digunakan buku-buku dari luar negeri. Kita sadar bahwa
pendidikan dokter (S1) atau ahli obstetri ginekologi Sp1telah berkembang san-
gat pesat dan pendidikan tersebut tersebar diseluruh kota-kota besar di Indo-
nesia; disamping pendidikan untuk ahli uroginekologi sampai saat ini (2011)
diadakan baru di Jakarta pada Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Untuk mendapatkan buku-buku tentang ilmu uroginekologi dirasakan cukup
sulit begitu pula mungkin untuk memahami buku tersebut kadang-kadang
kurang tepat oleh karena mempergunakan bahasa asing. Atas dasar hal dia-
tas kami memberanikan diri untuk membuat buku ajar uroginekologi dalam
bahasa Indonesia yang akan memberikan kemudahan bagi para anak didik
ataupun mereka yang berkeingianan untuk mengetahui atau memperdalam
Ilmu Uroginekologi.
Buku ini telah dapat diselesaikan berkat bantuan dari para ahli uroginekologi
yang tersebar pada tiga belas Fakultas Kedokteran di seluruh Indonesia.
Kami sadari juga banyak kesulitan yang dihadapi dalam penyusunan
buku ini seperti penggunaan bahasa asing yang masih agak sulit diterjemah-
kan dalam bahasa Indonesia, dan juga kami rasakan masih banyak kekurangan
dalam bentuk isi dari buku ini, akan tetapi kami beranggapan bahwa lebih baik
ada buku dengan segala kekurangan dari pada tidak mempunyai sama sekali.
Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada para penulis, walaupun san-
gat sibuk dengan pekerjaan sehari-hari masih sempat memberikan sumbangan
tulisan dalam buku ini. Karena buku ini disusun oleh banyak penulis niscaya
terdapat berbagai gaya penulisan, dan kami telah berusaha untuk menye-
ragamkan.
Dengan terbitnya buku ini mudah-mudahan buku ini akan menjadi
buku yang bermanfaat untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dibidang ilmu
uroginekologi bagi peserta didik, baik pendidikan untuk mahasiswa kedok-
teran, pendidikan untuk ahli obstetri ginekologi maupun untuk subspesial-
isasi uroginekologi atau bagi mereka yang berkeinginan mempelajari ilmu
uroginekologi. Tentu buku ini yang merupakan edisi I akan disusul dengan
edisi yang lebih sempurna

Wasalam
Junizaf

ii
DAFTAR ISI

Halaman

1. Embriologi Sistem Uroginetal Wanita 1


2. Anatomi Dasar Panggul Wanita 6
3. Anatomi Saluran Urogenital 12
4. Anatomi Perineum dan Anorektal 21
5. Sistokel 28
6. Prolaps Uteri 36
7. Enterokel 50
8. Rektokel 60
9. Prolaps Puncak Vagina 79
10. Elongatio Colli 91
11. Stres Inkontinensia Urin 97
12. Overaktif Kandung Kemih (OKK) Atau Overactive Bladder (OAB) 121
13. Inkontinensia Overflow 142
14. Fistula Vesikovaginal 149
15. Inkontinensia Urin Transien 154
16. Retensio Urin 175
17. Infeksi Saluran Kemih Bagian Bawah 192
18. Infeksi Nosokomial Pada Saluran Kemih 207
19. Infeksi Saluran Kemih Rekuren 223
20. Ruptura Perineum 235
21. Fistula Rektovaginal 244
22. Inkontinensia Fekal 256
23. Cedera Organ Urogenital pada Tindakan Obstetri dan Ginekologi 261
24. Kelainan didapat pada traktus urogenital wanita 272
25. Disfungsi Seksual Pada Wanita 279
26. Inversio Uteri 298
27. Psiko sosial Uroginekologi 310
28. Kelainan bawaan alat Urogenotal pada wanita

iii
Daftar Penulis

Junizaf
Budi Iman Santoso
Suskhan
Surahman Hakim
R.M. Sonny Sasotya
Mohd Rizkar
Pribakti Budinurdjaja
Edwin Armawan
Benny Hasan
Ermawati
Ibnu Pranoto
David Lotisna
I Wayan Megadhana
Mohd Rhiza Z.Tala
Amir Fauzi
Rahajeng
Trika Irianta
Arifuddin Djuanna
M.S. Nadir Chan

iv
EMBRIOLOGI SISTEM UROGINETAL WANITA
Junizaf

Pendahuluan
Hubungan organ-organ panggul satu sama lain sangat dekat sekali
baik secara anatomis maupun secara embriologis. Kelainan-kelainan yang
ditemukan pada satu organ panggul dapat berpengaruh pada organ panggul
lainnya pada wanita dewasa. Kelainan-kelainan pada organ panggul wanita
dewasa dapat pula disebabkan oleh karena kelainnan perkembangan organ
panggul secara embriologis tidak sempurna atau tidak terbentuk. Keadaan
ini merupakan salah satu faktor sulitnya penanganan kelainan dari satu organ
panggul atau lebih. Pengetahuan dan pemahaman tentang embriologi menjadi
suatu hal yang harus diketahui untuk memudahkan penaganan kelainan organ
panggul karena bawaan. Disamping itu pengetahuan dalam ilmu embriologi
akan dapat di mengerti perbedaan diantara, batas persarafan, vaskularisasi,
serta drainase kelenjar saluran limpa.
Bagian yang berasal dari lapisan endoderm dilapisi oleh sel-sel epitel kolumnar,
an i ersara o e sera t sara otono e entara it a ian an erasa
dari ektoderem dilapisi epitel skuamosa berlapis, memiliki serabut saraf
somatik.
Pembentukan Kloaka 1-6
Pada tingkat permulaan perkembangan embrio, terdapat dua lapisan,
yaitu lapisan endoderm yang menghadap yolksac, dan lapisan ektoderm
yang dekat dengan rongga amnion. Dua minggu sesudah pembuahan, terjadi
invaginasi dan migrasi dari pinggir lateral sel-sel mesoderm diantara lapisan
endoderm dan lapisan ektoderm. Dengan cara ini terbentuklah lapisan me-
soderm atau intraembrionik mesoderm. Pada hari ke 17 dari perkembangan
embrio, lapisan endoderm dan ektoderm telah terpisah semuanya oleh karena
adanya lapisan mesoderm yang berkembang, kecuali di daerah sefalik dan
caudal (caudal cloaca plate). Cloacal plate (lempengan kloaka) disusun oleh
lapisan ektoderm dan endoderm yang melekat erat. Endoderm adalah lapisan
utama dari sel-sel dinding embrionik yolksac, bagian ini mengadakan inva-
ginasi ke dalam embrio untuk membentuk for gut, mid gut dan hind gut pada
minggu ke empat. Pada waktu bersamaan, pada dinding posterior “yolksac”

1
terbentuk divertikel kecil disebut alantois yang menyebar kedalam batang
penghubung (connecting stalk). Oleh karena differensiasi sel yang terus ber-
tumbuh, maka kepala dan ujung ekor dari embrio yang sedang berkembang
menekuk ke ventral, menyebabkan batang penghubung, isi alantois dan juga
membrana kloaka akan berpindah kedepan ventral, embrio. Hind gut sedikit
melebar, dan terbentuklah kloaka dengan membrane kloaka.
Pembentukan Saluran Kemih1-6
Kloaka dalam perkembangannya akan menerima pada bagian ventral,
alantois dan pada bagian lateral dua saluran mesonefrik (saluran pronefrik
atau saluran Wolff). Pada minggu ke empat sampai minggu ke lima, sebagian
jaringan mesodermal yang berasal dari bagian dasar alantois, mengadakan
i rasi ke e an e rana k oaka e ent k se t rorekta e t
urorektal ini akan membagi kloaka menjadi dua bagian, bagian vental akan
jadi sinus urogenetalis, sedangkan bagian dorsal akan menjadi anal kanal, dan
juga ia akan membagi membrana kloaka menjadi membrana urogenital dan
membrana anal. Pada pertumbuhan selanjutnya septum anorektal akan men-
jadi prineal body atau badan perineum.
Bagian sinus urogenatalis yang berada di atas saluran mesonefrik yang
berhubungan dengan alantois disebut kanalis vesico uretra yang pada pertum-
buhan selanjutnya akan membentuk kandung kemih dan uretra pada orang
dewasa, sedangkan sinus urogenitalis yang berada di bawah saluran mesonefrik
akan menjadi vestibulum vagina. Pada minggu ke tiga setelah pembuahan,
lapisan endoderm dari embrio telah berdifrensiasi membentuk premitif gut,
yang digantung oleh mesentrium ke dinding belakang rongga badan (body
cavity). Dinding dari rongga badan ini dilapisi oleh sel-sel mesoderm atau
oe o i e it e i e se n a er ro i erasi an a a sat sisi ari akar
mesentrium, membentuk tonjolan ridge (bulging ridge). Tonjolan ridge ini
akan menyebar sepanjang rongga badan dan disebut urogenital ridge atau
“intermediate cell mass” (Urogenital ridge). Dari “intermediate cell mass”
inilah akan berkembang seluruh sistem urogenital, kecuali kandung kemih,
uretra dan vulva.
Pada hari ke 22 dan 23 pertumbuhan embrio pada setiap sisi urogenital
ridge, lateral dari gonad, timbulah tubulus-tubulus (jonjot-jonjot) kecil yang
disebut tubulus pronefros, di daerah servikal; dan jonjot-jonjot pronefros

2
ini mempunyai saluran yang disebut saluran pronefrik. Jonjot pronefros ini
tidak bertahan lama, ia akan hilang sampai hari ke 35, akan tetapi salurannya
dipertahankan, dan akan digunakan oleh jonjot yang timbul berikutnya yaitu
jonjot mesonefros. Jonjot mesonefros timbul di distal jonjot pronefros tadi
i aera toraka a ran rone ros sekaran er a na an a en a i sa -
ran esone rik o an t a ran rone ros ata esone ros ini akan
tumbuh ke distal dan akhirnya bertemu dengan bagian ventral kloaka (sinus
urogenitalis). Tubulus-tubulus (jonjot-jonjot) mesonefros yang timbul pada
hari ke 29-30 ini juga tidak bertahan lama dan akan menghilang sampai pada
minggu ke 7, sedangkan saluran mesonefrik tetap dipertahankan . Pada hari ke
35 dari pertumbuhan embrio timbul jonjot-jonjot ke 3, yaitu tubulus metane-
fros (jonjot metanefros), distal dari jonjot mesonefros dan jonjot metanefros
ini akan berkembang menjadi ginjal, kalises ginjal dan ureter (ureter bud).
Pertumbuhan ureter bud karena pertumbuh saluran mesonefrik di luar
maka terjadi perubahan posisi dari ureter bud sehingga ureter bud masuk kandung
kemih pada bagian posterior, lateral terhadap saluran mesonefrik. Bagian
saluran mesonefrik yang distal terhadap ureter bud akan melebar dan diserap
kedalam sinus urogenitalis dan membentuk trigonum kandung kemih. Dengan
cara ini daerah trigonum kandung kemih akan dibentuk oleh dua muara ureter
an ori si retra interna
Pemisahan perkembangan trigonum dan kandung kemih, mungkin
dapat menerangkan mengapa lamina provia dan otot trigonum berdampingan
dengan otot ureter, akan tetapi berbeda dari otot detrusor kandung kemih.
Perkembangan yang terpisah ini juga dapat menjelaskan perbedaan respon
farmakologik oleh otot kandung kemih trigonom.
Pembentukan alat genital 3-6
Pembentukan alat genital dimulai pada minggu 5 dan 6, yaitu dilateral
urogenital ridge, di daerah kranial, timbul saluran paramesonefrik (Muller
duct) kanan kiri yang tumbuh terus ke arah bawah lateral dari saluran wolf
(saluran mesonefrik), dan pada suatu tempat di daerah distal, saluran Muller ini
masuk ke dalam dan menyilang saluran mesonefrik di anteriornya, kemudian
pada bagian distal bersatu (berfusi), dan akhirnya menyentuh sinus urogeni-
talis. Bagian bawah saluran Muller yang telah berfusi kemudian mengalami
rekana isasi se in a ter ent k a va ina servik an ter s e an kan a

3
saluran Muller yang tidak berfusi pada bagian proksimal akan berkembang
menjadi tuba fallopii., Fusi kedua saluran Muller tersebut terjadi pada minggu
ke 7 akan tetapi belum sempurna sampai minggu ke 12.
Pada titik pertemuan saluran Muller bagian bawah dengan sinus
urogenitalis disebut tuberkel Muller, hal ini akan menyebabkan terjadinya
proliferasi dari sinus urogenitalis kearah atas dan kemudian terjadi rekanalisasi
bersamaan dengan rekanalisasi saluran Muller sehingga terbentuk vagina
bagian distal.
e a ian sin s ro enita is an ter etak a a anterior t erke er
akan menyempit dan membentuk uretra, sedangkan bagian bawah terbuka
lebar akan menjadi vestibulum vulva dengan uretra dan vagina terbuka di
dalamnya.
Pembentukan gonad 4-6
Pada hari ke 31 dari perkembangan embrio, sel-sel mesoderm yang
telah berdifrensiasi membentuk mesenkhim. Jaringan ini lebih lanjut akan
berdiferensiasi, pada permukaan medial urogenital ridge di daerah servikal
dan torakal embrio, membentuk genital ridge. Genital ridge ini akan diper
tahankan dan ditutupi oleh sel mesoderm yang tak berdiferansiasi, dan ini
adalah coelimic epithelium.
Premondial germ cell pada permulaan perkembangannya berasal dari lapisan
endodermal di daerah dorsal hind gut, pada hari ke 20-30, germ cell ini akan
mengadakan migrasi kearah genital ridge, sehingga terbentuk gonad, yang
akhirnya akan menjadi tes tes atau ovarium. Bila migrasi germ cell ini ga-
gal mencapai genital ridge maka terjadi disgenesis gonad. Jadi pembentukan
dari ovarium tidaklah sama dengan pertumbuhan dan perkembangan organ-
organ sistem saluran urogenital; gonad bila mendapat migrasi germ cell yang
mengandung kromosom XX akan membentuk ovarium sedangkan bila gonad
mendapat migrasi germ cell mengandung kromosom XY, akan terbentuk tes-
tes
Simpulan
Dari uraian diatas dapat dimengerti bahwa kloaka mempunyai peranan penting
aa e ent kan sa ran ana a at enita an sa ran ke i awa a-
uran bawah kemih atas dibentuk oleh jonjot metanefros yang dipandu oleh
saluran Wolf, kandung kemih dan uretra dibentuk oleh sinus urogenetalis.

4
a ran a at enita a ian roksi a se erti t a ter s servik an va ina
bagian proksimal terbentuk dari saluran Muller atau saluran p a r a n e f r i k
s edangkan vagina bagian distal terbentuk dari sinus urogenetalis, dan gonad
terbentuk dari perkembangan genital ridge yang terpisah dari pembentukan
saluran kemih, genital dan anal. Gonad yang dimigrasi oleh Germ sel akan
membentuk ovarium atau tes-tes

Daftar Kepustakaan
1) t erst ra er I intro tion to ini a ne o o i a ro o
tter ort ei an on on oston in a ore ne oronto
1990;8-30
2) Walters MD, Weber AM. Anatomy of lower urinary track, rectum and
e vi floor in a ter arra ro ne o o an re on-
structive pelvic surgery 2 nd
os t o is i a e ia on on
ne oronto
3) os in an i on e r o o an tra str t re o e a e
ower rinar tra t in oster ar ent ro ne o o an
urodynamic 4eds theory and practice. Williams & Welkind Baltimor,
on on os n e es ne
4) Tindal VD Devlopment of the urogynetal system in Jeffcoate. Prin-
ciples of urogynecology 5eds Butter Worth and co, London, Boston,
or an in a re ne oronto
5) e atte eve o enta anato in s s a n i t
ne o o i an o stetri ro o an ers o an i a e ia
Toronto, London 1978, 1-21
6) Llewellyn J. embryological consideration in fundamental of obstet-
ric & genecology vol. 2 gynecology Faber and Faber limited London
1975,37-40

5
ANATOMI DASAR PANGGUL WANITA
Junizaf

Pendahuluan
Panggul dibentuk oleh tulang-tulang panggul dan jaringan dasar
panggul. Tulang panggul merupakan jaringan yang keras dan kaku dimana
semua struktur panggul secara erat tertanam didalamnya. Variasi anatomi dan
bentuk tulang panggul telah dihubungkan dengan terjadinya prolaps organ
panggul. Dasar panggul adalah kompleks jaringan yang terletak antara
peritonium veseralis bawah sampai kulit vulva, da n b e r f u n g s i u n t u k
menyokong organ-organ visera atau organ panggul visera agar tetap dalam
posisi dan fungsi normal.
DeLancey1 e a i asar an en a i en a i ti a eve ait eve I
i ent k o e asia en o e vik eve II i ent k o e otot ia ra a pang-
gul eve III i ent k o e otot ia ra a ro enita n ter ani eksterna
serta a an erinea a at a ian a se a ai eve I an n si ta an-
ya adalah berhubungan dengan fungsi seksualitas. Dasar panggul berfungsi
menggantung dan menyokong organ-organ panggul agar anatomi organ pang-
gul berada di atas levator ani atau “levator plate”. Oleh karena itu penge-
tahuan tentang anatomi dan fungsi dasar panggul adalah sangat penting,
sehingga bila ada keluhan-keluhan atau adanya kelainan-kelainan akibat keru-
sakan otot atau kelemahan jaringan penyokong dasar panggul, dapat diatasi
dengan baik dan tepat
Tulang panggul2
Tulang-tulang panggul terdiri dari tulang ilium, iskhium, pubis, sakrum
dan koksegius. Tulang ilium, iskhium dan pubis pada usia muda tulang-tulang
tersebut dihubungkan oleh kartilago yang akhirnya mengalami pertulangan
pada waktu dewasa dan membentuk dua tulang inominata. Kedua tulang
inominata ini dibelakang bersatu dengan sacrum dan didepan bergabung
dengan tulang simpisis pubis. Panggul terdiri dari panggul mayor dan minor,
pada panggul mayor terletak organ-organ visera abdomen sedangkan pang-
gul minor merupakan kelanjutan dari panggul mayor yang di bagian bawah
menyempit. Pintu bagian bawah panggul, ditutupi oleh dasar panggul. Pang-
gul wanita memiliki diameter yang lebih luas dan bentuk yang lebih bulat
dibandingkan dengan panggul laki-laki. Pintu panggul yang lebih luas akan

6
memfasilitasi masuknya kepala janin kedalam panggul pada saat proses
persalinan. Pintu bawah panggul bawah yang lebih lebar merupakan faktor
predisposisi terjadinya kelemahan dasar panggul, yang dapat menyebabkan
timbulnya prolaps organ panggul.
Orientasi tentang panggul saat wanita berdiri, panggul diposisikan, dimana
spina iliaka anterior superior dan batas depan simpisis pubis dalam bidang
vertikal yang sama, tegak lurus terhadap lantai, hal ini dapat mengakibatkan
pintu panggul atas (pelvic inlet) miring kearah anterior dan ramus iskhiopubis
serta hiatus genitalis terletak sejajar dengan lantai. Pada saat posisi berdiri,
lengkung tulang dari panggul dalam, dioriantasikan pada suatu bidang yang
hampir vertikal. Hal ini membuat tekanan intra abdominal langsung tertuju
pada tulang panggul samping, otot dan fasia endopelvik, dan dasar panggul.
Oleh karena itu pada pasien berdiri, tulang panggul diposisikan agar tekanan
disebarkan untuk meminimalkan tekanan pada isi panggul dan otot, dengan
metransmisikan tekanan tersebut agar tertahan, yang memang dibuat untuk
menerima tekanan komulatif jangka panjang selama hidup. Ketika sendi
ra s is a a osisi aris ten a i ine ereka a a osisi ori onta
sehingga sebagian besar berat abdomen dan organ-organ panggul disokong
oleh persendian tulang ini dibagian bawah
Dasar Panggul
Bagian dalam dari tulang-tulang panggul membentuk suatu mangkok
yang dindingnya dilapisi oleh otot-otot, yaitu dinding anterior dilapisi oleh
otot obturator internus yang berasal dari ramus pubis lateralis sampai simpisis
pubis dan melintas pada bagian dalam membran obturator. Dibagian posterior
dinding panggul ditutupi oleh otot periformis yang yang berasal dari bagian
anterior dan lateral sakrum tengah sampai atas. Kemudian mereka melintas
melalui foramen ischiadika mayor untuk masuk kedalam trokhanter mayor
disamping tendon obturator internus.
Dibagian inferior ditutupi oleh otot diafragma panggul, yaitu otot dasar pang-
gul yang disusun oleh otot-otot levator ani dan koksigius
DeLancey membagi dasar panggul atas 3 level yaitu1,3
1. ave I eve an i ent k o e asia en o e vik
2. ave II i ent k o e otot ia ra a an
3. ave III i ent k otot ia ra a ro enita an s in ter ani eksterna

7
e an kan otot enita ia eksterna an erinea o a an erine
a at ian a se a ai eve I teta i n sin a ter ta a kan en okon
akan tetapi lebih banyak berhubungan fungsi seksual. Diafragma panggul
disusun oleh otot levator ani dan koksigeus. Otot levator ani adalah otot dasar
panggul yang sangat penting sebagai jaringan penyokong organ panggul
visera.
Otot levator ani terdiri dari 3 otot yaitu otot pubokoksigeus, otot puborektalis,
otot iliokoksigeus; otot pubokoksigeus dan puborektalis berasal dari bagian
dalam ramus pubis disisi kanan dan kiri dari tulang simpisis pubis, serabut-
serabut otot ini menyebar kedalam panggul sebagian mendekati sekitar uretra
vagina dan rectum kanan dan kiri, sehingga otot ini membentuk sling seperti
huruf U dengan demikian otot levator ani akan membentuk hiatus levator
ani dimana uretra, vagina dan rektum melewati hiatus ini. Otot iliokoksigius
adalah otot levator ani yang berasal dari arkus tendenius levator ani, yang
bergabung dengan arkus tendeneus fasia pelvic dekat spina iskiadika. Otot ini
menyebar kebelakang rektum dan bersatu dengan otot veseralis (otot pubo-
koksigius dan puborektalis) untuk selanjutnya membentuk pita levator ani
(levator plate) dan kemudian melekat pada tulang koksigius. Otot levator ani
adalah otot lurik yang disusun oleh serabut yang sifatnya slow twich (denyut
a at ata t e I an ast twi en t e at ata t e II
Otot evator ani i ersara oleh nervus pudendus, saraf volenter, tetapi
4

anehnya otot ini dalam keadaan istirahat selalu berkontraksi yang dilakukan
o e t e I se an kan a a kea aan en a ak otot t e I i ant o e otot
t e II se erti a a tekanan intraa o en an en a ak ontraksi otot
levator ani akan menyebabkan hiatus genetalia menjadi kecil, lempeng levator
ani akan era a a a osisi ori onta se in a iatasn a ter etak or an
or an an vesera e a a otot evator ani ata ia ra a an aa
kea aan nor a aka asia en o e vik ave I en r t e an e ti ak
bekerja secara aktif dalam mempertahankan posisi organ panggul diatas
levator plate. Bila otot levator ani melemah atau rusak maka hiatus genetalia akan
e esar an evator ate ti ak a a osisi ori onta a i aka eranan
asia en o e viks eve I en r t e an e akan en a i entin nt k
mempertahankan organ-organ panggul visera agar tetap dalam posisi normal.

8
Fasia Endopelvik 1-6
Ada dua jaringan ikat penunjang panggul yaitu fasia parietal dan
fasia veseralis atau fasia endopelviks. Fasia parietal menutupi otot-otot
panggul sedangkan fasia veseralis atau endopelvik menutupi organ-organ
veseral panggul. Fasia pariental menutupi otot-otot panggul secara mekanik
merupakan materik yang padat dari jaringan ikat yang mengandung sebagian
besar jaringan ikat kolagen membentuk ikatan tebal yang terangkai dalam tiga
demensi yang kuat sehingga vaskularisasinya ter atas an ro ast akti
hanya sedikit jumlahnya. Terdapat dua jaringan ikat yang penting dibentuk
oleh fasia parietalis, yang memegang kunci baik sebagai jaringan ikat mau-
pun sebagai jaringan otot panggul, yaitu arkus tendenius fasia levator ani dan
arkus tendenius fasia pelvik. Arkus tendenius fasia pelvik dibentuk oleh fasia
obturator internus yang menebal yang berjalan dari simpisis ke spina iskiadika
sejajar dengan arkus tendenius fasia levator ani sedikit medial dari arkus ten-
denius levator ani sedangkan arkus tendenius levator ani dibentuk oleh fasia
levator ani yang menebal dan berjalan antara simpisis dan spina iskhiadika. Di
daerah spina iskhiadia arkus tendenius fasia pelvik (ATFP) bergabung dengan
arkus tendeneus levator ani (ATLA) dan masuk pada spina iskhiadika pada
bagian dalam ATFP tempat perlekatan dari bagian lateral dinding vagina kiri
dan kanan.
DeLancey memperkenalkan konsep pembagian jaringan penyokong organ
pelvik terutama dinding vagina, yaitu 3 lavel.5
Lavel I Jaringan penyokong uterus dan puncak vagina (vagina proksimal),
yang terdiri dari parametrium dan parakolpium dan kompleks ligamen kardinale
dan sakrouterina. Ligament kardinale berasal dari dinding samping panggul,
dari fasia obturator interna, yang menyebar kearah serviks uteri, dan didekat
serviks uteri - ligamen menciut membentuk cincin periservikal kanan dan kiri
servik dan bersatu bersama-sama dengan ligament sakro uterina yang berasal
ari sa r i a en kar ina e an sakro terin e a i in in eri
servikal melekat pada lingkaran serviks. Kompleks ligament kardinale dan
sakro uterine berfungsi mempertahan uterus serviks, vagina proksimal, agar
organ tersebut berada diatas levator plate. Apabila hilangnya atau rusaknya
sokongan dari kompleks ligamen ini akan terjadi prolaps uteri atau prolaps
puncak vagina

9
Lavel II Disebelah bawah ligament kardinale dan sakrouterina setinggi spina
isk ia ika ter a at en okon ave II in in va ina anterior an osterior
dibagian tengah dilekatkan ke dinding lateral panggul pada arkus tendenius
fasia pelvik (ATFP) oleh fasia endopelvik para vaginal (parakolpium) sehing-
ga membentuk sulkus vagina anterior dan posterior. Lepasnya penyokong lat-
eral dinding vagina dari ATFP dapat menyebabkan timbulnya defek parava-
gina sehingga timbul prolaps dinding vagina anterior berupa sistokel lateral.
eten a in in va ina osterior a ian ista e ekat a a ark s ten eni s
asia rektova ina rk s ten eni s asia rektova ina i ent k o e
asia an en t i otot i iokoksi i s an er a n kira kira
pertengahan antara spina iskhiadika dan simpisis. Dinding vagina lateral ba-
gian anterior dan posterior, seperdua bagian proksimal dilekatkan pada ATFP
oleh fasia endopelvik sehingga keadaan ini membuat vagina berbentuk seperti
huruf H.
Lavel III Diafragma urogenital atau disebut juga dengan membrane perineal,
dibentuk oleh dua lapisan fasia yang tipis yang dibentuk oleh serabut-serabut
otot iskiokavernosus, bulbokavernosus, perinei tranversa supervisial menyeru-
pai sand wich diantara kedua lapisan tersebut terdapat otot perinei propunda
an otot s n ter retra a a in ir e akan ia ra a ro enita ini ter e-
tak dibawah otot levator ani dalam segitiga aperatur panggul imferior bagian
depan diafragma urogenital ini membantu otot levator ani ini dalam menutup
hiatus genetalis dari bawah. Vaginal distal dan uretra disokong oleh perineal
membrane terutama saat wanita dalam posisi berdiri. Vagina bagian anterior
dan uretra bergabung dalam perineal membrane dan vagina bagian posterior
er a n a a a an erine er t sn a en okon eve III erinea
membrane) dan badan perinium dapat menyebabkan uretra hipermobilitas
atau terjadinya rektokel atau turunnya perineum.

Badan perineum atau perineal body


erinea o a a a str kt r ro s ar an er ent k ira i i aris
tengah antara anus dan vagina dengan septum rekto vagina dibagian pun-
caknya. Perineal body dibentuk oleh serabut-serabut otot yang berasal dari
okavernos s erinei tranversa s er sia sera t otot s n ter ani ekster-
na dan serabut otot levator ani. Badan perineum memegang peranan penting
aa en okon va ina a ian ista an n si anorekta a e -

10
ara an sara ke erine ter as k ker an s er sia an a a
berasal dari nerfus dan pembuluh darah pudendus. Kelemahan perineal body
menyebabkan eligasio dan menjadi factor predisposisi terjadinya defek seperti
rektokel dan enterokel.

Simpulan
Dasar panggul disusun oleh kompleks otot jaringan penunjang saraf
dan pembulu darah. Untuk mengerti tentang kelainan yang ditimbulkan oleh
kelemahan atau kerusakan dasar panggul ini perlu diketahui anatomi panggul
wanita dengan cermat. Penaganan kelainan akibat daripada kelemahan atau
kerusakan dasar panggul (disfungsi dasar panggul) keberhasilannya sangat
tergantung dari penguasaan atau pengenalan dasar panggul yang baik.

Daftar Kepustakaan
1. ss er a o k orton an tanton e vi floor anato-
e vi floor ree ation in er er a on on
2. oa es ke eta s ste in i ia s anister err
MM ed al. eds Grays anatomy 38 e th
ew ork ar i ivin s-
ton
3. e an e O nato o t e e a e a er an ret ra In ent
Osteo art n i wi t e s Osteo art ro ne-
o o an e vi floor is n tion t e i a e ia i in-
ott i ia an i kins
4. enson o ters e ro sio o o t e ower tra t in o ters
arra ro ne o o an e onstro tive e vi s r er
os on on ne oronto
5. i i i nato re evant to e a e re onstr tive e vi s r er
art I in i i i ar est ro ne o o e a e e vi re-
constructive surgery. Mc Grow-Hill. Medical publication devision.
ew ork i a o in a ore ne oronto
6. ik os o i ente a e ite s e i as ia e e ts
in the diagnosis and surgical management of enteroscele. Am. J. Ob-
stet ne o

11
ANATOMI SALURAN UROGENITAL
Junizaf

Saluran Kemih1,3-8
a ran ke i awa ent kn a se erti oto a ata se a ken i
yang terbalik, terdiri dari kandung kemih dan uretra dengan fungsinya me-
nampung urin dan mengeluarkannya secara priodik.
Kandung kemih bentuknya berubah-rubah, sangat dipengaruhi oleh
jumlah urine yang terdapat dalam kandung kemih tersebut.
Kandung kemih terletak dalam rongga abdominal panggul, dengan batas-
atas se a ai erik t a a a ian anterior er atasan en an ron a et ei
yang mengandung otot, pembuluh darah, saraf, lemak dan saluran limfe dan
didepan berbatasan dengan tulang simpisis pubis, bagian superior berbatasan
dengan rongga abdomen, dan bagian posterior (belakang) berbatasan dengan
serviks uteri dan dinding vagina anterior. Bagian distal (inferior) kandung
kemih berhubungan dengan uretra dan membentuk leher kandung kemih.
Dinding kandung kemih disusun oleh jaringan, dari lapisan dalam
sa ai a isan ar se a ai erik t a isan a in a a a a a a isan -
kosa dengan epitel transisional yang tebal (uretholium), yang mempunyai si-
at ke a air serta a at en asi kan at kos a ino ika an ak an
mempunyai sifat antibakteri. Lapisan dibawahnya adalah lapisan submukosa
yang banyak mengandung pembulu darah, kedua lapisan ini dipengaruhi oleh
hormone estrogen. Lapisan dibawah adalah lapisan otot polos yaitu otot detru-
sor. Otot detrusor kandung kemih ini terdiri dari tiga lapis yaitu lapisan dalam
yang dekat pada rongga kandung kemih berbentuk longitudinal dan lapisan
tengah berbentuk sirkuler sedangkan lapisan paling luar berbentuk longitu-
dinal
Kandung kemih secara garis besar terdiri dari dua bagian yaitu bagian
n ak ata o e i aera o e ini otot etr sor re ati ti is an fleksi e
sehingga dapat mengembung bila kandung kemih berisi banyak urin. dan ba-
gian dasar yang mempunyai otot detrusor yang lebih tebal. Pada daerah ini
terdapat dua muara ureter yang membentuk suatu segitiga dengan titik terba-
wa a a a s n ter retra interna an aera ini ise t tri on it a i
otot longitudinal lapisan luar pada puncak akan menyebar kedaerah kandung

12
kemih dan masuk kedalam otot pubovesikal dan akhirnya berinsersi kebagian
posterior simpisis pubis, otot pubovesikal ini mungkin mempunyai peranan
pada leher kandung kemih agar dapat membuka selama berkemih. Lapisan
otot sirkuler lebih predominan dileher kandung kemih dan bersatu ke dalam
lapisan otot trigonum dan membentuk cincin mengelilingi uretra didaerah leher
kandung kemih; lapisan otot longitudinal dalam, serabut-serabut ototnya ter-
sebar secara luas pada semua jurusan. Otot trigonum juga terdiri tiga lapis
yaitu otot trigonum urinarius, cincin trigonum dan longitudinal trigonum. Otot
trigonum urinalis membentuk segitiga dengan titik sudutnya dua muara ureter
diproksimal dan satu muara uretra interna dibagian distal dan otot trigonum
sirkuler dan longitudinal membentuk satu lapisan yang padat yang bersatu
dengan otot destrutor uretra. Permukaan luar dari daerah superior atau dome
ari kan n ke i it t i o e eritoni sekitar e e a awa
kandung kemih bersentuhan dengan kandung kemih dengan dinding vagina
anterior dan serviks uteri. Kandung kemih dapat menampung urin yang berasal
dari ureter antara 400 – 500 cc dan mengeluarkannya secara priodik.
an n ke i i ersara o e sara otono ait sara si ati an
er sat a a se en o as ina is setin i toraka an a II e a i
sara i o astrik s an arasi atis an erasa ari sakra II I ea i
saraf pudendus. Kandung kemih banyak mempunyai reseptor saraf yaitu ad-
re enik rese tor an en an n rese tor an rese tor rese tor ter-
a at i aera o e an a ian s erior ari kan n ke i an rese tor
terbanyak didapat pada daerah trigonum serta daerah leher kandung kemih
dan otot detrusor uretra. Kandung kemih juga mengandung reseptor kholen-
ergik reseptor yang terdiri dari reseptor muskarinik dan nikotinik ese tor
muskarinik terdapat pada seluruh otot destrutor kandung kemih, epitel uro-
telium. Bila saraf simpatis dirangsang maka akan dihasilkan neorotranmister
e ni rin an i a e ne rin ini iteri a o e rese tor aka kan n ke i
akan re aksasi se an kan i a e ine rin iteri a o e rese tor akan e-
nyebabkan otot destrutor didaerah trigonum dan leher kandung kemih akan
berkontraksi. Apabila para simpatis dirangsang akan dikeluarkan neurotran-
mister asetilkolin, bila asetikolin ini diterima oleh reseptor muskarinik kandung
kemih akan berkontraksi.

13
URETRA2-8
Uretra wanita bentuknya seperti tabung dengan panjang 3 - 5 cm dengan
diameter lumennya 0.6 cm. Dinding uretra terdiri dari beberapa lapis, lapisan
paling dalam yaitu lapisan mukosa dengan epitel yang tebal, bagian proksi-
mal terdiri dari epitel transisional sedangkan bagian distal terdiri dari epitel
skuamosa (gepeng). Lapisan mukosa uretra mempunyai epitel yang tebal dan
bersifat kedap air (water cel atau water tight), dibawah lapisan mukosa adalah
lapisan submukosa yang banyak mengandung pembuluh darah yang memben-
t k fleks s fleks s e ara an en e a kan ter oron n a kosa
kedalam lumen uretra sehingga kedap air makin baik.
Disamping itu pada lapisan submukosa terutama bagian distal banyak
mengandung kelenjar-kelenjar seperti kelenjar skin. Dibawah lapisan sub-
mukosa terdapat lapisan otot polos destrosor yang berjalan sepanjang
uretra dan berkelanjutan dengan otot polos dikandung kemih. Otot polos ini
en an n rese tor an sensiti ter a a ran san an sara si atis Otot
polos pada permukaan trigonum berkelanjutan dalam uretra dalam proksimal
yang bersatu dengan otot detrusor uretra. Otot detrosor bagian dalam berben-
tuk sirkular sedangkan bagian luar berbentuk longitudinal. Bila otot detrosor
uretra berkontraksi maka otot uretra akan memendek dan lumen akan terbuka
ata e e ar i ar otot etr sor retra ter a at otot rik ra os n ter ata
otot ro enita Otot ro enita ter iri ari otot ait s n ter retra otot
retrova ina an otot ko resor Otot rik s n ter retra en e i in i retra
a a a ian a a a ian roksi a e an kan a ian ten a
uretra dan vagina dikelilingi oleh otot uretrovaginal, dan selanjutnya 20%
a ian awa retra ike i in i o e otot ko resor e an kan ista
uretra terbuka pada vestibulum vagina. Otot kompresor terbagi dua menjadi
otot yaitu otot tranversa prenei profunda yang akan membentuk bagian dari
perineal membran, dimana bagian distal vagina anterior masuk kedalam otot
tranversa prenei ini sedangkan bagian kedua yaitu tranversa perinei supervi-
sial membentuk bagian bawah dari segitiga perineum urogenital atau perineal
membran.
Vagina8,9
a ina a a a s at an an a at ire an kan ron a ro-
muskular dengan lipatan rugae mulai dari vestibulum sampai serviks uteri.

14
ent k on it ina n a en er ai s at tra e oi i ana a ian an
paling sempit di daerah introitus dan bertambah besar sampai mencapai apex
vagina dan serviks, Pada dimensi transversal, ujung distal vagina berbentuk
se erti r an en introit s an en atar flattene i a ian
proksimalnya. Pada bidang sagital, vagina memiliki suatu sudut yang jelas se-
hingga 2/3 bagian atasnya mengarah ke sakrum 3 dan 4, dan pada posisi yang
hampir horisontal saat posisi berdiri. Berlawanan dengan 1/3 bagian distalnya
dimana posisinya hampir vertikal dan melalui membran perineum menuju
vesti t antara a ian atas an awa a is va ina rata rata °
.
in in va ina ter iri ari a isan kosa sk aris an a -
ventisia kosa va ina a a a a ian a in s er sia an ter iri ari e i-
tel skuamosa bertingkat dan lamina propria. Muskularis vagina adalah suatu
a isan ro sk er an ters s n ra i ter ta a en an n k an
otot polos yang saling berkaitan yang mengandung sedikit kolagen, elastin
dan jaringan vaskular. Bagian terluar adventisia merupakan lapisan terpisah
berisi kolagen, elastin dan jaringan lemak yang mengandung pembuluh da-
rah, limfe dan saraf. Lapisan adventisia merupakan representasi perluasan
fascia endopelvik viscera yang mengelilingi vagina dan organ panggul yang
berdekatan dan membuat mereka (organ-organ pevik) dapat melakukan eks-
pansi dan kontraksi secara terpisah.
Dinding anterior vagina disebut fasia puboservikalis atau septum
puboservikalis dan dinding belakang vagina disebut fasia rektovaginalis atau
septum rekto vaginalis.
Dinding vagina anterior (puboservikalis) dan dinding vagina posterior (rekto-
vaginalis), pada proksimal (superior) melekat pada lingkaran periservik (pel-
vic ring).
Ligamentum kardinale dan sakrouterina adalah, fasia endopelvik, yang ber-
fungsi menggantung, dan menahan vagina bagian superior (proksimal) dan
orsio e a a otot evator ani a a kea aan nor a ia re ati ti ak er-
fungsi banyak dalam mempertahankan kesetabilan organ vesera, baik dalam
posisi maupun letaknya.
Dinding bagian lateral vagina melekat ke arkus tendeneus fasia pelvik
(white line) ATFP yaitu fasia dari otot obturator internus yang berjalan dari
pubis ke spina iskhiadika. Dinding vagina dilekatkan ke ATFP ini melalui fasia

15
paravaginal atau para kolpium yang berjalan dari proksimal kedistal terutama
pada vagina bagian tengah.
Bagian distal dinding vagina anterior bersatu dengan perineal mem-
bran dan bagian belakang posterior bersatu dengan perineal body.
Bagian posterior vagina, dinding vagina lateral tengah melekat pada arkus
ten ene s asia rektova ina an i ent k o e asia otot o-
koksegius dan iliokoksegius.
Dinding anterior
Isti a ari asia oservika is an asia arasevika is serin i -
nakan untuk menjelaskan lapisan-lapisan yang menunjang kandung kemih
dan uretra dan jaringan yang digunakan untuk bedah panggul rekonstruksi.
Bagaimanapun juga pemeriksaan histologi dari dinding anterior vagina telah
gagal untuk menunjukkan adanya lapisan fasia yang terpisah antara vagina
dan kandung kemih. Jaringan yang melekat pada dinding lateral vagina ke
ATFP adalah gabungan jaringan pengikat yang terdiri dari pembuluh darah,
pembuluh limfe dan pembuluh saraf.
Jaringan paravagina ini melekat ke dinding vagina bagian otot dan tunika
adventitia pada masing-masing sisi vagina dan bertanggung jawab terhadap
kehadiran sulkus anterior vagina. Vagina dan kandung kemih tidak tertanam
pada suatu lapisan sendiri yang terpisah pada kapsul jaringan pengikat.
Berdasarkan histologi tidak adanya lapisan true fascia antara vagina dan kan-
dung kemih, maka direkomendasikan bahwa ketika menjelaskan mengenai
jaringan dinding anterior vagina dan penyokongnya, diberikan suatu istilah
yang disebut sebagai fasia puboservikalis atau fasia paravesika yang dapat di
abaikan dan digantikan dengan istilah yang lebih akurat seperti otot vagina
ata in in ro sk ar
Dinding vagina posterior
Topik lain yang menjadi kontroversi adalah kehadiran dari satu atau
dua lapisan fasia yang memisahkan antara rectum dan vagina. lapisan ini
serin i iskri inasikan se in a ise t se a ai se t rektova ina
ata asia rektova ina sa a en an se t rektovesika an
awalnya dijelaskan oleh Denonvilliers yang diyakini sebagai sisa peritoneum
yangterbentang 2-3 cm proksimal korpus perineum dan menghilang pada su-
perior dari cavum rektovaginal. Bagaimanapun juga banyak yang telah gagal

16
mendemonstrasikan lapisan yang terpisah antara vagina dan rektum pada
pemeriksaan histologis di area ini. Pada pemeriksaan histologis dinding
posterior vagina, Delancey menunjukkan bahwa jaringan pengikat paravagina
yang melekatkan dinding vagina posterior dengan dinding panggul terutama
pada dinding lateral vagina posterior pada masing-masing sisi. Hanya bebera-
pa serabut jaringan pengikat yang ditemukan berjalan pada garis tengah antara
dinding posterior vagina dengan rektum. Hal ini sama dengan dinding vagina
anterior,dimana jaringan yang disebut sebagai fasia dan bidang yang dapat
diseksi secara bedah untuk memasukkan bagian dari otot vagina.
Perlekatan sebelah lateral dinding posterior vagina ke dinding samping
panggul berada pada pemadatan jaringan pengikat yang disebut sebagai fa-
sia askus tendineus rektovagina dan dinding posterior melekat pada ligamen-
tum uterosakral yang terbentang ke bawah sampai setingkat peritoneum Cul
e a an in in in erior e n ai n an an s n en an kor s
perineum dan otot levator ani.
Penyokong vagina dan uterus
Axis normal organ panggul pada saat wanita berdiri membuat 2/3 atas
vagina langsung mengarah ke levator plate. Fascia endopelvik adalah jaringan
penyambung longgar yang menutupi seluruh organ panggul dan menghubung-
kan ereka se ara on ar ke otot en okon an t an an e ara is-
tologi, ia terdiri dari kolagen, elastin, jaringan lemak, saraf, pembuluh darah,
sa ran i e an otot o os tr kt r arin an en a n e at va ina
dan uterus tetap pada lokasi normal. Anatomi mereka sekaligus memberikan
mobilitas organ dalam untuk dapat menyimpan urine dan feses, koitus, mela-
hirkan dan defekasi.
i i i an e an e 8-9 menggambarkan jaringan penyambung me-
nyokong vagina dalam 3 level. Kompleks ligamentum cardinal / sakrouteri-
na an er akan en okon eve I a a a s at str kt r arin an en a -
bung 3 dimensi yang rumit yang berasal dari serviks dan bagian atas vagina
an as k ke a a in in sa in e vik an sakr I a a wanita
sehat menunjukkan ligamentum sakrouterina masuk kedalam daerah koksi-
geus dan ligamentum sakrospinosum pada sebagian besar wanita, hanya 7%
yang benar-benar masuk ke dalam sakrum. Kompleks ligamentum kardinale
/ sakrouterina menahan uterus dan bagian atas vagina pada orientasi normal-

17
n a Ia e erta ankan an an n a va ina an en a a a is va ina a -
pir horisontal pada posisi berdiri sehingga dapat disokong oleh levator plate.
i an n a san a an eve I akan en e a kan ke n kinan ter a in a ro-
laps uterus dan / atau apex vagina.
Di sebelah bawah kompleks ligamentum kardinale / sakrouterina pada
aera setin i s ina is ia ika ter a at en okon eve II a ina anteri-
or ditahan ke arah lateral ke arkus tendineus fascia pelvik (ATFP) atau garis
putih (white line) oleh suatu kondensasi penebalan dari fascia yang berada
di atas iliokoksigeus. ATFP berasal dari spina ischiadika dan menuju ke ra-
s in erior ari si sis is eve II anterior ena an a ian ten a ari
dinding anterior vagina membuat sulkus vagina anterior atau lateral. lepasnya
perlekatan penyokong lateral ini dapat memulai timbulnya defek paravagina
dan prolaps dinding vagina anterior.
e a ai ta a an en okon arava ina anterior ter a at en okon
atera osterior an er eran a se a ai en okon eve II in in va i-
na posterior melekal ke arah lateral ke dinding samping panggul dalam suatu
pengaturan yang sedikit lebih kompleks daripada dinding vagina anterior.
setengah distal dinding vagina posterior bergabung dengan aponeurosis otot
levator ani mulai dari badan perineum sepanjang suatu garis yang dinamak-
an arkus tendineus rektovaginal. la bergabung dengan ATFP kira-kira pada
aera ten a antara si sis is an s ina is ia ika e an an seten a
proximal vagina, dinding vagina anterior dan posterior keduanya disokong ke
lateral oleh ATFP. Oleh karena itu pada proximal vagina, penyokong lateral
dinding vagina anterior dan posterior adalah identik. Pengaturan seperti ini
e at ent k se erti r ata kon rasi se erti kotak a a ista va-
ina i a i i at a a oton an e intan an kon rasi se erti ta n an
dirapatkan pada bagian atas vagina
en okon eve III i at o e e ran erine otot otot r an
erinea a a an a an erine tr kt r ini en okon an e er-
tahankan posisi anatomi uretra dan 1/3 distal vagina, yang terletak tegak lurus
ter a a antai saat wanita er iri a a eve III va ina er a n en an
uretra di anterior dan badan perineum di posterior. Terputusnya penyokong
eve III anterior a at e at ter a in a i er o i itas retra an inkon-
tinensia stress, dan terputusnya bagian posterior dapat membuat terjadinya

18
rektokel distal dan/atau turunnya perineum.

Simpulan
Dengan mengetahui dan memahami anatomi dari saluran urogrnital
(saluran kemih bawah, uretra, vagina) dan penggantung serta penyokongnya
yang normal. Bila dalam klinik ditemukan keluhan-keluhan dari penderita
maka dengan mudah akan dapat diketahui letak serta organ yang menjadi pe-
nyebabnya. Hal ini sangat membantu pada klinisi untuk memberikan terapi
dengan cepat dan tepat

Daftar Kepustakaan
1. t erst ra er r o o an a t anato o e a e ower
urinary tract in introduction to clinical gynecological neurology
tter wort er an on on onston in a re ne oronto
Willinton 1990,8-30
2. Lapides J, Diokno AC. Physiology of Micturition in Gynecologic
an O stetri ro o a e ia a n ers o an

3. ein e ro s ar s n tion o e ower rinar ra t


in a e s ro o t e i a e ia a n ers o -
an
4. Walters MD. Weber AM Embriology lower urinary tract in anatomy
o owers rinar tra t e t an e vi floor in os t ois
i a e ia on on ne oronto
5. os in i son e r o o an trastr t re o e a e
owers rinar tra t in oster ar ent in ro ne o o an
urodynamic 2 eds theory and practice. Williams & Welkind Balti-
or on on os an e es e n
6. ers ora e a e e vi floor anato t e e vi floor s ort-
in tr t re an e vi or an ev ro
7. Mitchell GW. The urinary tract as related to gynecology in Danforth
O stetri s an ne o o t e ew ork ar er ow

8. i i i nato re evant to e a e re onstr tive e vi s r-

19
er art I in i i i ar est ro ne o o e a e e vi
reconstructive surgery. Mc Grow-Hill. Medical publication devision.
ew ork i a o in a ore ne oronto
9. e an e O nato o t e e a e a er an ret ra In ent
Osteo art n i wi t e s Osteo art ro ne-
o o an e vi floor is n tion t e i a e ia i in-
ott i ia an i kins

20
ANATOMY PERINEUM DAN SFINGTER ANI
Junizaf

Perineum
Perineum adalah merupakan bagian luar panggul berbentuk diamond.
Di anterior, perineum berbatasan dengan arkus pubis, di bagian posterior den-
gan koksigeus dan di lateral dengan ramus ischiopubis, tuberositas iskhii, dan
ligamentum sakrotuberosum. Batas dalam perineum adalah permukaan infe-
rior ia ra a an an atas s er sia a a a k it an er n an
dengan aspek permukaan medial dari paha dan abdomen bawah. Perineum
dapat dibagi dalam dua bagian segitiga oleh garis transversal diantara dua
t erositas is ii e iti a a ian anterior en an n or an ro enita
disebut sebagai segitiga urogenitalis dan segitiga bagian posterior, yang men-
gandung ujung kanalis anal, disebut segitiga anal.1,2,3,4
Segitiga Urogenitalis
e iti a ro enita is er atasan i anterior an atera en an si sis
is an ra i is io ik e iti a ro enita is i a i en a i a ko -
arte en aera erinea s er sia an a a i isa kan o e e ran
perinealis, yang mengisi ruang antara ramus iskhiopubis . Walaupun demiki-
4

an, beberapa penelitian terakhir daerah ini, menggambarkan membran peri-


nealis sebagai struktur komplek dengan banyak bagian. Bagian ini terbentuk
dari dua daerah, satu dorsal dan satu ventral. Bagian dorsal terdiri dari lapisan
rosa tranversa i atera an e ekat a a in in atera va ina an
badan perineum ke ramus iskhio-pubis. Bagian ventral adalah masa jaringan
tiga dimensi yang padat dengan beberapa struktur yang tertanam. Bagian ini
ter iri ari otot ko resor retra an otot s n ter retro va ina an arin an
ikat disekelilingnya.Tepi ventral dari masa ini bersambungan dengan insersi
arkus tendineus fasia pelvis ke tulang pubis. Otot levator ani menempel pada
permukaan kranial membran perineal. Bulbus vestibularis dan krus klitoris
terletak pada permukaan kaudal membran dan bergabung dengannya. Oleh
karena itu, struktur membran perineal bukan merupakan lapisan trilaminar
dengan viscera yang melaluinya, tetapi struktur tiga dimensi kompleks dengan
dua bagian dorsal dan ventral5. Di bawah kulit perineum, di anterior terletak
as ia erinea s er sia as ia o es e erti i raikan i atas arin an

21
erektil bergabung dengan permukaan kaudal kompleks membran perineal.
Jaringan erektil dilapisi oleh otot bulbospongiosus dan iskhiokavernosus. Otot
erinea transvers s s er sia ene e a a a an erine ke t erositas
isk ii se ara i atera e r otot erinea iinervasi o e a an nerv s -
dendus, yang merupakan campuran saraf motorik dan sensorik.

Gambar 1
o arte en s er si a erisi otot erinea trans ersa s er sia os on ios s an is-
chiocavernosus. Ketiga otot ini membentuk segitiga pada setiap sisi perineum dengan dasar
dibentuk oleh membran perineal.3
Otot Perineum Tranversus Superfisialis
Otot erine tranvers s s er sia is a a a otot ke i an ter e it
berasal dari bagian dalam dan depan tuberositas iskii dan berinsersi ke bagian
ten on sentra a an erine Otot ari sisi er awanan s n ter ani eksterna
ari a ian e akan an os on ios s ari a ian e an se r -
nya menempel pada tendon sentral badan perineum.4
Otot Bulbospongiosus.3,4
Otot os on ios s e intas ari a ian sa in ori si va ina
menutupi aspek lateral dari bulbus vestibular anterior dan kelenjar Bartolin di
posterior. Beberapa serat bergabung di posterior dengan otot perineum trans-
versa s er sia an s n ter ani eksterna i sentra a a erinea o
Di anterior, serat-serat melewati sisi lain dari vagina dan masuk ke korpus
kavernosus clitoridis, sebuah fasikulus yang menyebrangi badan dari organ

22
sehingga dapat menekan vena profunda dorsal. Otot-otot ini mengecilkan ori-
si va ina an ik t er eran a a ereksi k itoris
Otot Ischiocavernosus 3,4
Otot Is io avernos s e an an e i e as ke ten a ari a a
ke tepi, dan berada di sisi batas lateral dari perineum. Otot ini muncul den-
gan serat yang kuat dan berotot dari permukaan dalam tuberositas ischium,
di belakang crus clitoridis, dari permukaan crus dan bagian depan dari ramus
is i Is io avernos s enekan r s itori is se in a en a an i a i-
ran darah vena, sekaligus mempertahankan ereksi klitoris.
Segitiga Anal
aera ini ter as k sa ran an s s n ter ani

Gambar 2
Saluran Anus
ekt erak ir a a sa ran an s e nisi sa ran an s ervariasi i
antara ahli bedah dan ahli anatomi6. Tindakan bedah saluran anus dilakukan
se an an an e as ari te i an s ke in in anorekta an i e nisi-
kan se a ai eve atas ari ko eks otot evator ani an s n ter ani eksterna
7
Deskripsi klinis ini berhubungan dengan pemeriksaan digital atau
teta i ti ak er n an en an a aran isto o i 8 e ara e ri-
ologi saluran anus meluas dari katup anus ke tepi anus dan panjangnya 2 cm2

23
a ran an s ike i in i o e a isan e ite e ara s e i-
te n ter ani interna n ter ani eksterna an arin an en okon
ro sk ar atas sa ran an s ervariasi erkaitan en an erke an-
an e rio enik a ran an s roksi a i atasi o e kosa re t e ite
kolumner) dan tersusun pada lipatan mukosa vertikal yang disebut dengan
or a ni etia ko o en an n arteri an vena rekta is s erior ra iks
terminal. Pembuluh darah yang terbesar terdapat di lateral kiri, posterior kan-
an dan kuadran kanan atas dinding saluran anus dimana jaringan subepitel
e as ke ti a anta an an s anta an ini ter ksir i sa ran an s an e -
ant en at r en en a ian flat s an airan eses o ini ersat ke -
bali pada batas bawah oleh lipatan yang disebut katup anus.3 Lebih kurang
2 cm dari batas anus7, katup anus membuat perbatasan yang disebut linea
entate at sa ai sat seten a enti eter ari sa ran ana ista i awa
inea entate ters s n ari e ita sk a o s o i kasi an k ran arin an
adneksa kulit seperti folikel dan kelenjar, tetapi mengandung beberapa ujung
saraf somatik. Karena epitel pada saluran bawah disuplai baik oleh ujung saraf
sensorik, distensi akut atau terapi invasif hemoroid pada daerah ini menyebab-
kan rasa tidak nyaman, dimana terapi ini dapat dilakukan dengan gejala yang
sedikit pada saluran atas yang dibatasi oleh epitel kolumner9. Akibat dari kon-
traksi sirk erensia s n ter a isan k it akan ters s n a a i atan ra ia
disekitar anus yang disebut batas anus8. Lipatan ini terlihat datar atau rata jika
a isan i awa s n ter r sak
Kompleks Sfingter Ani
o eks s n ter ana ter iri ari an an i isa kan o e
badan “conjoint longitudinal”. Meskipun mereka membentuk unit yang tung-
gal, tetapi mereka berbeda dalam struktur dan fungsinya.

Gambar 3

24
Sfingter Ani Eksterna
e ara str kt ra s n ter ani eksterna ter a i a a a ian
s k tane s s er ia an ro n a 1,2,3,10
. Walaupun demikian, pemba-
gian ini tidak mudah didemostrasikan saat melakukan diseksi anatomi atau op-
erasi ta i a at er n an en an en itraan a a ere an e i
pendek pada bagian anteriornya. 11
ro n a er n an erat en an
otot puborektalis dan tidak memiliki perlekatan pada bagian posteriornya.12
s er ia ene e a a a ian osterior i a en anokoksi ea an
tertanam pada ujung dari koksigius8. Bagian subkutaneus melingkar tapi me-
miliki perlekatan pada badan perineal di anterior dan ligament anokoksigeal
pada bagaian posterior. Pada perempuan, bulbospongiosus dan perineii trans-
versa en at en an a a a ian awa ari erine 9

Sfingter ani interna1,2


a a a ene a an ari otot o os ari s s esar an erak ir
dengan pinggir yang bulat sebesar 6-8 mm di atas batas anal pada sambungan
a ian s er ia en an s k tane s ari er awanan en an
e i iki ena i an an at a a en i atan ata te an an
Lapisan longitudinal dan selubung longitudinal yang meliputinya
a isan on it ina era a iantara an ter iri ari a isan
ro sk ar se n on it ina an e i tin a an r an inters n -
ter dengan jaringan penyambungnya . Lapisan longitudinal memiliki kom-
13

onen s ar an roe astik o onen s ar ter ent k en an si


dari benang otot dari puboanalis bagian terdalam dari puborektalis dan otot
polos dari otot longitudinal rectum.8 Ditelusuri ke bawah, ini memisahkan
a ian atas awa ari an se ta ro s nt k e ewati an se ara
langsung menempel pada kulit bagian kanal anal bawah dan daerah perianal.10
Otot orekta is e n ai a n si se a ai a ian ari ekanis e s -
in ter an asar ari e vis in an er ent k r ari otot rik -
borektalis akan menarik sambungan anorektal ke arah anterior didepan aspek
posterior pubis yang menyebabkan adanya sudut antara rektal dan saluran
anal yang disebut sudut anorektal. Terdapat pertentangan akan kepentingan
sudut ini terhadap pemeliharaan berkemih/mengejan. Otot puborektalis yang
bersatu kanan kiri dibelakang rektum tadi akan membentuk hiatus levator,
dimana rektum, vagina dan uretra melewatinya. Pada wanita, serabut-serabut

25
anterior dari levator ani menurun pada sisi vagina, serabut ini disebut otot
puboperineal dan nampak mengalami regangan terbesar selama persalinan
pervaginam. Otot-otot ini akan mengalami kerusakan selama proses persali-
nan sehingga otot ini rusak atau melemah sehingga tidak mempunyai kemam-
puan untuk berkemih atau mengejan dan mungkin timbul prolaps organ pelvis
setelah melahirkan.
Nervus Pudenda
erv s ini erasa ari a an ventra ari nerv s sakra ke a keti a
dan keempat dan meninggalkan panggul melalui bagian bawah dari foramen
sciatic mayor. Kemudian melewati tulang belakang ischium dan memasuki
kembali pelvis melalui foramen sciatic minor. Juga menyertai pembuluh da-
rah pudendus interna ke atas dan ke bawah sepanjang dinding lateral dari fossa
ischioanal, yang terkandung dalam selubung dari fascia obturator yang dina-
makan kanal Alcock. Diasumsikan bahwa selama tahap kedua proses mela-
hirkan yang semakin lama, nervus pudendal rentan terhadap cidera akibat dari
imobilitasnya relatif pada tempatnya. Bagian inferior nervus haemorrhoidal
(rectal) kemudian bercabang secara posterior dari nervus pudenda untuk men-
inervasi erv s en a ini ke ian ter a i en a i a a an
ter ina nerv s erinea an nerv s orsa ari k itoris erv s erinea a-
gian inferior lebih besar dari kedua cabang terminal dari pudenda, terletak di
awa arteri en a interna Ia ter a i en a i a an a ia osterior an
otot. Cabang posterior labial menyuplai labium mayora. Cabang muskular ter-
istri si ke otot transverse erinea s er ia os on ios s is io av-
ernosus dan otot-otot urethra. Cabang-cabang dari divisi perineal juga sering
en inervasi anterior erv s orsa ari k itoris an en ai k ito-
ris, merupakan divisi terdalam dari nervus pudenda
Simpulan
e a a an akan anato i ari asar an s n ter ani an erine-
um merupakan hal yang penting bagi penyedia jasa kesehatan dalam merawat
wanita se a a an sete a e a irkan er aikan erinea an s n ter an
baik membutuhkan visualisasi akan struktur badan perineal dan otot-otot
s nkter an e as etika ter a i tra a raktisi ar s was a a ter a a
hubungan antara nervus, otot dan pembuluh dalam rangka mengembalikan
fungsi dan anatomi normal dengan baik

26
Daftar Kepustaka
1. Mark D, Walters, Anne M, Weber, Anatomy of the lower urinary tract,
e t an e vi floor In ro ne o o an re onstr tive e vi s r-
er ark a ters i ke arra os in t o is i a-
delphia, London. 1999,11-13
2. Kamm MA. Obstetric damage and faecal incontinence. Lancet
1994;344;730-33
3. tan i a s a son e non ar an I
Anal endosonography and correlation with invitro and invivo anatomy.
r
4. r e e vis e vi floor an erine In tan rin e ra s s anato-
t e n on on sevier r i ivin stone
5. e ner or e nato an e r o o o t e an s re t
an o on In or an e o on an re ta s r er i a e ia
i in ott aven
6. tein e an e O tr t re o t e erinea e rane in e a es
isto o i anato i an I n in s Ora resentation eri an
ro ne o o i o iet nn a eetin an ie o a i ornia
2004.
7. en a it nore ta no en at re n a enta ter ino o
is o ori e t
8. aiser Orte a nore ta anato r in
1125-38.
9. na ana In tan rin e ra s s anato t e n on on
Elsevier, Churchill Livingstone, 2005, pp 1205-11.
10. i i an or an r i a anato o t e ana ana wit s e-
ia re eren e to anore ta st ae an et
11. tan a traso n o t e ana s in ter In s-
ter MM, ed. Atlas of gastrointestinal motility. Baltimore, William and
Wilkins, 1993.
12. o k Iss es in anato ie revisite st r

13. nniss i i s nato an n tion o t e ana on it ina


s e r r

27
SISTOKEL
R.M. Sonny Sasotya

istoke a a a t r nn a kan n ke i ke in in anterior va ina aki-


bat melemahnya jaringan ikat dan fascia pubcervicalis didaerah tengah atau
terputusnya perlekatan dinding anterior vagina dari fascia endopelvic (ATFP
i aera atera en r t I a a a t r nn a in in anterior va ina in -
ga urethrovesiol junction ( titik 3 cm proksimal dari meatus uretra eksterna)
atau proksimal dari titik lainnya dianterior vagina kurang dari 3 cm diatas hy-
men. Prolapsus dinding anterior vagina ini merupakan kelainan tersendiri atau
bersamaan dengan prolapsus organ panggul lainnya, insidensinya lebih dari
33,8 %.(1) Terjadinya prolapsus dinding anterior vagina ini menurut George
White adalah terdapat defect dari dinding anterior vagina disebabkan oleh me-
kanisme yang beragam seperti trauma pada daerah panggul seperti persalinan
pervaginam atau tindakan pembedahan pada daerah panggul, konstipasi, pen-
ingkatan tekanan intraabdominal yang kronik, obesitas, menopause dan faktor
genetik. Paritas dan obsitas sangat berhubungan erat dengan risiko terjadinya
prolapsus dinding anterior vagina. Kerusakan syaraf didaerah dasar panggul
yang menjadi penyebab kerusakan jaringan ikat turut mempunyai peranan.(1,2)
Patofisiologi dan klasifikasi prolapsus dinding anterior vagina
e a a e era a ta n s a en a i er e atan iantara ro ineko -
ogis mengenai susunan dan komposisi jaringan vagina anterior yang ber-
n an en an kan n ke i at i ak en an t a wa iantara va-
gina anterior dan kandung kemih terdapat fascia yaitu fascia pubocervicalis
merupakan bagian dari fascia pada tulang pelvis atau yang dinamakan sebagai
fascia endopelvic. Pendapat lain menurut Weber dan Wolters berdasarkan ha-
sil biopsi otopsi bahwa secara histologis dinding anterior vagina terdiri dari
epitel, tunika muskularis, dan tunika adventitia, selanjutnya tunika adventitia
ini berhubungan dengan tunika adventitia kandung kemih dan lebih dalam
dari tunika adventitia adalah muskulus detrussor dan berakhir sebagai mukosa
kandung kemih. Mereka tidak menemukan adanya fascia.(1)
Dinding anterior vagina kesebelah lateral dilekatkan oleh fasia en-
doplevik ke “arcus tendineus fascia pelvic levator ani” ( ATFP ). Fasia ini
e as ari te i awa si sis is an in ero atera os is en ke a

28
spina ischiadica kiri dan kanan. Dinding anterior vagina pada lumen vagina
i a isi o e e ite sk a osa nonkeratini in an erak ir sa ai a ina ro-
pria, lapisan tunika muskularis yang membungkus lamina propria adalah sel
otot polos dengan struktur histologis terdiri dari kolagen dan jaringan elastin
dalam jumlah sedikit. Hasil pemeriksaan immunohistokimia pada wanita pen-
derita prolapsus dinding anterior vagina terdapat penurunan fraksi otot polos,
disorganisasi bundle otot polos, dan menurunnya alpha – actin staining pada
tunika mukularis pada dinding anterior vagina. Penyebab prolapsus dinding
anterior vagina sampai saat ini belum dapat dipahami secara menyeluruh yang
jelas adalah multifaktorial, adanya kerusakan otot ataupun jaringan ikat yang
berfungsi sebagai stabilisasi dinding anterior vagina seperti halnya pada per-
salinan akan menimbulkan kerusakan pada otot dan jaringan ikat tersebut.(1,2)
i o s an an a e atasi a enis ro a s s in in anterior
va ina ait istention an is a e ent e ek ini a at ter a i sen iri
sendiri atau bersamaan. Distensi dari sistokel akibat dari kerusakan didaerah
tengah dinding anterior vagina, biasanya akibat sekunder dari overdistensi
pada persalinan pervaginam, memberi gambaran dinding vagina tampak tipis
an ti ak ite kan a an a r ae e a a e ite va ina ini ter isa ari t ni-
ka muskularisnya dan teregang, rugae ini akan menghilang dan epitel vagina
menjadi tipis. Bentuk sistokel yang lain adalah sistokel displacement sebagai
aki at ari ter e asn a a isan roe astin in in atera va ina ari ke a
ATFP baik didaerah apek ataupun secara komplit, kelainan ini dinamakan de-
fek paravagina. Pada defek ini dinding anterior vagina masih terdapat rugae.
i ar son an kawan kawan en a arkan e ek tranversa ter-
jadi akibat terlepasnya tunika muskularis atau jaringan ikat dikompartement
anterior ari er ekatann a a a ervi a rin ari arin an ro sk er
kompleks ligamentum sakrouterina, defect ini menghasilkan sistokel yang be-
sar. Defek yang lain adalah didaerah distal akibat uretra terlepas dari perleka-
tannya pada diafragma urogenital atau membran perineum. Defek ini tampak
berupa uretrokel.(1)

29
I I I O

an a istoke istoke entra istoke atera


Gambar 1. Jenis-jenis sistokel(1)

Gambaran klinik5
Hal yang sangat penting diperhatikan bagi seorang pemeriksa dalam
melakukan evaluasi seluruh aspek disfungsi dasar panggul adalah mengenai
defek yang ditemukan ataupun masalah lainnya seperti inkontinensia urin.
Banyak penderita dengan kerusakan pada dinding anterior vagina mengeluh-
kan gejala yang berhubungan dengan turunnya dinding anterior vagina seperti
keluhan kesulitan pengosongan kandung kemih atau inkontinensia urin. Ke-
luhan yang berhubungan langsung dengan prolapsus dinding anterior vagina
seperti rasa berat didaerah vagina, vagina terasa penuh, teraba benjolan diva-
gina, nyeri pinggang, kesulitan duduk, spotting ataupun dispareunia. Banyak
wanita membutuhkan manipulasi dengan jarinya sendiri ataupun dengan me-
ningkatkan tekanan intra abdominal atau intravaginal seperti meneran untuk
en oson kan kan n ke i a a saat erke i erin seoran wanita
mengeluh kesulitan mengosongkan kandung kemih secara komplit, keadaan
ini disebabkan oleh adanya mekanisme kingking antara uretra dan dinding
anterior vagina sehingga memberikan gambaran obstruksi aliran urin akan
meningkatkan risiko infeksi saluran kemih. Pemeriksaan klinik lainnya yang

30
penting adalah adanya keluhan berkemih seperti urgensi, frekuensi, ataupun
riwa at en akit an si ni kan an riwa at e e a an serta en o atan (1)
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e eriksaan sik an i ak kan a a a nt k ene kan(3)
1. Adanya defek yang mengakibatkan sistokel tipe sentral
2. Penurunan area dinding anterior vagina dibawah “bladder neck” atau
leher kandung kemih
3. Penurunan serviks dan atau bagian apeks vagina anterior
4. Ada atau tidaknnya sulkus yang meluas ke arah anterolateral, menan-
dakan adanya defek dari ATFP
Pemeriksaan panggul pada penderita prolapsus organ panggul dilaku-
kan dalam satu atau lebih dari tiga posisi, Pemeriksan dalam posisi litotomi
an a in serin kita ak kan e ain it e eriksaan k an er iri
dengan tenaga yang sama, tes valsava berulang dan tenaga meneran yang
maksimal akan memberikan hasil temuan yang optimal. Pemeriksaan ins-
peksi pada genitalia eksterna merupakan pemeriksaan utama. Pemeriksa harus
menggambarkan benjolan yang keluar ataupun abnormalitas yang ditemukan.
tro ata ene a an ari in in va ina era an an ata n er a an
istro ata n esi an ikete kan ar s i atat e ian en erita
diperintahkan untuk meneran dan pemeriksa membuka labia secara gentle.
Apabila pemeriksa mendapatkan kesulitan memperoleh hasil prolapsus secara
keseluruhan, penderita sebaiknyanya diperiksa sambil berdiri dengan sebelah
kakin a ian kat e i tin i ari kaki ainn a ek an i er nak-
an adalah sims spekulum posterior tergantung pada ukuran vagina. Dengan
e er nakan s ek i s in in osterior va ina itekan ke awa
sehingga pemeriksa dapat melihat kedua sulkus anteroposterior didaerah
pertengahan vagina akan bergeser kebelakang kearah spina ischiadica, mas-
ing masing sulkus anteroposterior vagina ini menggambarkan perlekatan fas-
cia pubcervicalis pada ATFP sepanjang kedua belah dinding lateral panggul.
Pada prolapsus dinding anterior vagina umumnya dicari penurunan rotasi dari
bladder neck. Temuan ini berguna untuk memprediksi adanya hipermobilitas
dari uretra dengan menggunakan “cotton swab test”. (1)
Untuk membedakan apakah sistokel itu tipe sentral atau paravaginal,
pemeriksaan dilakukan dengan cara menempatkan ring forceps pada sulcus

31
lateral dan sudutnya ditekan ke posterior kearah spina¸ sehingga bagian lateral
vagina akan kembali ke ATFP dan dinding vagina anterior bagian tengah akan
ikut terangkat. Kemudian penderita disuruh meneran, apabila tidak terdapat
ro a s s erarti ker sakan ini er akan ti e arava ina tress inkonti-
nensia urin biasanya merupakan gejala tersembunyi pada prolapsus dinding
anterior vagina, sehingga pemeriksaan adanya stress inkontinensia urin perlu
dicari dengan cara test batuk yang berulang-ulang dengan menekan sistokel-
nya.(1)
ete a e ak kan ana nesis an e eriksaan sik se ara en e r
pemeriksaan urine analisis perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya
infeksi saluran kemih pada setiap penderita dengan gangguan berkemih.
Jika keluhan inkontinensia urin ini bersamaan muncul dan menjadi masalah,
pemeriksaan urodinamik harus dilakukan sebelum dilakukan pengobatan. Jika
penderita tidak mengeluh adanya gangguan berkemih pada sistokel derajat 3
atau lebih, pemeriksaan fungsi uretra perlu dilakukan secara bersamaan den-
gan cara mengurangi derajat sistokelnya. Hal ini sangat penting karena pada
wanita dengan sistokel yang berat keluhan inkontinennya tidak muncul akibat
adanya kingking dari uretra.(1)
Terapi Sistokel
1. Kolporaphi Anterior:
Koreksi secara anatomi dari sistokel umumnya untuk mengurangi ke-
luhan akibat dari turunnya dan penekanan, serta biasanya akan memperbaiki
fungsi berkemih bila gangguan berkemih menyertai defek tersebut. Jika ke-
lainan tunggal yaitu berupa defek didaerah garis tengah kita dapat melakukan
eksisi a a in in va ina an e a an e ak kan ikasi a a e ek e-
bagian besar defek anterior tipe sentral ini memerlukan diseksi yang luas pada
daerah vesikovaginal space, dengan bersama sama melakukan diseksi mukosa
va ina an a isan s kosa ari a isan ro sk er keara atera en a i
e ek terse t e an tn a i ak kan ikasi i aera ten a an e ak kan
eksisi kelebihan mukosa vagina dan akhirnya menutup mukosa vagina. Bila
pada penderita ini terdapat keluhan stress inkontinensia urin perlu dilakukan
s s ensi a er ne k se ara ersa aan saat kita e ak kan ko ora an-
terior ek rensi teknik tra isiona ini ervariasi ari sa ai en-
gan penambahan materi mesh, akan meningkatkan keberhasilan mencapai 12

32
– 18 % bila dibandingkan tindakan yang standard tanpa mengunakan mesh.(3)
2. Paravaginal Reparasi
Pada tindakan ini dilakukan “reattachment sulkus vaginal lateralis” ke
fascia obturator internus, atau pada beberapa kasus dilakukan ke ATFP. Tin-
dakan ini biasanya dilakukan tranvaginal atau retropubic baik secara perab-
dominal ataupun perlaparoskopi. Prosedur ini cukup esensial dalam memper-
tahankan anatomi yang normal, meskipun prosedur ini tidak praktis dalam
membangun kembali hubungan jembatan antara defek fascia endopelvik den-
gan dinding panggul. Keberhasilan tindakan ini mencapai 80-90 %. Meru-
pakan hal yang sulit apabila tindakan ini dilakukan bersamaan dengan kolpo-
ra anterior a a kas s sistoke sentra en an a an a e ek atera is karena
repair didaerah sentral akan mengurangi dimensi tepi tepi dinding vagina an-
terior sehingga akan menyulitkan tindakan mengsuspensi bagian lateral va-
gina lebih ke lateral. Untuk mengatasi hal ini maka penggunaan mesh sangat
dibutuhkan untuk menopang dinding anterior serta memperkuat jaringan ikat
anterior paravagina. 3
3. Abdominal Repair
Pada “defect anterior” teknik abdominal reparasi digunakan pada
saat melakukan prosedur abdominal sakrokolpopeksi, mesh yang digunakan
berbentuk Y sehingga dapat memperbaiki prolapsus dinding anterior secara
er akna istoke ra e se ara n ata en a i ra e a a i a i nakan
es e a a e ak kan rose r ini kan n ke i isisi kan ari in in
anterior vagina secara tajam dan dilakukan eksisi berbentuk baji sebelum me-
nutup, sehingga hal ini akan memperbaiki prolapsus dinding anterior derajat
sedang.(1)

impulan
istoke ter a i aki at a an a e ek ari in in anterior va ina an
mengakibatkan turunnya kandung kemih kedalam vagina.
Faktor risiko yang paling berperan terjadinya sistokel adalah trauma terhadap
dinding anterior vagina seperti persalinan pervaginam yang traumatis ataupun
adanya tindakan pembedahan didaerah pelvis, disamping faktor risiko lain-
nya seperti konstipasi, peningkatan tekanan abdominal yang kronis, obesitas,
menopause serta faktor genetik.

33
Berdasarkan tempat kerusakan dinding anterior vagina terdapat berbagai jenis
sistokel yaitu sistokel sentral terjadi akibat kerusakan jaringan dinding ante-
rior di daerah pertengahan yang mengakibatkan kerusakan dari fascia pubcer-
vicalis, sistokel lateralis terjadi kerusakan daerah paravagina dengan ditandai
adanya kerusakan perlekatan vagina pada Arcus Tendineus Fascia Pelvis serta
sitokel tranversa terjadi kerusakan akibat terlepasnya tunika muskularis atau
jaringan ikat dikompartement anterior dari perlekatannya pada cervical ring
ari arin an ro sk er ko eks i a ent sakro terina
Diagnosis sistokel ditegakkan berdasarkan keluhan penderita seperti adanya
benjolan divagina yang dirasakan berat atau teraba oleh penderita, kadangkala
keluhan ini disertai dengan ganguan berkemih seperti kesulitan mengosong-
kan kandung kemih, inkontinensia urin ataupun terjadi infeksi saluran kemih
er an a a e eriksaan sik er i ari
1. Adanya defek yang mengakibatkan sistokel tipe sentral
2. Penurunan daerah dinding anterior vagina dibawah leher kandung
kemih (bladder neck)
3. Penurunan serviks dan atau bagian apeks vagina anterior
4. Ada atau tidaknnya sulkus yang meluas kearah anterolateral, bila ada
menandakan adanya defek dari ATFP
Koreksi secara anatomi dari sistokel umumnya untuk mrngurangi ke-
luhan akibat dari turunnya dan penekanan, serta biasanya akan memperbaiki
fungsi berkemih bila gangguan berkemih menyertai defek tersebut. Bila pada
penderita ini terdapat keluhan stres inkontinensia urin perlu dilakukan sus-
pensi leher kandung kemih secara tepat bersamaan dengan saat kita melaku-
kan ko ora anterior in akan ini a at i ak kan erva ina era o i-
nal maupun perlaporoskopi.

Daftar Kepustakaan
1. o n a iss nterior wa s ort e e ts In ent
n i wi t e itor Oster ar s ro ne o o an e -
vi floor s n tion t e i a e ia i in ott i ia s
Wilkins; 2007. p. 463-78
2. Handa VL. Physiology and pathophysiology of disorders of pelvic
s ort In ent n i wi t e itor Oster ar s ro-

34
ne o o an e vi floor s n tion t e i a e ia i -
pincott Williams & Wilkins; 2007. p. 417-21
3. i ter arner e vi or an ro a se In erek e itor
erek novaks nae o o t e i a e ia i in ott i -
liams & Wilkins; 2007. p. 897-934
4. ekna i O ree an an a ia nosti testin o isor-
ers o e vi s ort ent n i wi t e itor Oster-
ar s ro ne o o an e vi floor s n tion t e ia e-
ia i in ott i ia s i kins
5. n i e ini a eva ation o e vi or an ro a se In
ent n i wi t e itor Oster ar s ro ne o o
an e vi floor s n tion t e i a e ia i in ott i -
liams & Wilkins; 2007. p. 422-39
6. arra a ina o erations or ro a se In a is ar-
ram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecology surgery. Philadel-
ia sevier a n ers

35
PROLAPS UTERI
Mohd Rizkar
Pendahuluan
Prolaps uteri dapat disamakan dengan suatu hernia, yaitu uterus turun
ke dalam vagina, bahkan mungkin keluar liang vagina yang disebabkan oleh
melemahnya otot-otot dasar panggul, ligamentum dan fasia yang menyokong
uterus.1
Prolaps organ panggul merupakan kondisi yang mempengaruhi kuali-
tas hidup wanita. Persentase prolaps uteri mencapai 35 – 50% wanita dan
kejadiannya semakin meningkat seiring meningkatnya paritas dan usia. Di-
perkirakan 50% wanita yang telah melahirkan akan menderita prolapsus geni-
talia, dan hampir 20% kasus ginekologi yang menjalani operasi adalah kasus
prolaps genitalia. Kasus prolaps uteri ini akan meningkat jumlahnya kare-
na usia harapan hidup wanita juga meningkat.1 e a ene itian ter a a
16000 pasien, didapatkan 14,2% menderita prolaps uteri. Penelitian lainnya
mengungkapkan estimasi 11% dari seluruh wanita mempunyai risiko akan
menjalani operasi prolaps organ panggul.2,3 i erika erikat sia an i-
hubungkan dengan kejadian operasi prolaps uteri adalah wanita usia di atas
ta n ait ro a s teri er wanita at ene itian i In -
gris, insidensi tahunan operasi prolaps uteri adalah 2 per 1000 orang.2 Hal ini
menunjukkan angka operasi yang tinggi dibandingkan prosedur operasi yang
lainnya yang dilakukan pada wanita. Hal ini merupakan fenomena gunung
es karena angka tersebut hanya menunjukkan wanita yang menjalani operasi
prolaps uteri saja. Angka tersebut tidak termasuk wanita dengan prolaps uteri
yang tidak menjalani operasi, wanita yang dirawat bukan karena prolaps uteri
dan wanita yang tidak pernah berobat. Kurang lebih 200.000 operasi prolaps
teri i ak kan i erika erikat setia ta nn a 2,3
e a ian ro a s teri i In onesia e an ak ite kan atan a
en r t a oran ta nan a ian O stetri an ineko o i asan a ikin
tahun 2007, kejadian prolaps uteri selama tahun 2007 terdapat 30 kasus.4
e era a aktor entin a a ke a ian ro a s teri a a a aktor
usia, hormon estrogen, kerapatan kolagen, cedera melahirkan, obesitas, batuk
kronis, dan konstipasi kronis. Faktor – faktor tersebut mempengaruhi liga-
mentum, otot dasar panggul, organ-organ panggul, dan fasia.2

36
Anatomi dasar panggul
Anatomi panggul terdiri atas tulang, otot, ligamentum dan organ-organ yang
berperan pada fungsi normal panggul. Ligamentum, otot, dan fasia memben-
tuk sistem muskulo-elastis yang memberikan bentuk dan fungsi pada organ
dasar pelvis.5
iste en okon or an an ter etak iantara eritone arieta e
dan fascia parietale yang melapisi otot – otot dasar panggul, yang bertujuan
untuk memelihara hubungan antara cerviks dengan vagina, vesika urinaria
dengan uretra, rektum dengan anal kanal dan antar organ – organ pelvis.
iste en okon or an e vis ini ter iri ari as ia en o e vis evator
ani, membran perineum dan genitalia eksterna. 5

Wanita normal dengan posisi berdiri, maka vesika urinaria, dua per-
tiga atas vagina dan rektum berada dalam axis horisontal, terutama pada saat
adanya peningkatan tekanan panggul. Levator plate yang dibentuk oleh m.
pubokoksigeus dan m. iliokoksigeus, terletak paralel dengan organ – organ
tersebut dan berfungsi menarik rektum, vagina dan uretra ke anterior (ke arah
tulang pubis) dan sebagai penyokong utama organ panggul (mencegah ter-
jadinya prolaps organ panggul). Pada keadaan seperti ini, jaringan – jaringan
ikat penyokong organ panggul mendapat tension minimal. Hilangnya fungsi
m. levator ani adalah awal dari mekanisme terjadinya prolaps uteri.5,6
Tulang dan jaringan ikat merupakan struktur utama panggul. Jaringan ikat
terdiri dari ligamentum dan fasia.
tr kt r arin an ikat ik asi kasikan en a i ti a eve akni 5,6
a. Jaringan penyokong panggul proksimal (De Lancey I)
eve I ini er akan a is vertika atas an en n kan a eks
va ina an serviks a a in in an eve I ter iri atas ko -
pleks ligamentum sakrouterina - ligamentum kardinale dan fasia pu-
boservikal. Kerusakan pada penyokong ini menyebabkan penurunan
apeks vagina, uterus, prolaps vagina dan enterokel.
b. Jaringan penyokong panggul tengah (De Lancey II)
eve II er okasi a a i va ina er akan a is orisonta an
tersusun dari ligamentum pubouretra, hubungan jaringan ikat fasia
endopelvik dengan arkus tendinea fasia panggul serta superior fasia
dengan levator ani (fasia rektovaginal). Jaringan penyokong panggul

37
tengah berjalan dari spina ischiadica ke aspek posterior tulang pubis,
yang menyokong vesika urinaria, dua pertiga atas vagina dan rektum.
Ligamentum pubouretra berasal dari ujung bawah permukaan pos-
terior si sis is an e as se erti ki as ke e ia ait ke i-
duretra dan ke lateral ke dalam otot pubokoksigis dan dinding vagina.
rk s ten inea asia an er akan i a ent ori onta
an erasa ari s erior i a ent o retra a a si sis -
bis dan meluas ke spina ischiadika. Vagina dipertahankan pada fasia
pelvis arkus tendinea oleh fasianya.
Kerusakan pada penyokong midpelvik ini menyebabkan sistokel.
c. Jaringan penyokong panggul distal (De Lancey III)
eve III ini er akan a is vertika awa ait va ina an re-
tra dipertahankan pada posisinya oleh fasia endopelvik yang meng-
hubungkan arkus tendinea fasia panggul dengan fasia medial levator
ani (ligamentum uretra eksternal). Muskulus levator ani (pubokok-
sigeus dan iliokoksigeus), membran perineum dan badan perineum
menyusun diafragma penyokong yang menaikkan organ-organ ini.
Jaringan penyokong panggul distal berjalan tegak lurus dengan bi-
dang hiatus levator, urogenital dan anal trangle serta menyokong ori-
entasi vertikal sepertiga bawah vagina, uretra dan anal kanal.
Ligamentum uretra eksternal mempertahankan meatus uretra ekster-
na pada permukaan anterior ramus pubis desendens. Ligamentum ini
meluas ke atas ke klitoris dan ke bawah ke ligamentum pubouretra.
- Otot dasar panggul
Otot dasar panggul terdiri atas tiga lapisan yaitu lapisan atas, tengah,
dan bawah. Lapisan atas terdiri dari otot pubokoksigis di anterior dan lempeng
levator ani di posterior. Lapisan tengah terdiri dari otot longitudinal anus, yai-
tu sebuah otot lurik yang tidak berhubungan dengan rektum, akan tetapi meng-
hubungkan lapisan otot atas dan bawah. Lapisan bawah terdiri dari otot yang
ter etak i e ran erine s nkter ani eksterna an e en evator ani
posterior. 5,6

Dinamika fungsi dasar panggul, otot dasar panggul terdiri atas se-
rat kejutan lambat yang penting untuk mempertahankan bentuk, struktur, dan
penutupan organ panggul. Otot dasar panggul bekerja meregangkan dan mengangu-

38
lasikan organ panggul ke depan dan ke belakang sehingga dapat menurunkan
tekanan intraabdominal. Hal ini untuk mencegah terjadinya prolaps uteri. Otot
yang sama bekerja dalam penutupan uretra dan anus.5
e erti a ista retra san at e ekat a a in in anterior va ina an
bagian distal dinding posterior vagina sangat melekat pada badan perineum
dan dinding anterior rektum. Bagian atas uretra, vagina, dan rektum tidak ber-
hubungan satu dengan yang lain. Kebebasan pergerakan ini menjadikan organ
dapat teregang dan hal ini penting dalam pembukaan dan penutupan. 5
Pada kondisi istirahat, penutupan terjadi karena serat kejutan lambat
ketiga regangan otot vagina terhadap ligamentum pubouretra di anterior dan
ligamentum sakrouterina di posterior. Bagian distal vagina diperkuat oleh otot
pubokoksigis dan bagian proksimal oleh lempeng levator dan otot longitu-
dinal anus. Menurunnya elastisitas vagina dan kontraksi otot kejutan lambat
mempertahankan penutupan uretra. 5
Basis kandung kencing, vagina atas, dan rektum tampaknya teregang
ke depan dan ke belakang oleh kontraksi lempeng levator dan angulasi ke
bawah oleh batas anterior. Lebih lanjut, vagina distal dan uretra tampak ter-
tarik ke depan. Kekuatan otot longitudinal anus bekerja langsung terhadap
ligamentum sakrouterina. Kekuatan ke depan oleh otot pubokoksigis dan ke
belakang oleh lempeng levator bekerja terhadap ligamentum pubouretra. 5
Uretra dan leher kandung kencing dibuka oleh angulasi ke bawah lem-
peng levator sehingga menyebabkan peregangan ke bawah vagina dan rektum. 5
Prolaps uteri
e nisi prolaps uteri adalah turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus
genitalis yang disebabkan oleh melemahnya otot-otot dasar panggul, terutama
otot levator ani, ligamentum-ligamentum, dan fasia yang menyokong uterus,
sehingga uterus turun ke dalam vagina (prolaps inkomplit) dan mungkin ke-
luar dari vagina (prolaps komplit).2,5,7,8
Etiologi
Etiologi pasti prolaps uteri masih diteliti, dan beberapa peneliti menye-
tkan a wa ter a at n an antara ro a s teri en an ke a ian sio o-
gis dan traumatis. 5
Terdapat beberapa etiologi melemahnya struktur otot dan ligamentum penyokong
ter s ait

39
1. sia e akin erta a n a sia aka ton s otot akan en a a i
penurunan.1,2,5,9 i erika erikat i a atkan ata a wa sia an
dihubungkan dengan kejadian prolaps uteri adalah wanita usia di atas
50 tahun, yaitu 2,7-3,3 prolaps uteri per 1000 wanita.2
2. Cedera saat melahirkan, terutama bila wanita mempunyai banyak
anak atau mempunyai riwayat melahirkan bayi besar (lebih dari 9
pon). Menurut beberapa penelitian, cedera saat melahirkan per vagi-
nam akan meningkatkan risiko terjadinya prolaps uteri bila wanita
tersebut telah melahirkan tiga anak atau lebih. Proses pematangan dan
dilatasi serviks pada saat melahirkan terjadi melalui aktivasi beberapa
kolagen dan elastase sehingga mengurangi matriks jaringan ikat ser-
viks.1,2,5,8
3. nor a itas ko a en a a sat aktor entin a a ke a ian ro-
laps uteri yaitu kolagen. Kolagen ini merupakan struktur kompleks
yang memberikan kekakuan pada struktur dasar pelvis. Kelainan ko-
lagen kongenital terdapat pada sindrom Marfan dan sindrom Ehler-
Danlos.2,5,9
4. Perubahan estrogen. Organ urogenital dipengaruhi oleh estrogen. Ter-
dapat dua reseptor estrogen yang berperan pada kejadian prolaps uteri
an inkontinensia rin ait rese tor estro en k asik an rese-
tor estro en ke a 10,11

5. as a a ene itian en nakan ata ase rvei asiona a


akit wanita an en a ani o erasi ro a s teri er akan ras
Afrika-Amerika, 81% kulit putih, dan 16% ras tidak diketahui. 12
6. Faktor lain yang merupakan etiologi prolaps uteri adalah faktor-faktor
yang menyebabkan peningkatan tekanan pelvis yaitu obesitas, batuk
kronik, dan konstipasi kronik.2,5,9
Gejala
Gejala yang sering ditemui pada pasien dengan prolaps uteri adalah
turunnya peranakan atau peranakan keluar dari vagina, perasaan adanya benda
yang menonjol atau mengganjal di genitalia eksterna, sakit/ nyeri pinggang
dan bila disertai dengan sistokel ataupun rektokel maka dapat ditemukan ge-
jala-gejala sistokel ataupun rektokel tersebut.1,2,5
istoke er akan ernia kan n ke i ke a a va ina karena

40
ke e a an asia oservika is istoke a at e erikan e a a serin
berkemih sedikit-sedikit, perasaan seperti kandung kemih tidak dapat diko-
songkan seluruhnya, tak dapat menahan kencing jika batuk atau mengejan.
Bila sistokel membesar maka dapat terjadi retensio urine.1,2,5
ektoke ait ernia in in e akan va ina ke a a va ina karena
kelemahan otot levator ani dan fascia rektovaginal. Penderita rektokel ini bi-
asanya mengeluhkan susah buang air besar (konstipasi) karena feses berkum-
pul dalam rongga rektokel.1,2,5
Evaluasi
Pasien diperiksa dengan posisi dorsal litotomi. Pemeriksaan dimu-
lai dengan inspeksi vulva dan vagina. Hal yang dicari adalah erosi ataupun
ulserasi pada epitel vagina. Ulkus yang dicurigai sebagai kanker harus dibi-
opsi secepatnya, ulkus yang bukan kanker diobservasi dan dibiopsi bila tidak
ada reaksi pada terapi. Perlu diperiksa ada tidaknya prolaps uteri dan penting
untuk mengetahui derajat prolaps uteri dengan inspeksi terlebih dulu sebelum
diinsersikan inspekulum. Pasien disuruh untuk valsava atau batuk untuk me-
nentukan apakah porsio turun dalam vagina sejauh mana dari introitus vagina.
Pemeriksaan rektovagina perlu dilakukan untuk memastikan adanya rektokel
yang menyertai prolaps uteri.
Bila pada pemeriksaan diatas tidak menunjukkan tanda prolap maka
pemerikssaan dengan pasien berdiri diatas meja akan membantu diagnostik
adanya prolaps uteri.
Sistem derajat prolaps organ panggul
The International Continence Society, The American Urogynecologic Soci-
ety, dan The Society of Gynecologic Surgeons telah menyetujui suatu sistem
terstandarisasi untuk mendeskripsikan prolaps organ pelvis yakni Pelvic Or-
an ro a se anti ation s ste ata siste O nt k e eriksaan
POP-Q ini, wanita berada dalam posisi litotomi. Derajat beratnya prolaps uteri
diukur dalam sentimeter menggunakan suatu titik pada vagina relatif terhadap
i en at titik i roksi a iatas i en i er it n kan ne ati isa
titik i se e a ista i awa i en i er it n kan ositi isa
+3 cm) dan titik setinggi himen merupakan 0 cm.8,10,13
iste O ter iri ari titik entin 8,10,13, lihat
1. Titik Aa.

41
Titik Aa merupakan titik pada pertengahan dinding vagina an-
terior roksi a ari eat s retra eksterna e ara e nisi
jarak posisi titik Aa ini terhadap hymen adalah -3 sampai +3 cm.
2. Titik Ba.
Titik Ba merupakan titik yang menunjukkan posisi paling distal
bagian atas anterior vagina manapun dari tumpul vagina atau forniks
va ina anterior ter a a titik a e ara e nisi titik a a a a
dengan tidak adanya prolaps uteri dan mempunyai nilai positif yang
sama dengan posisi tumpul vagina pada pasien post vaginal histerek-
tomi total.
3. Titik C.
Titik C merupakan titik yang menunjukkan ujung paling distal
serviks atau ujung tumpul vagina setelah histerektomi total.
4. Titik D.
Titik D merupakan titik yang menunjukkan lokasi forniks poste-
rior pada wanita yang masih mempunyai serviks. Hal ini merepresen-
tasikan level ligamentum sakrouterina berhubungan dengan serviks
posterior proksimal dan merupakan titik untuk mengukur kegagalan
suspensorium kompleks ligamentum sakrouterina dan kardinale dari
elongasi serviks. Titik D digunakan bila tidak terdapat serviks.

a ar i sites oints a an enita iat s


perineal body (pb), and total vaginal lengh (tvl) used for pelvic organ support quantitation.
ro attiasson o et a e stan ari ation O ter ino o o e a e
e vi or an ro a se an e vi floor s n tion O stet ne o
Gambar 2. Enam titik pada staging POP-Q

42
Gambar 3. Skema 3x3 staging POP-Q

ta i ro a s teri i a i en a i sta i ait 10


1. Stadium 0: tidak tampak prolaps uteri. Titik Aa, Ap, Ba, dan Bp
semuanya -3 cm dan titik C atau D terletak di antara –TVL (total
vaginal length) dan –(TVL-2)cm.
2. Stadium I: kriteria untuk stadium 0 tidak ditemukan, tapi bagian
distal prolaps > 1cm di atas level hymen.
3. Stadium II: a ian a in ista ro a s teri roksi a
atau distal hymen.
4. Stadium III: bagian paling distal prolaps uteri > 1 cm di bawah
hymen tetapi tidak menurun lebih dari 2 cm dari TVL.
5. Stadium IV: eversi komplit total panjang traktur genitalia
bawah. Bagian distal prolaps uteri menurun sampai (TVL-2)cm.

43
Gambar 4. Skema eversi komplit vagina

Gambar 5. Skema pada defek penyokong anterior dan posterior

44
Penatalaksanaan
e erti te a i e askan en e a ro a s teri se ara aris esar ise-
babkan karena rusaknya struktur penyokong panggul, perburukan integritas
jaringan dan disfungsi neuromuskular. Berdasarkan hal tersebut, tujuan pena-
talaksanaan prolaps uteri adalah untuk menguatkan dan menjaga organ pang-
gul tetap pada posisinya. penatalaksanaan prolaps uteri sendiri dibagi menjadi
penatalaksanaan konservatif dan bedah. Terapi ini dipilih berdasarkan berat-
nya kondisi penyakit, kondisi kesehatan penderita, usia, dan keinginan mem-
punyai anak.5,13,14
a. Terapi konservatif
e ati an otot asar an e ati an otot asar an te a ian-
jurkan untuk pemulihan dan pemeliharaan kesehatan panggul sejak ta-
hun 1861. Meskipun demikian, adalah Arnold Kegel yang menemukan
pendekatan olahraga dasar panggul terstandarisasi. Caranya adalah den-
gan mengencangkan otot panggul selama beberapa detik lalu merelak-
sasikannya, hal ini diulang 10 kali dan dapat dilakukan dimanapun dan
kapanpun. Kegel menggunakan perineometer balon sederhana sebagai
alat biofeedback untuk meningkatkan usaha pasiennya dalam melatih otot
otot asar an ete a e era a ta n e e e a orkan a wa
angka kesembuhan total adalah 84% pada lebih dari 500 pasien. Lebih
lanjut, Greenhill menyatakan bahwa pelatihan otot dasar panggul juga
berguna untuk mencegah dan menangani inkontinensia urin dan mening-
katkan sensasi sexual. 5,13,14
• Pesarium
Pesarium adalah alat yang terbuat dari silikon, yang berbentuk seper-
ti donat, dipasang disekeliling atau di bawah serviks, dan dapat disterilisasi
ulang. Alat ini membantu menaikkan uterus dan menjaganya tetap pada po-
sisin a e a ian esar kas s ro a s teri a at itan ani en an e asan-
gan pesarium. Pesarium ini harus dibersihkan secara teratur dan dikeluarkan
sebelum hubungan seksual. Terdapat banyak tipe dan ukuran pesarium yang
dapat digunakan tetapi tidak ada standarisasi khusus tentang tipe dan uku-
ran mana yang sesuai untuk prolaps uteri yang bermacam-macam sehingga
perlu beberapa kali trial and error. Pesarium cincin sesuai untuk prolaps utero-
vaginal dan merupakan pesarium yang paling mudah untuk dikeluarkan dan

45
ditempatkan sendiri oleh pasien. Pesarium Gellhorn terkadang berhasil digu-
nakan pada prolaps bila pesarium cincin tidak dapat digunakan tetapi penggu-
naannya lebih sulit untuk pasien mengeluarkannya sendiri. Pada penggunaan
pesarium yang dapat dikeluarkan dan ditempatkan sendiri oleh pasien, pasien
harus kontrol tiap 3 bulan. Bila pesarium yang digunakan dapat meringankan
gejala pasien dan erosi vagina maupun ulserasi tidak terjadi, interval pemer-
iksaan a at i er an an en a i tia ta n e an kan a a en naan
pesarium yang tidak dapat dipindahkan sendiri oleh pasien, maka pasien kon-
trol tiap 3 bulan dan bila pesarium bekerja baik serta tidak terjadi erosi maka
kontrol selanjutnya tiap 3 bulan. 5,13,14
b. Terapi bedah
Tujuan pendekatan operatif adalah untuk mengurangi gejala-gejala
defek penyokong dasar panggul dan untuk memaksimalkan fungsi kandung
kencing, saluran cerna dan alat genital. Dalam penatalaksanaan operatif ini
harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari terapi berlebihan karena
dapat menyebabkan masalah baru. Oleh karena itu, pemeriksaan sistematis
kompartemen anterior, posterior dan daerah apikal dasar panggul harus di-
lakukan sebelum operasi dan setiap defek harus diperbaiki secara hati-hati.15
Jenis reparasi operatif untuk prolaps organ panggul adalah:15
1. Reparasi obliteratif en t an an iin ikasikan a a
In ikasi e is nt k o erasi sin kat
In ikasi e is nt k en naan anestesi oka re iona
- Tidak menginginkan fungsi sexual
2. Reparasi restorasi nato is an a at i ak kan a a i a
- Fascia-fascia panggul masih adekuat
- Otot-otot dasar panggul masih adekuat
- Masih menginginkan fungsi sexual
3. Reparasi kompensatori, an iin ikasikan a a
Prolaps organ panggul berulang
Otot-otot dasar panggul lemah
an a en e a ro a s an ter s ener s isa en akit
kronis)

46
Reparasi obliteratif
e air o iterati e i ti ko ok eisis tota ata arsia an ko ekto i
Teknik parsial kolpokleisis merupakan variasi dari operasi yang pertama kali
diperkenalkan oleh Lefort pada tahun 1877.15
Reparasi restorasi dan kompensatori
Prolaps apikal
Banyak teknik untuk menggantung apeks vagina. Untuk penderita dengan
kekuatan otot-otot dasar pelvis yang baik yang diperiksa melalui pemeriksaan
klinik dan pertimbangan fasia endopelvik yang baik, pendekatan pervaginam
menggunakan jaringan asli mungkin lebih tepat.15
Kuldoplasti McCall
McCall mempopulerkan teknik suspensi uterosakral pada tumpul vagina di-
hubungkan dengan kuldoplasti posterior ekstensif.15
Suspensi uterosakral
s ensi terosakra a at i ak kan era o ina ata er a arosko i ara
ini memilki keuntungan dalam mempertahankan uterus bagi pasien yang me-
nolak histerektomi.15
Suspensi ileokoksigeus
Pada keadaan yang tidak mungkin memvisualisasi ligamentum uterosakral
ata ika i a net terse t erk ran seka i asia I eokoksi e s se i-
kit di anterior spina iskhiadika dapat digunakan untuk menggantung tumpul
vagina.15
Kolpopeksi sakral
Wanita dengan pengurangan fasia, berkurangnya kekuatan otot dasar pelvis,
ata en an stress sik erat an se an er an s n se aikn a i ak kan
teknik penggantungan tumpul dengan menggunakan penyokong pengganti.
Teknik kolpopeksi sakral, yakni meletakkan penyokong apikal normal dengan
interposisi dari sebuah penggantung penghubung baik dari fasia autologos
maupun bahan sintetik diantara prolaps vagina dan sakrum anterior.15

Daftar Kepustakaan
1. ni a ro a s s a at enita ia a a oso rawiro antoso
I sa a in ni a itor k ar ro ineko o i
akarta ivisi ro ineko o i ekonstr ksi e arte en O stetri

47
an ineko o i ak tas e okteran niversitas In onesia
Cipto Mangunkusumo; 2002.h.70-6.
2. nne n overview o e vi or an ro a se a a nne
in a ose et a O e ro ne o o ew ork raw
i
3. Walters MD, Weber AM. Anterior vaginal prolapse with and wit-
o t en ine stress in ontinen e a a in a avi e t ook
o e a e ro o an ro nae o o on on artin nit t
2001. h587-96.
4. a oran ta nan o stetri an ineko o i
5. etros e e a e e vi floor n tion s n tion an ana e-
ent a or in to t e inte ra t eor n e ition er an rin er
e i in er a ei e er
6. o ers nato o e vi s ort a a ent Oster ar
n i wi t e itors Oster ar s ro ne o o an
e vi floor s n tion t e ition i a e ia i in ott i i-
ams and Wilkins; 2002.h.19-33
7. ni a ro a s s teri a a ke a i an a a oso rawiro
antoso I sa a in ni a itor k ar ro i-
neko o i akarta ivisi ro ineko o i ekonstr ksi e arte en
O stetri an ineko o i ak tas e okteran niversitas In onesia
i to an nk s o
8. oates tan ar i ation o t e es ri tion o e vi
or an ro a se a a ent Oster ar n i wi t
e itors Oster ar s ro ne o o an e vi floor s n-
tion t e ition i a e ia i in ott i ia s an i kins
2002.h.95-101
9. wi t i e io o o e vi or an ro a se a a ent
Oster ar n i wi t e itors Oster ar s ro ne-
o o an e vi floor s n tion t e ition i a e ia i -
pincott Williams and Wilkins; 2002.h.35-42
10. ark es ri tion an assi ation o ower rinar tra t s-
n tion an e vi or an ro a se In ark i ke
Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. Mosby Elsevier,

48
11. ini a eva ation o wo en wit e vi s ort e e ts
in O stet ne o e
12. an ka ene ee re i tive va e o ro a se s -
to s a ar e ata ase st Int ro ne o e vi oor s n t
a n
13. i er an e vi or an ro a se in s r i a orre tion o e-
e ts in e vi s ort a a o k ones III e in e s
o erative ne o o t e ition i a e ia i in ott i ia s
and Wilkins; 2002.h.927-48
14. arre ons r i a ana e ent o e vi or an ro a se a a
ent Oster ar n i wi t e itors Oster ar s
ro ne o o an e vi floor s n tion t e ition ia e-
ia i in ott i ia s an i kins
15. an oo en n i aa ent Oster ar n-
i wi t e itors Oster ar s ro ne o o an e vi
floor s n tion t e ition i a e ia i in ott i ia s an
Wilkins; 2002.h.409-29

49
ENTEROKEL
Pribakti Budinurdjaja

PENDAHULUAN
a a sat ent k ari ro a s or an panggul adalah enterokel. En-
terokel merupakan hernia dari lapisan kantong peritoneum yang didalamnya
terdapat organ visera abdomen seperti usus halus dan omentum.1 Jadi en-
terokel berbeda dengan prolaps organ panggul lain karena pada prolaps organ
panggul dimana organ-organ panggul turun atau masuk ke dalam liang vagina.
Kejadian enterokel pertama kali dilaporkan pada tahun 1932 karena enterokel
jarang sekali memperlihatkan gejala-gejala, baru setelah tahun 1973 kejadian-
nya enterokel semakin banyak dilaporkan.
Fenomena ini semakin banyak dibahas didalam literatur ginekologi dengan
meningkatnya dyssynergic defecation gastroenterologists dan ahli bedah kol-
orektal juga memfokuskan perhatiannya terhadap kelainan dasar panggul.
Insi enn a e iketa i se ara asti a a wanita an te a en a a i
histerektomi, didapatkan adanya hubungan kejadian timbulnya enterokel.
Pada pemeriksaan 912 defecografy, terdapat 104 (11%) kasus dengan
enterokel dimana 92% adalah pada wanita. Pada wanita yang mengalami en-
terokel tersebut juga mengalami rektokel, turunnya perineum, dan intususepsi
rektal-rektal sebanyak 76% 2,3
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Enterokel sering terjadi setelah histerektomi vaginal atau abdominal dan
n a karena ke e a an ari av o as aki at ro a s teri e erti
diketahui Prolap Uteri merupakan prolaps bagian kompartemen tengah dan
dapat bervariasi derajatnya dari minimal sampai yang berat yaitu prolaps uteri
era at I ata rosi ensia versi asi ari in in va ina a at ter a i
pada orang muda apalagi pada orang tua. Bila prolaps uterus terjadi sering di-
sertai eversi, seperti, sistokel, enterokel, dan rektokel. Tipe yang paling umum
eversi pada prolaps uteri adalah sistokel dan enterokel tanpa rektokel, karena
septum rektovaginal masih utuh. Pada kompartemen posterior dari vagina
bila ada rektokel kemungkinan letaknya pada distal, pertengahan atau bagian
s erior va ina ata ko inasi ektoke etak ren a ise a kan a an a
gangguan dari jaringan ikat dibagian distal dinding vagina posterior, pada

50
e ran erinea serta erinea o ektoke an ter a i a a erten a-
han vagia atau rektokel yang letaknya lebih tinggi, kemungkinan kehilangan
ari k n an atera ata a an a e ek a a se t rektova ina ektoke
yang terletak tinggi juga mungkin akibat kehilangan dukungan vaginal bagian
apikal (puncak). Enterokel posterior pasca histerektomi kemungkinan terjadi
bersamaan dengan rektokel. Dalam pencegahan terjadinya enterokel, peranan
ligamentum kardinale dan sakrouterina harus diperhatikan dan perlu dilaku-
kan penyatuan ligamentum cardinal dan sakrouterina serta puncak vagina
dengan baik, karena ini merupakan struktur anatomis pendukung yang paling
penting.4,5,6
KLASIFIKASI
Kebanyakan tipe enterokel posterior yaitu terletak antara vagina dan
rektum. Tipe lain adalah enterokel anterior atau lateral yang lebih jarang ter-
jadi. Enterokel dapat terjadi dengan atau tanpa prolap atau eversi vaginal; se-
dangkan eversi yang muncul bersama-sama dengan enterokel kira – kira 75%
seperti terlihat pada gambar 1.4

Gambar 1. Tipe-tipe dari enterokel. A, enterokel posterior, kemungkinan kongenital, tanpa


eversio vagina. B, Eversi dan pulsi dari enterokel mengikuti liang vagina. istoke an rektoke
minimal C, Adanya eversi dari vagina dengan traksi enterokel, sistokel , dan rektokel. Panah
en n kkan r an ari va ina isa r ari i o s entra o art ent e e ts In
i os e ne o o i an O stetri r er t o is os
1030.)
Tipe enterokel umumnya memiliki karakteristik dan tergantung etio-
loginya. Enterokel kongenital, diperkirakan terjadi karena adanya kegagalan
fusi atau pembukaan kembali lembaran peritoneal kebawah ke arah perine-

51
al. Pada pasca histerektomi dinding enterokel kemungkinan merupakan tipe
si an ter oron en an enin katan tekanan intraa o ina Ini ke-
mungkinan terjadi akibat kegagalan dalam memperhitungkan aspek superior
dari fasia puboservikal dan rektovaginal, pada saat dilakukannya histerek-
tomi. Enterokel yang dikaitkan dengan sistokel dan rektokel kemungkinan
akibat dari “traksi” atau penarikan kebawah dari dinding vagina karena adan-
ya prolaps organ uteri. Tipe terakhir kemungkinan bersifat iatrogenic setelah
prosedur pembedahan yang mengubah aksis vagina, seperti prosedur Burch
yang meluas sampai kedalam cul-de-sac.
DIAGNOSIS
Diagnosis enterokel kadang-kadang sulit dibuat karena kelainan ini
adalah merupakan hernia ronga pritonium yang muncul dari ronga Douglass
yang terletak diantara ligamen sakrouterina dan septum rektovaginal (Gam-
bar.2). Pada beberapa kasus mungkin diperlukan pemeriksaan khusus yaitu
dengan transluminasi karena dengan cara ini pada benjolan akan tampak bay-
angan usus halus didalam sakus atau kantong. Untuk membedakan enterokel
an rektoke a at a i ak kan e eriksaan rektova ina Isi ari enteroke
biasanya usus halus disertai omentum, dan isinya ini dapat berkurang atau ter-
ksasi karena a an a er ekatan eritone a a sak s 7

Gambar 2 . nteroke an ro a ter s isa r ari on s e a ation o e vi


supports. In enson e rrent O stetri an ne o o i ia nosis an reat ent
5th ed. Los Altos, CA, Lange Medical, 1984.)

52
GEJALA
Karakteristik dari gejala klinis enterokel adalah nyeri panggul atau
perasaan berat khususnya ketika dalam posisi berdiri, kesukaran mengalami
e ekasi an erasaan ti ak a ias a n n eri an erasaan erat akan
hilang pada posisi tidur , karena akan terjadi reposisi dari usus.
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
Pemeriksaan enterokel baru akan tampak bila prolapsnya sudah tingkat
berat, dan tidak dalam tingkatan yang lebih ringan. Kelemahan cul-de-sac da-
pat menyebabkan turunnya septum rektovaginal, sehingga dapat timbul ente-
rokel yang terletak diatas spina iskiadika dan tidak mengandung usus halus.
Dengan kehilangan penyokongnya, dinding epiteliumnya akan terlihat lebih
terang, tipis dan mengalami distensi didalam usus halus. an at a aran s s
halus ditemukan pada palpasi atau pristaltik yang terlihat untuk memastikan
adanya enterokel. Membedakann antara enterokel dengan rektokel letak ting-
gi sukar ditentukan. Manuver-manuver lainnya yang dapat memperlihatkan
enterokel pada bagian tengah vagina yaitu dengan menggunakan 2 spekulum
untuk meretraksi dinding vagina kearah anterior dan posterior secara ber-
samaan. Palpasi dari septum rektovaginal dengan menggunakan jari telunjuk
didalam ampula rektum dan ibu jari didalam vagina akan dapat menunjukkan
sebuah tonjolan antara rektum dan vagina. Pemeriksaan pada pasien dalam
posisi berdiri membuat enterokel akan lebih jelas. Dan merupakan cara yang
efektif untuk membedakan antara prolaps, enterokel, dasar vagina, rektokel,
defek perineum, dengan memasukkan jari telunjuk ke dalam rektum dan ibu
jari kedalam vagina. Adanya prolaps dasar vagina dapat diduga dengan kem-
balinya dinding vagina ke tingkat lebih tinggi dari pelvis. Jika kantong peri-
toneum mengandung omentum atau teraba usus sigmoid akan turun diantara
telunjuk dan ibu jari. (lihat gambar 3)

53
a ar ara e eriksaan enteroke isa r ari i os entra o art ent e-
e ts In i o s e ne o o i an O stetri r er t o is os
1006-1030.)

Enterokel dapat pula dilihat dengan baik dengan melakukan defeko-


ra karena a a e eko ra i er nakan iasan a kontras i erikan se-
cara oral 1 jam sebelum tes dilakukan. Teknik yang terbaru , seperti dynamic
t ree i ensiona an t ree i ensiona na i anorekta an
I ina ik ter kti san at a er na erin n a enteroke i a atkan
a a e eriksaan as a i ak kan ko ora osterior 2,4,5
TERAPI
Terapi untuk memperbaiki enterokel adalah pembedahan atau konser-
vatif (nonbedah) 1,4,6
Terapi Nonbedah
Penggunaan Pessarium, pessarium kadang-kadang menolong sementa-
ra waktu, pada pasien dengan adanya prolaps genitalia yang tidak memenuhi
syarat untuk dilakukan pembedahan atau mereka yang belum memenuhi sya-
rat o erasi se erti ereka an e i iki anak ke i ir a ata sia an t
mungkin memerlukan perawatan tetap). Pasien paling suka menggunakan pes-
sarium tipe cincin, donat karet atau beberapa tipe Gellhorn . Latihan kontraksi

54
otot pubokoksigeus yang isometrik menolong dalam mengembalikan tonus
otot, akan tetapi bila tidak mungkin dilakukan tetapi dengan pembedahan .
Terapi Bedah
Tujuan dari bedah repair enterokel adalah (1) untuk mengetahui secara
keseluruhan dan jika mungkin penyebabnya, (2) untuk melihat,memotong,
memobilisasi, dan kemudian mengevakuasi atau mengobliterasi ke dalam
kanton nt k en t ori i kant n en an i asi setin i n-
gkin yang bisa dan (4) untuk melihat semua indikasi repair yang memberikan
ke nt n an a ek at ari awa nt k en t ori i kanton an nt k
mengembalikan axis vagina bagian atas yang normal, jika axis mengalami
defek, sehingga daerah yang sebelumnya mengalami herniasi akan kembali
a a te at se an an a isan evator ori onta an o ekti s esi k ari
tera i e a a a a
1. Mengembalikan anatomi dan fungsi normal
2. Mencegah berulangnya sebagai akibat dari pemikiran dan pengeta-
huan dari faktor penyebab
3. Terapi pembedahan yang cocok untuk keadaan penyakitpelvis, jika
terindikasi
4. Mengetahui dan mengobati tiap penyulit medis yang terlibat
Pendekatan Transabdominal
Terapi bedah enterokel dapat dilakukan secara transabdominal sebagai
prosedur primer. Prosedur primer ini seharusnya melakukan pengurangan
dibagian atas dari sakus bila dimungkinkan, dan bila ligamentum sakrouterina
masih ada harus disatukan digaris pertengahan. Bila ligamentum sakrouterina
s kar ii enti kasikan karena enteroke an esar sete a i ak kan iste-
rektomi sebelumnya, cul-de-sac kemungkinan akan mengalami obliterasi den-
gan penjahitan benang concentric purse-string pada fasia endopelvis. Hal ini
yang harus dilakukan hati-hati untuk menghindari kerusakan ureter , rektum
an ko on si oi Ini er akan rose r ter aik an karena en na-
na
kan benang yang permanen.. Prosedur tersebut meliputi perkiraan tentang
ligamentum sakrouterina , bila uterus telah dilakukan pengangkatan, dan ob-
iterasi ari e sa en an a itan ir erentia ti e os owit
ata a itan sa ita antero osterior ari ti e a an rea er sirk eren-
sial diletakkan pada dasar dari cul-de-sac, dengan menggunakan 2 hingga 3

55
alat. Hal tersebut dapat menyebabkan obstruksi uretra akibat letak dari uretra
an ter a ekat en an i a ent sakro terina a n a s rea er ini
e ekti a nt k en k n in in va ina Ini i ak kan ter isa antara
kolpopeksi atau pendekatan vaginal.4
Pendekatan Transvaginal
e arasi ari enteroke se ara transva ina a at i ak kan ersa a
sama dengan kolporapi posterior . Enterokel merupakan sakus yang dilapisi
oleh peritoneum yang mengalami herniasi kearah dasar pelvis, paling umum
terjadi diantara rektum dan vagina. Epitel vagina yang melapisi sakus bisa
tipis maupun tebal dengan otot – otot yang masih utuh . Dinding enterokel
memiliki sakus hernia yang terbentuk dibelakang dinding vagina dengan se-
ikit otot otot en an a sk o asia ak s i ak kan e oton an n-
tuk melepaskannya dari jaringan abnormal dan membiarkan daerah lehernya
ak s ini ar s i ka nt k e akinkan ka a se a or an s a era a
pada tempatnya. Leher dari hernia kemudian kita jahit dengan benang purse-
string 0 chromic atau ligature polyglycol dan sakus dilakukan pemotongan
( Gambar. 4)

A B C D
a ar e air enteroke a aran sak s enteroke en an ter i atn a in in va ina
B, Gambaran sakus enterokel yang terbuka dengan leher dari sakus. C, Menjahit benang purse-
string pada leher dari sakus enterokel. D, Eksisi dari sakus enterokel (disadur dari Mark D
wa ter i ke arra r i a reat ent o a ina a t ro a se an ntero e e ro -
ne o o an e onstr tive e vi r er irt e ition os sevier a e

e arasi enterokel secara transvaginal dapat pula dilakukan setelah


histerektomi vaginal atau pada saat reparasi defek dari dasar pelvis dan sebe-
lum dilakukannya prosedur lainnya. Pasien diposisikan secara litotomi diatas
meja operasi dalam posisi Trendelenburg . Povidon yodium dibalurkan pada
er kaan rekt an i nakan nt k en i enti kasi rekt ek va-

56
gina ditarik dengan menggunakan forsep Allis secara bilateral dan sebuah
insisi vertika i at a a in in va ina sete a in trasi en an en -
nakan airan sa in a a kosa ak s eritone i oton serta i isa kan
dengan dinding vagina lateral , vesika urinaria anterior, dan rektum posterior.
Menerangi vesika urinaria dengan menggunakan sistokopi dan dilengkapi
dengan lampu senter untuk membedakan vesika urinaria dengan enterokel .
Bagaimanapun, sakus enterokel dapat dibedakan dengan vesika urinaria den-
gan mempalpasi Foley balloon atau metal sound didalam vesika urinaria yang
kolaps, dengan kehadiran dari lemak bebas preperitoneal, dan gambaran dari
kan n an eritone i a a sak s ak s i ka a a aris ten a an
isin a i as kan ke a a avitas eritone on ke i a at i etakan
saat a aroto i i nakan nt k e in n i s s etraktor eaver i -
nakan untuk memperluas area dimana alat kuldoplasti ditempatkan. . Penja-
hitan dengan menggunakan benang no 2-0 delayed absorbable purse-string
(proximal dan distal) untuk menyatukan fasia prerektal posterior dan anterior,
ligamentum cardinal dan sakrouterina lateral , serta perioneum yang melapisi
vesika rinaria i a ian anteriorn a a enan o i e a Mc-
a an o delayed absorbable dilakukan penjahitan dari luar dind-
ing proksimal vagina ke ligamentum cardinal ataupun sakrouterina melewati
sakus peritoneum dan kebelakang kearah dinding vagina.
Jahitan bagian proksimal maupun distal kemudian kita ikat pada cul-
e sa an en a a i o iterasi an en an kat eritone ak s erito-
erito
neum diligasi pada dasar dan dilakukan pemotongan. Pasien diberikan indigo
carmine secara intravena, dan sistokopi dilakukan untuk memastikan integri-
tas uretra dan vesika urinaria.
Untuk melakukan repair terhadap defek lainnya , benang McCall dapat diikat-
kan sete a in in anterior an osterior atas ire air Ini a a at i ak -
kan a a arin an ikat ro sk er anterior an osterior Kelebihan dari
dinding vagina dilakukan pemotongan , dan insisi tepat berdekatan dengan
jahitan benang continuous 2-0 delayed absorbable.
Kebanyakan laporan tentang repair enterokel termasuk repair pada defek – de-
fek lainnya berbeda dengan yang dilaporkan oleh a Dengan meng-
gunakan tekhnik ini, 40 dari 49 (82%) pasien mengalami keberhasilan dengan
rata – rata follow up selama 15 bulan ( 3 - 70 bulan ). Komplikasi seperti

57
trauma rektum dan usus halus dapat dihindari dengan insersi secara perla-
an a itan rse strin i enti kasi ari e ak k nin rerekta an en -
hindari tekanan dari retraksi. Eviserasi vagina sangatlah jarang terjadi tetapi
merupakan kedaruratan pembedahan yang bisa merenggut nyawa yang dapat
muncul setelah histerektomi vaginal atau abdominal, repair enterokel , kure-
tase dan dilatasi, brakiterapi serta kolpokleisis . Operasi repair eviserasi dapat
dilakukan secara vaginal , abdominal , menggunakan laparoskopi , atau kom-
binasi . Obliterasi dari cul-de-sac dan penipisan dinding vagina dapat secara
teoritis mencegah hal ini. Karena uretra transversal yang mengalami penutu-
pan kearah sakrouterina , pengukuran dengan menggunakan carmine indigo
an sistosko i nt k e veri kasi atensi a a a entin a a a ini 3,6,8

Simpulan
Penting bagi para ahli ginekologi mengetahui tentang enterokel dan
kondisi-kondisi yang menyebabkan enterokel seperti penyebabnya, gejala
dan kerusakan pelvik yang telah ada. Prosedur operasi pendekatan abdominal
atau pervaginam yang mungkin harus dipilih dengan dasar hubungan antara
etiologi, lokasi, dan penatalaksanaan tipe-tipe enterokel yang bervariasi.

Daftar Kepustakaan
1. o ont a ransva ina orre tion o e vi ro-
a se n or o
1. re er e ren o stro eritoneo e e an entero-
e e or ation an trans or ation rin re ta eva ation as st -
ie ean o e ee o eritoneo ra ta a io a e
167-75
2. ook e an I O s ea a aros o i treat ent o entero e e
a ear eva ation st O stet ne o a e
3. avi i os ntero e e ne o o i an O stetri r-
gery, Mosby, 1993, page 420-30
4. in e ntero e e st o ases O stet ne-
o
5. ark wa ter i ke arra r i a reat ent o a ina a t
ro a se an ntero e e ro ne o o an e onstr tive e vi

58
r er irt e ition os sevier a e
6. on e a ation o e vi orts In enson e r-
rent Obtetric and Gynec, Diagnosis and Treatment, 5 th ed Los Altos,
CA, Lange Medical, 1984
7. aka as i a ana a ara ntero e e w at is t e ini a i -
i ation is o on e t e

59
Rektokel
Edwin Armawan

Pendahuluan
Prolaps organ panggul merupakan kondisi medis yang umum terjadi,
kejadiannya pun saat ini semakin meningkat. Prolaps dinding vagina posterior
/ rektokel sering terjadi bersamaan dengan defek penyokong panggul lainnya.
Untuk melakukan terapi rektokel harus mengenal lebih baik anatomi normal
panggul, interaksi jaringan penyokong dan struktur otot panggul serta hubun-
gan antara anatomi dan fungsinya. Defek penyokong panggul dapat bergejala
maupun tidak, gejala yang sering dirasakan oleh penderita rektokel antara lain
adalah perasaan penekanan pada panggul, harus menekan perineum jika ingin
defekasi, gangguan hubungan seksual, kesulitan defekasi, dan inkontinensia
fekal.
Perbaikan rektokel merupakan salah satu tindakan yang sering dilaku-
kan dalam prosedur ginekologi rekonstruksi dasar panggul. Disfungsi kom-
partemen posterior itu dapat dikelola oleh ahli ginekologi (100%) atau ahli
bedah kolorektal (68%), dan belum ada konsensus yang mengatur indikasi,
teknik operasi, dan pemeriksaaan setelah operasinya.1–3 Pada bab ini akan
i a as en enai e nisi ia nosis en e o aan ro nosis ari rektoke
Definisi
ektoke a a a erniasi ata enon o an in in anterior rekt ter-
hadap dinding vagina posterior sedemikian rupa sehingga dinding anterior
rektum berada tepat berseberangan dengan epitel vagina.2
Insiden /prevalensi
Prolaps organ panggul (POP) cukup banyak terjadi dan merupakan in-
dikasi operasi pada lebih dari 200.000 kasus di Amerika. Prediksi perempuan
yang mencari pertolongan karena prolaps organ panggul meningkat 45% pada
beberapa tahun kedepan.1, 2 Kesulitan saat menelaah referensi untuk prevalensi
POP adalah karena POP yang mempunyai derajat ringan dibelakang introitus
vagina hanya ada kurang dari 5%, dan karena seluruh kelainan penyokong
organ panggul dimasukkan ke dalam subyek yang diteliti (kelainan apeks va-
gina, dinding anterior, dan dinding posterior vagina).3
Prevalensi rate rawat jalan perempuan yang mengalami POP adalah 30-

60
Insi ensi an reva ensi O an rektoke enin kat ses ai en an sia
dan paritas, walaupun ada nulipara yang mengalami rektokel yang bermakna
tetapi keadaan ini jarang ditemukan, selain itu juga tergantung pada populasi
ere an an ite iti Insi ensi rektoke a a o asi erkisar an-
tara 20-80%, dan jelas terdapat insidensi tinggi perempuan dengan rektokel
asi to atik ene itian a kk ene kan ersentase asien rektoke
yang meningkat bermakna sesuai dengan derajat prolaps organ panggul.4 Pro-
laps dinding vagina anterior berat sering berhubungan secara bermakna den-
gan prolaps dinding posterior vagina. Pada pasien dengan disfungsi defekasi,
insi ensi rektoke ervariasi antara ektoke an er k ran e i
dari 2 cm lebih berhubungan dengan gejala yang timbul sehingga lebih jelas
secara klinis.2, 4
Etiologi
Etiologi rektokel multifaktorial, diduga penyebabnya adalah peregangan dan
robekan septum rektovagina dan jaringan sekitarnya yang umumnya diakibat-
kan o e
1. persalinan pervaginam, trauma obstetrik pada vagina dan panggul
dapat menyebabkan kelemahan septum rektovaginal, kerusakan ner-
vus perineal dan kelemahan seluruh fasia endopelvik serta otot dasar
panggul.
2. peningkatan kronis tekanan intraabdominal, rektokel juga dapat dise-
babkan oleh konsekuensi tingginya tekanan intra kanalis rektalis mel-
awan tekanan daerah tumpul vagina yang bertekanan rendah.
3. I tin i kek ran an estro en konsti asi kronis erokok
4. kelemahan kongenital pada sistem penyokong organ panggul.
5. Beberapa faktor iatrogenik,
o kegagalan perbaikan defek penyokong pada operasi rekon-
struksi panggul.
o Kegagalan penyambungan kembali fasia endopelvik pada
badan perineum saat persalinan pervaginam akan menyebab-
kan defek pada tempat tertentu di fasia tersebut.
o Tindakan yang mengakibatkan gaya tarik di panggul berubah
/ perubahan vaginal axis misalnya prosedur ventral suspen-
sion dari uretra, uterus atau vagina yang akan meningkatkan

61
paparan cavum Douglas terhadap peningkatan tekanan intraab-
o ina ksasi osterior a eks va ina an ke a a an eteksi
serta koreksi enterokel occult, serta pemendekan vagina yang
cukup besar. 4
Hal yang penting untuk diingat adalah rektokel merupakan suatu de-
fek pada jaringan penyokong vagina bukan merupakan suatu defek dari rek-
tum. Fasia yang paling penting dalam septum rektovagina diduga adalah fasia
Denonvilliers, yang berfusi kedalam lapisan dalam dinding vagina posterior.
Pada saat melahirkan fasia Denonvilliers itu dapat terlepas di bagian perleka-
tan kaudal dan lateralnya terhadap badan perineal.3
Anatomi
e ara anato is or an an i erta ankan era a a a osisin a
pada tulang panggul oleh otot levator ani yang berfusi di bagian posterior
(dasar panggul). Otot levator ani melekat pada tulang panggul di anterior dan
posterior, di bagian lateral otot ini melekat pada arcus tendineus musculi leva-
toris ani yang terdapat pada otot obturator interna dibagian sisi panggul. Le-
vator ani akan bersatu di tengah pada bagian posterior dan bergabung dengan
ligamen anokoksigeus membentuk levator plate. Pemisahan otot levator ani
di anterior disebut dengan levator hiatus. Pada bagian inferior levator hia-
tus diliputi/dikelilingi diafragma urogenital. Uretra, vagina dan rektum berja-
lan melalui levator hiatus dan diafragma urogenital saat keluar dari panggul.
DeLancey mengemukakan ada 3 level sebagai penyokong dasar panggul.7

.
a ar ara o i ena an va ina ari ara atera in in an a a eve I
era t sera t ini er a an se ara vertika an era a i osterior sakr a a eve II
vagina dilekatkan pada arcus tendineus fascia pelvis dan fasia levator ani superior.5

62
e ara isto o i a eks in in va ina osterior ter iri atas kosa
a isan otot s er ia an a a serta a isan a ventitia a isan ro-
muskular itu disebut dengan septum rektovagina. Kleeman dkk mengemuka-
kan a aran isto o i se t rektova ina an ter iri ari a ian a eks
umumnya merupakan jaringan lemak dengan bagian tengah lapisan adventitia
en an n arin an e ak arin an rosa e ara sara an a-
ringan elastik. Bagian distal yang berfusi dengan badan perineal mengandung
jaringan ikat padat.12

a ar a a eve III va ina er si a a er kaan e ia otot evator ani ret ra


dan badan perineal. Permukaan anterior vagina pada perlekatannya dengan arcus tendineus
fascia pelvis membentuk fasia pubocervical, sedangkan permukaan posterior akan
membentuk fasia rektovaginal.
Jaringan ikat membranosa tebal didalam septum rektovagina (dan men-
gelilingi seluruh vagina) disebut dengan aponeurosis (fasia) Denonvillier atau
fasia endopelvik yang berfusi/bersatu dibagian bawah dinding vagina poste-
rior. Fasia rektovaginal itu berjalan dibawah mulai dari bagian posterior ser-
viks dan ligamen cardinal-sakrouterina menuju bagian atas badan perineum,
kemudian menuju lateral bersatu dengan fasia otot levator ani. Ligamen car-
ina an sakro terina enarik va ina se ara ori onta keara er ekatann a

63
di sakrum melalui levator plate.

Gambar 3. Beberapa lapang pandang fasia pelvic (warna biru) yang terdiri dari fasia endo-
pelvic dan fasia rektovagina ini menarik kearah transversal dan dari depan ke belakang, dari
insersinya yang melingkar.6
Keadaan ini menimbulkan daerah tebal dan kuat pada ligamen sakrouterina
dan ligamen pubo-urethro-vaginal. Vagina berada antara lapisan anterior dan
posterior yang bersatu pada badan perineal.
Badan yang berada di bawah diafragma panggul (pelvis) antara introi-
tus vagina dan anus merupakan tempat melekatnya membran perineum (otot
okavernos s otot transversa erinea s er sia is an asia an e i-
tin a se a ian evator ani s n ter ani eksterna asia rektova ina en o-
pelvik).
Dinding vagina posterior bagian distal menyatu pada permukaan ventral
a an erine e ain se a ai en okon ia ra a an a an erine-
um juga penting dalam penyokong rektum.
aat eneran se r isi av a o en akan enekan or an an teta i
or an or an ini akan teta era a a a osisin a etia or an e n ai
kemampuan untuk berfungsi sendiri tanpa tergantung pada organ lain karena
dipisahkan oleh ruangan yang berisi jaringan ikat, di dalam sistem jaringan
ikat penyokong endopelvik.
Kontraksi tonik nomal otot levator ani akan menyokong organ panggul dari
awa an e n ai kontri si a a kontinensia rin an eka e aksasi
otot levator ani menyebabkan organ panggul bergerak turun dan membantu
berkemih dan defekasi. Otot penyokong panggul berasal dari diafragma pang-

64
gul yang terdiri dari otot levator ani dan koksigeus. Levator ani sendiri meru-
pakan gabungan dari otot-otot puborektalis dan pubokoksigeus, dan iliokok-
sigeus. Otot pubokoksigeus dan puborektalis yang mempunyai origo di rami
is i ke a sisi t an an setin i ar s ten ine s evator ani era t
otot levator ani berjalan ke lateral vagina dan rektum membentuk suatu sling
yang mengelilingi hiatus genitalis. Otot itu juga membentuk bagian lateral
dan posterior dasar panggul. Ketika seorang perempuan melakukan kontraksi
otot evator ani aka ia ra a an e ent k asar ori onta se a ai
tempat bersandarnya organ panggul dan menutup hiatus genitalis.
Patofisiologi
ektoke a a a e ek a a se t rektova ina kan e ek a a rek-
t e t rektova ina er n si e ak kan sta i isasi s s ensi a an
perineum pada sakrum yang dicapai melalui perlekatannya dengan ligamen-
t sakro terina an kar ina ta i isasi a an erine a i a atkan
karena adanya perlekatan membran perineal kearah lateral menuju rami is-
chiopubikus. Mobilitas badan perineal kearah bawah antara jaringan pen-
yokong bagian lateral dan superior sangat terbatas. Jika perlekatan ini terlepas
misalnya setelah persalinan per vaginam maka badan perineal dapat menjadi
sangat mudah bergerak dan mengakibatkan rektokel serta penurunan perine-
um.
Klasifikasi
a a n a se ara anato is rektoke ter a i atas
1. ektoke ren a ker sakan a a eve III e an e e ek a a
bagian distal fasia yang melekatkan badan perineum,
2. ektoke ten a ker sakan a a eve II e an e e ek a a
fasia endopelvik yang meluas pada septum rektovaginal dan fasia
pararektal, timbul diatas hiatus levator,
3. ektoke tin i ker sakan a a eve I e an e e ek a a
bagian proksimal kompleks ligamen uterosakralis dan kardinal,
umumnya timbul sekunder karena kelemahan septum rektovagi-
nal bagian atas akibat enterokel.
4. ektoke ko inasi keti an a

65
ektoke ten a en an a an erine an i an
Gambar 4. Tempat timbul rektokel.
7

ektoke eve I serin er n an en an tin akan as a isterekto i


se an kan eve II an III n a er n an en an tra a a an
perineum.
Diagnosis rektokel
1. Anamnesis
ektoke serin en e a kan ke an enekanan a a an er-
asaan ingin meneran atau perasaan seperti sesuatu akan keluar dari kemaluan.
Keluhan ini dirasakan lebih berat jika berdiri atau mengangkat beban dan
berkurang jika pasien berbaring. Keluhan yang berhubungan langsung dengan
prolaps adalah perasaan adanya masa atau penonjolan di vagina, penekanan
atau nyeri panggul, nyeri punggung bawah, dan kesulitan hubungan seksual
intravaginal. Keluhan yang berhubungan langsung dengan rektokel adalah
disfungsi defekasi, ketidakmampuan untuk mengosongkan isi rektum selu-
ruhnya tanpa meneran kuat, konstipasi kronik, prolaps rekti, dan dyspareunia.1
2. Pemeriksaan Fisik
a a e eriksaan sik er itent kan era at ro a s en an siste
a en a ker a n O e vi Or an ro a se anti ation 5,
demikian pula dengan integritas jaringan ikat serta otot penyokong organ
panggul. Pemeriksaan panggul sebaiknya dilakukan dengan posisi pasien lito-
tomi dengan kepala naik 450 (agar memungkinkan untuk valsava maksimal).
Kemungkinan rektokel terjadi jika terdapat penonjolan dinding vagina poste-

66
rior.1
Defek sentral

Gambar 5. Variasi lokasi robekan septum rektovagina pada pasien rektokel yang terlihat
sete a insisi kosa va ina a a ko ora 2, 3

e r a ian va ina ar s ieva asi ter as k a eks va ina in in ante-


rior dan posterior. Pemeriksaan dinding posterior dilakukan sambil menahan
a eks va ina an in in anterior en an s ek i s ata en an a ian
posterior spekulum Grave.
a it e n kinkan nt k i enti kasi okasi s esi k e ek a a asia
rektovaginal. Pemeriksa dapat melihat bahwa rugae pada epitel vagina akan
menghilang di daerah defek fasia rektovaginal. Pada umumnya ada suatu kan-
t n an ter i at i atas s n ter ani
Perubahan dinding rektum anterior diketahui saat pemeriksaan rekto-
vagina yang memungkinkan pemeriksa mendapat informasi mengenai integ-
ritas asia rektova ina a an erinea an i enti kasi enteroke se in a
dapat ditegakkan diagnosis rektokel.
Perineum pada wanita sehat berlokasi setinggi tuberositas ischii atau sekitar
2 cm diantaranya. Diagnosis penurunan perineum ditegakkan jika perineum
didapatkan dibawah ketinggian ini baik saat istirahat maupun meneran. Pada
pasien dengan penurunan perineum, dapat ditemukan pelebaran hiatus genital
dan badan perineal serta pendataran sulcus intergluteal. Derajat penurunan
perineum dapat ditentukan dengan objektif menggunakan penggaris yang di-
tempatkan di bagian posterior introitus setinggi tuberositas ischii, kemudian
dihitung jarak pergerakan badan perineal ketika pasien meneran.
Pemeriksaan bimanual digunakan untuk mengetahui lokasi, ukuran dan kon-

67
sistensi serviks, uterus, kandung kemih dan adneksa. Diafragma panggul
diperiksa mengenai integritas, kekuatan, durasi dan daya angkat keatas jika
kontraksi ter a i in otot an so i ari orekta is ar s tera a i a ian
posterior karena akan membentuk sudut 90 antara anal dan kanalis rekta-
0

lis. Kontraksi yang disadari otot itu akan menarik jari pemeriksa ke anterior
menuju insersi otot di ramus pubis. 4, 8
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang perlu dipertimbangkan untuk meyakinkan
pasien tentang evaluasi kelainan dasar panggul yang lain. Pertimbangan yang
paling penting pada pasien rektokel adalah keluhan yang terjadi. Pada perem-
puan dengan gejala hernia terisolasi yang sesuai dengan rektokel, kemungki-
nan tidak dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.
e eriksaan en n an an i ak kan n a a a a e eriksaan si-
ologis fungsi kandung kemih dan rektum, serta pencitraan untuk melihat ke-
mungkinan adanya kelainan anatomis.
Pencitraan
Pada perempuan dengan gangguan defekasi, pemeriksaan saluran
pencernaan termasuk barium enema dan kolonoskopi sangat dianjurkan untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan.
Anoskopi dapat menentukan patologi anorektal seperti hemorrhoid yang pro-
laps, sedangkan proktosigmoidoskopi membantu menyingkirkan prolaps in-
trarekta ata a an a k s rekta an so iter e eriksaan sio o i anorekta
dapat membedakan antara pasien dengan kelainan motilitas kolon atau gang-
guan dasar panggul.
Pemeriksaan radiologi lain yang dapat membantu adalah pemeriksaan
wakt transit ko on fl orosko i asar an an I ina ik e er-
iksaan waktu transit kolon mencakup penggunaan marker radiopaque yang
ite an iik ti e era a ka i ra io ra a o ina an ia i a a erio e
5 hari. Kapsul radiopaque yang ditelan sejumlah 24 butir dan pemeriksaan ra-
io ra i ak kan e era a ari in a se a arker i an e a
marker itu akan hilang dalam 5 hari, jika kurang dari 80% yang hilang maka
diperkirakan terjadi gangguan motilitas. Pengumpulan marker di sigmoid
menunjukkan obstruksi jalan keluar tetapi bukan merupakan diagnosis yang
pasti. Pemeriksaan motilitas kolon secara primer diindikasikan untuk pasien

68
yang diduga mempunyai kelainan motilitas yang didasarkan pada frekuensi
abnormal BAB (lebih jarang dari setiap 3 hari). 9, 10
Fluoroskopi dasar panggul berguna untuk pasien dengan prolaps or-
gan panggul dan disfungsi defekasi yang berat. Kegunaannya terutama untuk
pasien dengan keluhan evakuasi fekal yang tidak sempurna karena pemerik-
saan itu dapat membedakan obstruksi jalan keluar seperti anismus atau gang-
an en okon asar an Intestine akan ta ak o ak en an kontras
oral, vagina dan kandung kemih terwarnai oleh kontras cair, sedangkan rektum
dengan kontras pasta. Beberapa gambaran sagital dan cinevideograph diambil
o e fl orosko i saat asien k an e ak kan e ekasi a an ra io sen
a io ra ia i saat istira at se a a e ekasi an saat e ak kan kon-
traksi s n ter ani k ran an i it n a a a k ran a a rekti an an
anal canal, ukuran sudut anorektal, pergerakan puborektalis, dan derajat penu-
runan dasar panggul. Hasil pemeriksaan itu dapat menjadi bukti radiologis
akan herniasi organ panggul ke vagina dan dapat mengukur keadaan dinamis
dasar panggul saat defekasi.
ektoke serin ite kan a a rokto ra an enon o an ke i i
anterior dinding rektum sering terlihat saat evakuasi proktographi mungkin
er akan te an nor a karena n a ti ak er e a a ektoke i-
anggap abnormal jika terdapat sisa barium (rektokel tidak dapat melakukan
evakuasi secara komplit).
Fluoroskopi dasar panggul dianggap sebagai kriteria standard untuk menen-
t kan en r nan erine an e i ak rat i an in kan e eriksaan sik
untuk menentukan organ apakah yang menonjol ke vagina. Pada umumnya
dilakukan untuk pasien dengan disfungsi defekasi yang tampak.11
I ina ik en asi kan asi e eriksaan an a er sa a
Pemeriksaan itu menyediakan informasi jaringan ikat dasar panggul dari ber-
bagai potongan. Penggunaan paling tepat pemeriksaan itu adalah pada pasien
dengan prolaps organ panggul yang kompleks atau pasien dengan keluhan
an ti ak a at iteran kan o e te an e eriksaan sik
Anismus dapat menyerupai keluhan defekasi pada prolaps organ pang-
gul posterior dan menyebabkan POP posterior sebagai akibat obstruksi ja-
lan keluar. Keadaan itu harus dipertimbangkan saat menentukan differential
diagnosis. Anismus umumnya diduga pada pasien dengan otot puborektalis

69
yang keras dan hiper kontraksi, terutama jika pasien tidak dapat melakukan
relaksasi otot ini sesuai dengan perintahnya. Fluoroskopi dasar panggul dapat
memberikan bukti anismus, termasuk berkurangnya kemampuan meluruskan
sudut anorektal dan kegagalan evakuasi dua per tiga kontras setelah 30 detik
meneran. Pemeriksaan yang lebih akurat untuk anismus dapat dilakukan den-
an en nakan tes eks si a on an e ektro io ra er kaan
Pengobatan Rektokel
1. Pencegahan
Tindakan pencegahan rektokel termasuk diagnosis dan terapi penyakit perna-
fasan kronik atau penyakit metabolik, perbaikan konstipasi, kelainan intra-ab-
dominal yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal dan
pemberian estrogen pada perempuan menopause.4
Konseling pasien sangat dibutuhkan terutama tentang efek preventif dari kon-
trol berat badan, nutrisi yang baik, tidak merokok, dan menghindari aktivi-
tas yang dapat merusak sistem penyokong dasar panggul, serta melakukan
pelatihan latihan otot dasar panggul sebagai salah satu metode memperkuat
diafragma panggul.
Kegagalan mengenali dan mengobati defek penyokong panggul yang
berat pada saat operasi ginekologi akan menyebabkan rektokel menjadi lebih
berat. Keadaan yang sama terjadi saat membuka hiatus genital pada uretro-
peksi retropubis (spt prosedur Burch) dapat menyebabkan terjadinya enterokel
dan rektokel. Kelainan yang dapat timbul adalah ketidakmampuan defekasi
tanpa perbaikan posisi uterus, kandung kemih, atau rektum secara manual,
disfungsi seksual, dan ulserasi vagina.
Gangguan tonus otot dasar panggul derajat rendah dapat diperbaiki
dengan latihan otot levator seperti latihan Kegel, terutama untuk perempuan
muda beberapa saat setelah persalinan. Pasien diinstruksikan bagaimana un-
tuk melakukan kontraksi otot puborektalis yang tepat dan sebaiknya dilakukan
k ran e i ka i se ari ati an ini sa a se erti ke an akan ati an sik
lainnya yaitu lebih efektif pada perempuan premenopause jika dibandingkan
ere an an e i t a karena e ek atro otot ran ka s a ter a i 4
2. Trapi konserpatif
a. Non operatif
Pasien rektokel mungkin tidak mengeluh walaupun pada pemeriksaan

70
panggul ditemukan penonjolan di vagina. Untuk pasien tanpa keluhan di-
rekomendasikan pengelolaan secara ekspektatif, salah satunya adalah dengan
menggunakan preparat estrogen walaupun hingga saat ini belum ada bukti
yang mendukung penggunaan estrogen untuk terapi prolaps.1
Untuk pasien dengan keluhan dapat dikelola dengan metode operatif
an non o erati se erti en naan esari e ara en e o aan i-
tentukan oleh usia, keinginan mempertahankan fertilitas, keinginan memper-
tahankan fungsi seksual, derajat beratnya keluhan, derajat ketidakmampuan,
dan adanya komplikasi medis. Tanggung jawab pihak medis adalah untuk
melakukan informed consent dengan baik mengenai pilihan pengelolaan dan
keuntungan serta risiko setiap pilihan terapi.2
b. Penggunaan pessarium
Pengelolaan non operatif lain sebagai tambahan untuk memperkuat otot
an ter as k en naan esari aat ini an ak esari an i e-
sain untuk menyokong tipe prolaps organ panggul tertentu. Pesarium berfung-
si menekan dinding vagina dan tertahan dalam vagina oleh jaringan di bagian
distal vagina. Pada keadaan tertentu bagian distal vagina terlalu terbuka se-
hingga tidak dapat menahan pesarium, pada keadaan ini dapat dilakukan peri-
neora en an anestesi oka se in a erine a at ena an esari 7

Pesarium menyebabkan iritasi dan ulserasi vagina. Alat itu dapat diterima baik
oleh epitel vagina yang terpapar estrogen cukup, sehingga perlu ditambahkan
estrogen eksternal pada pasien yang hipoestrogen. Pesarium dibuka, dibersih-
kan dan dimasukkan kembali secara berkala, jika tidak dilakukan dapat terjadi
ko ikasi seri s in a ter a in a st a
Pesarium dapat digunakan bertahun-tahun, indikasi operasi pada pengguna
esari a a a ika asien en in inkan koreksi se ara e niti serasi
vagina yang berulang karena penggunaan pesarium, atau inkontinensia stress
yang mengganggu pasien.1
3. Operatif
3.1 Kolporafi posterior
Pengembalian anatomi normal pada defek dinding vagina dikenal seb-
agai ko ora Isti a it serin i nakan tert kar en an isti a re arasi rek-
toke karena teknik o erasin a san at ervariasi ter as k ko ora osterior
perbaikan langsung defek yang terjadi, penggantian fasia posterior, reparasi

71
dengan pendekatan transanal dan abdominal. Kedua istilah itu walaupun ham-
ir ser a teta i e n ai t an an er e a e arasi rektoke er ok s
pada perbaikan herniasi dinding rektum anterior ke arah kanalis vaginalis
an ise a kan ke e a an se t rektova ina O erasi ko ora osterior
sejak awal abad 19 didisain untuk reparasi laserasi perineum yang mencak-
ikasi otot okoksi e s i anterior rekt re arasi in in va ina
posterior dengan cara rekonstruksi badan perineum, koreksi enterokel yang
ada atau mencegah kemungkinan terjadinya enterokel, sehingga memperbai-
ki penonjolan dinding vagina posterior, mengembalikan kaliber vagina, dan
mengembalikan integritas struktur dinding vagina posterior serta introitus.11
Tujuan utama perbaikan kompartemen posterior (perbaikan perineum)
adalah untuk memperkecil ukuran introitus vagina, membuat perbaikan peri-
neal dan menutup sebagian hiatus genitalis. Mendekatkan otot levator ani di
bagian tengah akan meningkatkan kekuatan levator plate, memperpendek di-
ameter longitudinal dan transversal hiatus genital, dan memperbaiki fungsi
katup panggul, walaupun hal ini merupakan pendekatan non anatomis repara-
si disfungsi dasar panggul dan rektokel serta sering menimbulkan nyeri pasca
o erasi e ak ta n i ar son en arankan re arasi a a okasi an
e i s esi k ter ta a a a ro ekan se t rektova ina 2 Pendekatan ini
bertujuan untuk lebih mendekati perbaikan secara anatomis, walaupun secara
fungsional hampir tidak ada perbedaan bermakna jika dibandingkan dengan
ko ora osterior tan a ikasi otot evator ani 2 Pertimbangan lain dalam
pengelolaan operatif rektokel adalah penggunaan berbagai jenis graft / mesh
atau alat bantu lainnya untuk mengganti fasia posterior dengan tujuan men-
jaga kestabilan teknik operatif yang digunakan dalam jangka panjang.
In ikasi o erasi a a a kein inan er aikan e niti en an o erasi ter a-
dap benjolan di vagina, penekanan dan nyeri panggul, nyeri punggung bawah,
kesulitan hubungan seksual, ulserasi rekuren karena penggunaan pessarium,
atau inkontinensia fekal yang menyebabkan gangguan kehidupan pasien.11
Kontraindikasi operasi adalah risiko kelainan pembekuan darah dan penyakit
penyerta lain yang akan menghilangkan keuntungan terapi operatif rektokel.11
1. erineora
Jika terdapat kerusakan badan perineum maka setelah dilakukan re-
arasi va ina ar s i erti an kan a i ak kan erineora e ainan

72
perineum dapat berupa laserasi atau hipermobilitas badan perineum. Apakah
plikasi levator ani menambah tinggi angka kesuksesan operasi masih meru-
pakan suatu hal yang kontroversial. Jika suatu otot akan didekatkan keten-
gah maka jangan sampai merusak atau menyebabkan strangulasi pada otot
tersebut. Hati-hati untuk tidak memperkuat fourchette posterior karena akan
menyebabkan dispareunia.
ektoke ter a i aki at ro ekan ti ak erat ran a a se t rektova ina ata
umumnya robekan transversal septum rektovaginal yang memisahkannya dari
a an erinea i ar son en e kakan teknik er aikan an s n te at
kelainan atau perbaikan khusus pada kerusakan di fasia, tujuan perbaikan ini
adalah untuk mencapai perbaikan anatomis robekan fasia.12
Perbaikan ini dimulai dengan insisi epitel vagina di garis tengah dan
pemisahan epitel dari fasia rektovaginal. Tepi defek atau robekan fasia ha-
r s ii enti kasi an e ek i er aiki en an a itan sat sat enan an
isera a at er e aan en an ko ora osterior k asik a a a a itan i-
lakukan dari bagian atas luka menuju bagian bawah. Teknik operasi termasuk
perbaikan otot badan perineal jika terpisah dan rekonstruksi badan perineal
itu sendiri.
Penggunaan Graft
Untuk mencegah atau mengurangi risiko rekurensi rektokel dapat digu-
nakan berbagai bahan graft dan mesh. Bahan-bahan itu telah digunakan den-
an er a ai ko inasi eto e k asik ko ora osterior an a a er aikan
langsung defek fasia.11
Penggunaan material graft atau mesh harus dipilih yang mempunyai rate
rejeksi paling rendah, relatif murah, rate rekurensi rendah, dan tidak menye-
babkan gangguan terutama pada fungsi defekasi dan seksual. Hingga saat ini
belum ada data yang menyatakan salah satu jenis graft lebih baik jika diband-
ingkan yang lainnnya, karena masih banyak material yang telah digunakan
tanpa clinical trial atau data jangka panjang.13
Mesh kits
e a an en an kes ksesan es ono a ent o ro ene i re-
tra untuk mengobati stress inkontinensia urin maka banyak perhatian untuk
menggunakan material ini dalam operasi prolaps. Mesh kit vagina untuk
memperbaiki prolaps vagina posterior telah dikembangkan sebagai material

73
sintetis di ruang rektovagina. Mesh atau graft yang digunakan dilekatkan pada
fasia ilikoksigeus atau ligament sakrospinosus. Prosedur ini telah banyak di-
gunakan tanpa data jangka panjang mengenai keselamatannya.6
Kit yang tersedia saat ini untuk mengobati rektokel termasuk Apogee (Amer-
i an e i a ste s ro i t ne are an va ta ar e a
a at ini i at nt k en a ai t an invasi an ini a an e sien a a
waktu penggunaannya. Teknik setiap prosedur hampir sama dan salah satu
metode (Apogee) akan dibahas disini.6, 13
ete a in in va ina osterior i ka e era a senti eter ari a eks va-
gina maka dibuat insisi stab 3 cm lateral dan 3 cm posterior dari anus kearah
i atera ina is ia i a ke ian i a asi o e sat ari e a i va ina
lalu jarum dijahitkan pada sisi yang sama melalui insisi stab perianal ke dalam
fossa ishiorectal. Jari di dalam vagina mengikuti ujung jarum untuk memban-
tu melindungi rektum. Jarum dijahitkan sepanjang dinding samping panggul
hingga spina ischiadica dan menembus otot levator 1cm distal spina ischi-
adica. 13
Tindakan itu dilakukan pada sisi yang lainnya. Kemudian mesh diikatkan
pada jarum dan ditarik kembali melalui insisi kulit perianal dan dijahitkan
pada apeks vagina. Tindakan perbaikan selanjutnya dilakukan seperti prose-
dur klasik dan sisa mesh dipotong serta insisi stab dijahit.
Komplikasi tindakan itu adalah ekspos mesh ke dalam vagina atau rektum, pe-
en ekkan es ran o a st a rektova ina ro ekan e ara
dispareunia, dan nyeri panggul kronik.
Pada suatu penelitian dari 106 pasien yang menggunakan Prolift setelah di-
pantau selama 3 bulan didapatkan rate erosi yang terjadi adalah 4,7% dan
17% mesh tertanam. Erosi mesh dapat diterapi dengan estrogen topical, se-
dangkan jika gagal maka diperlukan eksisi untuk mengeluarkan mesh yang
terekspos.8
Penelitian lain yang menggunakan Apogee menganalisis secara retrospe-
ktif 120 perempuan yang diobservasi selama 1 tahun.9 ate erosi es an
didapatkan adalah 11% dengan total pasien yang memerlukan eksisi mesh
adalah 4 orang (3%).
Data yang tersedia saat ini bersifat retrospektif dan tidak tersedia data pem-
banding untuk memperlihatkan perbedaaan antara perbaikan anatomis dan

74
fungsional menggunakan alat ini jika dibandingkan dengan prosedur tradis-
ional. Pada penelitian awal ini didapatkan juga komplikasi serius dan belum
dilakukan pengamatan untuk jangka panjang mengenai komplikasi alat ini.
Pendekatan transabdominal, pendekatan ini umumnya digunakan ke-
tika memperbaiki rektokel yang disertai enterokel dan prolaps tumpul vagina.
Pasien dengan rektokel umumnya mempunyai keluhan prolaps tumpul vagina
atau adanya masalah defekasi, termasuk konstipasi kronik atau inkontinensia
fekal. Jika defek fasia rektovaginal terdapat pada bagian superior dinding va-
gina posterior maka dapat diperbaiki melalui cavum Douglas saat melakukan
kolpopeksi sakral.13
o i kasi ain ko o eksi sakra a a a ko o erineo eksi sakra rose r
inin digunakan untuk memperbaiki penurunan perineal yang disertai prolaps
organ panggul posterior dan apikal. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk
menggantikan jaringan penyokong normal vagina dan fasia endopelvik yang
berjalan dari sakrum ke badan perineal. Prosedur ini dapat dilakukan selu-
ruhnya melalui abdominal atau sebagai kombinasi prosedur abdominal dan
vaginal.3
Pada pendekatan melalui abdominal, dilakukan insisi pada peritoneum yang
melapisi dinding apeks dan posterior vagina untuk membuka daerah rektovag-
inal. Jahitan dilakukan sepanjang dinding posterior vagina dari apeks hingga
badan perineum. Badan perineum diangkat oleh tangan operator yang tidak
dominan kemudian dilakukan penjahitan dari abdomen sedekat mungkin den-
gan badan perineum. Graf permanen ditempatkan di abdomen antara dinding
va ina osterior en an rekt akroko o eksi iak iri en an en a itan
graf dinding anterior dan posterior kepada jahitan terdahulu di sakrum. 3
Pada kombinasi pendekatan abdominal dan vaginal, kolpoperineopeksi sakral
dilakukan sama seperti diatas kecuali penempatan jahitan badan perineum di-
lakukan melalui vagina.
Perawatan pasca operasi umumnya mencakup pengendalian rasa nyeri
inor en an narkotik ora ata o at o at I nt k rose r va ina
kebanyakan pasien dapat pulang ke rumah pada hari yang sama, sedangkan
untuk prosedur yang melalui abdomen disarankan menggunakan analgesik
yang lebih kuat dan perawatan 2-3 hari.3
Komplikasi dini yang mungkin terjadi termasuk reaksi anestesi, perda-

75
rahan, infeksi luka operasi atau saluran kemih bawah, dan kerusakan pembu-
luh darah atau saraf. Komplikasi infeksi jarang terjadi (3-6%), sedangkan jika
digunakan graf maka kemungkinan erosinya adalah lebih dari 10%. Kom-
plikasi jangka panjang termasuk POP yang rekuren dan dispareuni (20-30%).3
Prognosis angka kegagalan dan rekurensi bervariasi besar. Faktor pent-
ing yang menentukan prognosis adalah edukasi pada pasien untuk menu-
runkan tekanan intra abdominal melalui pengendalian penyakit pernafasan
an en ran i ke iasaan eneran I enti kasi an en e o aan ker sakan
asar an a a o erasi awa an e vi Or an ro a se anti e s s-
tem (POP-Q) stage merupakan prediktor terbaik kesuksesan jangka panjang.2
Manajemen rektokel dan POP harus dilakukan secara individual. Pasien
calon operasi harus menjalani pemeriksaan pre operatif yang teliti, termasuk
tera i en akit en erta an n kin a a i enti kasi se r e ek arin an
penyokong dan evaluasi fungsi dasar panggul. Operator yang akan melakukan
tindakan perbaikan rektokel dan POP harus mengenal baik berbagai prose-
r o erati karena a a saat o erasi a at i t kan o i kasi rose r
en eta an anato i an sio o i ke ainan ini a at ense eksi en ekatan
operatif yang umumnya berhasil menghilangkan gejala dan mengembalikan
anatomi normal, fungsi viscera dan fungsi coitus dikemudian hari. 2, 4, 9

Simpulan
Pengelolaan rektokel harus dilakukan secara individual dan menyelu-
ruh. Pasien yang merupakan kandidat untuk dilakukan operasi harus melalui
e eriksaan an ati ati ter as k asa a e is en erta i enti kasi
seluruh defek penyokong panggul, dan fungsi dasar panggul. Operator yang
akan melakuka operasi rekonstruksi harus terbiasa dengan berbagai tipe op-
erasi karena a at ter a i o i kasi a a saat o erasi en eta an en e-
nai anatomi dan fungsi dari kelainan ini memnugkinkan untuk operator me-
milih tipe operasi yang memberikan keberhasilan mengurangi keluhan dan
mengembalikan anatomi normal, fungsi visceral dan fungsi seksual di masa
datang.

76
Daftar Kepustakaan
aw e to e e ite r vai a e ro www
emedicine.medscape.com/article/268546-overview.
o ist n i osterior ort e e t a a ent
n i wi t en ntin Oster ar s ro ne o o an
e vi oor s n tion e i a e ia i in ott i ia s
Wilkins; 2008. hal. 401-509.
r n avi erinea es ent an re to e e a a ova
i er an en ntin van es in re onstr tive va ina s r-
er i a e ia i in ott i ia s i kins a
ins er reat ent o va ina wa ro a se a a o an
asava a en ntin e a e ro o ra ti a ini a i e
otowa ana ress a
oore anes ari a ina nato or t e e vi r eon a a
ii e i ern e orton ran ois aa risto er
a e en ntin a ina r er or In ontinen e an ro a se
on on rin er er a a
6. Mouchel T, Mouchel F. Basic anatomy features in perineology. Pelviperi-
neo o
ir s t an ntero e e an e to e e erineorr a aa
ii e i ern e orton ran ois aa risto er
a e en ntin a ina r er or In ontinen e an ro a se
on on rin er er a a
avi a onie a oor ontreras Orti O e vi
floor s n tion ana e ent ra ti e atterns a s rve o e ers
o t e Internationa ro ne o o i a sso iation Int ro ne o

o a n I onsti ation a a ar o o taskin en ntin


e t ook o e a e ro o an ro ne o o ress a
724.
i ra i a oor ai et a ne o o i ers e tive o os-
terior o art ent e e ts o ore ta is
ir r i a treat ent o re to e e an erinea e e t a a
Walters MD, Mickey MK, penyunting. Urogynecolgy and reconstructive

77
e vi s r er e i a e ia os sivier a
oore ro ne o o vi en e ase ini a ra ti e on on
rin er er a
i er erette ena avi a ros e tive ran o -
i e ontro e tria o t e se o an ana rse strin s t re to e rease
onta ination rin e vi re onstr tive s r er Int ro ne o
e vi oor s n t

78
Prolaps Puncak Vagina
Benny Hasan

Pendahuluan
aat ini wanita a at enik ati ara an i an e i a a se -
bungan dengan meningkatnya pengobatan dan perawatan kesehatan. Wanita
menopause tidak hanya dapat hidup lebih lama, tetapi juga dapat menikmati
k a itas i an e i aik se in a a at e ak kan akti tas aik se ara
sik enta sosia a n akti tas seks a reva ensi ter a in a inkonti-
nensia urin dan prolaps organ panggul meningkat sejalan dengan meningkat-
n a sia aat ini wanita eno a se a at e ak kan akti tas seks a en-
gan baik dengan pemberian terapi sulih hormon, pemberian stimulasi seksual
baik yang berasal dari herbal maupun obat-obatan, serta bedah kosmetik dan
rekonstruksi.1
a a sat en okon ter s an entin a a a serviks teri an
berhubungan erat dengan forniks vagina sebagai struktur penyokong uterus
secara terintegrasi, sehingga prolaps uteri sangat berhubungan dengan pro-
laps vagina bagian proksimal. Pengangkatan uterus pada prolaps uteri tanpa
memperbaiki penyokong puncak vagina akan menyebabkan prolaps puncak
vagina.1
e nisi en r nan a eks va ina i awa osisi an nor a i e -
vis pada pasien yang telah dilakukan pengangkatan uterus dinamakan prolaps
puncak vagina pasca histerektomi (post-hysterectomy vault prolapse/PHVP)
. Bila terdapat penurunan vagina sampai keluar dipakai istilah eversi vagina
(vaginal eversion) . Hal ini disebabkan adanya kerusakan fasia endopelvik
dan penyokong cincin periservikal serta kompleks ligamentum uterosakralis-
kardinale. Prolaps apeks vagina yang turun sampai sepertiga distal vagina di-
erti an kan nt k se a ai e ek an si ni kan an er akan in ikasi
untuk diperbaiki dengan pembedahan serta resuspensi.1
Internationa ontinen e o iet en e nisikan ro a s n ak va-
gina adalah turunnya puncak vagina di bawah suatu titik yang berada 2 cm
kurang dari panjang vagina keseluruhan di atas himen. Puncak vagina sesuai
en an titik a a enent an en r t e vi Or an ro a se anti a-
tion O e a e nisi te a i er nakan a a er a ai ene itian

79
se e e nisi stan ar an isa aikan o e Internationa ontinen e o-
iet at o ow a a ene itian retros ekti ter a a ere an
an te a i ak kan isterekto i e er nakan e nisi an i eskri -
sikan oleh Baden et al, mengemukakan bahwa 11,6% histerektomi dilakukan
untuk prolaps uteri dan 1,8% dilakukan untuk indikasi lain.24
Walau beberapa prosedur pembedahan telah dilakukan, penelitian se-
cara randomised controlled trial terhadap prolaps puncak vagina masih terbatas
dan laporannya berdasarkan kasus seri. Variasi dipertimbangkan dapat terli-
hat baik pada prolaps puncak vagina maupun pada kajian dari hasil manaje-
mennya. Komplikasi dan rekurensi sering terjadi dalam jangka pendek. Efek
pembedahan pada kandung kemih, usus dan fungsi seks jarang diteliti. Hasil
jangka panjang dan data kualitas hidup (QoL) jarang dilaporkan dan tidak ada
kriteria yang ditentukan untuk membantu memilih prosedur yang sesuai untuk
setiap perempuan. Hal tersebut sulit, oleh karena itu untuk konseling terhadap
pasien dan pemilihan prosedur sering berdasarkan pilihan pribadinya.24
Eksptirpasi uterus karena prolaps uterovagina tanpa disertai dengan
memperbaiki penyokong puncak vagina yang adekuat akan menyebabkan
prolaps puncak pasca histerektomi (PHVP) . Pada pasien-pasien ini memerlu-
kan prosedur rekonstruksi pelvis selain prosedur ekstirpasi. Begitu juga pada
ko ora anterior an osterior an ti ak isertai en an e er aiki s s-
pensi apeks vagina tidak akan dapat mengatasi prolaps apeks vagina.1
ro a s n ak va ina ter a at enis ait 1
i eI an a enteroke isini se t rektova ina an etakn a ren a
tidak ada Kelainan
i e II nteroke an rektoke ter a at e siensi se t rektova ina se-
cara total
i e III versi va ina tota isertai sistoke assi ter a at e siensi se -
tum rektovagina secara total
Prolaps apeks vagina atau uterus sering berhubungan dengan enterokel
yaitu hernia usus halus ke dalam vagina. Hal ini terjadi bila terdapat defek
septum rektovagina ke kompleks ligamentum uterosakralis-kardinale. Bila ca-
vum Douglas (cul-de-sac) kehilangan penyokongnya akan tertekan oleh usus
halus, sehingga terjadi penonjolan keluar pada dinding vagina. Keadaan ini
ik asi kasikan se a ai anterior an osterior ter ant n a a n ann a

80
dengan apeks vagina, yang paling sering terjadi adalah enterokel posterior.1,25
Insi ensi ter a in a ro a s n ak va ina a a ene itian o ow
selama 11 tahun terhadap lebih dari 2000 pasien tercatat 4,4%.1 isiko nt k
menjalani pembedahan prolaps organ pelvik adalah 1 dari 11 orang, dan risiko
an akan en a a i e e a an an sa ai ene itian oovers
dkk mendapatkan kejadian prolaps puncak vagina setelah satu tahun dilaku-
kan histerektomi baik melalui vagina maupun abdominal adalah 5%.10
anita i erika erikat i erkirakan e n ai risiko nt k
dilakukan pembedahan karena prolaps organ pelvik dan inkontinensia. Fak-
tor predisposisi terjadinya prolaps organ pelvik merupakan hal yang sangat
entin ii enti kasi nt k enin katkan en e a an an en o atann a
Faktor-faktor tersebut antara lain bertambahnya usia, paritas yang tinggi, obe-
sitas, kondisi yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intraabdominal
(seperti konstipasi) , serta riwayat histerektomi sebelumnya. Bagaimanapun
juga masih belum jelas bahwa prosedur histerektomi merupakan salah satu
faktor terjadinya prolaps organ pelvik. Walaupun dari hasil penelitian case-
control study mendapatkan bahwa prosedur histerektomi merupakan salah
satu faktor terjadinya prolaps organ pelvik yaitu 2-3,6/1000 wanita per tahun,
hampir sama dengan rata-rata pembedahan untuk memperbaiki prolaps organ
pelvik dan inkontinensia pada populasi umum yaitu 2,04-2,63/1000 wanita
per tahun.11
Etiologi prolapsus organ genitalia belum diketahui secara pasti, selain
itu dalam hal pencetusnya diduga terdapat perbedaan di negara maju diband-
ingkan dengan negara berkembang.4,6,11-13 Telah disepakati bahwa faktor
pencetus utama yang berperan adalah persalinan pervaginam, tetapi dilapor-
kan juga adanya prolapsus organ genital pada nuligravida.14 Penelitian ter-
hadap pola genetik keluarga ternyata didapatkan adanya pola genetik yang
diturunkan secara dominan pada penderita .15
Ditinjau dari aspek klinis prolasus organ genital bersifat morbiditas,
hampir tidak pernah dilaporkan adanya kematian sebagai akibat langsung
kelainan ini. Terapi utama untuk kelainan ini adalah operasi rekonstruksi liga-
ent an as ia en okon or an evis i sen iri tin akan o erasi
untuk Prolaps organ genitalia merupakan tindakan operasi ginekologi yang
k an ak i ak kan an i erkirakan wanita i erisiko nt k

81
mengalami tindakan operasi ini.16 Jenis operasi konvensional yang umum
i ak kan a a a isterekto i transva ina an ko ora in akan o erasi
ini akan merubah sifat kelainan ini yang tadinya hanya bersifat morbiditas,
menjadi berisiko motalitas.11,17
Prolaps organ genital ternyata bersifat progresif dan sangat jarang ter-
jadi remisi, Progresion rate (per 100 women-years) adalah 9.5 untuk sistokel,
13,5 untuk rektokel dan 1.9 untuk prolapsus uteri tanpa sitokel dan rektokel.18
Dalam satu tahun pasca operasi untuk stadium lanjut, cenderung mengalami
rekurensi (85% dari 102 kasus ) .19,20 Tujuh belas wanita (10%) mengalami
prolaps kembali sejauh 1 cm keluar dari hymen. Prolapsus organ genitalia
yang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun dan pada usia menopause cender-
ung mengalami risiko rekurensi lebih tinggi daripada usia reproduktif. Odds
rasio bagi usia lebih dari 60 tahun adalah 3,2. Odds rasio stadium 3 dan 4 un-
tuk terjadi rekurensi setelah operasi pertama sebesar 2,7 dalam satu tahun.21
e ara reva ensi o erasi an an a a a 19,20
Belum ada
a oran reva ensi rek rensi a a en erita i In onesia teta i en in at
r ara an i an akin enin kat t n a oran ari a an tatis-
tik nasional) dan dalam upaya mempertahankan kualitas hidup yang tetap baik
pada wanita pasca menopause, maka secara apriori rekurensi prolapsus uteri
pasca operasi akan menjadi masalah. Walaupun kelainan ini bersifat progresif
tetapi sampai saat ini belum ada suatu penanda baik klinis maupun pemerik-
saan penunjang diagnostik untuk menduga rekurensi pada penderita prolaps
organ genitalia.22 Tindakan operasi ulangan akan meningkatkan risiko mor-
biditas dan merubah risiko kelainan ini menjadi berisiko mortalitas. Tindakan
operasi yang berulang-ulang untuk satu kelainan akan meningkatkan biaya
an e er erat en erita se ara nansia o e karena en erita n a
berada pada usia yang tidak produktif lagi.
Belum ada terapi pencegahan untuk terjadinya prolaps organ genitalia.
Tindakan operasi hanya bertujuan mengembalikan kemampuan ligamentum
untuk mempertahankan posisi anatomis organ panggul, yaitu dengan cara
memperpendek dan melekatkannya kembali. Daya rentang dan kelenturan
ligamentum walaupun setelah di operasi tidak mengalami perubahan, oleh
karena itu beberapa pasien kemungkinan akan mengalami rekurensi pasca op-
erasi.

82
Dari uraian diatas tampaknya ada kesenjangan dalam pengelolaan prolapsus
genitalia yaitu, disatu pihak tindakan operasi untuk prolaps organ genitalia
cukup banyak dilakukan, tetapi oleh karena sifatnya yang progresif maka
risiko untuk operasi ulangannya juga cukup tinggi (45-60%) .11,16,19 Dilain
pihak sampai saat ini belum ada suatu penanda risiko rekurensi baik secara
klinis maupun secara biokimiawi yang dapat dipergunakan untuk memilah
kasus-kasus yang harus dilakukan tindakan sakrokolposuspensi dengan yang
tidak perlu pada tindakan operasi pertama.17,23
Penatalaksanaan
Prinsip dan tujuan bedah panggul rekonstruksi adalah mengembalikan
dan memelihara kontinensia urin dan fekal, reposisi struktur pelvik menjadi
struktur anatomi yang normal, mempertahankan fungsi seksual, memper-
baiki seluruh patologi panggul abnormal, mengurangi gejala abnormal, serta
mendapatkan hasil yang bertahan lama.1
Kesukaran yang dihadapi oleh ahli bedah genitourinari dan rekonstruk-
si panggul selain menentukan jenis operasi untuk memperbaiki prolaps organ
pelvik dan/atau inkontinensia adalah rute yang akan dilaksanakan yaitu me-
lalui abdomen, vagina, laparoskopi, atau gabungan dari ketiganya.1,25
Penatalaksanaan prolaps oragan pelvik tidak hanya satu prosedur saja
untuk memperbaiki semua jenis gangguan yang berhubungan dengan sis-
tim penyokong panggul. Beberapa kerusakan atau kelainan penyokong yang
sering menyertainya dapat dilihat pada tabel 1. Koreksi terhadap suatu ke-
lainan atau kerusakan tanpa koreksi yang tepat terhadap struktur lain dapat
menimbulkan kerusakan yang lainnya. Contohnya, Burch colposuspension
dapat memperburuk enterokel, dan sacrospinous vault suspension dapat men-
imbulkan sistokel.1
a e asi kasi k inik ro a s or an an
Prolaps vagina anterior
Uretrokel
isto retroke
istoke
istoke atera
Enterokel anterior
Prolaps vagina apical (post histerektomi)
Uterovaginal
Enterokel
Prolaps vagina posterior
ektoke

83
an at a entin nt k e at kesina n an antara as ia va ina
anterior dan posterior pada puncak vagina tanpa melihat lokasi penggantungan
nt k en ikat n ak va ina e a a an a roksi asi arin an ro sk -
lar ini dapat menyebabkan enterokel pada puncak vagina, yaitu hernia usus
halus di belakang epitel vagina tipis yang kekurangan lapisan miofascial.25
Terdapat dua rute utama dalam pembedahan pelvik rekonstruksi yaitu
pendekatan melalui abdomen (laparotomi atau laparoskopi) dan pendekatan
melalui vagina. Tehnik pendekatan melalui vagina sangat tepat bagi pasien
yang mempunyai otot dasar panggul yang kuat, berdasarkan hasil pemerik-
saan klinik dan memiliki fascia endoplevik yang baik.9
Fiksasi sakrospinal vaginal dan sakrokolpopeksi abdominal merupakan
stan ar ak e as nt k e er aiki e ek s s ensi n ak va ina a n
pendekatan melalui vagina menawarkan pilihan yang lebih aman untuk mem-
perbaiki anatomi defek suspensi ini.9
e nik en ant n an n ak va ina terse t antara ain 9,25
• McCall Culdoplasty
• terosa ra s ension
• I eo o e s s ension
• aros ino s i ation
• a ra o o e
• Mesh sacrocolpopexy
• Colpocleisis
• a ro o o s ension
“McCall Culdoplasty”
McCall memperkenalkan tehnik penggantungan uterosakral pada pun-
ak va ina ersa a en an er asan o ast osterior i ew Or eans
aat e ka n ak va ina aik sete a se esai ari isterekto i erva i-
nam ataupun setelah memperbaiki rektokel, sistokel, atau enterokel, ligamen-
t terosakra ii enti kasi an era a i awa tekanan e ian i a-
mentum uterosakral dilipat dengan benang nonabsorbable yang ditempatkan
dari salah satu ligamentum uterosakral ke ligamentum uterosakral lainnya,
dengan menyertakan peritoneum cul-de-sac posterior diantaranya.25
Uterosakral Suspensi
o i kasi rose r ini te a ireko en asikan se a a e era a ta-

84
n s ensi i a ent terosakra is i ak kan nt k en e a ikasi
ligamentum uterosakralis di tengah-tengah. Buller dkk melakukan penelitian
terhadap kadaver untuk membantu menggambarkan lokasi yang optimal un-
tuk penempatan jahitan pada suspensi uterosakralis. Penelitian terhadap pem-
buluh darah dan syaraf di sekitarnya bersama dengan keluarnya jahitan, me-
nyarankan segmen tengah ligamentum uterosakralis merupakan tempat yang
optimal untuk kekuatan dan keamanan. Petanda yang baik untuk segmen ten-
gah ligamentum uterosakralis adalah spina ischiadica.25
Penempatan jahitan yang tidak tepat dapat menyebabkan obstruksi ure-
ter, untuk memperkecil kejadian tersebut yaitu dengan menempatkan jahitan
sekurang-kurangnya 1 cm posterior dari batas anterior ligamentum utero-
sakralis.25
Prosedur suspensi uterosakralis ini dapat juga dilakukan secara per ab-
dominal maupun per laparoskopi.25
Ileococcygeus Suspensi
a a kas s kas s tetrtent an ti ak a at en i enti kasi i a en-
tum uterosakralis atau ligamentum tersebut sangat lemah, dapat menggunakan
fasia otot iliokoksigeus yang berada tepat di sebelah anterior spina ischiadica
untuk suspensi puncak vagina. Prosedur ini mirip dengan prosedur yang di-
gunakan pada suspensi uterosakralis hanya berbeda lokasi yang digunakan.
kk en atakan a wa asia otot i iokoksi e s era a i atera rekt
dan anterior spina ischiadica.25
Sakrospinosus Fiksasi
Fiksasi puncak vagina ke ligamentum sakrospinosus dianjurkan secara
luas dan merupakan salah satu pilihan untuk digunakan. Pendekatannya me-
lalui pararectal space baik secara anterior maupun posterior. Meskipun prose-
dur yang paling sering dipakai unilateral, prosedur secara bilateral juga dapat
i akai ete a e as ki arare ta s a e ke ian ii enti kasi s ina
ishiadica serta ligamentum sakrospinosus yang membentang dari spina ishi-
adica ke sakrum. Untuk mempermudah penempatan jahitan pada ligamentum
sakrospinosus dapat digunakan Miya hook.25,26
Sakro kolpopeksi
Pada wanita yang mempunyai fasia yang lemah, otot-otot dasar pang-
an e a ata wanita en an stres sik an erat e i aik en -

85
gunakan tehnik untuk suspensi puncak vagina yang mempunyai penggantung
puncak vagina yang seimbang. Prosedur yang dipakai adalah sacral colpo-
pexy, yang menempatkan penyokong puncak vagina normal dengan posisi
diantara fasia atau menempatakn material sintetik diantara puncak vagina dan
anterior sakrum.25
Mesh sakrokolpopeksi
Mesh sacrocolpopexy dilakukan melalui pendekatan per abdominal
aik se ara a aroto i a n a arosko i en an anestesi aa
satu ujung mesh ditempatkan secara longitudinal pada ligamentum di sakrum
dan ujung yang lain pada puncak vagina, untuk variasi jaraknya dapat ke arah
anterior atau posterior dinding vagina. Prosedur ini sering dikombinasikan
dengan prosedur yang lain seperti colposuspension atau penempatan sling
suburetral, terutama bila disertai inkontinensia urin stres. Bermacam-macam
jenis mesh yang dipakai untuk prosedur ini, tetapi yang paling sering adalah
jenis sintetik biasanya polipropilen.27,28
Peter Petros memperkenalkan tehnik terbaru untuk mengatasi prolaps
oragan pelvik dengan menggunakan mesh sling polipropilen yang dinamakan
osterior Intra a ina in ast I an na a an e i e as ait
In ra o ea rans evatoria o o e 29

Kolpokleisis
Prosedur colpocleisis pertama kali diperkenalkan oleh LeFort pada
ta n ke ian e e a er kk e ak kan o i kasi o o eisis
Prosedur ini hanya dilakukan pada wanita yang sudah tidak memerlukan
fungsi reproduksi lagi. Tingkat keberhasilan colpocleisis dalam mencegah
terjadinya prolaps puncak vagina antara 86-100%.25
Sakrokolpo Suspensi
a a sat enis o erasi an an konvensiona an i ak kan nt k
ke ainan ini a a a sakroko os s ensi ko ora an an an rekonstr ksi
ligamentum pelvis. 11,30
akroko os s ensi i ak kan nt k e ant e -
pertahankan integritas anatomi organ panggul agar tidak mengalami rekurensi,
yaitu dengan cara melekatkan puncak vagina atau serviks uteri ke ligamentum
sakros inos akroko os s ensi ini se et n a a at a i ak kan se-
bagai tindakan primer atau tindakan tambahan pada operasi pertama untuk
mencegah rekurensi, namun sayangnya tindakan ini hanya dapat dilakukan

86
oleh mereka yang sudah terlatih secara kompeten. Tindakan sakrokolposus-
pensi berisiko tinggi untuk terjadinya kematian akibat cedera pembuluh darah
arteri pudenda, oleh karena perdarahan akibat cedera arteri ini cukup sulit
untuk ditangani. Tindakan operasi pertama tidak bersifat emergensi, sehing-
ga bagi penderita yang berisiko tinggi untuk terjadinya rekurensi sebaiknya
dirujuk kepada yang berkompetensi untuk melakukan tindakan sakrokolpo-
s s ensi ek rensi ter a i ke n kinan o e karena ter s er an s n n a
penurunan kekuatan jaringan penyokong integritas anatomi organ pelvis.22,31
Pencegahan
Terdapat beberapa tehnik operasi yang dapat digunakan untuk mem-
pertahankan puncak vagina sehingga dapat mencegah terjadinya enterokel.
McCall mengemukakan tentang kuldoplasti pada tahun 1957 dengan menggu-
nakan ikatan yang menyatukan ligamentum uterosakralis dengan peritoneum
untuk menyangga puncak vagina setelah histerektomi. Prosedur tersebut telah
menjadi standar pada operasi ginekologi. Cruisank dan Kovacs menyatakan
bahwa kuldoplasti McCall lebih baik dalam menyangga puncak vagina setelah
histerektomi dibanding prosedur penutupan peritoneum simpel serta prosedur
en t an o i kasi ti e os owit o o an i ani n en atakan
bahwa kuldoplasti McCall lebih baik daripada sakrospinosus suspensi.32,33
Montella dan Morill pada penelitiannya mendapatkan bahwa prosedur
kuldoplasti McCall sangat baik dalam mempertahankan puncak vagina pada
pasien-pasien prolaps organ pelvik yang telah dilakukan vaginal histerekto-
mi.32,33
Daftar Kepustaka
1. nai r t a a i a ros ino s va t s s ension an
a o ina o osa ro e In r t ers orn ia ant
editors. Female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery. Lon-
on rin er
2. orton reva en e an so ia i a t o rinar in ontinen e in
wo en in O stet ne o
3. i ea ar o o e vi floor an es in t e o er wo an r
ro
4. ar o o ower rinar tra t s n tion an t e eno a se In ar-
o o ra s o r ein e itors ro ne o o aris

87
Churcil Livingstone; 2005. p.433-57.
5. e er n overview o e vi or an ro a se In e er r -
aker a er o ia e itors O e ro ne o o ew
ork raw i
6. an isa iv a e an e enner istri tion
of pelvic organ support measures in a populationbased sample of mid-
dle-aged, community-dwelling African American and white women in
so t eastern i i an O stet ne o
7. asan Insi ensi ro a s s teri erio e i asan a-
ikin an n i a akan a a I III O I an n
8. a ian O stetri an ineko o i an n a oran a -
nan a ian O stetri an ineko o i an n
9. e an av e in es e os re in osterior intra va i-
na s in ast I or va ina a e s s ension e vi erineo o

10. oovers van er aarta van er o van ee wen


o ten eint ran o ise ontro e tria o ar-
in a o ina an va ina ro a se s r er e e ts on ro enita n -
tion r O stet nae o
11. an on ar a e ton III e k a aoa O
ins eister et a In i en e o e vi floor re air a ter stere to
a o ation ase o ort st O stet ne o
e1-7.
12. a an n aker a i ation o e ision akin
o t o es or e a e e vi floor isor ers O stet ne o
e e
13. a ennan e es ent o wo an i a teri
14. ri e iet ra e arke e vi or an es ent in o n
n i ravi wo en O stet ne o e
15. iko ova re or i ain a o r e a i ia tran-
ission o enitova ina ro a se Int ro ne o
16. Olsen AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse
an rinar in ontinen e O stet ne o
17. ks e er Ora eventeen ear review o stere to ro-

88
e res in a niversit ini in Istan r ne o
O stet
18. an a en ri an a arret ro ression an re ission o
e vi or an ro a se on it ina st o eno a sa wo en
O stet ne o
19. re or ark it i e io o i eva ation o reo er-
ation for surgically treated pelvic organ prolapse and urinary inconti-
nen e O stet ne o
20. e er i e io o an s oso ia i a t o e vi floor isor-
ers In ar est i i i e itors ro ne o o an e vi re-
ontr tive s r er ew ork raw i
21. e er itesi e e n a ters isk a tors
for prolapse recurrence after vaginal repair. Am J Obstet Gynecol.

22. Petros PEP, Ulmsten U. An integral theory of female urinary inconti-


nen e e eri enta an ini a onsi erations O stet ne o an

23. at r t a s ner rne reenwa a ani re-


tion o o a en erive e ti es Is In rease in o en it tress
rinar In ontinen e e ro ro ro n
24. ritis so iet o ro nae o o e ana e ent o ost
stetre to va ina va t ro a se O reen to i ine no
2007.
25. t an i a s ort e e t In ent n i wi t
e itors Oster ar s ro ne o o an e vi floor s n tion th edi-
tion i a e ia i in ot i ia i kins
26. an o arison o e e tiveness o va ina an a -
o ina ro tes in treatin severe terova ina or va t ro a se in a-
ore e
27. ationa instit te or ea t an ini a e e en e es sa ro o o-
e or va ina va t ro a se aret vai a e ro www ni e
or k I overview
28. Drent D. Laparoscopic reconstructive bladder prolapse surgery in the
e ae ite on Okto er avai a e ro www ro o n

89
29. von eo a a e osterior intrava ina s in ast easi i it
and preliminary results in a prospective observational study of 108 cases.
e vi erineo o
30. i eon n i i ai isk a tors
or e vi or an ro a se Int O stet ne o
31. ai ore a i er a er or or o etri
analysis of smooth muscle in the anterior vaginal wall of women with
e vi or an ro a se O stet ne o
32. Montella JM, Morrill MY. Effectiveness of the McCall culdeplasty
in aintainin s ort a ter va ina stere to Int ro ne o

33. ene ar ie avar rie o a o s et et a


Anatomical and functional results of McCall culdoplasty in the preven-
tion of enteroceles and vaginal vault prolapse after vaginal hysterectomy.
Int ro ne o

90
Elongatio colli
Junizaf

Pendahulun
Prolaps alat genital adalah suatu keadaan yang umumnya berhubungan
dengan multiparitas dan postmenopause1
Prolaps alat genital muda terutama pada nulipara sangat jarang terjadi2 secara
umum insident prolaps alat genital pada wanita sulit ditentukan karena banyak
wanita yang menderita prolaps alat genital tidak mempunyai keluhan sehing-
ga tidak meminta pertolongan, dan diperkirakan sekitar 10-15% pasien-pasien
yang dikerjakan histerektomi dilakukan atas indikasi prolaps3
Di Amerika Utara dikemukakan dua kasus prolap alatgenital terjadi pada nu-
lipara4 berdasarkan kelemahan dari jaringan penunjang vagina dan dinding
vagina prolaps alat genital dapat berupa uretrokel, sistokel, prolaps uterin,
enterokel dan rektokel. Pada beberapa kasus prolaps dapat merupakan perpan-
jangan serviks( elongation colli)5 . elongation colli adalah perpanjangan atau
hipertropi serviks menunju kearah introitus, dengan jaringan penunjang uterus
lainnya masih dalam keadaan baik6
Patofisiologi
ro a s i i nisikan se a ai okasi or an an an a nor a
Penyokong organ pelviks didapatkan kerja sama kompleks dari tulang pel-
vik, otot, jaringan ikat (fasia endopelvik) dan persarafan. Fasia endopelvik
sebagai penyokong pelviks dan vagina melekat ke dinding pelviks, bagian
dari fasia endopelvik yang melekat ke uterus disebut paramentrium yang me-
lekat kevagina disebut parakolpium. Ligamentum kardinale dan ligamentum
sakrouterina merupakan penyokong uterus dan serviks melekat kedinding
panggul lateral dan belakang7 otot levator ani membentuk sling yang mel-
ingkari organ panggul visera yang terletak dalam hiatus genetalis otot levator
ani dalam keadaan istirahat selalu berkontraksi untuk mempertahankan hiatus
urogenitalis tetap tertutup sehingga jaringan penunjang akan berada dalam
regangan yang minimal. Bila otot panggul relaksasi atau mengalami keru-
sakan hiatus urogenital akan melebar dan vagina akan berada antara tekanan
a o ina an tin i an tekanan at os r an ren a a a kea aan ini
vagina dipertahankan oleh fasia endopelviks, akan tetapi fasia ini akan dapat

91
mempertahankan beban ini dalam waktu yang terbatas dan mempunyai batas
kekuatan tertentu sehingga pada waktu yang cukup lama otot dasar panggul
tidak menutup hiatus urogenital lagi maka jaringan penunjang tersebut akan
melemah dan timbulah prolaps7 asar an i ersara o e nerv s en-
s an a en inervasi s n ter ani eksterna an s n ter
retra an sara sa ra anterior an en inervasi evator ate8
ro a s enete ia ise a kan karena a an a e siensi ata ker sakan arin-
gan pelviks termasuk saraf, jaringan penyokong dan ototo . kebanyakan kasus
prolaps genetalia dihubungkan dengan adanya kerusakan jaringan penyokong
akibat persalinan atau pengaruh umur 2.9
Eliagatio colli disebabkan oleh kelemahan ligamentum kardinale yang me-
nyokong serviks, tetapi otot dasar panggul masih dalam keadaan baik6 oleh
sebab itu pada elongatio colli walaupun serviks telah berada diluar introitus
vagina dengan panjang serviks dapat mencapai 10-12 cm (dengan sondase),
korpus uterin tetap dalam posisi yang normal dirongga panggul.
Bila otot panggul mengalami relaksasi atau mengalami kerusakan hiatus uro-
genital akan melebar dan vagina berada antara tekanan abdominal yang tinggi
dan tekanan atmosfer yang rendah. Pada keadaan ini vagina akan dipertah-
ankan oleh fasia endopelvik. Fasia dapat mempertahankan beban ini dalam
periode waktu yang pendek, namun jika otot panggul tidak menutup hiatus
urogenital, jaringan penunjang tersebut akan melemah dan timbullah prolaps.7
asar an i ersara o e nervus pudendus an en-
inervasi sin ter ana ekstern s an s n ter retra sara sakra anterior
an en inervasi evator ate 8
ro a s enita ise a kan karena a an a e siensi ata ker sakan
pada jaringan panggul, termasuk syaraf, jaringan penunjangdan otot. Keban-
yakan kasus prolaps genital dihubungkan karena adanya kerusakan jaringan,
akibat persalinan dan pengaruh usia.2,9
tro e n kk ene kan a a wanita a sia ta n
gangguan pada jaringan penunjang, kelainan kongenital dan penyakit neuro-
muskuler empat kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita usia tua dengan, pro-
laps genital.2 er er kk a ene kan atriks ekstrase er arin an
endopelvik pada wanita muda dengan prolaps genital lebih rendah dibanding-
kan yang tidak prolaps, sedangkan pada wanita tua dengan prolaps, kadar ko-

92
lagen matriks ekstraseluler tidak berbeda bermakna dengan wanita tua tanpa
prolaps.11
Diagnosis
Prolaps genital sering menimbulkan keluhan yang berhubungan den-
gan tempat dan tipe prolaps itu sendiri (tabel 1 ). Gejala yang umum pada
semua jenis prolaps adalah perasaan adanya benjolan pada vagina.12

Tabel 1: Gejala yang berhubungan dengan prolaps genital.12

Gangguan berkemih
tress inkontinensia
Frekuensi (diurnal and nocturnal)
Urgency and urge incontinence
Aliran urin yang memanjang
Perasaan tidak puas saat berkemih
e ksi an a nt k e ai ata en ak iri erke i
Perubahan posisi untuk memulai atau mengakhiri berkemih
Gangguan usus
it e ekasi
Inkontinensia flat s
Urgency pada saat defekasi
Digitasi atau mengurut vagina , perineum perineum atau anus untuk men-
gakhiri defekasi Perasaan tidak puas setelah defekasi
Gangguan seksual
Tidak bisa melakukan koitus
Dyspareunia
Tidak mendapat kepuasan atau orgasme
Inkontinensia se a a e ak kan akti tas seks a
Gangguan lokal lain
Perasaan penuh dan berat pada vagina
eri a a va ina an erine
Perasaan adanya penonjolan di dalam vagina
eri n n an erk ran ika er arin
eri a a a o en
Keluar darah atau pus dari vagina
e eriksaan sik a at i ak kan a a osisi itoto i ata er iri
dimana pasien harus dalam keadaan relaks dan diminta untuk mengedan atau,
batuk, kemudian pemeriksa menentukan organ apa yang muncul melalui in-
troitus, serviks, sistokel, rektokel atau enterokelel pemeriksa juga harus me-
nentukan derajat prolaps pada saat itu. Tidak perlu melakukan penarikan ser-

93
viks dengan tenakulum. Pengukuran panjang serviks harus dilakukan, hal ini
a at e e akan ro a s teri en an e on atio o i e a ai ta a an
pemeriksaan bimanual, sondase harus dilakukan untuk menentukan panjang
kanalis seryikalis. Pada elongatio colli, serviks dapat memanjang mencapai
10 cm.5 Pada beberapa kasus pasien diminta mengedan tampak serviks ke-
luar melewati introitus vagina, kalau pasien masih gadis / belum menikah,
maka harus dijelaskan pada pasien bahwa selaput daranya (hymen) tidak intak
lagi karena elongatio colli sudah melewati introitus dan merusak selaput dara,
se e i ak kan e eriksaan a a istoke a n rektoke serin i-
jumpai bersama elongatio colli. 6

Penatalaksanaan
e e i ak kan tin akan asien en an ro a s enita ar s i-
lakukan pemeriksaan sitologi ataupun biopsi cervix untuk menyingkirkan ad-
anya keganasan.5
Pada tindakan dengan kasus prolaps genital, sebelumnya harus di-
pertimbangkan usia pasien, status perkawinan dan fungsi reproduksi dan
pekerjaan.13 Pasien-pasien dengan elongatio colli dianjurkan supaya tidak
melakukan pekerjaan yang berat karena hal ini adalah salah satu faktor resiko
terjadinya prolaps alat genitalia.
Pengobatan pasien elongatio colli bila telah menggangu, dilakukan
operasi Manchester-Fothergill.5,6 yaitu operasi dengan melakukan amputasi
serviks, dan pengikatan ligamentum kardinale ke pungtum bagian anterior
serviks serta ka a er i ak kan a ko ora osterior

Gambar 8. Dilakukan amputasi serviks, pengikatan ligamentum kardinale ke anterior serviks.4

94
Pada pasien usia tua dengan elogatiocolli , sebelum dilakukan operasi, perlu
dilakukan dilatasi dan kuretase(D&C).5,14 en an a a asan
1. Dengan dilakukannya dilatasi pada kanalis servikalis, akan memu-
dahkan operasi nantinya pada saat dilakukan penjahitan mukosa va-
gina ke kanalis servikalis,
2. Karena pada tindakan ini uterus ditinggalkan, maka D&C dilakukan
untuk memastikan tidak adanya ; keganasan. Jika pada saat D&C se-
cara makroskopis ditemukan adanya kelainan, maka operasi sebai-
knya ditunda sampai ada hasil pemeriksaan mikroskopik.5 Pada kasus
yang muda tidak perlu dilakukan D&C, mengingat pada usia muda
kemungkinan adanya suatu keganasan adalah sangat kecil.
Operasi Manchester-Fothergi cukup memuaskan pada kasus prolaps
dimana prolaps disebabkan oleh elongatio colli. Operasi ini mem-
punyai keterbatasan terutama jika ditemukan enterokel. Pada teknik
operasi ini juga ditemukan insidens sterilitas yang tinggi, persalinan
prematur pada usia kehamilan 6 sampai 8 bulan, sering ditemukannya
distosia servikalis dan sering pula ditemukan distosia servikalis. Op-
erasi ini cukup mudah dibanding teknik operasi lainnya dengan hasil
yang cukup baik.5

Simpulan
Prolaps genital pada wanita usia muda nullipara adalah kasus yang ja-
rang terjadi. Biasanya pada prolaps yang terjadi adalah elongatio colli, karena
terdapat kelemahan pada ligamentum kardinale yang menyokong cerviks
sedang otot levator ani pada wanita muda biasanya masih baik. Penyebab
kelemahan ligamentum kardinale pada kasus elongatio colli kadang-kadang
tidak diketahui, walaupun faktor pekerjaan pasien dapat menjadi faktor resiko
untuk terjadinya prolaps. Penanganan kasus elongatio colli adalah tindakan
amputasi cerviks dengan teknik Manchester-Fothergill, teknik ini memberi-
kan hasil yang cukup memuaskan.

Daftar Kepustakaan
1. e oa ar enter ana e ent o enita ro a se in neonates
an o n wo en O stet ne o rve

95
2. tro e n akar e an e O e vi or an ro a s in o n
women. Obstet Gynecol, 90(1), 1997, P 33-6.
3. ar son i os i I In i ations or stere to

4. i os an a es o ro a se In a ina r er t
ed, Williams Wilkins, Baltimore, 1997, p 101-18.
5. o son a osition o t e ter s In e in e s O erative
Gynecology 7th ed, JB Lippincott Co, Philadelphia, 1992, p 819-53.
6. ten ever enner nato i e e ts o t e a o ina wa
an e vi floor In o re ensive ne o o t e os t
Louis, 2001, P 565-606
7. ei e an e O n tiona anato o t e e vi floor an
lower urinary tract. Clinical Obstet Gynecol, 47(1), P 3-17.
8. erkowit ase ear o wo an wit e vi floor
re a ation a ter se on va ina e iver
2699-2706.
9. arris n i oates rinar in ontinen e
and pelvic organ prolapse in nulliparous women. Obstet Gynecol,
92(6), 1998, P 951-4.
10. ia arino ateno in e i es ia et a e ro-
ductive factors, family history, occupation and risk of urogenital
ro a se ro ean O stet ne o an e ro tive io o
1999, P 63-7.
11. o er er a oner stro a stro k an
Young women with genital prolapse have alow collagen concentra-
tion ta O stet ne o an
12. akar tanton e ar review ana e ent o enita ro-
lapse. BMJ, 324, 2002, P 1258-62.
13. i os an a oi e o o eration or enita ro a se In
a ina r er t e i ia s i kins a ti ore
14. i os a ina stere to In ne o o i an O stetri
r er st
e os t o is

96
Stres Inkontinensia Urin
Ermawati
Definisi
Inkontinensia rin o e Internationa ontinen e o iet I i e -
nisikan sebagai keluarnya urin yang tidak dapat dikendalikan atau dikontrol,
secara obyektif dapat diperlihatkan dan merupakan suatu masalah sosial atau
higienis.1-5 Dan memberikan perasaan tidak nyaman yang menimbulkan dam-
ak ter a a ke i an sosia siko o i akti tas seks a an eker aan a
menurunkan hubungan interaksi sosial dan interpersonal. 6-8

tres inkontinensia a a a ke arn a rin an ti ak a at ikontro i a te-


kanan intravesikal melebihi tekanan maksimal penutupan uretra, sedangkan
kandung kemih sendiri tidak aktif atau istirahat, biasanya berhubungan erat
en an akti tas t an a at en e a kan tekanan intra a o ina se-
perti batuk, bersin, melompat, berlari berjalan, mengangkat benda-benda be-
rat. 1-5,9,10
INSIDEN DAN PREVALENSI
Pada perempuan prevalensi stres inkontinensia dua kali dibanding laki-
laki. Angka prevalensi stres inkontinensia dilaporkan oleh banyak peneliti
9

sekitar 10-20% dan secara pasti masih sulit dipastikan. Angka kejadian stres
inkontinensia sekitar 40-60% dari seluruh inkontinensia.6-8
Jumlah kelahiran dan usia akan mempertinggi angka kejadian terse-
t rve i o t a es en e eksi se ara ran o a a ere an
dengan usia lebih dari 18 tahun didapatkan, 22% wanita mengeluh tentang
stres inkontinensia aar ens rve at et a asiswi ari s at ni-
versitas dan ia mendapatkan 27%, mengeluh stres inkontinensia selama bero-
lah raga. Prevalensi stres inkontinensia pada perempuan usia 30-50 tahun ada-
lah 10-25%. Dan diperkirakan pada perempuan usia lebih dari 65 tahun adalah
30-60%.1,2,11 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa persalinan pervaginam
meningkatkan risiko inkontinensia, dibandingkan dengan persalinan perab-
dominam. Dilaporkan dibeberapa institusi, persalinan dengan menggunakan
forcep adalah 10%, sedangkan dengan ekstraksi vakum 3,3%. Terdapat sedi-
kit data yang menunjukkan persalinan dengan ekstraksi vakum yang berhu-
bungan dengan terjadinya inkontinensia urin. Bahkan suatu studi retrospektif
melaporkan tidak ada hubungan antara inkontinensia urin dengan ekstraksi

97
vakum.14 Pada penelitian prospektif, Dimpl dkk melaporkan inkontinensia
urin postpartum pada 2 dari 22 perempuan (9,1%) pasca ekstraksi vakum
dibanding postpartum spontan 16 dari 258 perempuan (6,2%), tetapi secara
statistik tidak bermakna.15,16
Arya, dkk (1999) dalam penelitian prospektif terhadap 315 perem-
puan primipara yang melakukan persalinan dengan ekstraksi forcep (90),
ekstraksi vakum (75) dan spontan (150) didapatkan insiden inkontinensia urin
2 minggu pasca persalinan sama pada ketiga kelompok dan menurun secara
bermakna pada evaluasi 3-12 bulan kecuali persalinan dengan ekstraksi for-
cep.14,17
ETIOLOGI
Etiologi stres inkontinensia adalah terdapatnya hipermobilitas bagian prok-
simal uretra dan leher kandung kemih yang disebabkan oleh kelemahan atau
kerusakan penyokong kedua organ tersebut an ter a atn a i siensi s n ter
uretra.2
FAKTOR RISIKO.
Banyak faktor yang menyebabkan kerusakan dan kelemahan otot, fascia serta
persyarafan dari alat penyokong leher kandung kemih dan uretra yang dapat
eni kan ter a in a stres inkontinensia se erti terse t i awa ini 2
1. Usia
Kejadian inkontinensia meningkat dengan meningkatnya umur dan terba-
nyak ditemukan pada usia sekitar menopause dan menetap masa postme-
nopause.
2. Faktor ras
Ternyata orang kulit hitam seperti bangsa Eskimo, Cina lebih sedikit men-
derita stres inkontinensia dibandingkan orang kulit putih (Barat). Pada
orang kulit hitam ternyata didapatkan otot levator ani lebih tebal, lebih ba-
nyak dan tersebar dari atas arkus tendenius dan fascia dari otot diafragma
panggul menyebar sampai ke posterior ligamentum puborektalis dengan
kepadatan yang khusus.
3. Kehamilan dan melahirkan
Banyak penelitian menunjukkan bahwa persalinan pervaginam mening-
katkan risiko inkontinensia dibandingkan persalinan perabdominam.14
Thomas dkk mendapatkan hubungan kejadian inkontinensia dengan pari-

98
tas. Pada perempuan multipara lebih banyak ditemukan stres inkontinen-
sia daripada nulipara. Hal ini disebabkan karena terdapatnya kerusakan
pada syaraf, otot dan fascia dari otot levator ani pada saat persalinan.2
Mekanisme perlukaan akibat persalinan dengan forcep tidak jelas.
Kompresi dari nervus pudendus dengan daun forcep dapat menyebabkan
ne ro ati en a an se an tn a en aki atkan enervasi s n ter
uretra. Atau karena kepala mengalami penurunan yang lebih cepat diban-
ding persalinan normal akan menyebabkan peregangan dan luka serabut
syaraf serta elemen jaringan penghubung pada dasar panggul.11,19 Per-
son dkk tidak menemukan hubungan antara persalinan operatif perva-
ginam dengan kejadian inkontinensia urin. Trauma persalinan merupakan
penyebab utama dari stres inkontinensia. Pada persalinan dasar panggul
didorong dan diregangkan serta sebagian robek Kerusakan ini menyebab-
kan kelainan letak vesika. Juga otot-otot sekitar dasar vesika dan leher
vesika mengalami cedera. Hal tersebut dapat mengakibatkan terjadinya
inkontinensia semasa nifas dan dapat hilang sendiri, bila jaringan cedera
akibat partus dapat sembuh kembali.14
4. Menopause
or a n a n si retra i en ar i o e aktor r an or on es-
trogen. Dalam keadaan istirahat, penutupan uretra telah dilakukan oleh
mukosa uretra, submukosa yang berisi jaringan elastis dan ikat seta pem-
buluh-pembuluh darah dan otot polos dinding uretra.
5. Faktor jaringan ikat (jaringan kolagen)
Terbukti jaringan ikat penderita yang mengalami stres inkontinensia jum-
lah jaringan kolagen sangat sedikit. Tipe jaringan kolagen yang ditemu-
kan ter as k a a o on an III ini en n kkan a wa arin an ko a-
gen sangat tipis dan ini dapat menyebabkan kelemahan dari jaringan ikat
tersebut yang ikut membantu kekuatan jaringan penyokong.
6. Faktor merokok, minum alkohol, obesitas juga dilaporkan berpengaruh
pada timbulnya stres inkontinensia.
PATOFISIOLOGI STRES INKONTINENSIA
Etiologi stres inkontinensia adalah multifaktor. Bagian luar kandung kemih
yang berperan untuk pengisian dan pengeluaran urin dari kandung kemih
adalah leher kandung kemih, uretra dan penyokong.1,2,8 tres inkontinensia

99
akan timbul bila tekanan intravesikal melebihi tekanan maksimal penutupan
uretra.1,2,9
Ada 4 faktor yang berperan dalam peristiwa kontinensia atau inkontinensia
ait
1. ekanis e s n ter retra interna
2. ekanis e s n ter retra eksterna
3. Faktor penyokong sambungan uretravesika (urethrovesical junction)
4. Koordinasi kontrol persyarafan pusat dan perifer
ekanis e s n ter retra interna an ter iri ari ko onen kosa
uretra, submukosa uretra yang berisi jaringan ikat dan elastin serta pembuluh
ara an otot o os ari in in retra ekanis e s n ter retra interna
ini terletak dalam leher kandung kemih, cincin trigonum dan detrusor loop
yang berfungsi untuk melakukan penutupan uretra secara adekuat pada keada-
an istirahat dan membantu penutupan uretra oleh mukosa (mucosa seal) dan
er akan ekanis e asi e r ko onen s n ter retra ini i en a-
r i o e or on estro en ekanis e s n ter retra interna ini ise t a
intrinsi s n ter retra e ek ata ker sakan ari intrinsik s n ter ini ise t
intrinsi retra s n ter e ien I i a ke ainan ini ite kan aka
leher kandung kemih dan uretra di bagian proksimal akan terbuka dan urin
akan as k ke a a retra se in a akan ter a i stres inkontinensia I ini
a at ise a kan o e e era a kea aan se erti ie o is asia as ara ika
vulvektomi atau pasca operasi pelvis.1,2
a n ekanis e s n ter retra eksterna er akan ekanis e akti ter-
iri ari otot ait
Otot rik s n ter retra
Otot rik s n ter retrova ina
3. Otot lurik kompresor1,2,5
eti a otot ini e ent k sat kesat an otot an ise t otot ra os n -
ter, otot ini terletak distal dari leher kandung kemih dan dapat dikontraksikan
se ara vo nter Otot rik s n ter retra ini erisi sera t otot rik an si-
fatnya kejut lambat (slow twitch), terbentang dari trigonum posterior ke distal
sa ai ke otot rik retrova ina an ko resor retra Otot ini i ers ara
oleh eferen pelvis (splanchnic); otot ini melingkari otot polos uretra dan pada
bagian sepertiga tengah uretra otot ini menebal. Otot ini dapat berkontraksi

100
dalam periode lama serta dapat meningkatkan tonus pada saat menutup uretra
dan dapat mempertahankan kontinensia serta mencegah inkontinensia dalam
kea aan stres Otot s n ter retrova ina an ko resor retra ter etak ista
ari otot s n ter retra ta i an e a isi se erti a ista retra Otot ko re-
sor uretra berasal dari ramus iskiopubis sedangkan otot uretrovaginal berasal
dari dinding ventral dari vagina. Kedua otot ini terutama berisi serabut-serabut
ke t e at ast twit i ers ara o e nerv s en s an ertan n
awa a a kontraksi reflek saat at k ontraksi ari otot rik ro enita
s n ter retra ra os n ter akan en e i kan a ian atas en retra an
menekan sepertiga bagian bawah dinding ventral. Otot ini fungsi utamanya
mem”back up” mekanisme kontinensia dengan menutup uretra walaupun le-
her kandung kemih tidak baik atau dalam keadaan mendadak seperti adanya
urge. Akan tetapi otot ini sendiri tidak cukup menahan kontinensia bila ada
stres oleh tekanan intra abdominal.1,2
Uretra proksimal dan uretrovesical junction dipertahankan posisinya
dalam rongga abdomen oleh sling yang terbentuk di bawah, bagian tengah
dan atas uretra. Dan oleh dinding anterior vagina dan fascia puboservikalis,
dimana bagian anterior dinding vagina ini digantung bilateral ke otot levator
ani (diafragma pelvis), dasar fascia endopelvik serta fascia pelvis arkus tende-
neus, untuk mencegah perpindahan uretra dan mempertahankan uretra agar
tetap letaknya di atas levator plate.1,2
Bila otot diafragma panggul berkontraksi, maka dinding vagina akan
bergerak ke depan dan akan mendorong uretra proksimal ke depan tulang pu-
is as ia retra is se in a retra akan tertekan sakn a en okon a a
uretra dan leher kandung kemih akan menyebabkan bagian proksimal uretra
dan leher kandung kemih keluar dari rongga abdomen sehingga tekanan intra-
abdomen yang meningkat akan disebarkan ke seluruh dinding kandung kemih
dan uretra bagian proksimal dengan ukuran yang sama sangat sedikit sekali
atau tidak sempurna pada uretra proksimal, sehingga menyebabkan tekanan
intravesikal langsung ke uretra ini akan dapat mendorong terjadinya stres in-
kontinensia.1,2
Koordinasi dan integrasi serta keutuhan syaraf dari komponen-kompo-
nen anatomi yang ikut mempertahankan kontinensia adalah sangat penting.
ers ara an an t ari otot ra os n ter an asar an o e s ara

101
eferen dan pudendus adalah sangat penting untuk meningkatkan tonus dalam
kea aan istira at an an reflek a a saat stres
Peningkatan secara volunter dari tekanan intrauretra oleh otot dia-
fragma urogenital terutama didatangkan dari korteks serebri melalui upper
motor neuron. Kerusakan dari struktur persyarafan diberbagai tingkat tersebut
tentu akan menyebabkan disfungsi, termasuk dapat menimbulkan stres inkon-
tinensia rin ara an en a a i ker sakan ter an ak a a a nerv s -
en s s ara an en inervasi s n ter retra eksterna an asar an
terutama karena trauma. Pada perempuan biasanya karena trauma persalinan
dan pasca operasi pelvis.1,2
Jelas bahwa posisi leher kandung kemih dan proksimal uretra di dalam
rongga abdomen sangat penting dalam mempertahankan inkontinensia. Ka-
rena pada keadaan stres atau tekanan intraabdominal meningkat, tekanan akan
disalurkan seluruhnya ke vesika urinaria termasuk ke bagian proksimal uretra
(tekanan transmisi). Bila leher kandung kemih berpindah posisi keluar dari
rongga abdomen akibat lemahnya atau rusaknya penyanggah yang memperta-
hankannya, maka pada saat tekanan intra abdomen meningkat maka tekanan
tersebut kurang baik atau terlalu sedikit yang sampai ke bagian proksimal
uretra (tekanan transmisi), sehingga urin akan masuk ke dalam uretra dan
akan mudah terjadi stres inkontinensia. Pada tingkat kerusakan yang ringan,
kejadian ini mungkin masih dapat diatasi oleh tekanan uretra yang dilakukan
oe ekanis e s n ter retra eksterna kan teta i a a kea aan s n ter
uretra ini melemah maka sokongan otot ini untuk mempertahankan kontinen-
sia tidak dapat dilaksanakan dengan baik sehingga stres inkontinensia akan
terjadi atau lebih berat. Kerusakan atau kelemahan uretra ini dapat disebabkan
oleh trauma pada otot serta fascia dan persyarafan organ penyokong leher
kan n ke i retra roksi a an otot ra os n ter se erti a a ere -
puan dengan dasar panggul rusak akibat kehamilan atau melahirkan.1,2
KLASIFIKASI
tress Inkontinensia a at i e akan a a enis ait 18
- i e i ana asien en e kan a an a ke o oran rine teta i
tidakdapat dibuktikan melalui pemeriksaan
- i e i ana stress inkontinensia ter a i a a e eriksaan en an
manuver stress dan adanya sedikit penurunan uretra pada leher vesika

102
urinaria
- i e i ana stress inkontinensia ter a i a a e eriksaan ena n
penurunan uretra pada leher vesika urinaria mencapai 2 cm atau lebih
- i e i ana ter a i retra ter ka an area e er vesika rinaria
tan a kontraksi kan n ke i e er retra en a i rotik riwa -
at trauma atau bedah sebelumnya) dengan gangguan neurologik atau
ke an a i e ini ise t a se a ai e siensi s n ter intrinsik
GAMBARAN KLINIK
Diagnosis stres inkontinensia dibuat berdasar anamnesis, pemeriksaan
sik an s ara serta e eriksaan en n an a a ana nesis se ain e a a
gejala inkontinensia juga perlu diketahui penyakit-penyakit atau keadaan yang
menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdominal serta derajat gangguan
sosial yang dialami oleh penderita dan keluarga, keadaan menopause, pengo-
batan inkontinensia sebelumnya serta riwayat operasi panggul.2 iwa at an
akurat merupakan dasar untuk evaluasi dan menegakkan diagnosis. Didiskrip-
sikan tentang tipe, onset, frekuensi serta pola inkontiensia.1,2,9 Penggunaan
obat-obatan, keadaan penderita seperti kanker, Diabetes mellitus juga dapat
menyebabkan gangguan fungsional atau struktur pada traktus urinarius. 1,2
e eriksaan sik an i ak kan a iik ti e eriksaan ers ara-
an ter ta a an an ers ara an an e eriksaan ro ineko o i -
domen harus diperiksa apakan ada massa yang teraba atau distensi kandung
kemih. Pemeriksaan vagina harus dilakukan untuk menilai prolaps organ pel-
vis eri n kin en n kkan a an a in eksi kan n ke i ata sistisis
interstitial.1,2
Tanda klinis stres inkontinensia ditunjukkan dengan posisi supine atau
er iri en an en r en erita at k ata en e an Ini er akan e-
tunjuk yang terpercaya untuk diagnosis stres inkontinensia dengan nilai pre-
diktif positif 91%. Bagaimanapun 40% penderita ini dengan pemeriksaan
tambahan urodinamis memiliki diagnosis detrusor tak stabil, hipersensitif
kandung kemih atau disfungsi miksi. Keluhan kandung kemih yang jelek atau
kontraksi detrusor yang tidak stabil diprovokasi oleh batuk dapat menyebab-
kan kebocoran karena hilangnya inkompetensi uretra.1,2,9
eni aian ne ro o is i ok skan a a se en sa ai s ara sa-
kra s ina an e ers ara trakt s rinari s awa eflek okaver-

103
nosus diketahui dengan menjepit klitoris atau memasang kateter Folley dan
erasakan s n ter an s an kontraksi otot erine 1,2,9

Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan tes batuk/valsava untuk melihat urin keluar dari uretra serta tes
Bony bila tidak jelas adanya inkontinensia urin, dapat dilakukan tes pad. Tes
pad ini disamping dapat menentukan adanya inkontinensia juga dapat me-
nentukan derajat inkontinensianya. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan
cotton swab (Q tes) untuk mengetahui perubahan sudut uretrovesikalis. Juga
perlu diketahui urin sisa.1,2,20

Gambar 1. Q-tip tes.


Di kutip dari Berek
i ak kan e eriksaan a rin arian e ain e erikan in or-
masi keadaan kandung kemih dan beratnya inkontinensia, urin harian mungkin
memberikan tipe inkontinensia urin.
Vella dkk mengemukakan dengan pemeriksaan yang berdasarkan atas
anamnesis adanya stres inkontinensia, tes batuk positif, urin sisa kurang atau
sama 50 cc dan kapasitas kandung kemih sekurangnya 400 cc diagnosis inkon-
tinensia sudah dapat dibuat dengan ketepatan 97% jika dibandingkan dengan
menggunakan tes urodinamik. Tentu dengan cara ini tidak dapat membedakan
sebab dari jenis inkontinensia itu sendiri. Pemeriksaan yang paling sederhana
yang lebih dapat menentukan adanya stres inkontinensia adalah sistometri.
Akan tetapi kadang-kadang stres inkontinensia bercampur dengan bentuk in-
kontinensia lainnya seperti dengan overaktif kandung kemih (OKK), sehingga
diagnosis lebih sulit, untuk ini dibutuhkan pemeriksaan tes khusus dengan
menggunakan urodinamik.2
Gejala yang berhubungan dengan stres inkontinensia pada tes urodina-
mik berhububgan dengan ketidakstabilan detrusor 11-16%. Tes urodinamik

104
merupakan penilaian obyektif fungsi traktus urinarius dan membantu klinisi
en erti ato sio o i ari r e inkontinensia karena serin e i ari sat
penyebab yang memerlukan pertimbangan dan pengobatan. Urodinamik ber-
t an nt k en awa ertan aan erik t 21
1. Apakah kandung kemih normal atau overaktif?
2. aka s n ter retra ko eten se a a en isian an rovokasi
3. Apakah traktus urinarius bawah kosong secara normal dan lengkap?
Perempuan dengan overaktif detrusor dapat menunjukkan penemuan
yang berbeda pada pengisian sistometri. Kandung kemih mungkin menunjuk-
kan kontraksi fasik yang tidak stabil yang tidak dapat disupresi (ketidaks-
tabilan detrusor) atau mungkin fungsinya normal (stabil, komplians normal,
kapasitas baik).
Insi ensi kontraksi an ti ak sta i enin kat en an en isian sisto-
metri secara lebih terprovokasi (pengisian yang cepat, perubahan posisi dari
telentang ke berdiri). Overaktivitas saluran kemih bawah dengan adanya bukti
o ekti er n an en an ke ainan ne ro enik ise t i erreflek etr -
sor.21

a ar isto etri
Dikutip dari Berek
roflo etri en k ran a iran rin an esti asi resi a i nakan
untuk menilai fungsi miksi dan secara rutin dilakukan selama penilaian uro-
dinamik. Kurva aliran dapat dinilai ketika volume miksi lebih dari 150 ml.
or a n a er ent k on en en an aksi k ran ari etik
Perempuandengan disfungsi miksi memiliki miksi yang panjang dan aliran

105
yang rendah (kurang 1 ml/detik). Evaluasi urodinamik direkomendasikan
pada perempuandengan gejala campuran ketika terapi konservatif gagal, se-
belum pembedahan inkontinensia dan pada penderita neurogenik.21
Visualisasi traktus urinarius bawah dengan sistouretroskopi merupa-
kan metode paling terpercaya dan langsung menyingkirkan kelainan patologi
kandung kemih. Endoskopi dini dilakukan pada keadaan klinik sebagai beri-
k t 9,21,22
1. Hematuria mikroskopik
2. iwa at stres inkontinensia ata o erasi e vis
3. eri kan n ke i an r e s to
4. ere an en an aan st a trakt s rinari s ivertike retra ata
malformasi saluran kemih.
TERAPI
Penatalaksanaan stres inkontinensia dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu
konservatif dan operatif/pembedahan.
A. KONSERVATIF 18
1. Edukasi intervensi gaya hidup dengan menekan asupan
ka ein o i kasi as an airan an tin i ata ren a a at ire-
komendasikan pada perempuan dengan inkontinensia urin, perem-
puan dengan indeks masa tubuh lebih dari 30 sebaiknya disarankan
menjalani program penurunan berat badan
2. era i sik en an e ati an otot asar an se aikn a a at
mencapai delapan kali kontraksi yang dilakukan tiga kali setiap hari.
Jika bermanfaat, pelatihan ini sebaiknya dilaksanakan secara ber-
kesinambungan. Pada perempuan dengan stress inkontinensia urin,
pelatihan otot dasar panggul di bawah panduan sedikitnya selama 3
bulan, seharusnya menjadi bagian tatalaksana lini pertama yang aman
dan efektif.
3. Medikamentosa
Terapi medikamentosa untuk stres inkontinensia saat ini belum ada
yang tepat karena tidak ada pengaruhnya pada leher kandung kemih
an s n ter retra isa in e era a o at an erna i akai se-
erti en ro ano a ine se oe e rine e rine ore e -
rine mempunyai efek samping yang berat pada penderita.

106
B. TERAPI PEMBEDAHAN
a n ent k ent k tera i e e a an ei ti 1,2,9,22,23
1. o ora anterior
2. Prosedur sling pubovaginal
3. Uretropeksi retropubik
4. Prosedur jarum
5. Periuretral bulking agen
6. Tension vaginal tape (TVT) dan Tension Obturator Tape (TOT)
Tindakan operatif sangat membutuhkan informed consent yang cer-
mat dan baik pada penderita dan keluarganya karena angka kegagalan
operasi maupun rekurensi tindakan ini tetap ada.
1. Kolporafi anterior
o ora anterior a aka i ak kan se a ai rose r an ter isa
atau bersamaan dengan pembedahan ginekologi yang lain umumnya
er akan o erasi ineko o i O erasi ini er akan o erasi e ni-
tif untuk mengkoreksi stres inkontinensia. Gambaran klasik telah
dipublikasikan oleh Kelly (1913). Teknik operasi termasuk penggu-
naan jahitan pada robekan fascia dari uretra dan kandung kemih yang
ke ian i o i kasi o e enne e an tn a se a
o i kasi inor n te a i ak kan 1,24,25

e ak kan ko ora anterior e er kan e a a an te at


tentan anato i an sio o i str kt r asar an an an ar s
ii enti kasi a a a 24

1. Mukosa vagina
2. Peritoneum vesikouterina
3. Fascia pubovesikalis-servikalis
4. Otot kandung kemih
5. Uretrovesikal junction (leher kandung kemih)
6. Uretra
7. Vena-vena pleksus uterovaginal
a n in ikasi nt k e ak kan ko ora anterior n a
e erti an kan a kate ori ta a ait 24Terbukti relaksasi
dinding anterior vagina dengan minimal ditandai bentuk sistokel dan
tres inkontinensia rin er n an en an sistoke se an

107
teknik o erasi ko ora anterior 1,24-27
Penderita dalam posisi litotomi. Vagina dan perineum dibersihkan
secara aseptik dan antiseptik.Dilakukan incisi setinggi apeks vagina.
Dengan menggunakan bantuan Allis klemp ditempatkan di lateral
ari te at insisi es a titik awa insisi ii enti kasi kosa
va ina iin trasi en an airan sa ine e ine rin i at insisi ver-
tikal sepanjang mukosa meluas ke dalam dari apeks vagina sampai
ea t s retra Insisi ti ak ko it se r n a teta i a ak e as
5-6 cm. Ujung mukosa vagina dielevasikan dengan Allis klem dan
lapisan fascia dipisahkan secara tajam dari bagian dalam mukosa va-
gina. Hati-hati saat memisahkan pemukaan dalam mukosa vagina dan
batas yang diperkirakan. Daerah ini relatif avaskuler dan fascia men-
jadi sehat untuk ditutup dan koreksi sistokel. Pembedahan dilanjutkan
sampai dinding vagina yang telah dipisahkan dari fascia. Hati-hati di
daerah uretral junction dan daerah periuretral. Disini mukosa vagina
lebih menyokong dibandingkan di atas kandung kemih. Daerah pe-
riuretral lateral terdapat pleksus vena besar jadi hati-hati memisahkan
ari kosa va ina nt k en in ari aserasi vena e an tn a i-
pasang Folley kateter no 14 F dengan pengisian balon 5 cc. Uretro-
vesikal junction ditopang dengan penjahitan paralel terhadap uretra
menggunakan chromic catgut no. 0. Penjahitan ini dinamakan twin
stit es t retrovesika ie evasikan en ekati as ia i e i-
ana. 2 atau 3 jahitan twin stitches ditempatkan lebih distal di bawah
retra isa sistoke ikoreksi ai retrovesi a n tion en an
jahitan terputus satu-satu menggunakan chromic 2.0. Fascia ditutup
e iana ari retrovesi a n tion sa ai a eks insisi e an tn a
aproksimasi fascia, dijahit daerah sistokel secara jelujur chromic cat-
gut no 2.0. Mukosa vagina di dekatkan, perbaiki mukosa yang lebih
dan jahit secara jelujur dengan chromic catgut no 2.0. Hati-hati dae-
rah dead space antara mukosa dan vagina. Tidak diperlukan drain.
2. Metode sling uretrovesika
rose r ini ert an nt k eno an s n ter retra an e a
Dengan metode ini uretra akan ditopang dan ditekan oleh suatu sling,
sehingga tekanan intra uretra menjadi stabil. Tindakan ini diindikasi-

108
kan untuk tindakan operatif terhadap stres inkontinensia lainnya yang
kurang berhasil dengan tindakan operatif tersebut dan tidak diguna-
kan luas sebagai terapi pertama stres inkontinensia, penderita pasca
trauma pelvis, penderita dengan penyakit paru-paru obstruksi kronis,
penderita dengan peningkatan tekanan intra abdominal dan kelainan
kongenital.19,25-29
Terdapat banyak bahan alamiah dan sintetik yang dapat di-
gunakan sebagai sling. Tabel di bawah ini dapat dilihat jenis bahan
yang dapat digunakan sebagai sling.
Tabel 1. Bahan-bahan yang digunakan untuk sling
Bahan Autologous material Heterologous material
o ii e o ra-
Organik Fascia lata
mater
e t s as ia
Vaginal patch
Gracilis muscle
o n i a ent
Pyramidalis muscle
intetik on
Marlex mesh
Mersilene mesh
i asti
Gore-tex
Dikutip dari Wall1
a. Metode sling dari bahan autologus1,4,12,20,28
in an a in serin i nakan a a a s in an erasa ari as ia
ata an ikena a en an teknik oe e toe ke ran en ei e-
i iki rose r a a eto e ini ait
i. Membuka dan mendapatkan fascia lata
ii. Membuka dan menampilkan leher buli-buli
iii. Menempatkan sling pada posisinya
iv. Menempatkan sling pada rektus fascia anterior
Fascia lata diperoleh dari sepertiga tengah paha, untuk mempero-
lehnya digunakan alat khusus yaitu Masson fascial stripper. Posisi pen-
derita berada dalam posisi miring, dimana diantara kedua paha diganjal

109
dengan bantal, sehingga bagian paha sejajar dengan lantai. Daerah ini
i ak kan tin akan ase tik antise tik Insisi on it ina i at
pada pertengahan bagian paha kira-kira 2 jari di bawah epikondilus fe-
ora atera Insisi i er a a sa ai en a ai as ia ata as ia ata
ditampilkan dengan cara menyisihkan jaringan lemak. Kemudian dibuat
2 insisi longitudinal dengan menarik fascia lata sepanjang 2 cm dan di-
potong. Dua klem kocher dipegang oleh tangan kiri operator sedangkan
tangan kanan melepas dengan cepat dalam satu gerakan lembut sejauh
mungkin dapat mencapai fascia lata paralel di bawahnya. Ukuran fascia
ata an ia i se e ar an an an ete a en a atkan
fascia lata, penderita dalam posisi litotomi. Dipasang spekulum vagina,
dinding anterior vagina ditampakkan dan diinsisi sampai menembus fas-
cia endopelvik, di bawah leher kandung kemih.1,4,6,12,28,29
Fascia endopelvik diterobos lateral pada leher kandung kemih dan
rongga retropubik, dimasukkan dan dilebarkan. Kemudian dilakukan in-
sisi transversal 2 jari di atas suprapubik, fascia rektus ditampakkan dan
iinsisi e e i as kkan a a ron a et i i an ari o e-
rator. Kemudian sling dipegang pada satu ujungnya dan klem ditarik ke
atas. Ujung fascia lata ditarik melalui insisi abdominal pada fascia rekti
an i a it rose r i an a a sisi an er awanan in ar s i-
tempatkan di bawah leher kandung kemih dengan menopangnya. Hal
yang harus diperhatikan dalam pemasangan sling adalah penempatannya
dengan tegangan yang tepat, jangan terlalu erat.1,4
Pada penderita yang dilakukan tindakan sling ini dites dulu dengan
en ian ro ina ik e e tin akan o erasi i ak kan e ersi-
an va ina an i eri anti iotik ro aksis as a o erasi ari ke i a
penderita dilihat kemampuan residu urinnya. Bila kurang dari 100 ml
selama dua hari berturut-turut, maka kateter boleh dilepaskan dan pen-
derita dipulangkan.1,4
e erti tin akan o erati ainn a tin akan ini a a at en a-
kibatkan komplikasi. Dilaporkan adanya cedera kandung kemih, infeksi
ka an st a o ikasi an serin ter a i sete a tin akan eto e
sling ini adalah kesulitan dalam mengeluarkan urin. Komplikasi lainnya
adalah perdarahan, cedera kandung kemih, infeksi saluran kemih dan ke-

110
jadian overactive bladder serta waktu penyembuhan luka yang lama.1,4,5,12
Variasi penggunaan autologous sling
- The Aldrige sling (1942)
at insisi se iti a i at a a anterior in in va ina ke ian
e er kan n ke i an retra roksi a i e askan Insisi i a-
n tkan a a a ian anteros erior r an et i s Insisi ren a trans-
versa dibuat pada abdomen dan 2 strip dari aponeurosis eksterna oblik
dibebaskan, dipotong pada bagian medial setiap sheath. Ditarik mela-
lui batas dalam otot rektus dan dijahit di bawah leher kandung kemih
sehingga mengangkat uretra. Kemudian insisi vagina dan abdomen
ditutup.1,6,22,28
- e t i or s in
Teknik ini lebih sederhana. Dengan menggunakan beberapa bahan
catgut untuk menyatukan strip apponeurosis eksterna oblik sewaktu
memendekkan pada bagian tengah. Terdapat beberapa komplikasi se-
waktu penyayatan luas dari strip sarung rektus yang dilakukan secara
blind di bawah leher kandung kemih5
- The Millin sling (1947)28
Merupakan variasi dari gabungan operasi abdominovaginal. Yang
dilakukan hanya sayatan membuat sayatan di bagian abdomen saja.
tri a one rosis ekterna o ik i e askan se ara in i awa
uretra diikuti pembuatan saluran suburetra menggunakan penyayatan
dengan forcep bengkok. Kemudian ditempatkan di anterior melalui
batas medial dari sisi kontralateral otot rektus dan dijahit bersamaan.
Ketiga prosedur di atas tidak digunakan lagi oleh karena komplikasi
lebih buruk.
- ee e s s ension as ia s in
Prosedur ini lebih menguntungkan dengan menggunakan bahan ja-
ringan autologous yang lebih ramping. Bahan yang digunakan dapat
rektus abdominis, eksternal oblik atau fascia lata dan bahan sintetik-
pun dapat digunakan.
Dilakukan insisi mediana suprapubik dan fascial patch diperoleh dari
rektus fascia. Jika menggunakan fascia lata, insisi transversa sepan-
jang 4 cm dan 8 cm di atas patella, ukuran tergantung dari permin-

111
taan individual. Penderita dalam posisi litotomi dan dilakukan insisi
U pada dinding anterior vagina untuk menampakkan leher kandung
ke i an retra Insisi i an tkan a a anteros erior e as ki
r an et i s er erakan ari retra an e er kan n ke i a-
rus dijamin baik. Fascial patch kemudian ditempatkan pada posterior
uretra menggunakan jahitan vicryl dan prolene pada sisi luka abdo-
minal sebelah kiri dan kanan. Tindakan sistoskopi diperlukan untuk
menjamin tidak adanya kerusakan pada kandung keih dan uretra.6
Metode sling dari bahan sintetik
e ak oir en nakan ersi ene se a ai a an s in an ak a an
sintetik i er nakan se erti ar e ore te an i asti e a ian
infeksi sama halnya dengan bahan autologous dan ada risiko terjadinya
erosi suburetra. Beberapa komplikasi pada pemakaian bahan sintetik ada-
lah erosi dan kesulitan berkemih setelah penggunaannya.6
Prosedur dengan menggunakan teknik insisi abdominovaginal atau sup-
rapubik dengan insisi suburetra. Uretra dan kandung kemih dibebaskan
dan patch ditanamkan di bawah uretra dan leher kandung kemih dengan
Dexon 4.0 atau vicryl. Jahitan angka 8 dengan prolene dilakukan pada
setiap ujung patch dan melewati insisi suprapubik menggunakan jarum
ta e ata ere ra in akan an t an i er kan a a a sistosko i
dan pengujian Q-tip untuk mengevaluasi sudut uretrovesikal. Dapat pula
digunakan bahan sintetik yang bisa diserap maupun tidak.

Gambar 3. Metode sling


Dikutip dari Mayo

112
3. Uretropeksi retropubik
Everard Williams (1947) pertama kali memaparkan teknik operasi sus-
ensi vesika retro ik e ian i o i kasi o e ars a ar etti
an rant erik t ini teknik o erasin a
Penderita dalam posisi Lloyd-Davies, dilakukan pemasangan kate-
ter Folley. Dinding perut
iinsisi se ara transversa ete a eritone isisi kan ta ak r an
et i s e er kan n ke i an retra i e askan en an ari i oton
en an ntin an isisi kan en an kassa er ara an irawat ete a
leher kandung kemih dan uretra atas cukup bebas dari belakang tulang pu-
bik dan simphysis, dilakukan 2 atau 3 penjahitan pada dinding lateral va-
gina sampai uretra. Marchetti menggunakan chromic catgut dengan jarum
kecil bulat. Tetapi sekarang lebih disukai penjahitan dengan polyglycol-
lic acid. Tahap ini dipermudah dengan cara asisten memasukkan jarinya
dengan sarung tangan ke dalam vagina sampai terelevasi dengan tepat.
Jaringan uretra dan parauretra disisihkan ke arah medial sampai dinding
vagina tampak jelas sebelum dilakukan penjahitan. Penjahitan selanjut-
nya yaitu angka delapan dari bawah ke atas periostium dari sisi yang lain
lalu diikat hingga uretra dan leher kandung kemih terangkat berlawanan
dengan bagian belakang tulang pubik. Jahitan selanjutnya dilakukan pada
uretrovesikal junction dalam jaringan muskulofascial leher kandung ke-
i an i ak kan ksasi a a erikon ri s sis 19,25-28

a ar s ensi etro is
Dikutip dari Mayo

113
4. Prosedur suspensi jarum
Prosedur operasi alternatif pada leher kandung kemih retropubik diawali
dengan suspensi uretra melalui kombinasi pendekatan pervaginam mau-
pun perabdominam. Pada tahun 1956, Armand Pereyra saat menjadi chief
a a i a i ornia en a atkan e era a ere an en a a i rek -
rensi stres inkontinensia urin yang telah dilakukan uretropleksy Marshall-
ar etti rant Pada pembedahan retropubik kedua dilakukan
re air a a ntaian rosis antara t an ik an as ia oservika
Prosedur Pereyra dilakukan dengan membuat insisi transversa di dinding
perut. Jarum dan kanula khusus dimasukkan melalui fascia rektus ke da-
a t an ik an se a ai et n k en ik ti r an et i s sa ai
tulang pubik dan muncul pada mukosa vagina tepat lateral dari uretrovesi-
kal junction. Dengan kawat stainless steel dipasang benang di jarum. Dua
jalur dibuat sepanjang mukosa di satu sisi dan dua ujung kawat dikem-
balikan keatas sepanjang fascia rektus, diangkat sampai dinding anterior
vagina terelevasi secara tepat. Dan diikat menyilang di tengah.19,25-27,30,31

a ar ars a ar etti rant rose r


Dikutip dari Mayo
5. Periuretral ”bulking agent”
Akhir-akhir ini telah dilakukan injeksi bulking agen sekitar uretra pada

114
uretrovesikal junction untuk memulihkan kontinensia. Mula-mula dila-
porkan Murless (1938) mengenai periuretral injeksi dalam mengobati
stres inkontinensia urin. Dilakukan injeksi terhadap 20 perempuan stres
inkontinensia urin dengan cairan sodium morrhuate 5% suatu sklerosing
agen pada jaringan periuretral 1 cm proksimal meatus uretra eksterna.
Didapatkan 60% penderita sembuh dalam 1 tahun dengan komplikasi ter-
banyak hanyalah pengelupasan dari mukosa vagina pada tempat suntikan.
Teknik ini kemudian dikembangkan oleh Berg (1973) dengan mengguna-
kan o tetrafl roet ene eflon® I ont e e o rs o t
Lauderdale, Fla.) pada 3 penderita. Dilakukan injeksi preterapi dengan
glicerin (akan diserap dalam 36 jam) untuk menentukan apakah penderita
menjadi kontinensia dengan bulking agen yang akan meningkatkan taha-
nan uretra. Dan dilaporkan menyembuhkan keluhan jangka panjang 20-
eta i ke ian ti asa a en an eflonâ dilaporkan menim-
bulkan migrasi ke bagian lain dari tubuh dan terjadi reaksi granulamatus;
selanjutnya dipertanyakan apakah ada agen lain?19
Penggunaan kolagen cross-linked pertama kali dilaporkan pada ta-
n eski n se a ai ana eflonâ angka kesembuhan hanya 24%.
Peneliti lain yang mencoba menggunakan injeksi kolagen memberikan
hasil yang sama. Teknik injeksi agen ini sederhana dan dapat dilakukan
dengan sedikit anestesi. Uretroskop derajat 0 ditempatkan sedemikian
rupa sehingga uretrovesikal junction tampak seluruhnya. Material kemu-
dian disuntikkan transvaginal ke bagian terbesar uretrovesikal junction.
Umumnya, 3 atau 4 suntikan dibuat mengelilingi sirkumferensia uretra
sehingga menyebabkan mukosa menonjol ke dalam kanal dan uretrovesi-
ka n tion istira at e ikitn a seri s ntikan i er kan a a en erita
puas.25
6. Tension-free vaginal tape
Perkembangan terbaru dalam pengobatan stres inkontinensia urin adalah
tension-free vaginal tape (TVT). Prosedur ini pertama kali diperkenalkan
oleh Ulmsten dkk pada tahun 1996 dan melibatkan penyanggah subure-
tral tanpa reposisi leher kandung kemih. Dasar tteknik ini adalah koreksi
inadekuat penyanggah uretra dari ligamentum pubouretral vesika dan
in in va ina s retra e n ai a aran entin in

115
ditempatkan di bawah miduretra, dimana dasar darri tekanan uretra pro-
o etri i a ent o retra ia i se a ai e en ka n siona
Kedua tidak ada tekanan yang dipergunakan oleh sling. Ketiga digunakan
prolene mesh. Meskipun beberapa bahan sintetik berhubungan dengan
reaksi benda asing dan penolakan tape. Prolene menyebabkan reaksi in-
fla asi ini a tan a er a an er akna a a a a ar t ko a en 19

Gambar 4. Tension vaginal tape


Dikutip dari Manca
iste ne are o ervi e en an n intro ser
yang bisa dipakai ulang yang mana dua 5-6 mm jarum disposibel me-
tal. Prolene mesh sling (45cm x 1,1cm x 0,7mm) dilapisi dengan sarung
astik an a at i in a kan a a a ar e Berikut adalah teknik
en naann a 20
Penderita diberi antibiotika preoperatif. Penderita dalam posisi litotomi
dan abdomen, perineum dan vagina dipersiapkan. Kandung kemih diko-
songkan dengan kateter transuretra. Diberikan 100 ml lidocain 0,25%
se a ai oka anestesi is ntikkan i k it in in er t te at
di atas symphisis pubis dan dilengkungkan ke bawah sepanjang belakang
t an ik sa ai r an et i s an is ntikkan ke a a
dinding vagina suburetra dan parauretra. Dua insisi 1 cm dibuat 6 cm
te at i atas te i s erior t an ik Insisi vertika i at
pada vagina anterior mulai 0,5 – 1 cm bawah dari meatus uretra eksterna.

116
Diseksi dilebarkan ke lateral 1 cm di samping uretra. Dipandu dengan
kateter o e an kan n ke i i efleksikan ke kiri en erita ar
TVT dengan introduser di masukkan ke dalam insisi parauretra kanan.
Diafragma urogenital ditembus dan ujung jarum diangkat sampai insi-
si in in er t e a i e akan t an ik Intro ser i e askan
sistosko i i ak kan nt k en kon r asi a aka an n ke i an
uretra utuh dan jarum dengan tape yang terpasang diangkat mengikuti in-
sisi dinding perut. Prosedur ini diulang pada sisi kiri penderita.
Simpulan
Menurut De Lancy ada 3 faktor yang mempertahankan kontinensia
ait aktor en okon retra an e er kan n ke i an aik s n ter
retra interna serta s n ter retra eksterna er a atn a an an anato i
dan fungsi dari ketiga faktor ini akan menimbulkan terjadinya stres inkonti-
nensia seperti paritas, menopause, usia, operasi pelvik, merokok, obesitas dan
lain-lain.1,2,9,11
asa a tak t ter a a e e a an an eks ektasi an ren a ter-
hadap manfaat yang dapat diterima juga menghambat penderita untuk mencari
bantuan medis. Diagnosis yang tepat dari kelainan ini dibuat dengan bantuan
pemeriksaan urodinamik, akan tetapi dengan gejala klinik dan pemeriksaan
yang teliti serta pemeriksaan penunjang yang sederhana, diagnosis dapat di-
at se e e eriksaan ro ina ik terse t e in a enata aksanaan
secara konservatif dapat diberikan dengan hasil memuaskan.1,2,12
Penanganan pembedahan pada stres inkontinensia meliputi tindakan
pembedahan pervaginam, perabdominam, prosedur jarum suspensi, tindakan
o erati a a ke e a an s n ter intrinsik a arasko i an a va e o eration
Tindakan pembedahan direkomendasikan bila tindakan konservatif gagal atau
perempuan tersebut menginginkan koreksi operatif sejak awal.1,2,13
Diagnosis yang akurat dan penatalaksanaan efektif tergantung dari pe-
mahaman yang benar dari defek anatomi yang menimbulkan keadaan ini.biu

Daftar Kepustakaan
1. Wall LL. Urinary stress incontinence. In o k o son Te
Linde operative gynecology. 8th e i a e ia i in ott aven -
is ers

117
2. ni a tres inkontinensia a a ni a oso rawiro antoso I
k a ar ro ineko o i akarta a ian ro ineko o i rekonstr ksi
I
3. ra e it ore on s r i a treat ent or e a e rinar in-
ontinen e In anso o rowski onte orar era in
o stetri s an ne o o oronto a n ers
4. erek i ar as i ovak s ne o o th
ed. Philadel-
ia i in ott aven is ers
5. ikn osastro e era a as ek ro o i a a wanita a a ikn-
osastro ai in a i a i I kan n an akarta
a asan ina staka arwono rawiro ar o
6. an a er ar ost ti it ana sis o tension ree
vaginal tape versus colposuspension for prymary urodynamic stress in-
ontinen e O
7. e er o e tari e ran i e vi floor e ation a ter
vaginal delivery. O
8. e e er an o o a vatore new estionarre to asses t e
quality of life of urinary incontinence woman. O
9. reen rinar stress in ontinen e at o sio o ia nosis an
assi ation In s a i t ne o o an o stetri
ro o oronto a n ers
10. a o in rinar stress in ontinen e In rie an orten
a in In ne o o a e ision akin 2 e nd
i a e ia
e ker In
11. esse ee ewton e se on o a or an str t re -
O
12. ri t arve new e terna ret ra in e a e rinar in on-
tence. AmJOG 1998;286-90
13. i en ine stress in ontinen e In ar o o ro ne o o st
ed.
ew ork r i ivin stone
14. r a a kson ers er a isk o new onset rinar
incontinence after forcep and vaccum delivery in primiparous women.
O
15. iktr ose o artoe e s to o stress in-

118
continence caused by pregnancy or delivery in primiparous. AmJOG

16. earson ansen stroen O stetri risk a tor or stress ri-


nar in ontinen e O
17. e s er a iari e t o s ina anast esia on t e ower ri-
nar tra t in ontinent wo en r O
18. antoso I Inkontinensia rin a a wanita a a works o va ina
surgery,Padang.2008.
19. o a set on ter e e t o e vi floor s e e er ise ears
a ter essation o or ani e trainin O
20. o ist er ain r i a orre tion o in ontinen e wit -
er o i it In Oster ar ent n i wi t Oster-
ar s ro ne o o an e vi floor s n tion th
e i a e ia
i in ot i ia i kins
21. w er os i a va ation an ia nosis o overa tive a er
in o stet ne o
22. e er ow on e o i e ere ra ro e re or stress ri-
nar in ontinen e In an ne o o i s r er nd ed. Massachu-
setts a kwe s ien e
23. o n oo arava ina e e t re air or stress rinar in ontinen e
t e en i ar son ro e re In an ne o o i s r er nd
e assa setts a kwe s ien e
24. r ker nterior o orra In s a i t -
ne o o an o stetri ro o oronto a n ers
25. Oster ar wi t vo tion s r er or stress rinar in onti-
nen e In an ne o o i s r er nd
e assa setts a k-
we s ien e
26. owkins son aw s te t ook o o erative ne o o th
ed.
ew ork r i ivin stone
27. a kson r er or rinar stres in otinen e In i o s ne-
o o i an o stetri s r er oronto os
28. e k e s in o eration In s a i t ne o -
o an o stetri ro o oronto a n ers
29. i or a ret ra s in ro e res an treat ent o

119
o i ate stress in ontinen e In Oster ar ent n i
wi t Oster ar s ro ne o o an e vi floor s n tion
5 e
th
i a e ia i in ot i ia i kins
30. ee ro e res or orre tin rinar in ontinen e In an -
necologic surgery. 2 e
nd
assa setts a kwe s ien e
31. ere ra e er e evise ere ra ro e re In s a
i t ne o o an o stetri ro o oronto a n-
ers

120
OVERAKTIF KANDUNG KEMIH (OKK) ATAU
OVERACTIVE BLADDER (OAB)
Budi Iman Santoso

PENDAHULUAN
Pasien OKK seringkali mengalami urgensi dan terkadang mengompol
sebelum sempat buang air kecil di kamar mandi. Jadi, jelas bahwa OKK dapat
mengganggu pekerjaan, kehidupan sehari-hari, kehidupan seksual, menye-
a kan e resi an en r nkan rasa er a a iri an k a ita i a n
hanya sebagian kecil pasien dengan OKK mendapatkan diagnosis dan pena-
talaksanaan yang tepat.1
Diagnosis OKK dapat dibuat oleh dokter umum di tingkat layanan
kesehatan primer karena OKK ditegakkan berdasarkan gejala yang ada dan
umumnya tidak memerlukan pemeriksaan khusus. Dengan mengenali gejala
OKK di tingkat layanan kesehatan primer maka jumlah pasien OKK tanpa
pengobatan diharapkan dapat berkurang.1
er asarkan ato enesis an ato sio o in a O a at i e akan
menjadi OKK primer (OKK idiopatik) dan OKK sekunder yang disebabkan
oleh kelainan otot (OKK miogenik) atau kelainan saraf (OKK neurogenik).
aat ini te a ikena er a ai enis aktor en e a O an a akn a ak-
tivitas otot detrusor pada kandung kemih atau overaktif detrusor merupakan
mekanisme penyebab yang paling sering pada OKK.2
Overaktif kandung kemih (OKK) atau aktivitas kandung kemih yang
berlebihan merupakan suatu kumpulan gejala yang kompleks yang menun-
jukkan gangguan saluran kemih bawah, meliputi urgensi dengan atau tanpa
inkontinensia urin tipe urgensi, buang air kecil sering atau frekuensi (buang
air ke i ka i a a a an nokt ria an n a a a a ari n-
t k an air ke i ka i 3-5 er i nan ontinensia Internasiona ata
Internationa ontinen e o iet I en e kakan O O se a ai
sin ro a ata k an e a a an en e a astin a e teri enti kasi
dan kelainan lokal telah disingkirkan dengan pemeriksaan diagnostik.6,7
Pemahaman overatif kandung kemih dan inkontinensia urin, baik tipe
urgensi maupun tipe stress memang sering bertumpang tindih, seperti yang
terlihat pada gambar 1. OKK dapat disertai inkontinensia urin dan dapat juga
tanpa disertai inkontinensia urin. Biasanya, inkontinensia urin yang menyertai

121
O a a a inkontinensia rin ti e r ensi e an kan r ensi er akan
salah satu gejala OKK, yakni keluhan pasien berupa rasa ingin berkemih yang
timbul mendadak dan tidak dapat ditahan lagi. Urgensi merupakan gejala dan
tanda utama OKK.2

a ar ektr e nisi O er atikan e a isti a r ensi se a ai e a a


OKK (urgency) dan sebagai salah satu tipe dari inkontinensia urin, yakni inkontinensia urin
tipe urgensi (urge incontinence)

i nisi O se a ai s at sin ro a asi re ati ar se in a


prevalensi dan perjalanan penyakit ini belum banyak diteliti.8 Data dari
e arte en ese atan erika erikat en n kkan a wa sekitar ta
oran i erika erikat en erita O an inkontinensia rin at ene-
litian pada sejumlah negara di Eropa menunjukkan bahwa tingkat prevalensi
OKK berkisar 31% pada wanita dan 42% pada pria berusia 75 tahun atau
e i e an kan reva ensi O a a asien er sia ta n ata e i
adalah sebesar 17% pada wanita dan 16% pada pria. Data yang serupa juga
i a atkan i erika erikat a ini en n kkan a wa reva ensi O
meningkat seiring dengan peningkatan usia.1
Meskipun prevalensi OKK cukup tinggi, sayangnya, hanya 15% pa-
sien O en an e a a an en a atkan en o atan at ene itian
menunjukkan bahwa separuh responden (56%) menunggu setidaknya selama
1 tahun sebelum memeriksakan diri ke pusat layanan kesehatan primer.9
Pasien dengan OKK cenderung membatasi diri dalam aktivitas sosial
dan cenderung dapat mengalami depresi. Gejala nokturia yang dialami berkai-
tan dengan gangguan tidur, yang pada akhirnya akan menurunkan kualitas

122
hidup Wanita pascamenopause yang mangalami inkontinensia urin tipe ur-
ensi se ara si ni kan e n ai risiko en a a i at an ata t an
tanpa inkontinensia urin tipe urgensi. ota ia a kese atan i
10
erika eri-
kat pada tahun 1995 untuk inkontinensia urin termasuk untuk penatalaksanaan
O i erkirakan en a ai i iar o ar 11

a an n a an a se a ian ke i asien en an O an ia nosis


dan ditatalaksana dengan tepat. Padahal, diagnosis OKK dapat dilakukan
1

oleh dokter umum di tingkat layanan kesehatan primer karena OKK dapat
ditegakkan berdasarkan gejala yang ada dan umumnya tidak memerlukan
pemeriksaan khusus. Dengan mengenali gejala OKK di tingkat layanan
kesehatan primer maka jumlah pasien OKK tanpa pengobatan diharapkan
dapat berkurang.
ANATOMI DAN FISIOLOGI KANDUNG KEMIH
ar a at en erti ato sio o i O anato i an sio o i kan n
ke i an str kt r i sekitarn a ar s i a a i ter e i a e ara rin -
kas anato i kan n ke i e i ti otot etr sor an s n ter retra interna
dan eksterna. Persarafan untuk fungsi berkemih meliputi susunan saraf pusat
(pons), medulla spinalis dan saraf perifer, termasuk saraf parasimpatis, sa-
raf simpatis dan saraf somatik – yang seluruhnya bekerja sama agar dapat
mengendalikan pengeluaran urin dari kandung kemih dengan baik. (Gb. 2) 12
isio o i iksi ata erke i iat r o e s s nan sara s nan sa-
raf pusat dapat menekan proses berkemih dan keluarnya urin sehingga seseo-
rang dapat mengendalikan secara volunter kapan ia akan buang air kecil atau
memulai proses berkemih. Dalam keadaan normal, selama pengisian kandung
kemih, di bawah kendali saraf simpatis, dinding otot detrusor berelaksasi, dan
s n ter retra erkontraksi se in a rin tersi an en an aik i kan n
kemih. Pada keadaan ini, saraf parasimpatis terhambat. Begitu proses berke-
mih dimulai, maka susunan saraf akan menghantarkan sinyal ke otot detru-
sor agar berkontraksi dan mengeluarkan urin. Tekanan dalam kandung kemih
enin kat an otot etr sor kan n ke i akan ter s erkontraksi s n ter
uretra berelaksasi dan urin akan keluar sehingga kandung kemih menjadi ko-
son ete a kan n ke i koson tekanan a a kan n ke i en -
run dan otot detrusor berelaksasi kembali.
e ain it sio o i erke i a iat r o e ersara an si atis an

123
arasi atis ara arasi atis e i atkan ne rotrans iter aseti ko in an
eker a a a rese tor skarinik ata ko iner ik e an kan siste sara
simpatis melibatkan neurotransmiter epinefrin atau norepinefrin dan reseptor
alfa atau beta adrenergik.

a ar nato i an sio o i asar kan n ke i er e aa ei i n


Overview o Overa tive a er an Its ar a o o i a ana e ent wit a o s on n-
ti o iner i r s

e ara se er ana sio o i roses erke i ata iksi ter iri atas
(1) pengisian kandung kemih dan penyimpanan urin dan (2) pengosongan
kandung kemih. Pengisian kandung kemih akan menyebabkan volume di da-
lam kandung kemih atau volume intravesika meningkat dan proses ini mem-
butuhkan tekanan dalam kandung kemih atau tekanan intravesika yang relatif
ren a resistensi s n ter retra an ersara an an aik se in a rin ti ak
keluar dari kandung kemih serta tidak boleh ada kontraksi kandung kemih
involunter yang dapat menyebabkan urgensi maupun kebocoran urin.1 Pro-
ses berkemih membutuhkan kontraksi otot kandung kemih yang terkoordinasi
en an aik resistensi s n ter retra an en r n an ti ak a a o str ksi

124
mekanik. Gangguan pada faktor-faktor di atas (satu faktor atau lebih) dapat
menimbulkan gangguan berkemih.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO


Proses berkemih melibatkan korteks otak, pons, medula spinalis, sistem
saraf otonom perifer, somatik dan persarafan aferen sensorik serta struktur-
struktur anatomi saluran kemih bawah. Gangguan pada struktur tersebut dapat
menimbulkan gejala-gejala OKK. Ada berbagai penyebab dan faktor risiko
yang berpotensi menyebabkan gejala-gejala OKK (Tabel 1).3

Tabel 1. Kondisi-kondisi yang menyebabkan atau berperan dalam terjadinya


OKK
Kondisi atau Kelainan pada
Mekanisme atau Efek
saluran kmih bawah wanita
Kelainan neurologik pada otak
Hambatan korteks pada tingkat yang lebih
Stroke, penyakit Alzheimer,
tinggi pada kandung kemih terganggu,
demensia multi infark, demen-
menyebabkan overaktivitas detrusor neu-
sia lainnya, penyakit Parkinson,
rogenik.
multipel sklerosis
Kelainan medula spinalis
Multipel sklerosis, stenosis ser-
Dapat menimbulkan overaktivitas detrusor
vikal atau lumbal atau herniasi
neurogenik atau retensi urin
diskus vertebra, trauma medula
spinalis
Dapat menyebabkan retensi urin dan
Kelainan persarafan perifer
kapasitas fungsional kandung kemih yang
Neuropati diabetik, trauma saraf
rendah
Faktor risiko Peradangan yang dapat menyebabkan
Infeksi saluran kemih aktivasi persarafan aferen sensorik
Obstruksi Obstruksi dapat turut berperan dalam over-
aktivitas detrusor dan retensi urin
kontraktilitas kandung kemih Dapat menimbulkan retensi urin dan
kapasitas fungsional kandung kemih yang
berkurang
Kelainan kandung kemih atau Kelainan dalam kandung kemih dapat
peradangan (misalnya tumor, mencetuskan terjadinya overaktivitas
batu dan sistitis interstisial) detrusor

125
Defisiensi estrogen Peradangan akibat vaginitis atrofi dan ure-
tritis, yang dapat berperan dalam timbul-
nya gejala OKK
Kelemahan sfingter Kebocoran urin pada uretra proksimal
dapat mencetuskan terjadinya urgensi.
Kemampuan untuk menghambat otot
detrusor melalui kontraksi sfingter dapat
hilang
Kondisi sistemik Mekanisme atau Efek
Gagal jantung kongestif, insu- Beban volume yang berlebihan (volume
fisiensi vena overload) dapat menyebabkan frekuensi
dan nokturia saat pasien berbaring terlen-
tang
Diabetes melitus Pengendalian kadar gula darah yang buruk
dapat menyebabkan diuresis dan poliuria
Gangguan tidur (sleep apnea, Gangguan tidur dapat juga menyebabkan
pergerakan periodik tungkai nokturia
bawah)
Kelainan vasopresin arginin Gangguan sekresi atau kerja vasopresin
dapat menyebabkan poliuria dan nokturia
Kondisi fungsional dan perilaku Mekanisme atau Efek
Konsumsi kafein dan alkohol Dapat menimbulkan poliuria dan frekuensi
yang berlebihan Polidipsia urin
Kebiasaan buang air besar yang Impaksi feses dapat menyebabkan ter-
buruk dan konstipasi jadinya frekuensi
Gangguan mobilitas (misalnya, Gangguan mobilitas dapat berkaitan
pada pasien dengan penyakit dengan kemampuan buang air besar dan
sendi degeneratif, penyakit Par- buang air kecil dan mencetuskan inkonti-
kinson, osteoporosiis berat atau nensia urin tipe urgensi
kelemahan otot) Anxietas kronik dan perilaku gangguan
Kondisi psikologik fungsi berkemih dapat menyebabkan
gejala OKK

Efek samping obat-obatan Mekanisme atau Efek

126
Diuretik, terutama yang bersifat Diuretik dapat menyebabkan peningka-
kerja cepat (rapid acting) tan volume kandung kemihh yang dapat
mencetuskan terjadinya urgensi dan over-
Obat antikolinergik, narkotik, peng- aktivitas detrusor
hambat kanal kalsium Obat-obat ini dapat menurunkan kontrak-
Inhibitor kolinesterase tilitas kandung kemih dan menyebabkan
retensi urin dan penurunan kapasitas fung-
sional kandung kemih
Obat ini secara teoritis dapat menyebabkan
overaktivitas detrusor dengan cara menin-
gkatkan kadar asetilkolin

PATOFISIOLOGI
OKK terjadi bila otot detrusor berkontraksi saat volume kandung ke-
mih belum mencapai volume maksimal. OKK pada dasarnya merupakan ke-
tidakmampuan tubuh untuk menyesuaikan diri terhadap peningkatan tekanan
dalam kandung kemih akibat volume urin yang meningkat.1
er asarkan ato enesis an ato sio o in a O a at i e akan
menjadi OKK primer yakni OKK yang tidak diketahui penyebabnya atau se-
ring juga disebut sebagai OKK idiopatik dan OKK sekunder yang disebabkan
oleh kelainan otot (OKK miogenik) atau kelainan saraf (OKK neurogenik).
Meskipun etiologi OKK sebagai suatu sindroma belum terlalu jelas, tetapi
penyebab dari masing-masing gejala yang ada pada OKK telah dipahami le-
bih baik, khususnya overaktivitas detrusor akan dibahas lebih lanjut.
Berbagai gejala OKK terutama dapat disebabkan oleh aktivitas otot
detrusor kandung kemih yang berlebihan atau lebih dikenal dengan overakti-
vitas etr sor e ain it kon isi ini a at a ter a i aki at is n si str k-
tur uretra dan kandung kemih. ete a er a ai a nor a itas ainn a a at
2

disingkirkan melalui pemeriksaan diagnostik, dan tidak ditemukan penyebab


OKK yang jelas, maka pasien akan ditangani sebagai penderita OKK yang
disebabkan oleh overaktivitas detrusor.4,5
Overaktif detrusor dapat dihasilkan oleh penyebab yang bersifat mioge-
nik maupun neurogenik, termasuk ketidakstabilan otot detrusor hingga gang-
guan fungsi jaras-jaras saraf. Penyebab-penyebab OKK yang bersifat neuro-
genik, miogenik serta idiopatik agaknya paling sering berkaitan dengan gejala
klinis.2

127
Penyebab miogenik
OKK dapat disebabkan oleh hiperaktif otot polos detrusor dan gang-
guan pengendalian aktivitas otot detrusor di korteks serebri, batang otak dan
medula spinalis.2 Pada awal proses berkemih normal, resistensi uretra akan
menurun dan kontraksi otot detrusor secara perlahan-lahan (kontraksi fasik)
akan mengosongkan kandung kemih (Gb. 3A). Gejala-gejala OKK biasanya
berkaitan dengan kontraksi involunter otot detrusor (Gb. 3B).13 Kontraksi otot
detrusor dapat melemah akibat gangguan fungsi kontraksi. Pemeriksaan uro-
dinamik menunjukkan bahwa lebih dari separuh pasien usia lanjut dengan
overaktif detrusor ternyata hanya dapat mengosongkan isi kandung kemih
kurang dari sepertiganya dengan kontraksi kandung kemih involunter.14 Pengo-
songan kandung kemih yang tidak sempurna dapat menurunkan kapasitas
fungsional kandung kemih dan pada akhirnya menyebabkan gejala frekuensi.
Denervasi kandung kemih dapat meningkatkan potensial aksi secara
spontan, yang menyebabkan kontraksi kandung kemih yang lebih sering
i er refleks en et s ter a in a i er refleks ini e i ti ker sakan aras
saraf yang bersifat inhibisi di sistem saraf pusat, sensitisasi ujung saraf perifer
aferen di kandung kemih, dan denervasi yang disebabkan oleh proses penu-
aan maupun neuropati perifer, seringkali akibat diabetes, yang menyebabkan
kandung kemih secara perlahan meningkatkan kapasitasnya secara berlebihan
hingga lebih dari 500 ml akibat gangguan sensorik.2

Gb. 3. Fisiologi proses berkemih normal (gambar A) dan kontraksi otot detrusor yang bi-
asanya berkaitan dengan gejala OKK (Gambar B).

128
Pada keadaan normal, saat volume kandung kemih meningkat, otot de-
trusor kandung kemih berfungsi seperti suatu balon yang elastis dan men-
jaga tekanan kandung kemih tetap rendah (kurang dari 10 cm H2O) – tekanan
a a kan n ke i ini se ara si ni kan e i ren a ari a a tekanan re-
sistensi uretra (Gambar A).
Ketika volume kandung kemih terus bertambah, aktivitas otot rangka pada
s n ter retra enin kat a a saat vo e kan n ke i en a ai vo e
yang dibutuhkan untuk proses berkemih volunter yang normal, yakni volume
rin se esar aktivitas otot a a s n ter ter enti resistensi retra
menurun, dan terjadi kontraksi fasik otot detrusor yang akan mengosongkan
kandung kemih.
Pada pasien dengan gejala OKK, kontraksi kandung kemih involunter dapat
menyebabkan urgensi dan dapat menimbulkan kebocoran urin, tergantung
respons sfingter yang terjadi (Gambar B). Kontraksi involunter kandung
kemih ini dapat terjadi tanpa tergantung pada jumlah volume urin kandung
kemih; tetapi, biasanya kontraksi involunter terjadi pada volume urin kurang
ari ktivitas otot s n ter a at i i at a a a ar an er -
pakan suatu respons terhadap kontraksi involunter otot detrusor (berlawanan
en an keti aksenina n an otot etr sor s n ter Overaktivitas otot e-
trusor dapat bersifat neurogenik ataupun idiopatik dan disertai oleh urgensi
atau tanpa rasa urgensi.
OKK neurogenik
Fungsi kandung kemih yang normal membutuhkan peranan persarafan so-
atik an otono an erasa ari verte ra osakra an e ersara
uretra, leher kandung kemih dan otot detrusor. Perubahan pada saraf-saraf
tersebut dapat menimbulkan sensitisasi saraf aferen perifer dan akhirnya me-
nyebabkan OKK. Perubahan persarafan pada dinding kandung kemih atau
dasar panggul dan uretra juga dapat mencetuskan overaktivitas.
Pasien dengan kelainan neurologik dan kelainan lainnya juga dapat
mengalami gejala OKK yang berkaitan dengan adanya rangsangan pada jaras
saraf sekunder, misalnya serat saraf sensorik aferen tipe C yang tidak bermie-
lin pada sistem saraf parasimpatis.15-17
er a at se a aras sara an en k n refleks sara a eren an e -
eren serta neurotransmiter sentral maupun perifer terlibat dalam proses peny-

129
impanan urin dan pengosongan kandung kemih. Hubungan antara faktor-fak-
tor tersebut masih belum sepenuhnya dapat dimengerti. Meskipun demikian,
peranan neurotransmiter sentral pada proses berkemih telah banyak diteliti
pada hewan percobaan.18-20
Glutamat merupakan neurotransmiter eksitasi yang mengendalikan sal-
uran kemih bawah. Aktivitas saraf yang bersifat serotonergik memfasilitasi
en i anan rin en an ara e erk at a r refleks si atis an en -
hambat jalur parasimpatis pada proses berkemih. Jalur dopaminergik dapat
menyebabkan efek menghambat sekaligus merangsang terjadinya proses
erke i ese tor o a in er eran en a at aktivitas kan n ke-
mih, sedangkan reseptor dopamin D2 dapat mencetuskan terjadinya proses
erke i e rotrans iter ainn a se erti asa a a a ino tirat an enke-
falin menghambat proses berkemih pada hewan-hewan percobaan.
Asetilkolin, yang berinteraksi dengan reseptor muskarinik pada otot
detrusor merupakan neurotransmiter perifer dominan yang berperan dalam
kontraksi kandung kemih. Dari kelima subtipe reseptor muskarinik (M1-M5),
diketahui bahwa M3 merupakan reseptor muskarinik yang secara klinis paling
relevan pada kandung kemih manusia.18 Asetilkolin berikatan dengan resep-
tor M3 dan memicu terjadinya serangkaian kejadian atau kaskade yang pada
akhirnya akan menimbulkan kontraksi otot kandung kemih (Gb 4). Data-data
penelitian pada kandung kemih tikus menunjukkan bahwa reseptor M2 juga
dapat merangsang kontraksi kandung kemih dengan cara mengurangi kadar
adenosin monofosfat siklik atau cyclic adenosine monophosphate (CAMP) di
dalam sel.21

Gb. 4. Konsep terkini tentang persarafan eferen otonom yang berperan dalam proses kontraksi
kandung kemih dan penyimpanan urin.

130
Pada kandung kemih manusia yang normal, asetilkolin merupakan
neurotransmiter dominan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih.
Asetilkolin akan berikatan dengan reseptor muskarinik M3 dan mengaktivasi
fosfolipase C melalui proses coupling dengan protein G yang akan meng-
hasilkan inositol trifosfat, yang pada akhirnya akan menyebabkan pelepasan
kalsium dari retikulum sarkoplasma dan kontraksi otot polos kandung kemih.
ese tor a er eran a a kontraksi kan n ke i e a i en -
hambatan aktivitas adenilat siklase dan menurunkan kadar adenosin monofos-
fat (AMP), yang akan mempermudah terjadinya relaksasi kandung kemih.
Pada kandung kemih manusia yang normal, hanya sebagian kecil kontraksi
otot an resisten ter a a atro in esistensi atro in a akn a ter a i aki-
bat ikatan ATP dengan reseptor purinergik, termasuk reseptor P2X1. ATP dan
proses nonkolinergik lainnya mungkin mempunyai peranan yang lebih pent-
in a a er a ai ke ainan an en e a kan ter a in a O an san-
an a a rese tor a rener ik 3 dapat menyebabkan relaksasi otot kandung
kemih. Tanda (+) menunjukkan aktivasi, dan tanda (-) menunjukkan inhibisi
atau penghambatan. (Morrison dkk.,18 Yoshimura dan Chancellor19, dan An-
dersson dan Hedlund20)
Berbagai kondisi patologis dapat mengubah sensitivitas reseptor terha-
dap rangsangan muskarinik. Misalnya, obstruksi aliran urin tampaknya dapat
meningkatkan respons kandung kemih terhadap asetilkolin, suatu fenom-
ena yang serupa dengan suprasensitivitas reseptor akibat pemotongan saraf
(suprasensitivity).18 Dalam keadaan normal, hanya sebagian kecil kontraksi
kandung kemih yang resisten terhadap atropin. Hal ini mungkin disebabkan
oleh ikatan ATP dengan reseptor purinergik. Meskipun demikian, ATP dapat
mempunyai peranan yang lebih nyata dalam proses kontraksi kandung ke-
mih pada pasiien dengan OKK.18-20 Hubungan antara struktur anatomi dengan
overaktivitas detrusor juga telah banyak diteliti. Misalnya, kandung kemih
pada pasien dengan overaktivitas detrusor tampaknya mempunyai taut celah
(gap junction) yang abnormal pada sel-sel otot polos.1 a n a ini asi
perlu diteliti lebih lanjut.
aat ini se akin an ak a i an e er atikan eranan sara
aferen sensorik dalam proses berkemih dan overaktivitas detrusor.18-20 e a a
proses pengisian kandung kemih, aktivitas saraf aferen kandung kemih dan

131
uretra diteruskan ke medula spinalis, terutama melalui saraf-saraf panggul.
Berbagai sinyal sensorik yang masuk selama proses pengisian kandung kemih
akan menyebabkan peningkatan tonus saraf simpatis, yang akan menghambat
saraf motorik parasimpatis, sehingga menyebabkan kontraksi dasar kandung
kemih dan uretra. Aktivitas adrenergik juga dapat menyebabkan relaksasi otot
etr sor e a i ran san an rese tor a rener ik 3 (Gb. 4).1 erat serat sara
sensorik delta A yang bermielin akan memberikan respons terhadap peregan-
gan pasif dan kontraksi aktif otot detrusor.
erat serat sara sensorik ti e an ti ak er ie in e n ai a -
bang mekanik yang lebih tinggi dan akan berespons terhadap berbagai je-
nis ne rotrans iter erat serat sara ti e re ati ti ak akti a a
saat proses berkemih normal, namun serat saraf ini mempunyai peran penting
dalam timbulnya gejala OKK pada pasien dengan kelainan neurologik.

Gb. 5. Konsep terkini tentang persarafan sensorik kandung kemih


erat sara sensorik ti e e ta an er ie in ter ta a eres ons
terhadap peregangan sel-sel otot detrusor selama proses pengisian kandung

132
ke i erat serat sara sensorik ti e an ti ak er ie in a at e ant
e i ter a in a e a a O a a kon isi ato o ik erat serat sara ti e
e n ai er a ai enis rese tor nt k se a ne rotrans iter an at
at an i e askan o e sara a eren otot o os etr sor an e ite sa ran
ke i ese tor rese tor terse t e i ti rese tor vani oi an a at i-
rangsang oleh kapsaicin dan mungkin juga oleh anandamid endogen; reseptor
purinergik (P2X2 dan P2X3) yang diaktivasi oleh ATP; reseptor neurokinin
– yang diaktivasi oleh neurokinin A dan substansi P; dan reseptor trk-A un-
t k nerve rowt a tor erve rowt a tor i asi kan o e se se otot an
nitrogen oksida yang dihasilkan oleh sel-sel epitel kandung kemih dapat me-
mainkan peranan penting dalam memodulasi respons persarafan aferen pada
kandung kemih.
(Morrison dkk.,18 Yoshimura dan Chancellor19, dan Andersson dan Hedlund20)
e era a enis rese tor a a sara sara a eren te a ii enti kasi
misalnya reseptor vaniloid, yang diaktifkan oleh kapsaicin dan mungkin juga
o e anan a i en o en e ain it rese tor ainn a a te a ii enti kasi
yakni reseptor purinergik (P2X) yang diaktifkan oleh ATP; reseptor neurokinin
yang memberikan respons terhadap substansi P dan neuro - kinin A; dan re-
septor untuk faktor pertumbuhan saraf atau nerve growth factor (reseptor trk-
A).18 er a ai at ainn a n kin a er eran entin a a e o asi
serat-serat aferen sensorik pada otot detrusor manusia, meliputi nitrit oksida,
calcitonin-gene related protein dan brain-derived neurotropic factor.18-20 Di-
perlukan pemahaman yang lebih baik mengenai suatu sistem kompleks yang
erinteraksi en an er a ai enis ne rotrans iter an at at ainn a an
berasal dari epitel saluran kemih, sel-sel otot detrusor dan serat-serat aferen
a a sa ran ke i a ar a at e ero e tar et tera i an e i s esi k
untuk menangani OKK.
OKK idiopatik
Overaktif detrusor idiopatik dapat terjadi akibat perubahan otot detru-
sor yang disebabkan oleh proses denervasi.15 Mekanisme miogenik yang kini
banyak dibicarakan meliputi kebocoran asetilkolin dari neuron-neuron di
dinding kandung kemih saat proses penyimpanan urin atau pada saat perger-
akan urin mikro yang menyebabkan rangsangan pada saraf aferen.
Penyebab OKK lainnya didasarkan pada perubahan struktur mikros-

133
kopik kandung kemih. Perubahan taut antar sel akan menyebabkan degenerasi
otot dan serat-serat saraf dan pada akhirnya dapat mengganggu kontraktilitas
dan mengurangi elastisitas kandung kemih.2
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Dokter di tingkat layanan kesehatan primer biasanya dapat mendiag-
nosis OKK berdasarkan anamnesis (termasuk riwayat penyakit sekarang dan
riwa at en akit a e eriksaan sik an rina isis an ka an ka
penegakan diagnosis OKK terdiri atas penapisan atau skrining gejala, anam-
nesis an e eriksaan sik an te iti an en nakan i ia nostik se ara
bijaksana.1,2

Diagnosis OKK dapat ditegakkan bila tidak ada penyakit lainnya, mis-
alnya infeksi, batu kandung kemih atau kanker saluran kemih dan kelamin
telah disingkirkan. 22 Diagnosis banding untuk OKK meliputi prolaps organ
panggul, obstruksi kandung kemih, yang disebabkan oleh berbagai kondisi
medik lainnya (misalnya hiperplasia prostat jinak), disfungsi kandung kemih,
is n si kat retra osterior an an s n ter an ti ak terkoor inasi
o str ksi iatro enik as a e a va initis atro is n si asar an sin-
droma kandung kemih yang nyeri atau sistitis interstisial, diabetes, dan ke-
ainan ne ro o ik isan a sk erosis ti e stroke en akit ei er
stenosis spinalis, trauma medula spinalis, atau mielodisplasia.2

Skrining gejala OKK


krinin e a a O an a e t kan se ikit wakt an iasan a
dilakukan dengan memberikan kuesioner yang diisi sendiri oleh pasien.1 lihat
pada tabel 2
Tabel 2. Kuesioner sederhana untuk skrining gejala OKK dan inkontinensia 24
1. Apakah anda seringkali mendadak perlu ke kamar mandi untuk buang air kecil
yang tidak dapat ditahan lagi? (Bila jawaban: ya, Kesan: OKK)
2. Seberapa sering Anda biasanya ke kamar mandi untuk buang air kecil? Apak-
ah lebih dari delapan kali dalam 24 jam? (Bila jawaban: ya, Kesan: OKK)
3. Apakah Anda seringkali tidak dapat menahan rasa kencing sehingga ter-
kadang Anda mengompol? (Bila jawaban: ya, Kesan: IUU)
4. Apakah Anda pernah mengompol saat Anda akan ke kamar mandi? (Bila jaw-
aban: ya, Kesan: IUU)
5. Apakah Anda seringkali bangun dari tidur pada malam hari (dua kali atau leb-
ih dalam semalam)? (Bila jawaban: ya, Kesan: OKK)

134
6. Apakah Anda menghindari pergi ke tempat yang menurut Anda tidak mempu-
nyai kamar mandi dengan jarak yang cukup dekat? (Bila jawaban: ya, Kesan:
OKK atau IUU)
7. Bila Anda bepergian ke tempat yang baru Anda kenal, apakah Anda biasanya
memastikan diri bahwa Anda tahu di mana letak kamar mandi? (Bila jawaban:
ya, Kesan: OKK atau IUU)
8. Apakah Anda pernah mengompol pada saat tertawa, batuk atau bersin? ((Bila
jawaban: ya, Kesan: IUS)
9. Apakah Anda menggunakan kertas penyerap urin (popok atau sejenisnya)
agar kencing tidak membasahi pakaian Anda? (Bila jawaban: ya, Kesan: IUU
atau IUS)
OKK= Overactive Kandung Kemih = Overactive Bladder, IUU= inkontinensia urin
tipe urgensi, IUS= inkontinensia urin tipe stress

Anamnesis OKK
Anamnesis yang teliti dan tajam perlu dilakukan pada setiap pasien,
termasuk data mengenai kelainan neurologik, gangguan saluran cerna, ke-
biasaan makan, riwayat obstetri, penggunaan obat serta penyakit lain yang
telah diderita sebelumnya.1 Beberapa obat-obatan dapat mempengaruhi ke-
mampuan berkemih seseorang, yakni diuretik, antidepresan, agonis alfa, an-
tagonis alfa, antagonis beta, sedatif, antikolinergik dan analgesik.2
e ain it atatan arian en enai ke an an e a a an ia a i
oleh pasien (diary) dapat membantu menentukan terjadinya frekuensi, volume
urin, dan pola berkemih, serta memberikan petunjuk mengenai penyebab yang
mendasari berikut faktor-faktor risiko yang menyertai.25-26 Catatan harian ke-
giatan berkemih (voiding diary) merupakan alat yang praktis dan sederhana
untuk menilai kebiasaan berkemih pasien. Biasanya, voiding diary mencatat
pola berkemih, urgensi dan inkontinensia urin yang terjadi dalam waktu 3
hari.1 Menetapkan intensitas gejala relatif (yaitu dengan menggunakan skala
eaa s to s a e a a at e ant ene akan ia nosis e r
cara di atas akan dapat mempertajam pola gejala dan membantu dokter untuk
mengenali penyebab atau faktor risiko yang mendasari.5
Pemeriksaan fisik OKK
e eriksaan sik nt k ene akkan ia nosis O er i ok skan
pada deteksi kelainan anatomi dan kelainan saraf. Pemeriksaan saraf sebaiknya
dimulai dengan mengamati cara berjalan atau langkah pasien saat ia berjalan
masuk ke ruang praktek. Cara berjalan yang timpang, koordinasi gerak yang
buruk, diartria, asimetri wajah dan temuan lainnya dapat menunjukkan adanya

135
en akit sara an en ertai isa n a stroke ata sk erosis ti e tat s
mental pasien dapat diperiksa dengan mengamati penampilan umum pasien
an ara asien en awa ertan aan a eter an i nakan antara ain
kesadaran, orientasi, daya ingat dan pola pikir.
Bila pasien tampaknya mengalami kelebihan berat badan, hitung in-
eks assa t n a I I an enin kat k 2
) berkaitan erat
dengan inkontinensia urin pada wantia. Dokter dapat membahas tentang
kemungkinan perubahan gaya hidup dengan pasien. Penelitian menunjukkan
bahwa wanita dengan penurunan berat badan 5-10% ternyata juga mengalami
perbaikan gejala inkontinensia.27
Periksalah kemungkinan adanya massa, hernia atau distensi kandung
kemih pada saat melakukan pemeriksaan abdomen. Pada wanita, pemerik-
saan genitalia perlu dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan berupa
ro a s kan n ke i ata ter s va initis atro ata atro ro enita serta
ton s s n ter rekt e aikn a ak kan e eriksaan a a saat kan n
kemih dalam keadaan penuh untuk menilai ada tidaknya inkontinensia urin
tipe stress. Pada pasien pria, dokter perlu memeriksa ukuran prostat (prostat
yang membesar dapat menyebabkan gejala OKK), penis dan skrotum (ada
tidaknya kelainan duh uretra, epididimitis atau striktur uretra) dan juga tonus
s n ter rekt e eriksaan sara otorik an sensorik isa n a ana wink
an refleks okavernos s a er i ak kan 1
Pemeriksaan tambahan OKK
Pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis OKK masih kon-
troversial. Beberapa ahli menyarankan pemeriksaan tambahan bila gejala
OKK menetap meski telah diberi pengobatan. Pemeriksaan tambahan ini di-
maksudkan untuk merancang strategi penatalaksanaan yang baru.
Beberapa pemeriksaan laboratorium mungkin diperlukan pada pasien
tertentu, misalnya pemeriksaan fungsi ginjal dan glukosa darah pada pasien
tertentu. Perlu diingat, gejala poliuria/polidipsia awal pada pasien diabetes
dapat menyerupai gejala OKK. Urinalisis perlu dilakukan untuk menyingkir-
kan kemungkinan infeksi saluran kemih. Peranan pemeriksaan tambahan lain-
nya masih dipertanyakan.
Pemeriksaan volume residu urin pascakemih
Ada tidaknya volume residu urin pascakemih perlu ditentukan pada

136
pasien yang berisiko mengalami retensio urin (yakni pasien dengan diabe-
tes, pasien dengan kelainan medula spinalis, sayangnya pemeriksaan ini per-
anannya terbatas pada wanita dengan fungsi saraf yang normal. Pemeriksaan
trasono ra a at en a i a at e eriksaan ia nostik non invasi nt k
en i enti kasi resi rin an si ni kan se ara k inis an
mempunyai tingkat akurasi besar lebih dari 90 persen.28

Volume residu urin pascakemih perlu dipertimbangkan pada pasien


dengan gejala buang air kecil tidak lampias akibat gangguan fungsi saraf,
kelainan anatomi atau dicetuskan oleh penggunaan obat-obatan, serta pada
asien an en a a i O as a e a Insi ens retensi rin as a e a
berkisar antara 4% hingga 25%. Beberapa pasien dapat mengalami retensi
urin, sedangkan pasien lainnya dapat mengalami OKK akibat gangguan
pengosongan kandung kemih.
Pemeriksaan urodinamik
Peranan pemeriksaan urodinamik dalam diagnosis pasien dengan gejala
OKK masih kontroversial. Pemeriksaan urodinamik umumnya jarang dilaku-
kan, apalagi pada pasien tanpa gangguan saraf. Bila gejala pasien menetap
meski telah diberi pengobatan, atau bahkan memburuk atau ditemukan vol-
e resi rin as ake i an si ni kan aka e eriksaan ro ina ik
perlu dipertimbangkan untuk melihat adanya penyebab lain, misalnya dissin-
er i s n ter etr sor o e resi in as a ke i an si ni kan a a a
75-100 mL pada pasien berusia kurang dari 65 tahun; dan 150 mL pada pasien
berusia lanjut.1 Berbagai pemeriksaan urodinamik yang lebih kompleks perlu
i ak kan a a asien en an e a a nons esi k an n kin a at er -
pakan cara yang lebih akurat untuk menegakkan diagnosis obstruksi daripada
pemeriksaan lain yang bersifat kurang invasif. Meskipun demikian, pemer-
iksaan urodinamik merupakan pemeriksaan yang relatif mahal dan invasif,
dan hanya direkomendasikan untuk mengevaluasi gejala OKK bila temuan
pemeriksaan ini dapat mempengaruhi pengobatan, misalnya pada pasien yang
telah gagal pada pengobatan awal.3
Sistoskopi
Pasien dengan hematuria tetapi tidak ditemukan adanya kuman pada
urinalisisnya (hematuria steril) serta pasien yang berisiko mengalami kanker
kandung kemih perlu menjalani pemeriksaan sistoskopi, dan urinnya perlu

137
ikiri kan nt k e eriksaan ana isis sito o i istosko i a er i ak -
kan pada pasien dengan riwayat infeksi saluran kemih berulang. Beberapa ahli
urologi dan ginekologi menyarankan agar setiap pasien dengan gejala OKK
perlu menjalani pemeriksaan sistoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma in situ dan kelainan kandung kemih lainnya; namun, efektivitas
biaya pemeriksaan ini masih belum jelas.
Pemeriksaan radiologik
e eriksaan ra io o ik se ain trasono ra kan n ke i an a er i-
lakukan untuk pasien dengan hematuria atau masa abdomen yang teraba pada
saat e eriksaan sik
Rujukan ke Dokter Ahli
Diagnosis OKK memang dapat ditegakkan secara empiris tanpa
membutuhkan pemeriksaan khusus dan terapi dapat segera dimulai dengan
pemberian antimuskarinik, yang biasanya diberikan selama 2-4 minggu. bila
terapi ternyata gagal, maka pasien dapat dirujuk ke dokter ahli agar mendapat-
kan kons tasi an e eriksaan an e i s esi k
Tabel 3. Tanda dan gejala bahwa pasien perlu segera dirujuk ke dokter spesialis
1. Diagnosis tidak jelas dan dokter tidak mampu memberikan penatalaksanaan
yang jelas
2. Respons pasien yang buruk terhadap terapi konservatif (latihan kandung ke-
mih, latihan otot dasar panggul, dan terapi obat)
3. hematuria tanpa disertai infeksi
4. Prolaps organ panggul derajat berat
5. volume urin residu pascakemih yangabnoprmal
6. Kondisi neurologik (yaitu sklerosis multipel, lesi medula spinalis)
7. Riwayat pembedahan panggul

Simpulan
Overactive bladder (OAB/OKK) atau aktivitas kandung kemih yang
berlebih merupakan kondisi yang sering terjadi pada pria maupun wanita dan
dapat mengganggu kualitas hidup serta menimbulkan beban dalam kegiatan
se ari ari a an n a an a se a ian ke i asien en an O en a at-
kan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat.
Diagnosis OKK dapat dilakukan oleh dokter umum di tingkat layanan
kesehatan primer karena OKK ditegakkan berdasarkan gejala yang ada dan

138
umumnya tidak memerlukan pemeriksaan khusus. Dengan mengenali gejala
OKK di tingkat layanan kesehatan primer maka jumlah pasien OKK tanpa
pengobatan diharapkan dapat berkurang.
Di masa yang akan datang, diagnosis OKK tampaknya akan lebih mu-
a i ak kan e a ke a an era atan ia nostik isa n a te e etri
urodinamik frekuensi radio dapat memperbaiki cara dokter memonitor fungsi
uretra dan kandung kemih tanpa melakukan kateterisasi. 2

Daftar Kepustakaan
1. e ins an e or ia nosis an ana e ent o atients
wit overa tive a er s n ro e an a nor a etr sor a tivit a-
t re ini a ra ti e ro o
2. osen er ew an a an a e Overa tive a -
er e o nition re ires vi i an e or s to s eve an ini
e
3. O s an er ana e ent o Overa tive a er n e

4. ra s ar o o a et a e stan ar isation o ter ino o


o ower rinar tra t n tion re ort ro t e tan ar isation
o ittee o t e Internationa ontinen e o iet O stet ne-
o
5. ein ovner e nition an e i e io o o overa tive a -
er ro o
6. ra s ar o o a et a e stan ar isation o ter ino -
o o ower rinar tra t n tion re ort ro t e tan ar isation
o ittee o t e Internationa ontinen e o iet e ro ro ro n

7. Van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, et al. The standardisation of


ter ino o in no t ria re ort ro t e tan ar isation o ittee
o t e Internationa ontinen e o iet e ro ro n
83
8. arnett ra s t e nat ra istor o t e overa tive a er an
etr sor overa tivit a review o t e evi en e re ar in t e on ter
o t o e o t e overa tive a er ro

139
9. Wein AJ. Diagnosis and treatment of the overactive bladder. Urology

10. rown ittin o an et a rinar in ontinen e oes


it in rease risk or a s an ra t res t o Osteo oroti ra t res
esear ro eriatr o
11. oore ak I et a ono i s o in ontinen e In ra s
ar o o o r ein e s In ontinen e nd
ed. Plymouth,
n an ea t i ations
12. e aa ei i n Overview o Overa tive a er an Its
Pharmacological Management with a Focus on Anticholinergic Drugs.

13. isser a se aivas ro na i assi ation o a-


tients wit s to s o overa tive a er ro
14. esni k a a etr sor era tivit wit i aire ontra -
ti e n tion an nre o ni e t o on a se o in ontinen e in
e er atients
15. i so I ra s ar o o o erts t ro ein ow
widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they
ana e o ation ase reva en e st Int
66
16. e vi e i er k a kow et i er ernner
e ations i etween atient re ort an si ian assess ent o ri-
nar in ontinen e severit a O wstet ne o
17. Irwin i so I o ra s ar o o I a t o overa -
tive bladder symptoms on employment, social interactions and emo-
tiona we ein in si ro ean o ntries Int
18. orrison teers ra in et a e ro sio o an ne ro-
ar a o o In ra s ar o a o r ein e s In on-
tinence. 2 e
nd
o t n an ea t i ations
19. os i ra an e or rrent an t re ar a o o i a
treat ent or overa tive a er ro
20. Anderson KE, Hedlund P. Pharmacologic perspective on the physiol-
o o t e ower rinar tra t ro o
21. e e o in on a s et a n tiona ro e o an

140
muscarinic receptors in the urinary bladder of rats in vitro and in vivo.
r ar a o
22. o owski ew an I a t o overa tive a er on wo -
en in t e nite tates res ts o a nationa s rve rr e es O in

23. Barry MJ, Fowler FJ Jr, O’Leary MP, et al. The American Urologi-
cal Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol

24. ra a o owski estionnaires or wo en wit rinar


s to s ne ro ro ro n
25. an oi arkins i son ant e rinar
iar in eva ation o in ontinent wo en a test retest ana sis O stet
ne o
26. o er oo e ot orre ir io e ia i it
assessment of the bladder diary for urinary incontinence in oleder wom-
en eronto io i e i
27. ie i et a e tor otive a inistration o intravesi a et an e o
an t e ini a i a t on a ontra ti e etr sor ana e ent Intro -
tion o a new test ro
28. arks ore a airan ark e ernion ree i-
mensional ultlrasound device for rapid determination of bladder vol-
ume. Urology 1997;f50341-8

141
INKONTINENSIA OVERFLOW
Surahman Hakim

Pendahuluan
a a sat ti e inkontinensia rin a a a inkontinensia overflow er-
minologi ini untuk menggambarkan keadaan dimana urin keluar terus mene-
rus dari kandung kemih yang mengalami overdistensi secara menetap.1 Gejala
yang muncul biasanya ditandai dengan keluarnya urin secara involunter dan
terus menerus, yang dipicu atau diperburuk oleh adanya aktivitas seperti ba-
tuk, tertawa , berlari, atau aktivitas lain yang menyebabkan peningkatan teka-
nan intra a o en n ka ke a ian a a wanita nt k inkontinensia overflow
ini jauh lebih sedikit dibanding pada laki-laki. Frekuensi tipe ini adalah sekitar
5% dari seluruh inkontinensia urin pada wanita.2
ato sio o i ter a in a ke ainan ini a a a karena ke a a an kan n
kemih mengosongkan urin secara tuntas sehingga menimbulkan adanya urin
sisa (residual urin) yang makin lama makin banyak yang pada akhirnya me-
ningkatkan tekanan intra kandung kemih. Pada saat tertentu tekanan yang
meningkat tersebut melewati batas ambang tertentu yang cukup untuk mem-
ka s n ter retra a a saat terse t aka rin akan ke ar se ikit ke -
dian tekanan turun kembali hingga mencapai tekanan tertentu akan terbuka
ke a i e in a a a eva asi ro ina ik san at entin nt k enent -
kan kapan tekanan detrussor bisa menyebabkan inkontinensia.
Pada wanita tipe inkontinensia ini termasuk jarang. Beberapa etiologi
yang mengakibatkan tipe inkontinensia ini diantaranya atonia atau hipotonia
kandung kemih, trauma pasca operatif, peradangan, massa pada daerah pel-
vik, neuropati pada kandung kemih, dan stenosis uretra.
Pengobatan pada kasus ini sangat tergantung pada penyebabnya, pada
kasus yang sederhana dapat dilakukan terapi pembedahan untuk menghilang-
kan sumber obstruksi. Pada kasus dengan melibatkan kerusakan pada jaras
persyarafan, maka terapi farmakologi dan kateterisasi untuk mengevakuasi
urin merupakan pilihan terapinya.
Definisi
en r t Internationa ontinen e o iet I inkontinensia rin
Overflow a a a ke arn a rin an ti ak isa ari invo nter a a saat

142
kandung kemih mengalami overdistensi. Keluarnya urin tersebut biasanya
berkaitan dengan aktivitas atau keadaan dimana tekanan intra abdomen me-
ningkat.1
Angka Kejadian
Angka kejadian sebenarnya dari tipe inkontinensia ini sukar diketahui
tetapi disanyalir cukup tinggi karena biasanya sekuder terhadap kelainan
an e n ai reva ensi tin i se erti i ertro rostat ia etes e it s
dan adanya obstruksi pada uretra. Diestimasikan penderita inkontinensia tipe
ini ari a se r en erita inkontinensia rin a a wanita i a
angka kejadiannya lebih kecil, kasus pada wanita sering diakibatkan operasi
pada kasus inkontinensia urin stress.2,3
Patofisiologi
Pada penderita inkontinensia tipe ini terdapat gangguan dimana kan-
dung kemih mengalami ketidakmampuan untuk mengeluarkan urin secara
volunter. Kegagalan ini disebabkan oleh 2 hal yaitu adanya kelumpuhan pada
otot detrusor atau adanya hambatan pada saluran pengeluaran (uretra). Aki-
batnya volume kandung kemih akan melewati kapasitas maksimalnya teta-
pi tetap tak mampu mengeluarkan urin. Kandung kemih selalu berada dalam
tekanan yang lebih tinggi dari normal, sehingga ketika adanya peningkatan
tekanan intra abdomen meningkat maka tekana intra vesika akan melebihi
tekanan penutupan uretra sehingga urine akan keluar melalui uretra. Perlu di-
tekankan bahwa pada tipe inkontinesia ini otot-otot dasar panggul dan uretra
masih dalam kondisi yang normal.4,5
Pada pemeriksaan urodinamik akan terlihat bahwa tekanan intravesikal
akan meningkat pada tahap pengisisian sehingga pada tekanan tertentu akan
melebihi tekanan penutupan uretra sehingga urin keluar dalam jumlah sedikit
sehingga tekanan intra vesikal akan turun kembali. Dan hal itu akan terus
menerus seperti itu sehingga pada keadaan sehari-hari vesika selalu dalam
regangan yang tinggi, dan jika berlangsung lama akan menimbulkan infeksi
berulang, dan pada keadaan yang lebih lanjut dapat mengakibatkan kegagalan
ginjal.4,5
Kelainan ini kadang disamarkan dengan inkontinensia urin stress di-
mana pada saat melakukan exercise atau aktivitas yang menyebabkan pe-
ningkatan tekanan intra abdomen maka keluar urin secara involunter. Tetapi

143
pada inkontinensia urin residual urin akan minimal atau tidak ada sedang pada
overflow resi rin akan an ak
Klasifikasi 2

Klasikasi yang saat ini banyak digunakan adalah yang berdasarkan penyebab
ari inkontinensia overflow ait
1. Atonia kangdung kemih
2. Obstruksi uretra
1. Atonia Kandung Kemih 2,4,5
Pada atonia kandung kemih terjadi kelumpuhan pada otot detrusor, hal
ini disebabkan adanya gangguan persyarafan pada kandung kemih Kandung
ke i i ers ara o e ers ara an otono en an o inasi s ara si atis
pada saatpengisian dan syaraf parasimpatis pada saat berkemih. Pengaturan
ini dilakukan dengan sistem persyarafa nyang rumit, yang melibatka korteks
serebri, pusat inhibisi berkemih pada daerah pons dan pusat persyafaran oto-
nom di lumbosakral.
a a asien an en a a i an an a a aera reflek an er-
fungsi untuk pengosongan maka dapat terjadi kelumpuhan pada otot detrusor
sehingga detrusor tidak dapat mengosongkan kandung kemih dengan sempur-
na e ainan ke ainan terse t iantaran a ti e sk erosis e ro si i is
Diabetes melitus, cedera pasca operasi pelvic, dan lain-lain.
2. Obstruksi uretra 2,4,5
Tipe kedua adalah obstruksi uretra, pada penderita jenis ini persyara-
fannya normal pada awalnya, Tetapi karena ada sumbatan pada uretra baik
itu dikarenakan adanya massa yang menhalangi atau terjadinya penyempitan
pada uretra maka aliran urin terhambat,jika hambatan itu parsial maka urin
masih dapat keluar dengan bantuan mengedan untuk meningkatkan tekanan
tekanan intravesikal agar bisa melewati hambatan tersebut. Tetapi pengoson-
gan tersebut tidak efektif sehingga tersisa residu urin yang banyak.
Kelainan pada tipe ini didapatkan pada striktur uretra, tumor peri uretra,
prolaps irgan panggul yang lanjut, obstipasi dan lain-lain. Pada laki-laki pe-
n e a ter an ak a a a i ertro rostat
Faktor risiko 2,4,5,6
e era a kea aan er akan aktor risiko ter a in a inkontinensia overflow
ait

144
1. atonia kandung kemih akibat dari adanya penyakit atau kelainan
s ina i a
multipel sklerosis
mielo displasia
Diabetes Melitus
troke
Cedera spinal
Parkinson
Obat-obatan
Operasi pada rongga pelvik
2. obstruksi uretra yang dapat disebabkan oleh
batu kandung kemih
stenosis pada uretra
Mioma uteri
Fecal impaksi
Prolaps uteri
iwa at o erasi anti inkontinensia
Diagnosis 2,4,5,6

nt k en ia nosis er i ak kan ana nesis an e eriksaan sik


yang teliti karena kadang gejala klinisnya mirip dengan inkontinensia urin
stress ene akan ia nosia inkontinensia rin overflow ar s er asarrkan
seran kaian en an ata k inis ari ana nesis e eriksaan sik e-
meriksaan neurologis, pemeriksaan ginekologik dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Pada anamnesis pasien biasanya datang dengan keluhan buang
air kecil tidak lancar atau adanya perasaan urin tersisa pasca berkemih.
Keluhan ini dapat disertai dengan adanya keluhan infeksi saluran kemih
karena a a kas s en an overflow serin isetai en an in eksi sa ran
kemih. Pada riwayat penyakit harus pula digali adannya kelainan bawaan
an erkaitan en an erke an an s ara se erti s ina i a ie o
displasia, atau multiple sklerosis. Pada kelainan bawaan seperti di atas
lesi dapat saja mengenai persyarafan para simpatis sehingga dapat terja-
di gangguan dalam pengosongan kandung kemih. Kelainan persyarafan
lain yang didapat seperti riwayat Diabetes Melitus, riwayat stroke, cedera

145
tulang punggung dan riwayat operasi pada rongga panggul perlu juga
dicari. Kelainan yang mengakibatkan obstruksi pada uretra sperti riwayat
trauma pada uretra atau operasi pada uretra, adanya prolaps organ panggul
stadium lanjut atau kelainan lain yang dapat menyebabkan obstruksi pada
retra er ii enti kasi
Pemakaian obat pasien juga harus dirinci karena beberapa jenis obat se-
perti senyawa antikolinergik, antihipertensi seperti verapamil, golongan
opioid, golongan antidepresan, dan pseudoephedrine dapat mengakibat-
kan e a a se erti inkontinensia overflow
o ikasi an n kin ter a i a a inkontinensia rin overflow se-
erti In eksi a ran e i er an an e a a o str ksi sa aran ke i
yang mengakibatkan gangguan ginjal perlu dicari keluhan dan riwayat
penatalaksanaan sebelumnya.
erak ir a a ana nesis ar s ii enti kasi a a ak ari ke ainan
ini pada pasien, serta kemampuan dan kepatuhan pasien dalam menjalani
penatalaksanaan perlu dijajaki, karena pada kasus inkontinensiua over-
flow sa a sat tera i a a a kateterisasi an iri
2. Pemeriksaan Fisik
a a e eriksaan sik ene an an a in serin a a a ite-
mukannya massa kistik pada pemeriksaan abdomen yang sebenarnya ada-
a kan n ke i an terisi e eriksaan sik nt k aera a -
domen juga harus mencari adanya massa, asites, dan organomegali yang
dapat mengakibatkan adanya peningkatan tekanan intra abdominal. Ke-
lainan paru-paru dan jantung harus seksama dilakukan untuk mengidenti-
kasi a an a at k kronis a a asien e eriksaan ne ro o ik ter ta a
jaras lumbosakral sangat penting dilakukan untuk mencari kelainan neu-
rologik yang dapat mengakibatkan gangguan dalam pengosongan kan-
n ke i ite kann a a a an a nor a se erti i errefleksia
a a ten on a a an i an n a reflek o avernos s en n kkan
adanya kelainan neurologik yang mendasari kelainan inkontinensia pada
pasien. Pada pemeriksaan ginekologik terutama dilakukan pemeriksaan
untuk mengetahui ada atau tidak obstruksi uretra karena tumor ginekolo-
gik atau kondisi tertentu yang mengakibatkan pengosongan urin tergang-
gu.

146
a a kas s en an inkontnensia rin overflow e a a inkontinensia se ara
obyektif harus didemonstrasikan dengan cara stress test maupun dengan
valsava. Mengingat bahwa kandung kemih pada inkontinensia tipe ini
terdapat gangguan pada fase pengosongannya, maka pemeriksaan residu
urin pasca berkemih spontan sangatlah penting. Walaupun secara univer-
sal belum disepakati tentang residu urin pasca berkemih yang dikatakan
abnormal, tetapi secara umum residu urin dikatakan abnormal jika residu
urin pasca berkemih spontan melebihi separuh kapasitas dari kandung ke-
mih normalnya atau > 150 cc.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus dengan kecu-
ri aan inkontinensias Overflow san at ervariasi ai ari e eriksaan
laboratorium sederhana seperti darah perifer lengkap dan urinalisis untuk
mengetahui keadaan umum pasien dan kemungkinan ada tidaknya infeksi
saluran kemih yang sering menyertai inkontinensia tipe ini atau merupa-
kan komplikasi dari kelainan ini. Pemeriksaan fungsi ginjal dengan anali-
sis kadar Ureum dan Kreatinin darah perlu dilakukan.
Pemeriksaan pencitraan berperan dalam menentukan adanya residu urin
yang banyak dan mencari kausa obstruksi pada saluran kemih bawah.
en itraan an er na nt k ini a a a e o ra en an ara
konvensiona I ata retro ra retro sto ra akan san at e -
bantu dalam menilai adanya atau beratnya obstruksi. Untk memastikan hi-
potonia bladder pemeriksaan urodinamik sangat membantu dimana akan
terlihat peningkatan tekanan intra vesikal tetapi tekanan detrussor sangat
rendah atau tidak ada kontraksi sama sekali.
Penatalaksanaan 2,3,6
enata aksanaan a a kas s inkontinensia rin overflow ter iri ari
pengaliran segera urin yang tersisa pada kandung kemih, kemudian dilakukan
tera i e niti nt k en i an kan o str ksi
Penatalaksanaan yang lebih sulit pada kasus dengan atonia kandung kemih,
saat ini terapi terpilih adalah dengan kateterisasi mandiri terjadwal. Penge-
tahuan, kemampuan, dan edukasi pada pasien sangat penting jika kateteri-
sasi mandiri merupakan terapi yang dipilih. Jika penyebabnya adalah karena
obat-obatan maka penghentian segera obat-obatan penyebab atonia kandung

147
kemih. Upaya mengurangi urin sisa dengan berkemih berulang kejadian in-
feksi saluran kemih dan kerusakan ginjal pada kasus dengan reside urin yang
banyak secara menetap.
Terapi medika mentosa pada wanita belum merupakan terapi terpilih karena
obat-obatan golongan alfa-1 adrenergik bloker maupun golongan bethanecol
ti ak an ak en ar n a er e a a a kas s inkontinensia overflow ria
en an en e a ter an ak a a a i ertro rostat ata stenosis retra as-
ca terapi prostat maka golongan alfa adrenergik bisa membantu dengan men-
i atasi s n ter retra se in a a iran rin akan e i an ar

Daftar Kepustaka
1. ra s aivas tanton n ersen e stan ar i ation o
ter ino o o ower rinar tra t n tion re o en e t e Interna-
tiona ontinen e o iet In ar o o taskin e s e t ook o e-
a e ro o an ro nae o o artin nit on on
2. en tson a in o i et a Urinary incontinence guide to
ia nosis an ana e ent In ari a in a ieri e s
Women’s health care. Brigham and Women’s Hospital. 2004
3. akar tanton ana e ent o rinar in ontinen e in wo en

4. a e i i i oi in s n tion an rinar retention In i -


i i ar est e s ro ne o o an e a e e vi re onstr -
tive s r er st t e a ts raw i ew raw i ew ork

5. arto oi in s n tion an retention In a ters arra


e s ini a ro ne o o os ear ook t o is isso r

6. O a ness rinar in ontinen e e i a an s r i a as e t In


Medscape CME/E. www//medscape.com. updated Feb 9, 2007

148
FISTULA VESIKOVAGINA
Ibnu Pranoto

Pendahuluan
Fistula vesiko vaginal adalah terdapatnya hubungan abnormal antara
vesika dan vagina yang menyebabkan keluarnya urin tanpa disadari kedalam
vagina atau keluar. Fistula vesikovaginalis (FVV) pertama kali ditemukan di
Mesir pada mumi Queen Henhenit, seorang wanita dinasti kesebelas Men-
tuhotep yang berkuasa sekitar 20501 ist a vesiko va ina an erta a
kali terkomentasi secara jelas dilaporkan oleh Elbers Papyrus kira-kira pada
tahun 2000 Ad. Pada tahun 1995 Ad. Avisenna menghubungkan kehamilan
pada usia muda dan persalinan yang sulit dengan terbentuknya vesiko vagi-
nal Catatan pertama FVV ditemukan pada tulisan pengobatan Hindu kuno
dan Avisenna2, seorang dokter Persia yang pertama kali menyebutkan FVV
er n an en an esi an ersa inan a a ta en rik oon -
se en a aikan rinsi asar erta a ka i nt k e er aiki st a Ia
3

menekankan penggunaan sebuah spekulum dan posisi litotomi untuk mem-


erikan ena akan an a ek at an en enan en nakan wan i
Tahun 1752, publikasi pertama Johann Fatio tentang keberhasilan re-
4

arasi vesiko va ina en an en nakan teknik on oon se a a


tahun 1834, de Lamballe pertama menekankan penutupan bebas tekanan den-
gan membuat percobaan untuk menyembuhkan FVV dengan potongan kulit
labia, bokong dan paha. Trendelenburg (1881-1890) melakukan pembukaan
kandung kemih secara suprapubik, membebaskan dinding VU (vesika urina-
ria an en t e ekn a o es arion i s5 mempublikasikan tesisnya
an san at terkena en an tera i st a esiko a ina en an en -
nakan kawat erak i s enekankan a wa e os re an aik er akan
a ter entin revisi a ek at a a st a an te i te i ari arin an ar t va-
ina serta entin n a eranan kontin rainase st a os o erati i s a
memperkenalkan teknik koagulasi popular dengan menggunakan silver nitra-
te, yang terlihat tidak efektif kecuali pada kasusu yang sangat jarang dengan
st a an san at ke i a n e en eskri sikan a r s ra ik
nt k re air an at ko a a e ikasikan teknik ko ok esis
artia nt k e er aiki reseksi arin an ar t a a st a vesiko va ina

149
posthisterektomi, dimana ia melakukan reseksi jaringan parut mukosa vagina
an en t a isan terse t se ara ori onta O erasi ini i ak kan e a-
lui operasi transvaginal yang menjadi gold standard manajemen pembedahan
pasca histerektomi FVV secara kolpolesis parsial.
n ka ke a ian st a i nia s it iketa i ta i i erkirakan k
esar se erti ta n orrison e a orkan esiko va ina st a ka-
s s er serat s ri ersa inan a a r a sakit en i ikan a oritas st a
urogenital pada negara berkembang akibat bedah ginekologi sedangkan pada
ne ara an se an erke an ke an akan a a a st a o stetri
Etiologi fistula.6
e a aktor ti n a esiko va ina st a ine ara erke an
berhubungan dengan budaya nikah dan konsepsi pada usia muda sering se-
e erke an an an se rna i i an e ek an ert an
yang tak sempurna menyebabkan keterbatasan dimensi panggul yang sering
en e a kan e a o e vi is ro ortion an a resentasi e ain it
beberapa wanita mengalami persalinan macet yang mungkin telah berhari-hari
atau berminggu-minggu. Efek dari penekanan bagian janin ke dinding pang-
gul, dalam waktu yang lama dapat menyebabkan edema, hipoksia dan keru-
sakan jaringan lunak vagina, dasar vesika dan uretra sehingga dapat timbul
st a s s a a ne ara an erke an st a ro enita a at en-
ak st a an en enai vesika retra tri on vesika an anterior in-
in servik a a ne ara a vesiko va ina st a ter ta a ise a kan o e
trauma akibat operasi panggul (70%).
aktor ain an a at en e a kan st a antara ain e a va ina
atau panggul, penyakit radang panggul, lekemia, karsinoma, endometriosis,
distorsi anatomi oleh karena mioma uteri, seksio sesarea, pasca radiasi atau
batu buli-buli.
Jenis-jenis fistula7,8
Fistula uretrovaginal, vesiko uretrovaginal, visikovaginal dan vesikoserviko-
va ina st a an retero va ina st a
Gambaran klinik7
e arn a rin an ti ak terkontro ke a a va ina as a ersa inan ata
pasca operasi obstetri atau ginekologi
Diagnosisi Vesiko Vaginal Fistula7

150
1. Anamnesisi penderita merasa basah karena keluar cairan melalui vagina
yang terus menerus, daerah ginetalia eksterna selalu basah dan kalau
sudah lama berlangsung dapat ditemukan tanda-tanda radang kronik
termasuk inpetigo
2. Pemeriksaan Ginekologi7
Tanpak urin keluar dari liang kemaluan, pada inspikulum terdapat
urin dalam vagina karena penderita dalam posisi litotomi, dengan
en nakan s ek i s a at i i at a an a st a a a in in
anterior vagina, mungkin satu, dan kecil dan kadang-kadang luas, dan
a n kin i a atkan e era a st a a a st a ineko o i st a
iasan a ke i an ter etak ekat a a servik se an kan st a o stetri
biasanya besar, kadang-kadang multipel dan kurang bersih
3. Pemeriksaan penunjang7
1. Tes biru metylen
i a st a ti ak e as etakn a ata a an a ke ri aan ter a at
st a teta i ke era aann a ti ak a i astikan en an e akai
s ek i s aka e eriksaan en n an tes ir et en er
i ak kan nt k e astikan st a vesiko va ina aran a a a
vagina dimasukan 3 kasa bersih warna putih, dan kandung kemih di isi
melalui transuretra kateter cairan biru metylen sebanyak 150 – 200cc,
dibiarkan sebentar atau pasien disuruh jalan-jalan, kemudian kembali
tidur dalam posisi litotomi. Kasa satu demi satu diambil dan bila ada
kasa yang berwara kebiruan maka dapat ditetapkan daerah terdapatnya
st a a a in in va ina
2. Pemeriksaan Sitoskopi7
i a ia nosis st a asi s it astikan er i ak kan sitosko i
nt k en eta i a an a st a etak st a a st a an
keadaan dinding kandung kemih, muara ureter.
3. Tes endokarmin.
i a st a isan ka ise a kan o e tra a reter retero va ina
st a a at i ak kan a tes en okar in airan en okar in
disuntikan entravenus kemudian satu sampai dua jam dilakukan
pemeriksaan vagina untuk melihat apakah ada cairan berwarna seperti
airan en okar in i a ositi erarti a a st a reterova ina

151
4. Pemeriksaan intravenuspielografi IVP 7
e eriksaan I ini i ak kan i a i ri akan a an a st a retero
va ina e eriksaan ini entin i ak kan nt k en ia nosisi st a
uretero vagina, menilai bentuk dan fungsi ginjal dan keadaan ureter
serta e i at reter ana an en a a i st a ke va ina
1. Penatalaksanaan Fistula Vesikovaginal.7,10
a a st a o stetrik an san at ke i an se era iketa i sete a
e a irkan ata st a ineko o i as a o erasi ineko o ik ari as a
operasi), diobati dengan melakukan drainase transurethral selama 3 minggu;
i ara kan st a akan en t sen iri i erikan a anti iotika an asien
irawat i r a sakit en an arin tota i a en an ara ini st a asi
teta a a iren anakan re arasi st a an ke ian e an akan ara-
sar ana en an t wakt re arasi st a i ak kan sete a an as a ter-
a i st a a ini i ara kan in eksi e e a nekrosis arin an te a i an
dan telah terbentuk pembulu darah baru .
2. Teknik Reparasi 7,9-12
Penderita diletakan dalam posisi litotomi dan lampu sorot harus men-
enai se r ian va ina an ian st a en erita ar s a a anestesi
re iona ata enera nt k e ksasi in in st a a at i asan o ika-
teter (yang diisi air 2-3 cc), atau dibuat jahitan penunjang pada jam 11, jam
a an a in ir st a i insisi sirk ar an a a a an a
ke iana kosa va ina i e askan ari asarn a ke seke i in st a
se as i a e e asan ini er a an aik aka st a akan en e i
a kan akan a at en t an st a e ian st a it t en an
jahitan bentuk matras dimulai pada submukosa visika dengan benang vikril
no. 3.O. Kemudian dilakukan pula penjahitan lapisan otot dinding vagina,
kalau memungkinkan berlawanan arah dengan lapisan ke 1 (seperti membuat
tikar). Lapisan otot ini dijahit dengan vikril juga dengan no. 3.O secara ma-
tras. terakhir dilakukan penjahitan lapisan mukosa vagina satu-satu dengan
vikri no O as a re arasi st a i asan rainase trans retra en an o
kateter triway. Kateter dipertahankan selama 10-12 hari. Dan bila tidak ada ke-
bocoran pada hari 10 kateter dapat dilepas dan penderita dianjurkan untuk
berkemih sendiri. Penderita boleh pulang dari rumah sakit bila penderita telah
dapat menahan berkemih dalam waktu 2-3 jam. Penderita dilarang melakukan

152
hubungan intim selama lebih kurang 2 bulan, dan perlu diberikan informasi
pada penderita dan keluarga bahwa penderita tidak boleh melahirkan pervagi-
nam dan harus dengan seksiosesarea (operasi) .

Daftar Kepustakaan
1. err one in ve e vi o an o t e th
dynasty in Egypt. J
O stet nae o r
2. Avicenna. Alkanon. Vol 2. Cairo Ed. P579 in Typographica Medica;
o e
3. an oon re ee konsti e a neniki e et a e e ken
Der Vrouwen, Amsterdam, 1963
4. etta On vesi o va ina st ae e i
5. i s On t e treat ent o vesi ova ina st ae e i

6. at ko osto erative vesi ova ina st ae r


7. oir esi o va ina st ae nd
Bailliere Tindal and Cassill London
1967
8. eette esi o va ina an retro va ina st ae in ne o o
an o stetri ro o a n an e t
9. ei enst at er na stein an I i In a ina
O erations r i ia s i kins
10. eeks ot esi ova ina ist a an re rova ina ist a
In e in e s O erative ne o o o k ones III r e
o ter i wer i in ott i ia s i kins
11. a i es iokno ean inter itent se at eteri ation in rinar
tra t isease ro
12. i ton an rownin ro enita st ae r i a an o stetri
In e t ook o e a e ro o an ro ne o o ar o o an
taskin r e In or a ea t t

153
INKONTINENSIA URIN TRANSIEN
Budi Iman Santoso

PENDAHULUAN
Inkontinensia rin er akan s at sin ro a ti aktor an ise-
babkan oleh kombinasi kelainan saluran kemih dan kelamin, perubahan aki-
bat proses penuaan dan kondisi penyakit penyerta lainnya yang mengganggu
proses berkemih normal atau kemampuan fungsional seseorang ke kamar
mandi itu sendiri, atau keduanya.1
anita e i serin en a a i I a ir a ka i i at i an in kan
pria. Kehamilan dan persalinan, menopause serta struktur saluran kemih wani-
ta t r t en e a kan er e aan reva ensi I antara ria an wanita aik
ria a n wanita a at en a a i I aki at tra a sara e ek saat a ir
stroke sk erosis ti e an asa a sik an erkaitan en an en aan
ekitar a erti a asien sia an t en a a i I eski n e ikian I
kan er akan a an a a i ter a i aki at roses en aan I serin ka i
tidak ditangani dengan baik pada pasien usia lanjut.2
Inkontinensia rin e an ti ak eni kan orta itas teta i I
dapat menyebabkan peningkatan morbiditas, termasuk selulitis, ulkus deku-
bitus, infeksi saluran kemih, kejadian jatuh yang menyebabkan fraktur, gang-
guan tidur, penarikan diri dari kegiatan sosial, depresi dan disfungsi seksual.
I san at en an k a itas i e en ar i kese a teraan e osi
n si sosia an kon isi kese atan I a erkaitan en an o esitas
menurunnya fungsi kognitif, isolasi sosial dan beban perawat orang sakit yang
tinggi, sehingga seringkali keluarga memutuskan untuk memasukkan pasien
ke panti jompo atau rumah sakit. Perkiraan biaya tahunan yang terkait dengan
I en a ai e i ari i n3
er asarkan si at reversi i itasn a I a at i a i en a i I transien an
I er anen ata serin ka i a ise t se a ai esta is e in ontinen e
I transien a a a inkontinensia rin an ter a i se ara en a ak an
berlangsung sementara akibat kondisi yang bersifat akut (infeksi, penggunaan
o at o at ar s an i a i iarkan ti ak io ati aka akan en a i I
persisten. 1,2,3

154
PREVALENSI
Prevalensi inkontinensia urin transien terjadi pada sepertiga pasien
usia lanjut dan merupakan 50% kasus inkontinensia pada kasus rawat inap.
eski n I e i a ter a i a a asien en an ke ainan sa ran ke i
a ian awa teta i enan anan aktor aktor an en et skan I transien
saja sudah cukup memberikan perbaikan berarti meskipun kelainan saluran
kemih bagian bawah masih tetap ada.
ETIOLOGI
a a asien er sia a en e a I iasan a t n a se an kan
en e a I a a asien er sia an t e i era a en o on an
inkontinensia rin en a i I transien an I er anen er asarkan en e a
an si at reversi i itasn a a at er an aat a a enata aksanaan I
terse t eta i en e a an ekanis e I transien serin ka i ert an
tin i en an I er anen e era a a i en nakan sin katan
I ata OI nt k e ant en in at er a ai en e a
I transien a e tio o i an ekanis e ter a in a I transien se ara
singkat disajikan pada Tabel 2.

Tabel 1. Beberapa Penyebab Inkontinensia Urin Transien


DIAPPERS TOILETED
Delirium Thin, dry vaginal and urethral
Infection (urinary tract infection) epithelium (atrophic urethritis or
Atrophic urethritis or vaginitis vaginitis)
Pharmacology (diuretics, anticholinergics, Obstruction (Stool impaction /
calcium channel blockers, narcotics, seda- constipation)
tives, alcohol) Infection
Psychological disorder (especiallya depres- Limited Mobility (Restricted mo-
sion) bility)
Endocrine disorders (e.g. heart failure, un- Emotional (Psychological, Depres-
controlled diabetes) sion)
Restricted mobility (e.g. hip fracture popula- Therapeutic medications (Phar-
tion, environmental barriers, restraints) macological)
Stool Impaction Endocrine disorders
Delirium
er esni k a a ana e ent o rinar In ontinen e in t e er

155
Tabel 2. Etiologi dan mekanisme terjadinya IU Transien
Kategori Etiologi Mekanisme
Gangguan mekanik kandung kemih atau
uretra. Pasien biasanya mengalami inkonti-
Kelainan
Impaksi fekal nensia tipe urgensi atau overflow inconti-
saluran cerna
nence, dan biasanya disertai inkontinensia
alvi
Penipisan epitel uretra dan vagina dan
submukosa yang dapat menyebabkan
iritasi lokal dan menurunkan resistensi
Uretritis atrofi uretra, tekanan penutupan maksimal dan
Vaginitis atrofi hilangnya pelindung mukosa.
Kelainan ini biasanya ditandai oleh urgensi
Kelainan
dan kadang-kadang disertai disuria
saluran kemih
dan kelamin
Batu saluran
Iritasi kandung kemih yang menimbulkan
kemih
spasme
Benda asing

Infeksi saluran Hanya infeksi saluran kemih simptomatik


kemih yang menimbulkan inkontinensia

Kelainan Delirium, depre- Kesadaran dan daya tilik realita yang diper-
neuropsikiatrik si, psikosis lukan pada proses berkemih terganggu

Kelemahan dan
Gangguan trauma
Akses ke kamar mandi terbatas
mobilitas Penggunaan alat
khusus

IU timbul akibat
berbagai kondisi
Kelainan sistemik, misal- Frekuensi, urgensi dan nokturia dapat
sistemik nya diabetes in- terjadi
sipidus, diabates
melitus

156
Alkohol Alkohol mempunyai efek diuretik dan
dapat menyebabkan sedasi, delirium,
atau imboilitas, yang dapat menyebabkan
inkontinensia fungsional
Kafein (misalnya Produksi urin dan jumlah urin yang keluar
kopi, teh, kola, semakin banyak, menyebabkan poliuria,
kokoa, bir, coklat frekuensi, urgensi dan nokturia
dan minuman
ringan)
Antagonis Otot leher kandung kemih pada wanita
alfa-adrenergik atau otot polos prostat pada pria mere-
(misalnya alfu- gang dan kadang menyebabkan inkonti-
zosin, doxazosin, nensia urin tipe stress
prazosin, tamsu-
losin, terazosin)
Agonis alfa- Prostat dan tonus otot leher kandung
adrenergik kemih meningkat, kadang menyebabkan
(pseudoefedrin) retensi urin atau overflow incontinence
Obat-obatan
Antikoliner- Kontraktilitas kandung kemih dapat ter-
gik (misalnya ganggu, terkadang menyebabkan retensi
antihistamin, urin dan overflow incontinence.
antipsikotik, Obat-obat ini juga menyebabkan delirium,
benztropin, konstipasi dan impaksi feses.
antidepresan
trisiklik)
Penghambat Kontraktilitas otot detrusor menurun,
kanal kalsium kadang-kadang menyebabkan retensi urin
(diltiazem, nife- dan overflow incontinence, nokturia aki-
dipin, verapamil) bat edema perifer, konstipasi dan impaksi
feses
Diuretik (misal- Produksi urin dan jumlah urin yang dihasil-
nya bumetanid, kan meningkat, menyebabkan poliuria,
furosemid) dan frekuensi, urgensi dan nokturia
Teofilin
Terapi hormonal Kolagen di jaringan penyambung para-
(terapi sistemik uretra mengalami degradasi, sehingga
kombinasi estro- penutupan uretra tidak sempurna
gen-progestin)

157
Misoprostol Merelaksasi uretra, sehingga menyebabkan
inkontinensia tipe stress
Opioid Opioid menyebabkan retensi urin, konsti-
pasi, impaksi feses, sedasi dan delirium
Obat-obat Kesadaran yang diperlukan untuk berke-
psikoaktif mih mengalami penumpulan dan mobilitas
obat-obatan
(misalnya menurun. Obat-obat ini dapat menyebab-
antipsikotik, kan delirium
en o ia e in
sedatif-hipnotik,
antidepresan
trisiklik)
er i rinar In ontinen e st s www er k o e se -
17ch2286html
PATOFISIOLOGI
ekanis e ter a in a I transien an I er anen sa in ert an
tin i erik t ini i e askan tentan ekanis e an ter i at a a I transien
an I er anen an e i ti er a an a a roses erke i an terkait
usia, inkompetensi kandung kemih, obstruksi kandung kemih, aktivitas otot
detrusor yang berlebih, aktivitas otot detrusor yang menurun, disinergia otot
etr sor an s n ter serta an an n siona 2,3,4 Berbagai penyebab, baik
penyebab neurologik maupun non-neurologik, yang mendasari mekanisme
terjadinya inkontinensia urin transien dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Penyebab-penyebab yang mendasari mekanisme terjadinya IU
transien
Mekanisme Penyebab Neurologik Penyebab non-neurologik
Inkompetensi kandung lesi pada lower motor Defisiensi sfingter intrinsik
kemih neuron (jarang) Hipermobilitas uretra
Pada pria, prostatekto- Pada wanita, persalinan
mi radikal per vaginam multipel,
pembedahan panggul
(misalnya histerektomi)
atau perubahan terkait
usia (uretritis atrofi). Pada
pria, pembedahan prostat.

158
Obstruksi kandung kemih Lesi pada korda spina- Striktur uretra anterior
lis yang menyebabkan Divertikulum kandung ke-
disinergia detrusor-sf- mih
ingter (jarang) Batu kandung kemih
Operasi kandung kemih
Pada wanita: sistokel
Pada pria: hiperplasia
prostat jinak atau kanker
prostat
Aktivitas detrusor ber- Penyakit Alzheimer Kanker kandung kemih
lebih (overactivity detru- Spondilitis servikal atau Sistitis
sor) stenosis Idiopatik
Sklerosis multipel
Aktivitas detrusor yang Neuropati otonom (mis- Obstuksi kandung kemih
menurun alnya akibat diabetes, kronik
(detrusor underactivity) alkoholisme, atau de- Idiopatik (umumnya pada
fisiensi vitamin B12) wanita)
Kompresi vertebra
Pleksopati
Tumor
Disinergia detrusor-sfing- Lesi korda spinalis Gangguan fungsi berkemih
ter Lesi otak yang mempen- pada masa kanak-kanak
garuhi jaras menuju pu- (relaksasi sfingter yang bu-
sat miksi di pons ruk disertai kontrakdi kan-
dung kemih dapat terjadi
karena anak takut mem-
basahi tempat tidur atau
pakaian)
er i rinar In ontinen e st s www er k o e se -
17ch2286html
Perubhan-perubahan pada proses berkemih yang terkait usia
eirin en an enin katan sia ka asitas kan n ke i en r n
kemampuan untuk mencegah proses berkemih menurun, kontraksi kandung
kemih involunter (overaktivitas kandung kemih) lebih sering terjadi dan kon-
trakti itas kan n ke i ter an e in a asien sia an t en er n
lebih sulit menunda keinginan untuk buang air kecil dan seringkali tidak lam-
pias. Volume residu urin pascakemih meningkat, bahkan mungkin mencapai
nor a e ain it asia en o e vis a ee a

159
Inkompetensi kandung kemih
Merupakan mekanisme yang paling umum terjadi pada inkontinensia
urin tipe stress. Pada wanita, hal ini biasanya disebabkan oleh kelemahan dasar
panggul atau fasia endopelvis akibat persalinan yang banyak melalui vagina,
pembedahan panggul (termasuk histerektomi), perubahan yang terkait dengan
sia ter as k retritis atro se in a ta t retrovesika is en r n e er
kandung kemih dan uretra menjadi hipermobil dan tekanan di dalam uretra
turun hingga lebih rendah daripada tekanan dalam kandung kemih. Pada pria,
en e a an a in a a a ker sakan s n ter ata e er kan n
kemih dan uretra posterior pasca prostatektomi radikal.3
Obstruksi kandung kemih
Merupakan penyebab inkontinensia yang paling sering terjadi pada
pria, tetapi tidak semua obstruksi pada pria menimbulkan inkontinensia. Pada
wanita, obstruksi kandung kemih jarang terjadi, tetapi dapat juga terjadi akibat
pembedahan koreksi untuk inkontinensia atau sistokel yang mengalami pro-
laps. Pada pria maupun wanita, impaksi fekal dapat menyebabkan obstruksi.
Obstruksi pada akhirnya menyebabkan distensi kandung kemih yang berlebi-
han. Obstruksi juga dapat menyebabkan detrusor overaktif dan inkontinen-
sia tipe urgensi. Bila otot detrusor tidak dapat berkontraksi lagi, maka dapat
ter a i overflow in ontinen e e era a en e a o str ksi kan n ke i
(misalnya divertikula kandung kemih yang berukuran besar, sistokel, infeksi
kandung kemih, batu, dan tumor) dapat bersifat ireversibel.
Aktivitas detrusor yang berlebih (detrusor overaktif)
Merupakan mekanisme yang umum terjadi pada inkontinensia tipe ur-
gensi. Otot detrusor berkontraksi secara intermiten tanpa ada penyebab yang
jelas, biasanya saat kandung kemih penuh sebagian. Mekanisme ini dapat
bersifat idiopatik atau disebabkan oleh gangguan fungsi pada pusat inhibisi
di korteks frontalis (biasanya akibat perubahan terkait usia, demensia atau
stroke) atau obstruksi kandung kemih. Aktivitas detrusor yang berlebih atau
detrusor overaktif (hyperactivity) yang disertai oleh gangguan kontraktilitas
merupakan varian dari inkontinensia tipe urgensi yang ditandai oleh urgensi,
frekuensi, pancaran urin yang lemah, retensi urin, trabekulasi kandung kemih,
dan volume residu pasca kemih > 50 mL. Varian ini dapat menyerupai gejala
prostatisme pada pria atau inkontinensia urin tipe stress pada wanita.

160
Aktivitas detrusor yang menurun (detrusor underactivity)
ekanis e ini er akan ekanis e retensi rin an overflow in-
continence pada sekitar 5% pasien dengan inkontinensia. Dapat disebabkan
o e tra a a a kor a s ina is ata akar akar ersara an an e ersara
kandung kemih (misalnya kompresi vertebra, tumor atau pembedahan); juga
dapat disebabkan oleh neuropati perifer atau otonom dan kelainan neurologik
lainnya. Antikolinergik dan opioid dapat menurunkan kontraktilitas otot de-
tr sor an er akan en e a ta a I transien a a wanita aktivitas
detrusor yang menurun biasanya bersifat idiopatik.
Disinergia detrusor-sfingter
Hilangnya koordinasi antara kontraksi kandung kemih dan relaksasi
s n ter retra eksterna a at en e a kan o str ksi kan n ke i an
a a ak irn a eni kan overflow in ontinen e isiner ia serin ka i
disebabkan oleh lesi pada korda spinalis yang mengganggu jaras persarafan
en sat iksi i ons an en koor inasikan re aksasi s n ter an
kontraksi kan n ke i e in a saat kan n ke i erkontraksi s n -
ter bukannya berelaksasi tetapi malah berkontraksi, sehingga menimbulkan
obstruksi kandung kemih. Disinergia menimbulkan trabekulasi yang berat, di-
vertikulum pada kandung kemih dan deformasi “pohon natal” pada kandung
kemih, hidronefrosis dan gagal ginjal.
Gangguan fungsi
Meliputi gangguan kognitif, mobilitas yang menurun, penyakit penyerta
lainnya dan kurangnya motivasi), khususnya pada pasien usia lanjut, yang
dapat turut menyebabkan terjadinya inkontinensia, tetapi jarang sekali ber-
peran sebagai penyebab.
Jenis Inkontinensia berdasarkan gejala dan tanda
er asarkan e a a an tan an a I a at i e akan en a i I r-
ensi I ti e stress I overflow overa tive a er I n siona an
I ti e a ran a e
IU urgensi
Umumnya disertai rasa urgensi atau rasa ingin buang air kecil yang
ti ak a at ita an a i okt ria an inkontinensia nokt rna ter a i
er akan enis inkontinensia an a in serin ter a i a a sia an t I
urgensi seringkali dicetuskan oleh penggunaan diuretik dan emosi pasien mis-

161
alnya gangguan cemas serta hipertiroidisme atau diabetes yang tidak terkon-
tro a a at e er ara kea aan ini a a wanita va initis atro ero-
ses penuaan seringkali turut berperan dalam penipisan dan iritasi uretra serta
sensasi urgensi2 I ti e r ensi iasan a ise a kan o e kontraksi kan n
kemih yang tidak baik. Kelainan persarafan yang menyebabkan spasme kan-
dung kemih juga turut berperan, termasuk berbagai penyakit seperti sklerosis
ti e en akit arkinson en akit ei er stroke an tra a ter a-
suk trauma pembedahan.1
IU tipe stres
Merupakan kebocoran urin akibat peningkatan tekanan intra-abdominal
yang mendadak (misalnya pada saat batuk, bersin, tertawa, membungkuk atau
mengangkat barang berat). Volume urin yang keluar biasanya berjumlah se-
ikit er akan enis I ter an ak a a wanita ter ta a aki at ke a i an
ko ikasi ersa inan retritis atro an eno a se I ti e stres serin ka i
lebih berat pada pasien dengan obesitas karena peningkatan tekanan tekan-
an abdomen di atas kandung kemih2 Biasanya disebabkan oleh melemahnya
struktur penyokong kandung kemih sehingga otot-otot yang biasanya dapat
menjaga agar uretra tertutup dapat terganggu. Urin dapat keluar ke uretra pada
saat tekanan intra a o ina enin kat e ain it tra a an arin an ar t
an ti aki at e e a an sa ran ke i ata atro retra erat a
dapat turut mengganggu proses penutupan uretra, sehingga memicu terjadinya
I ti e stres I ti e stres a at en et skan ter a in a aktivitas kan n
ke i an er e i ata ikena en an etr sor overa tivit O I ti e
stess dapat semakin memburuk pada 1 minggu sebelum masa menstruasi.
Pada saat itu, kadar estrogen yang rendah menyebabkan tekanan otot uretra
en r n se in a se akin a ter a i inkontinensia rin I ti e stres
juga banyak terjadi pada pasca menopause1
Overaktif Kandung Kemih (OKK)
Aktivitas kandung kemih yang berlebih terjadi ketika kelainan persara-
fan dan sinyal saraf yang masuk ke dalam kandung kemih sehingga menye-
babkan kandung kemih berkontraksi sebelum waktunya, dan pada akhirnya
eni kan e a a an air ke i an serin e ara s esi k e a a e a a
overa tive a er e i ti 1,2
1. rek ensi an air ke i serin in a ka i se ari ata ka i

162
semalam
2. r ensi rasa in in ken in an san at k at an ti ak a at ita an a i
3. Inkontinensia ti e r ensi ke o oran rin se ara ti a ti a isertai rasa
urgensi
4. okt ria an n a a a a ari nt k an air ke i
Overaktif kandung kemih juga sering dikenal dengan detrusor overactivity
(DO)
Inkontinensia Overflow
Tumpahnya urin akibat kandung kemih yang terlalu penuh dan tidak
terjadi pengosongan kandung kemih yang sempurna. Gejalanya antara lain
an aran rin an e a inter iten rek ensi an nokt ria Inkontinensia
urin tipe urgensi maupun tipe stress juga dapat terjadi. Volume kebocoran urin
biasanya sedikit, tetapi kebocoran dapat terjadi konstan sehingga secara kes-
e r an seo a o a a rin an o or k an ak erin ka i ise-
babkan karena otot kandung kemih yang lemah (disebabkan oleh kerusakan
saraf akibat diabetes atau penyakit lainnya) dan obstruksi pada uretra (misal-
nya batu saluran kemih).1
e stakaan ain en e tkan a wa overflow in ontinen e a ise a -
kan oleh aktivitas kandung kemih yang menurun (detrusor underactivity),
obstruksi kandung kemih seperti sistokel berukuran besar.3 Merupakan jenis
inkontinensia terbanyak pada pria dan jarang terjadi pada wanita.2
Inkontinensia fungsional
e o oran rin ter a i aki at an an ko niti ata an an sik
(misalnya akibat demensia atau stroke) atau hambatan lingkungan yang me-
nyebabkan turunnya pengendalian berkemih. Misalnya, pasien tidak mengeta-
hui di mana letak kamar mandi atau tidak dapat berjalan jauh untuk mencapai
kamar mandi. Mekanisme berkemih di saluran kemih dan persarafan yang
menjaga fungsi berkemih tetap normal. Berbagai kondisi medis yang dapat
mengganggu pasien untuk berpikir, bergerak dan mencapai kamar mandi
agar dapat buang air kecil tepat pada waktunya, juga turut berperan, misalnya
asien en an en akit ei er asien en an artritis an asien en an
kursi roda 1,2
Inkontinensia tipe campuran
er akan ko inasi ari setia enis I i atas o inasi an a -

163
ing umum adalah tipe campuran inkontinensia tipe stress dan tipe urgensi atau
tipe stress dan tipe fungsional.2
DIAGNOSIS
e a ian esar asien iasan a erasa a nt k en e tkan
bahwa mereka menderita inkontinensia urin, sehingga seringkali para dokter
perlu memberikan pertanyaan saringan seperti, “Apakah anda pernah men-
o o a ti akn a I a a seoran asien er isarin a a setia
usia, khusunya pada pasien berusia lanjut. Pasien-pasien yang berisiko men-
a a i I transien a er i ak kan skrinin ertan aan ter as k
pasien dengan gangguan mobilitas, gangguan kognitif, depresi, penggunaan
obat-obat tertentu (diuretik dan antikolinergik), impaksi feses, diabetes dan
penurunan kadar estrogen. Para klinisi sebaiknya tidak beranggapan bahwa
inkontinensia merupakan kelainan yang ireversibel hanya karena sudah ter-
a i a a e ain it ia nosis retensi rin er isin kirkan ter e i a
sebelum memulai terapi untuk overaktif detrusor.
i a ter a at ke ri aan ke ara I transien a n I ersisten aka
dianjurkan untuk menggunakan catatan harian berkemih (voiding diary / blad-
er iar nt k en kan in or asi en enai e iso e I an ter-
a i in katan I ata OI e ant okter nt k teta
mengingat penyebab yang terjadi dan mengatasi penyebab yang mendasari
ter a in a I transien er asarkan ene itian voi in iar an iisi se a a
7 hari memang merupakan alat diagnostik yang dapat dipercaya,5 tetapi secara
praktis pengisian voiding diary cukup dilakukan selama 3 hari.3,4
ia nosis a at ite akkan er asarkan ana nesis e eriksaan sik
(pemeriksaan saraf, panggul dan rektum) dan pemeriksaan tambahan lainnya
rina isis k t r rin an kreatinin vo e resi as ake i an
kadang-kadang uji urodinamik). O e karena I
3,4
ersi at ti aktor aka
evaluasi diagnostik perlu dilakukan secara menyeluruh, termasuk menentukan
en e a I an en in kirkan kon isi kon isi seri s an n kin ter a i
Diagnosis pasti perlu dilakukan saat dipertimbangkan terapi pembedahan un-
t k I ti e stres ata o str ksi kan n ke i
Anamnesis
Anamnesis biasanya difokuskan pada lamanya dan gejala berkemih,
fungsi saluran cerna, pemakaian obat, riwayat pembedahan obstetrik dan

164
pembedahan panggul. Catatan harian berkemih (voiding diary) dapat mem-
bantu dokter untuk melacak penyebab yang ada (lihat lampiran). Pasien diminta
untuk mencatat volume dan waktu berkemih selama 48-72 jam, dan setiap
episode inkontinensia dihubungkan dengan aktivitas tertentu (makan, minum
dan penggunaan obat) dan selama tidur. Jumlah kebocoran urin yang terjadi
dapat diperkirakan sebagai tetesan urin, jumlah sedikit, sedang atau sangat
banyak; atau dihitung dengan uji lampin (dengan mengukur berat urin yang
diabsorpsi popok dalam waktu 24 jam).
Bila volume berkemih pada malam hari lebih sedikit daripada kapasitas
fungsional kandung kemih (yakni volume satu kali berkemih yang paling be-
sar, yang tercatat dalam catatan harian), maka penyebabnya adalah penyebab
yang terkait dengan masalah tidur (pasien berkemih pada malam hari karena
memang tidak bisa tidur), atau kelainan kandung kemih (pasien tanpa ma-
salah tidur menjadi terbangun untuk berkemih hanya bila kandung kemihnya
terasa penuh). Pada pria dengan gejala obstruktif (pancaran urin lemah, gejala
intermiten, dan rasa tidak lampias) hampir sepertiganya mengalami overak-
tivitas detrusor tanpa obstruksi. Urgensi atau rasa ingin kencing yang timbul
mendadak tanpa disertai tanda ataupun peningkatan tekanan intra abdomen
se e n a serin ka i ise t refleks ata inkontinensia an ti ak isa ari
merupakan tanda khas dari overaktif detrusor.
Pemeriksaan fisik
e eriksaan sik i satkan a a e eriksaan ne ro o ik e eriksaan
panggul dan pemeriksaan rektum. Pemeriksaan neurologik meliputi pemerik-
saan status mental, gaya berjalan (gait), fungsi ekstremitas bawah dan pemer-
iksaan tanda-tanda neuropati perifer atau otonom, dan hipotensi ortostatik.
Leher dan ekstremitas bagian atas perlu diperiksa adanya tanda-tanda spon-
i osis servika ata stenosis e ain it t an e akan er i eriksa a a
ti akn a e or itas ata e e a an se e n a ersara an s n ter retra
eksterna an er akan a an nerv s sakra an sa a en an s n ter ani
a at i eriksa en an eni ai sensasi erine an kontraksi s n ter ani

1. na wink refle akni kontraksi s n ter ani i i o e sent -


han lembut dan tiba-tiba pada kulit di daerah perianal.
2. efleks okavernos s er a kontraksi s n ter ani an

165
dipicu oleh tekanan pada glands penis atau klitoris
eski n e ikian refleks an ne ati ti ak se erta erta en n kkan
adanya kelainan.
Pemeriksaan Ginekologi
e eriksaan ineko o i a a wanita a at en i enti kasi a an a
va initis an retritis atro i er o i itas retra an ke e a an asar an -
gul. Mukosa vagina yang tipis, pucat serta berkurangnya rugae vagina menun-
kkan a an a va initis atro i er o i itas retra a at ini ai a a saat
pasien batuk atau saat dinding vagina posterior distabilisasi dengan spekulum.
Adanya sistokel, enterokel, rektokel dan prolaps uterus menunjukkan kelema-
han struktur dasar panggul.
Pemeriksaan rektum
Dilakukan untuk menilai adanya impaksi feses, masa rektum dan nodul.
Palpasi suprapubik dan perkusi untuk menilai adanya distensi kandung kemih
biasanya tidak bermakna kecuali untuk kasus retensi urin akut.
Pemeriksaan khusus
Bila terdapat kecurigaan ke arah inkontinensia urin tipe stres, maka
i stres rin a at i ak kan i ini e n ai sensitivitas an s esi si-
tas >90%. Pasien diperiksa dengan kondisi kandung kemih dalam keadaan
penuh. Pasien duduk tegak dengan membuka kedua kakinya, merelaksasi dae-
rah perineum dan kemudian diminta batuk kuat dengan cepat. Kebocoran urin
yang terjadi segera setelah batuk dan berhenti setelah batuk berhenti memas-
tikan adanya inkontinensia urin tipe stres. Kebocoran urin yang terjadi lambat
atau persisten menunjukkan overaktif detrusor yang dipicu oleh batuk. Bila
terbukti batuk memang memicu inkontinensia, maka manuver tersebut dapat
diulang dengan pemeriksa menempatkan 1-2 jari ke dalam vagina untuk men-
gangkat uretra (Uji Marshall-Bonney); inkontensia yang membaik dengan
manuver ini menunjukkan bahwa kelainan tersebut dapat dikoreksi dengan
pembedahan. Hasil positif palsu dapat terjadi bila pasien mendadak merasa in-
in ken in saat e eriksaan i ak kan e an kan asi ne ati a s a at
disebabkan karena pasien tidak berelaksasi, kandung kemih tidak penuh atau
batuk kurang kuat atau terdapat sistokel berukuran besar.
Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan meliputi urinalisis, kultur urin,

166
en k ran ka ar an ser kreatinin e eriksaan ainn a e i ti
pemeriksaan glukosa serum dan Ca (dengan albumin dan estimasi kadar Ca
yang bebas protein) bila ternyata voiding diary (daftar harian berkemih) pasien
menunjukkan adanya poliuria. Pemeriksaan elektrolit dan kadar vitamin B12
bila dari hasil sebelumnya menunjukkan kecurigaan ke arah neuropati.
o e resi as ake i ata ostvoi resi a vo e er
itent kan er asarkan kateterisasi ata trasono ra a asitas kan n
kemih merupakan penjumlahan volume residu pascakemih dan volume urin
saat berkemih.
o e resi as ake i nor a a a a an i-
asanya masih normal untuk pasien berusia > 65 tahun, tetapi tidak normal
untuk pasien yang berusia lebih muda; dan volume >100 mL menunjukkan
adanya aktivitas otot detrusor yang menurun atau obstruksi kandung kemih.
Uji urodinamik diindikasikan bila penilaian klinis dan pemeriksaan
lainnya belum memberikan hasil diagnostik atau bila kelainan yang terjadi
perlu ditentukan dengan tepat sebelum pembedahan dilakukan.
isto etri a at e ant ia nosa I r ensi teta i sensitivitas an
s esi sitasn a asi e iketa i e eriksaan ini i ak kan en an
memasukkan air steril ke dalam kandung kemih dengan kenaikan jumlah air
sebanyak 50 mL dengan menggunakan jarum suntik 50 mL dan kateter uretra
nomor 12 dan 14F, hingga pasien merasa adanya sensasi urgensi atau kontrak-
si kandung kemih, yang dapat dideteksi dari ketinggian cairan dalam jarum
s ntik i a vo e airan s a a at en e a kan r ensi ata
kontraksi aka ia nosis e i ke ara overaktivitas etr sor an I r ensi
i ke e atan a iran rin n ak ata eak rinar flow rate er akan
suatu uji untuk memastikan atau menyingkirkan adanya obstruksi kandung
kemih pada pria. Hasilnya tergantung pada volume kandung kemih awal,
teta i ni ai eak flow rate etik en an vo e rin se esar
mL dan proses berkemih yang lama menunjukkan adanya obstruksi kandung
ke i ata en r nan aktivitas otot etr sor eak flow rate etik
menyingkirkan diagnosis obstruksi dan menunjukkan adanya overaktivitas
etr sor e a a e eriksaan asien i inta nt k e etakkan tan ann a
di perut dan memeriksa adanya peregangan otot yang terjadi selama proses
berkemih, khususnya bila terdapat kecurigaan ke arah inkontinensia urin tipe

167
stres an i er kan e e a an e an an otot an ositi en n kkan
adanya kelemahan otot detrusor.
isto etro ra a a at i ak kan en an en atat k rva tekanan
volume dan sensasi kandung kemih saat kandung kemih diisi dengan air steril
dan uji provokasi dengan menggunakan betanekol atau air dingin digunakan
nt k eran san kontraksi kan n ke i ektro io ra otot erine
i nakan nt k eni ai ersara an an n si s n ter
TERAPI
trate i enata aksanaan nt k Inkontinensia rin ransien
1. Latihan kandung kemih “bladder training”: mengubah kebiasaan
berkemih – berupa latihan berkemih secara berkala setiap 2-3 jam sekali
saat bangun. Umumnya digunakan pada pasien dengan gangguan kogni-
tif, pasien diminta untuk ke kamar mandi dan buang air kecil setiap 2 jam.
Voiding diary dapat membantu pasienuntuk mencatat seberapa sering dan
kapan pasien buang air kecil dan apakah pasien dapat merasakan kandung
kemihnya terasa penuh.
2. Mengubah asupan cairan – pasien diminta untuk membatasi asupan cai-
ran pada waktu tertentu (sebelum melakukan perjalanan keluar rumah,
3-4 jam sebelum tidur). Pasien juga diminta untuk menghindari konsumsi
carian yang dapat mengiritasi kandung kemih (misalnya cairan yang men-
gandung kafein) dan diminta untuk minum 1500-2000 ml sehari (karena
urin yang pekat akan mengiritasi kandung kemih)
3. Latihan otot panggul (senam Kegel) – biasanya cukup efektif, terutama
untuk inkontinensia urin tipe stress. Pasien diminta untuk melakukan kon-
traksi otot panggul (pubokoksigeusdan paravaginal) selama 10-15 menit
ti a ka i se ari Instr ksi an an an a ik san at er an aat nt k
a ini a a wanita er sia ta n tin kat kese an en a ai
25% dan tambahan sebesar 40-50% kesembuhan bila pasien termotivasi,
mendapat instruksi latihan tertulis dan melakukan kunjungan ulang ke
dokter.
4. Stimulasi elektrik dasar panggul – merupakan versi otomatis senam
kegel yang menggunakan aliran listrik untuk menghambat overaktivitas
detrusor dan menimbulkan kontraksi otot panggul.
5. Pemakaian lampin penyerap urin – Lampin khusus yang dapat me-

168
nyerap urin dengan baik dapat memperbaiki kualitas hidup pasien dan
perawatnya. Tetapi, tentu saja langkah ini harus disertai langkah lain yang
a at en en a ikan ata en ran i e iso e inkontinensia e ain it
lampin perlu sering diganti agar tidak terjadi iritasi kulit dan infeksi sal-
uran kemih.
6. Penggunaan obat – meliputi antikolinergik dan antimuskarinik yang
a at ere aksasi otot etr sor an a onis an a at enin katkan
s n ter ton s O at o at en an e ek antiko iner ik k at er i akai
dengan sangat hati-hati pada pasien berusia lanjut. Antagonis alfa dan in-
i itor re ktase a at i akai nt k en atasi o str ksi kan n
kemih pada pasien pria dengan inkontinensia tipe urgensi atau inkonti-
nensia ti e overflow
STRATEGI PENATALAKSANAN UNTUK IU TIPE URGENSI
Pengobatan ditujukan untuk mengurangi overaktivitas detrusor. Pen-
o atan i ai en an e erikan tera i eri ak akni ati an kan n
kemih, senam Kegel dan teknik-teknik relaksasi yang disertai dengan umpan
a ik io ee a k erin ka i i er kan en naan o at an kateterisasi
intermiten (misalnya bila volume residual pascakemih ternyata sangat besar).
Terkadang perlu dilakukan stimulasi saraf sakral, terapi intravesika dan pem-
bedahan.
Terapi perilaku
Terapi perilaku pada prinsipmya dimaksudkan untuk menjaga agar vol-
ume kandung kemih tetap sedikit (dengan latihan berkemih secara volunter)
dan melatih sistem saraf pusat untuk menghambat kontraksi detrusor dan
mencegah kebocoran urin (dengan teknik relaksasi). Latihan berkemih biasanya
dilakukan secara bertahap dan interval berkemih secara perlahan ditingkatkan
untuk memperbaiki toleransi terhadap kontraksi detrusor, misalnya setiap 30
menit selama 3 hari, dan setelah 2 hari tidak mengalami inkontinensia, interval
berkemih ditingkatkan hingga tiap 60 menit sampai pasien mampu berkemih
setiap 3 sampai 4 jam tanpa mengalami kebocoran. Biasanya, terapi latihan
kandung kemih ini memerlukan waktu beberapa minggu. Untuk pasien dengan
an an ko niti tera i eri ak e i ti ati an ke iasaan a it trainin
(waktu berkemih terjadwal berdasarkan kebiasaan pasien), berkemih secara
teratur / scheduled voiding (berkemih setiap 2 hingga 3 jam sekali) dan an-

169
juran berkemih / prompt voiding. Anjuran berkemih meliputi tiga komponen,
yaitu memantau kondisi pasien, mendorong dan memberi semangat kepada
pasien untuk berkemih sesuai dengan jadwal serta memberikan umpan balik
positif bila pasien sudah mulai menunjukkan hasil.
Bila terapi perilaku saja tidak menunjukkan hasil, maka obat-obat
penekan kandung kemih dapat diberikan. Obat-obat ini biasanya tidak mem-
perbaiki overaktivitas detrusor yang terjadi, tetapi dapat membantu mengu-
rangi inkontinensia urin dan gejala frekuensi. Pilihan obat didasarkan pada
e kasi e ek sa in an en akit en erta ainn a isa n a in ari e ek
antikolinergik pada pasien dengan konstipasi). Kombinasi obat dengan dosis
yang lebih rendah dapat dipertimbangkan bila terjadi efek samping yang tidak
dapat ditoleransi pada penggunaan satu obat dengan dosis lebih tinggi.
Terapi obat-obatan
Obat-obat yang biasa digunakan pada terapi inkontinensia urin tipe
urgensi meliputi oksibutinin dan tolterodin yang merupakan antikolinergik
antimuskarinik yang tersedia dalam bentuk sediaan lepas lambat yang dapat
diberikan satu kali sehari. Oksibutinin juga tersedia dalam bentuk sediaan
koyo / skin patch yang dapat diganti dua kali seminggu. Antimuskarinik baru
meliputi solifenasin, darifenasin, yang dapat diberikan juga satu kali sehari,
an tros i in ian tentan o at o at an i nakan a a tera i inkonti-
nensia urin dapat dilihat pada tabel 5.
Terapi lainnya
ti asi nerv s sakra iin ikasikan a a asien en an inkontinen-
sia urin tipe urgensi yang berat dan tidak menunjukkan respons pada terapi
obat. Metode ini bekerja secara sentral dengan menghambat aferen sensorik
kandung kemih. Prosedurnya dimulai dengan stimulasi saraf perkutaneus un-
tuk setidaknya 3 hari; bila pasien menunjukkan respons maka sebuah implan
neurostimulator akan dipasang secara permanen.
Pemberian capsaicin atau resiniferatoksin (analog capsaicin) dipakai
ia I r ensi ter a i aki at tra a kor a s ina is ata ke ainan s s nan
saraf pusat lainnya. Terapi ini akan mendesensitisasi serat saraf aferen tipe C
pada kandung kemih yang berperan dalam relaksasi dan pengosongan kand-
ung kemih.
In eksi toksin ot in ti e ke a a otot etr sor se a ai a ternati

170
enata aksanaan I r ensi asi ter s ite iti
Terapi bedah
Pembedahan merupakan pilihan terapi yang paling akhir, biasanya di-
ak kan a a asien er sia a en an I r ensi erat an ti ak en n-
kkan res ons tera i tera a a o at o atan e e a an n a er a
1. isto asti a entasi akni se a ian s s i a it ke kan n ke i n-
tuk meningkatkan kapasitas kandung kemih.
2. ateterisasi iri inter iten inter itent se at eteri ation an i ak -
kan bila sistoplasti augmentasi hanya menimbulkan kontraksi kandung
kemih yang lemah atau koordinasi tekanan abdominal yang buruk (manu-
ver a sava a a saat s n ter ere aksasi
3. Miomektomi detrusor dapat dilakukan untuk menurunkan kontraksi kan-
dung kemih yang tidak perlu.
4. Yang terakhir, diversi urin untuk mengalirkan urin jauh dari kandung kemih
Pilihan prosedur pembedahan didasarkan pada ada tidaknya gangguan lain,
keter atasan sik an ii an asien
STRATEGI PENATALAKSANAN UNTUK IU TIPE STRES
Meliputi latihan kandung kemih dan senam kegel. Obat-obatan juga
seringkali diperlukan. Pengobatan umumnya ditujukan untuk inkompetensi
kan n ke i e iatan en in ari stres sik an a at en et skan
inkontinensia dan menurunkan berat badan dapat membantu mengurangi
e a a inkontinensia O at o at an iasan a i nakan a a I ti e stres
meliputi pseudoefedrin, yang bermanfaat pada wanita dengan inkompetensi
kan n ke i i i ra in an a at i akai nt k en atasi I a ran
ti e stres an ti e r ensi an oksetin i a I ti e stres ise a kan o e
retritis atro an estro en to ika kon at ata estra io
sekali sehari selama 3 minggu, kemudian dua kali/minggu).
Pembedahan dan prosedur lainnya hanya bermanfaat bila prosedur
non invasi ainn a s a ti ak e erikan asi e e a an nt k I ti e
stres e i ti
1. s ensi e er kan n ke i an i nakan tn k e er aiki i er-
mobilitas uretra.
2. Ambin suburetra (suburethral sling), injeksi periuretra dengan pemben-
tuk massa (bulking agents) atau insersi pembedahan untuk memasukan

171
s n ter atan i nakan tn k en atasi e siensi s n ter
Pilihan pembedahan didasarkan kemampuan pasien dalam mentoleransi pem-
bedahan, perlu tidaknya pembedahan lain (misalnya histerektomi, koreksi sis-
tokel), dan pengalaman.
Pesarium dapat bermanfaat karena mengangkat leher kandung ke-
mih, mengangkat taut vesikouretra, meningkatkan resistensi uretra dengan
enekan retra ke si sis is ternati tera i an e i ar a a a
pemasangan selubung hisap silikon (silicone suction caps) pada meatus ure-
tra, peralatan penutup intrauretra yang dimasukkan dengan menggunakan ap-
likator, dan protese yang menyokong leher kandung kemih intravaginal.
Strategi Penatalaksanan Untuk IU Tipe Overflow Incontinence
Terapi tergantung pada apakah penyebabnya berupa obstruksi kandung
ke i aktivitas etr sor an en r n ata ke an a istoke a a wani-
ta diterapi dengan pembedahan dan dapat diperbaiki dengan menggunakan
pesarium; Bila terdapat hipermobilitas, maka suspensi leher kandung kemih
perlu dilakukan.
Aktivitas otot detrusor yang menurun memerlukan dekompresi kandung
kemih (penurunan volume residu) dengan teknik kateterisasi diri intermiten,
atau terkadang dengan menggunakan kateter yang menetap. Dekompresi perlu
dilakukan selama beberapa minggu untuk mengembalikan fungsi kandung ke-
mih. Bila fungsi kandung kemih masih belum baik, maka manuver-manuver
yang dapat memperbaiki proses berkemih (misalnya double voiding, manuver
a sava enekanan s ra ik eto e re e saat erke i er i ak -
kan.
Strategi Penatalaksanan Untuk IU Refrakter
Lampin penyerap, pakaian dalam khsus, dan kateterisasi diri inter-
miten dapat diberikan. Kateter uretra yang menetap (indwelling catheter)
merupakan pilihan terapi untuk pasien yang tidak dapat berjalan ke kamar
mandi atau pasien yang mengalami retensi urin dan tidak dapat memasang
kateter sen iri In we in at eter ti ak ian rkan nt k asien en an
inkontinensia tipe urgensi karena dapat memperparah kontraksi detrusor. Bila
kateter masih tetap dibutuhkan, maka sebaiknya dipakai kateter berukuran
sempit dengan balon kecil, yang dapat memperkecil iritabilitas. Pada pria,
kondom kateter lebih disarankan karena dapat mengurangi risiko terjadinya

172
infeksi saluran kemih.
a a I re rakter serin ter a i en r nan o i itas asien se in a
langkah-langkah pencegahan iritasi kulit akibat terkena urin yang sering perlu
dilakukan.
Simpulan
Inkontinensia rin san at ter a i an reva ensin a enin kat
seiring meningkatnya usia dan lebih banyak diderita oleh wanita daripada
ria er asarkan si at reversi i itasn a I a at i a i en a i I transien
I ak t an I er anen I kronik reva ensi I transien k tin i
pada pasien usia lanjut dan merupakan 50% kasus inkontinensia pada kasus
rawat inap.
I ata OI er akan sin katan an i nakan
nt k e ant en in at en e a I transien a er iar ata voi in
iar a at san at e ant ene akan ia nosis I transien I transien
memerlukan penatalaksanaan yang tepat. Penyebab-penyebab yang bersi-
at reversi e er itan ani se era i a i iarkan aka I transien a at
erke an en a i I er anen
Daftar Kepustakaan
1. ea rinar In ontinen e i n ove er
dari www. www.americangeriatrics.org/staging/products/ui/
incon5.m.htm.
2. i rinar In ontinen e i n ove er ari www
merck.com/mmpe/sec17ch2286html.
3. o rinar In ontinen e ssess ent in O er ts art I
ransient rinar In ontinen e art or Instit te or eriatri rs-
in
4. e asee an oe O a e se o r en vo -
e arts to assess rinar in ontinen e si a era e-
views
5. ant ew an o in et a rinar in ontinen e in a ts
te an roni ana e ent ini a ra ti e i e ine o
i ation o
6. o er oo e ot e orre r io e ia i -
ity assessment of the bladder diary for urinary incontinence in older

173
wo en o rna o eronto o eries io o i a ien es an
e i a ien es
7. Berghmans LC, Hendriks HJ, Bo K, et al. Conservative treatment of
stress rinar in ontinen e in wo en a s ste ati review o ran o -
i e ontro e tria s r ro
8. r io o er oo e et a e aviora vs r treat-
ent or r e rinar in ontinen e in o er wo en a ran o i e
ontro e tria
9. r io o er oo e o ine e avior an r
t era or r e in ontinen e in o er wo en eriatr o

10. r t e s r i a ana ent o re rrent stress


rinar in ontinen e rr O in O stet ne o
11. ienti o ittee o t e irst Internationa ons tatiion on In-
continence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lan-
et

174
RETENSIO URIN
David Lotisna

PENDAHULUAN
etensio rin a a a keti ak a an en oson kan kan n ken -
ing. Banyak penyebab retensio urin, sebagian dapat kembali pulih dengan
mudah, tetapi ada juga yang sulit pulih. Kondisi ini memerlukan evaluasi dan
pengobatan yang baik karena dapat menyebabkan masalah pada saluran ke-
mih seperti infeksi atau kerusakan ginjal. 1,2
etensio rin serin i ai a a wanita ost art an a a as a
bedah, baik bedah obstetrik maupun ginekologi. etensio rin a at ter a i
2

se ara ak t ata kronis en e a retensio rin se ara a at ik asi -


kasikan en a i o str ksi in eksi an infla asi ar ako o ik ne ro o ik
dan lain-lain.
t i ro ina ik sete a o erasi e er i atkan is n si kan n
kemih berupa hipertonik dan spastik kandung kemih dengan “compliance”
an ren a an ka asitas an ren a ete a ena in ka asitas kan-
dung kemih dapat menjadi normal, rendah atau tinggi tergantung dari trauma
bedah dan kualitas perawatan pascabedah yang terjadi.3
na nesa e eriksaan sik an e era a e eriksaan en n an
dapat menentukan penyebab sebagian besar kasus retensio urin. Penatalaks-
anaan awal yaitu kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih dengan
segera, penatalaksanaan selanjutnya tergantung dari etiologi retensio urin ter-
sebut, dapat berupa terapi surgikal atau terapi medikamentosa.
PREVALENSI
Angka pasti prevalensi retensio urin pada wanita belum diketahui, ka-
rena an ak kas s retensi rin ak t an ti ak i a orkan a n n ka re-
valensi gangguan pengosongan kandung kemih yang disebabkan oleh retensio
urin kronis berkisar 13-26%.
etensio rin ter a i a a asien ost art a ini ter a i
karena selama proses persalinan pervaginam sering terjadi trauma atau pen-
ekanan pada kandung kemih, dimana hal ini merupakan penyebab utama ter-
jadinya retensio urin pada wanita post partum.

175
DEFINISI
etensio rin i e nisikan se a ai ti ak a an a roses erke i s on-
tan, enam jam setelah berkemih yang terakhir atau kateter tetap dilepaskan,
atau dapat berkemih spontan dengan urine sisa > 200 ml untuk kasus obstet-
rik.1,4,5 e an kan retensio rin a a kas s ineko o i a a a ika ti ak a at
berkemih spontan enam jam setelah kateter tetap dilepaskan atau dapat berke-
mih spontan dengan urin sisa > 100 ml.6
etensio rin a at i a i en a i retensio rin ak t an kronis e-
tensio urin akut adalah keadaan kandung kencing yang penuh, yang dapat di-
palpasi atau dapat diperkusi pada pasien yang tidak mampu berkemih, pasien
biasanya mengeluh sakit pada kandung kencing. Keluhan sakit ini tidak meru-
pakan suatu keharusan misalnya pada keadaan tertentu seperti hernia diskus
intervertebra, postpartum atau pasca anestesi epidural, pasien tidak mengeluh
rasa sakit pada vesika. Volume retensio urin biasanya lebih besar daripada ka-
pasitas normal vesika. Pada pasien pasca bedah obstetri ginekologi, biasanya
sulit untuk palpasi atau perkusi kandung kencing karena adanya perban di
abdomen bawah.7
etensio rin kronis a a a kan n ken in an ti ak terasa sakit
yang tetap dapat dipalpasi atau diperkusi setelah pasien berkemih. Pasien se-
perti ini biasanya mengalami inkontinensia urin. 7
en r t tanton retensio rin a a a ti ak isa erke i se a a
jam yang membutuhkan pertolongan kateter, dimana produksi urin yang kelu-
ar sekitar 50% kapasitas kandung kemih. 8

Anatomi organ genitalia pada pria dan wanita (Dikutip dari kepustakaan no. 9)

176
etensio rin ost art a a a keti ak a an erke i s ontan
setelah 8 jam pasca melahirkan. Kenyataan bahwa 91 % wanita setelah
partus pervaginam (spontan / dengan bantuan alat) akan berkemih spontan
dalam waktu 8 jam setelah melahirkan.3

FISIOLOGI BERKEMIH
Kandung kemih terdiri dari dua bagian, yaitu fundus dan leher kand-
ung kemih. Bagian leher disebut juga uretra posterior karena berhubungan
dengan uretra. Mukosa kandung kemih dilapisi oleh epitel transisional yang
mengandung ujung-ujung saraf sensoris. Dibawahnya terdapat lapisan sub-
mukosa yang sebagian besar tersusun dari jaringan ikat dan jaringan elastin.
Otot polos kandung kemih, disebut juga otot detrusor, membentuk lapisan di
luar submukosa, terdiri atas tiga lapis otot, yaitu otot longitudinal di lapisan
luar dan dalam, serta otot siskuler dilapisan tengahnya. Otot detrusor meluas
ke urethra, membentuk dinding urethra, di tempat ini lapisan otot detrusor
mengandung banyak jaringan elastin. 10
s nan sara sat an en at r n si kan n ke i er sat
pada lobus frontalis pada daerah yang disebut Area Detrusor Piramidal (Py-
ramidal Detrusor Area). Beberapa penelitian terakhir menunjukkan bahwa
kontrol terpenting terutama berasal dari daerah yang disebut Pontine Mesen-
e ati eti ar or ation an ke ian ise t se a ai sat erke i
ontin ontine i t rition entre iste ini it n an o e sisti refleks
sakra is an ise t se a ai sat erke i sakra is a ra is i t rition
Centre). Jika jalur persarafan antara pusat berkemih pontine dan sakralis dalam
kea aan aik aka roses erke i akan er an s n aik aki at ari refleks
berkemih yang menghasilkan serangkaian kejadian berupa relaksasi dari otot
lurik uretra, kontraksi otot detrusor dan pembukaan dari leher kandung kemih
dan uretra. 10
isti sara eri er ari sa ran ke i awa ter ta a ter iri ari sis-
tim saraf otonom, khususnya melalui sistim parasimpatis yang mempengaruhi
kontraksi detrusor terutama melalui transmisi kolinergik. Perjalanan parasim-
atis e a i nerv s e vik s an n ari 2 - 4. Transmisi simpatis mun-
cul dari T10 – T12 membentuk nervus hipogastrikus inferior yang bersama-sama
dengan saraf parasimpatis membentuk pleksus pelvikus. 10

177
Persarafan perifer saluran kemih bawah wanita (Dikutip dari kepustakaan no. 9)

Proses berkemih melibatkan dua proses yang berbeda yaitu pengisian


atau penyimpanan urin dan pengosongan kandung kemih. Pada keadaan nor-
mal proses ini berlangsung bergantian. Berkaitan dengan kedua proses terse-
but, aktivitas otot-otot kandung kemih dikontrol oleh sistem saraf otonom
dan somatik.11 Persarafan parasimpatis terutama dijumpai di kandung ke-
mih. Dindingnya sangat kaya dengan reseptor kolinergik. Otot detrusor akan
erkontraksi atas sti asi aseti ko in era t si atis a rener ik e er-
sara kan n ke i an ret ra ese tor a rener ik i kan n ke i ter-
diri atas reseptor alfa dan beta. Bagian trigonum kandung kemih tidak mem-
punyai reseptor kolinergik karena bagian ini terbentuk dari mesoderm, akan
teta i ka a en an rese tor a rener ik a a an se ikit rese tor eta e-
mentara itu urethra memiliki ketiga jenis reseptor, dimana reseptor alpha lebih
banyak dari reseptor beta sedangkan reseptor kolinergik hanya mempunyai
sedikit peranan. 10
Daerah fundus kandung kemih didominasi oleh reseptor beta, sedang-
kan di bagian dasar dan leher kandung kemih didominasi oleh reseptor alfa.
ti asi rese tor a rener ik akan eni kan kontraksi otot ret ra nt k
mencegah kebocoran urin dan pada saat yang sama fundus kandung kemih

178
akan berelaksasi untuk mengakomodasi aliran urin dari ureter atas stimulasi
adrenergik beta. Penghambatan reseptor beta akan menimbulkan kontraksi
detrussor, sedangkan hambatan reseptor alfa akan menimbulkan relaksasi ure-
tra. Pengeluaran urin secara normal timbul akibat dari kontraksi yang simultan
otot detrusor dan relaksasi uretra. Hal ini dipengaruhi oleh sistem saraf para-
simpatis yang mempunyai neurotransmiter utama yaitu asetilkolin, suatu agen
ko iner ik e a a ase en isian i s a eren itrans isikan ke sara sen-
soris a a n an ion orsa s ina 2 4 dan diinformasikan ke batang
otak I s sara ari atan otak en a at a iran arasi atis ari -
sat ke i sakra s ina e a a ase en oson an kan n ke i a atan
pada aliran parasimpatis sakral dihentikan dan timbul kontraksi otot detrusor.11
Hambatan aliran simpatis pada kandung kemih menimbulkan relaksasi pada
otot retra tri ona an roksi a I s er a an se an an nerv s en-
dus untuk merelaksasikan otot halus dan skelet dari sphincter eksterna. Hasil-
nya keluarnya urine dengan resistensi saluran yang minimal. 11
Otot polos kandung kemih bersifat involunter. Jika kandung kemih teri-
si urin, serabut polos pada dinding kandung kemih teregang dan menimbulkan
kontraksi sehingga meningkatkan tekanan intravesika. Pengisian urin 25-50
ml pada kandung kemih akan meningkatkan tekanan intravesika 5-10 cmH20,
tetapi sejalan dengan pengisian, sampai dengan panambahan urin 150-300
ml tidak terjadi peningkatan tekanan yang berarti, sampai tercapai kapasitas
kan n ke i ait sekitar asa en kan n ke i ia-
sanya timbul setelah pengisian kandung kemih mencapai 150 ml. Dorongan
berkemih akan timbul setelah kandung kemih terisi 300-500 ml urin.10
etensi rin a at ise a kan o e o str ksi a a trakt s rinari s
atau oleh gangguan persarafan yang berhubungan dengan sinyal antara otak
dan kandung kemih. Jika persarafan tidak bekerja, otak tidak dapat mene-
rima pesan bahwa kandung kemih penuh. Ketika kandung kemih penuh, otot
kandung kemih yang seharusnya berkontraksi untuk mengeluarkan urin tidak
mendapat sinyal kapan waktu untuk mengeluarkan urin, atau otot sphincter
tidak memperoleh sinyal waktu untuk relaksasi. 9
Berkemih yang normal melibatkan relaksasi uretra yang diikuti
dengan kontraksi otot-otot detrusor. Pengosongan kandung kemih secara ke-
seluruhan dikontrol didalam pusat berkemih yaitu di otak dan sakral.

179
Terjadinya gangguan pengosongan kandung kemih akibat dari adanya gang-
guan fungsi di susunan saraf pusat dan perifer atau di dalam alat genital dan
traktus urinarius bagian bawah. 3
ETIOLOGI
etensio rin a at ter a i ak t an kronik a a kea aan ak t e i
banyak terjadi kerusakan yang permanen, khususnya gangguan pada otot de-
trusor, atau ganglion parasimpatis pada dinding kandung kemih. Pada kasus
retensio urin, perlu perhatian dikhususkan pada peningkatan tekanan intrave-
si a an en e a kan refl ks reter se in a a at eni kan an -
guan pada traktus urinarius bagian atas dan penurunan fungsi ginjal. 3
Kasus retensio urin akut paling sering terjadi pada pasien post operasi
dan post partum. Fenomena ini terjadi akibat dari trauma kandung kemih dan
edema sekunder akibat tindakan pembedahan atau obstetri, epidural anestesi,
obat-obat narkotik, peregangan atau trauma saraf pelvik, hematoma pelvik,
nyeri insisi episiotomi atau abdominal, khususnya pada pasien yang mengo-
son kan kan n ke i n a en an an ver a sa va etensio rin ost
operasi biasanya membaik sejalan dengan waktu dan drainase kandung kemih
yang adekuat. 3
e ara retensio rin a at ise a kan o e karena an an sa-
raf atau lesi pada medulla spinalis. Banyak peristiwa dan kondisi yang dapat
9

merusak saraf dan jaringan saraf. Penyebab lain retensio urin adalah akibat
detrusor-sphincter dyssynergia voiding pattern dan relaksasi uretra inkomplit
akibat nyeri dan edema, 5% dapat mengalami disfungsi yang berat dan berke-
panjangan, yang mana jika tidak dideteksi pada awal masa peripartum dapat
en e a kan over istensi kan n ke i an overflow in ontinen e 5 Be-
era a en e a an a in serin ter a i retensio rin a a a
Partus pervaginam
Kebanyakan kasus retensio urin disebabkan oleh persalinan yang lama
sebelumnya. Lamanya penekanan dari kepala bayi pada jaringan lunak pelvis
mempengaruhi pleksus saraf pelvis dan mengakibatkan disfungsi berkemih.
t i o servasiona ros ekti ini en n kkan wanita an a ir er-
vaginam dan ditemukan retensio urin pada 114 orang dari seluruh wanita tadi.
Dimana ini terjadi pada wanita yang hamil cukup bulan, partus pervaginam,
dengan fetus letak puncak kepala. Wanita yang tidak dapat berkemih spon-

180
tan a a a ost art i a rin resi e i ari etensio rin
dikatakan persisten jika wanita tidak dapat berkemih secara spontan dalam 4
ari ost art Insi en retensio rin ost art a a o asi an ite iti
sebanyak 4%. 12

Retensio urin pada: Masa Nifas 13


1. Trauma intra partum
Ini adalah
a a a penyebab
en e a utama
ta a terjadinya
ter a in a retensio urin,
rin dimana
i ana terda-
ter a
pat perlukaan pada urethra dan vesika urinaria. Hal ini terjadi karena
adanya penekanan yang cukup berat dan berlangsung lama terhadap
urethra dan vesika urinaria tersebut oleh kepala bayi yang memasuki
panggul terhadap tulang panggul ibu sehingga terjadi perlukaan jarin-
gan. Akibatnya terdapat edema selaput lender pada leher buli-buli serta
terjadinya ekstravasasi darah didalam buli-buli. Ostium urethra inter-
num tersumbat oleh edema mukosa dan kontraksi vesika jelek akibat
ekstravasasi darah ke dalam dinding buli-buli sehingga pasien mende-
rita retensio urin
2. efleks ke an kra s n ter ret ra
Hal ini terjadi apabila pasien post partum tersebut merasa ketakutan
akan timbul perih dan sakit jika urinnya mengenai luka episiotomi
sewaktu berkemih.
3. Hipotoni otot selama hamil dan nifas
Tonus dinding buli-buli sejak masa kehamilan sampai post pasrtum ma-
sih sangat menurun. Banyak ibu-ibu yang tidak dapat berkemih dalam
posisi tidur terlentang.
Pasca Seksio Sesarea 14,15,16
1. Anestesia baik umum maupun regional
2. asa n eri a a ka insisi in in a o en
eri a a ka insisi i in in er t an se ara reflek serin
menginduksi spasme dari otot levator yang menyebabkan kontraksi
s astik asa s n ter ret ra an rasa n eri ini an en e a kan
pasien enggan untuk mengkontraksikan otot-otot dinding perut guna
memulai pengeluaran urin
3. Manipulasi kandung kemih selama seksio sesarea
4. eksio sesarea a a kas s art s ka a II a a se in a i a atkan

181
adanya iritasi, edema, hematom bahkan kerusakan mukosa dan otot
kandung kemih akibat penekanan kepala janin pada dasar panggul.
Pasca Bedah Ginekologi: 16
1. Anestesia
2. asa n eri
3. Edema
4. as e otot otot okoksi e s

Penyebab retensi urin pada kasus ginekologi dapat disebabkan antara


lain oleh adalah :
1. Obstruksi: Prolaps organ pelvis (sistokel, rektokel, prolaps uteri);
tumor pelvis (malignansi ginekologi, mioma uteri, kista ovarium);
retroverted impacted gravid uterus; dilatasi aneurisma; batu kand-
ung kencing; vesikal neoplasma; fekal impaksi; tumor gastrointesti-
nal atau retroperitoneal; striktura uretral; batu uretra; corpus alienum
pada uretra; edema uretra
2. Infeksi dan Inflamasi: Vulvovaginitis akut; lichen planus vagina;
i en sk erosis va ina e s va ina i ar iasis sistitis e i-
nokokosis; Guillain-Barre syndrome; herpes simpleks virus; Lyme
disease; abses periuretra; myelitis transversus; tubercular cystitis;
retitis ari e a ooster vir s
3. Lain-lain: Komplikasi postpartum; urethral sphincter dysfunction
(Fowler’s syndrome); disrupsi uretra posterior dan bladder neck pada
trauma pelvis; komplikasi postoperatif; psikogenik; obat
Obat-obatan dapat menyebabkan retensi urin17
1. Antiarrhytmia Disopyramide (Norpace); procainamide (Pron-
estyl); quinidine
2. Anticholinergik (selected) Atropine (Atreza); belladonna
alkaloids;dicyclomine (Bentyl); flavoxate (Urispas); glycopyr-
rolate (Robinul); hyoscyamine (Levsin); oxybutynin (Ditropan);
propantheline (Pro-Banthine ); scopolamine (Trans er o
3. Antidepressan Amitriptyline (Elavil); amoxapine; doxepin
(Sinequan); imipramine (Tofranil); maprotiline (Ludiomil); nor-
triptyline (Pamelor)

182
4. Antihistamin (selected) Brompheniramine (Brovex); chlorphe-
niramine (Chlor-Trimeton); cyproheptadine (Periactin); diphen-
hydramine (Benadryl); hydroxyzine (Atarax)
5. Anti hypertensi Hydralazine; nifedipine (Procardia)
6. Antiparkinsonian agents Amantadine (Symmetrel); benztropine
(Cogentin); bromocriptine (Parlodel); levodopa (Larodopa); tri-
hexyphenidyl (Artane)
7. Antipsychotik Chlorpromazine (Thorazine); fluphenazine (Pro-
lixin); haloperidol (Haldol); prochlorperazine (Compazine); thi-
oridazine (Mellaril); thiothixene (Navane)
8. Muscle relaxants Baclofen (Lioresal); cyclobenzaprine (Flex-
eril); diazepam (Valium)
9. Sympathomimetics (alpha adrenergic agents) Ephedrine; phen-
ylephrine (NeoSynephrine); phenylpropanolamine ([double dag-
ger]); pseudoephedrine (Sudafed)
10. Sympathomimetics (beta adrenergic agents) Isoproterenol (Isu-
prel); Metaproterenol (Alupent); terbutaline (Brethine)
11. Miscellaneous Amphetamines; carbamazepine (Tegretol); do-
pamine (Intropin); mercurial diuretics; nonsteroidal anti inflam-
matory drugs (e.g., indomethacin [Indocin]); opioid analgesics
(e.g., Morphine [Duramorph]); vincristine (Vincasar PFS)
GAMBARAN KLINIS
etensi rin e erikan e a a an an erke i ter as k i-
antaranya kesulitan buang air kecil; pancaran kencing lemah, lambat, dan
terputus-putus; ada rasa tidak puas, dan keinginan untuk mengedan pada
saat berkemih.3,16 at ene itian e a orkan a wa e a a an a-
ing bermakna dalam memprediksikan adanya gangguan berkemih adalah
pancaran kencing yang lemah, pengosongan kandung kemih yang tidak
sempurna, mengedan saat berkemih dan nokturia.16

DIAGNOSIS
Pada pasien dengan keluhan saluran kemih bagian bawah, maka an-
a nesis an e eriksaan sik an en ka e eriksaan ron a e vis
pemeriksaan neurologik, jumlah urine yang dikeluarkan spontan dalam 24

183
jam, pemeriksaan urinalisis dan kultur urine, pengukuran volume residu urine,
sangat dibutuhkan. Fungsi berkemih juga harus diperiksa, dalam hal ini dapat
i nakan roflow etr e eriksaan tekanan saat erke i ata en an
voiding cystourethrography. 3
Dikatakan normal jika volume residu urine adalah kurang atau sama
dengan 50ml, sehingga jika volume residu urine lebih dari 200ml dapat di-
katakan a nor a an iasa ise t retensi rine a n vo e resi rine
antara 50-200ml menjadi pertanyaan, sehingga telah disepakati bahwa vol-
ume residu urine normal adalah 25% dari total volume vesika urinaria. 3
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
eni aian vo e rin sisa a a a a ian an entin ari en-
anganan pasien-pasien uroginekologi. Volume urin sisa (post void residual)
adalah volume urin yang tersisa di kandung kemih setelah selesai berkemih
an se ara ti ak an s n er akan refleksi kontrakti itas kan n ke i 3
Banyak cara untuk melakukan penilaian volume urin sisa. Pemeriksaan
bimanual dapat mendeteksi adanya retensi urin yang berat tetapi cara yang
ak rat a a a en an kateterisasi ata trasono ra eto e an a in
sering digunakan di klinik adalah dengan kateterisasi (post voiding kateter),
walaupun cara ini adalah yang akurat tetapi bersifat invasif dan berhubungan
dengan risiko terjadinya infeksi (2-3%). Cara ini cukup akurat dalam menilai
jumlah urin yang tersisa di kandung kemih, kecuali bila ditemukan adanya di-
vertik a kan n ke i ata refl ks vesi o terina ara an ter ar a a a
eni aian en an trasono ra ari se a ene itian i a atkan
a wa eni aian vo e rin sisa en an en nakan er akan ara
yang sederhana, akurat dan dapat dilakukan berulang-ulang dan tidak invasif
tanpa risiko infeksi atau rasa ketidaknyamanan pasien seperti pada kateteri-
sasi. 14
Anamnesis dan pemeriksaan fisik 6,16
Pemeriksa akan mencurigai retensi urin dari gejala dan akan mengkon-
r asi retensi rin i a atkan a an a assa sekitar s ra s isis en an
perkusi yang pekak. Vesika urinaria mungkin dapat teraba transabdominal
jika isinya berkisar antara 150-300 ml. Pemeriksaan bimanual biasanya dapat
meraba vesika urinaria bila terisi >200 ml.

184
Pengukuran volume urin sisa
Terdapat beberapa cara untuk menilai volume urin sisa. Palpasi pada
daerah suprapubis baik pada dinding abdomen ataupun pemeriksaan bimanual
setelah pasian berkemih dapat mendeteksi retensi urin berat. Penilaian urin
sisa se ara ra io ra isa n a ro ra intravena e t kan en naan
kontras a ioisoto a erna i nakan nt k eni ai ke asan erke-
mih. 16

Metode yang paling sering digunakan di klinik adalah kateterisasi tran-


suretra segera setelah berkemih. Teknik ini cukup akurat kecuali pada kasus-
kas s en an ivertik a kan n ke i ata refl ks vesiko reterik 16
Kekurangan yang lain dari kateterisasi adalah risiko infeksi saluran
ke i a ran ke i er akan te at an a in serin ter a i in eksi
nosoko ia e a ian esar in eksi ini ter a i aki at instr en sa -
ran kemih, terutama kateterisasi urin. Faktor host yang dapat meningkatkan
risiko terjadinya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan kateter ter-
masuk usia lanjut, keterbelakangan mental dan wanita postpartum. 18
Pemeriksaan urin sisa (residu urin) adalah sisa volume urin dalam
kandung kemih setelah penderita berkemih spontan. Pada pasien pasca ope-
rasi bedah ginekologi setelah kateter dilepas selama 6 jam didapatkan retensio
urin jika volume urin sisa > 100 ml. Pemeriksaan urin dilakukan untuk me-
meriksa adanya tanda infeksi, yang mungkin dapat menyebabkan terjadinya
retensio urin. 14 e an kan a a asien as a e a o stetri sete a kateter
di lepas selama 6 jam didapatkan volume urine sisa > 200 ml. 15,18 disebut
retensio urin
Scan kandung kemih
trasono ra te a i nakan erta n ta n o e a i o stetri an
ginekologi, namun akhir-akhir ini baru mulai digunakan untuk evalusi saluran
kemih bagian bawah pada wanita. Keuntungannya adalah teknik yang nonin-
vasif dan tanpa risiko radiasi ion. Penggunaannnya semakin meningkat karena
ketersediaannya pada pelayanan ginekologi. Baik gambar statis maupun dina-
mis dapat dihasilkan dan khususnya bila membutuhkan observasi yang lama
maka dapat dilakukan tanpa risiko pada pasien maupun pemeriksa. 15
Holmes (1971) menunjukkan kemudahan dan akurasi evaluasi kandung
ke i en an transa o ina an eni ai resi rin o i itas in in

185
kandung kemih, perubahan bentuk dinding kandung kemih akibat tumor pel-
vis yang berbatasan serta deteksi dan evaluasi tumor kandung kemih. Kemu-
dian berlanjut dengan penilaian pasien wanita dengan inkontinensia (White
dkk 1980). Teknik lain berkembang termasuk menggunakan transduser peri-
nea o orn kk trans ser rekta is i awa kk rown kk
1985) dan transduser vaginal (Quinn dkk 1988). 19

trasono ra transa o ina er akan ara an a in ti ak inva-


sif dan paling nyaman untuk pasien.20 en naan transa o ina an -
ak digantikan oleh teknik eksternal yang lain kecuali untuk penilaian volume
rin sisa eni aian en an en nakan transa o ina ter ta a n-
tuk gambaran statis seperti volume urin sisa, kelainan bentuk kandung kemih
akibat penyakit pada pelvis, dan deteksi tumor kandung kemih. Kandung ke-
i an vo e rin sisa a at ini ai en an transa o ina wa a -
pun akurasinya kurang dapat dipercaya bila vulumenya kurang dari 50 ml.
Bagaimanapun, ketidakakuratannya pada volume kandung kemih yang kecil
tidak banyak memberikan pengaruh karena volume urin yang sedikit tidak
berarti secara klinis.21
Rontgen, Ultrasonografi dan CT-scan 9
ont en konvensiona a at e er i atkan se a titik i ana trak-
tus urinarius menyempit atau tersumbat. Mungkin juga dapat menujukkan
kan n ke i a a osisi an ti ak nor a a at en k r vo e
urine tidak invasive. CT scan lebih baik lagi dalam melihat organ-organ in-
ternal.

PENATALAKSANAAN
enan anan retensi rin ost art 16

1. e ara erta a seka i i a akan en an se a a ara a ar


pasien tersebut dapat berkemih spontan.
2. Pasien post partum harus sedini mungkin berdiri dan jalan ke wc un-
tuk berkemih spontan.
3. era i e ika entosa isa n a a at i erikan eso rosta
ml i.m/hari).
4. Diupayakan agar terjadi involusio uteri yang baik, untuk itu diberi-

186
kan uterotonika agar kontraksi uterus diikuti dengan kontraksi vesika
urinaria.
5. Apabila semua upaya telah dikerjakan akan tetapi tidak juga berhasil
untuk mengosongkan buli-buli yang penuh tersebut, barulah terakhir
sekali dilakukan kateterisasi, dan jika perlu berulang.
Dan penting sekali dalam tindakan kateterisasi tersebut, dicegah agar ku-
man tidak ikut terdorong masuk kedalam buli-buli. Hampir semua sistitis
terjadi akibat kateterisasi.
Penatalaksanaan retensio urine pasca bedah:
I Penggunaan kateter
Pemasangan kateter menetap pasca bedah dipertahankan beberapa lama
untuk mencegah peregangan kandung kemih yang berlebihan, dengan
membuat drainase menggunakan trans-urethra kateter nomor 12 sampai
14 f. 9,21 ari asi ene itian i a ian ro ineko o i nt k kas s
pasca seksio sesarea yang terbaik dipertahankan kateter pasca bedah
selama 24 jam dan dari kepustakaan ada yang menggunakan 12 jam dan
24 jam. 9
ete a a kateter ar s i e as an a ke ian asien ini-
lai buang air kecil spontan lalu dilakukan pengukuran sisa urin. Apabila
volume sisa urin > 200 ml pada pasca operasi obstetrik (seksio sesarea)
atau > 100 ml pasca operasi ginekologi kateter harus dipasang kem-
bali.9
II Obat-obatan
a. Yang bekerja pada sistim saraf parasimpatis
i nakan o at ko iner ik an ker an a en er ai aseti ko in e-
dangkan asetilkolin sendiri tidak digunakan karena sangat cepat dime-
tabolisir sehingga efeknya sangat pendek. Obat kolinergik bekerja di
ganglion atau di organ akhir tetapi lebih banyak di sinapnya, yaitu yang
disebut dengan efek muskarinik. Contohnya mesoprostal
b. Yang bekerja pada sistim saraf simpatis
Obat yang digunakan adalah antagonis reseptor alpha yaitu fenoksi-
en a in se an kan en a at rese tor eta e terse ia en -
gunaanya dalam klinik. Obat antagonis reseptor alpha digunakan untuk
menimbulkan relaksasi urethra, sedangkan antagonis reseptor beta di-

187
gunakan untuk menimbulkan kontaksi kandung kemih. 9,20
c. Yang bekerja pada otot polos
Obat yang digunakan adalah prostaglandin yang terbukti dapat mem-
pengaruhi kerja otot-otot detrusor.15,22 a ar o aa ene itiann a
is a ian ro ineko o i en a atkan a wa en naan
Prostaglandin E2 1,5 mg intra vagina dapat mencegah terjadinya reten-
sio urin pasca histerektomi vaginal. 9
III Banyak minum 3 liter per 24 jam 20
Gunanya untuk membilas kandung kemih supaya tidak terbentuk enda-
pan yang mana dapat menyebabkan terjadinya infeksi kandung kemih.
Penatalaksanaan retensio urin
etensio rin as a e a

Keteterisasi
urinalisa, kultur urin
Antibiotika, banyak minum (3 liter/24 jam), prostaglandin

rin Urin 500-1000ml Urin 1000-2000ml Urin > 2000ml

Inter itten Dauer kateter Dauer kateter Dauer kateter


1 x 24 jam 2 x 24 jam 3 x 24 jam

Buka-tutup kateter/6 jam


ea a a ke a i a at a at i ka se era

Kateter dilepas pagi hari

a at ontan i ak a at ontan

Urin residu > 200 ml (obstetri) rin resi o sstetri


Urin residu > 100 ml (ginekologi) rin resi ineko o i

Pulang

eteran an Inter iten a a a kateterisasi tia a se a a a

Dikutip dari kepustakaan no. 9

188
PENCEGAHAN 16
en e a an etensio rin kas s o stetri
1. Atasi nyeri pada organ pelvis
2. Evaluasi dan ukur urin sisa 6 jam post partum
3. Pemasangan kateter 24 jam untuk partus lama dan distosia partus
ka a II
4. Pemberian prostaglandin
en e a an retensio rin kas s ineko o i
1. Atasi nyeri
2. Pemasangan kateter 24 jam pasca operasi kemudian ukur urin sisa 6
jam kemudian
3. Pemberian prostaglandin
KOMPLIKASI 21
Karena terjadinya retensi urine yang berkepanjangan, maka kemampuan elas-
tisitas vesika urinaria menurun, dan terjadi peningkatan tekanan intra vesi-
ka an en e a kan ter a in a refl se in a entin nt k i ak kan
e eriksaan a a in a an reter ata a at a i ak kan oto O
I
1. In eksi sa ran ke i
2. Kerusakan Kandung kemih
3. Penyakit ginjal kronik

Daftar Kepustakaan
1. ee en oon nes an o arin t e a ra o
onventiona an o er ani etr in t e eter ination o
a er vo e in ost art wo en vai a e ro tt www
i so e Or i ations e ov -
cessed April 12, 2006.
2. ro ne o o an e onstr tive e vi r er rinar eten-
tion. Washington University. 2006.
3. is an an erke i as ao erasi a ika In i
n ri ono ai in e itors k a an nasiona Onko o i
Ginekologi. 1st e akarta a asan na staka arwono rawiro-
hardjo; 2006.p.314-9.

189
4. ei ner versi sio o o i t rition In ro ne o o
an ro na i s eor an ra ti e i ia s an i kins
1996; 43-63.
5. a t o fler a k es ost art rinar etention
vai a e at www e ov esse ove er
6. e erstein oi in is n tion vai a e at www e i ine
o esse ove er
7. ra s ar o o a et a e stan ar isation o er i-
no o o ower rinar ra t n tion e ort ro t e tan ar-
isation o ittee o t e Internationa ontinen e o et
e ro o an ro ina i s
8. ai in e i i an an en naan kateter i i an o -
stetri an ineko o i a a nisa oso rawiro antoso I
sa a n e itor k a ar ro ineko o i a-
karta a a ian ro ineko o i rekonstr ksi a ian o stetri an
ineko o i I
9. sa enata aksanaan etensio rin as a e a aa
nisa oso rawiro antoso I sa a in
e itor k ar ro ineko o i akarta a ian ro ineko-
o i ekonstr ksi a ian O stetri an ineko o i I
CM.p.63-9.
10. nnin a a ona ant esarean e tion an
esarean stere to In nnin a a ona ant
e i ia s O stetri s th
e s orwa k onne ti t e-
ton & Lange, 1993;591-613 dan 643-50
11. orowit I o k ostanest esia an osto erative are In
o son o k e O erative ne o o th
eds. Phila-
e ia i in ot o an
12. tanto e ini a nae o o i ro o os
13. re ton or on traso n In tanton on a
e itors ini a ro nae o o n e on on r i ivin-
gstone; 2000.p.151-8
14. i eter inin t e rea i it o traso n eas re ents an
the validity of the formulae for ultrasound estimation of postvoid

190
resi a a er vo e in ost art wo en e ro ro ro n
seria on ine an vai a e ro tt
home.mdconsult.com. Accesssed May 12, 2006
15. ewi I antoso I arsono ni a ore asi ak rasi antara
kateter en an trasono ra transa o ina nt k en k r vo -
ume kandung kemih. a O stet ineko In ones r
104-11.
16. Walter de Gruyter. Pschyrembel. Dudenhausen, praktische Geburts-
hilfe, 18. fla e er in ew ork
17. rtis o an es e es te rinar retention an
rinar in ontinen e er en e i ine ini ort eri an

18. orowit I o k ostanest esia an osto erative are In


o son o k e O erative ne o o th
eds. Phila-
e ia i in ot o an
19. erek et a In ontinen e ro a s an iaor s o e eivi
oor in ovak ne o o t e ia s i kins ar -
an
20. ar o o oi in i ties an retention In ini a ro ne-
cology The King’s Approach. 1 t ed. Churrchil Livingstone, Lon-
don. 1997;307-18
21. artono antoso I ni a esis er an in an en naan
kateter menetap selama 6 dan 24 jam pasca seksio sesarea dalam
pencegahan retensio urin, 1998.
22. a ar o antoso I nisa esis en naan rosta an in
E2 intravagina dalam usaha mencegah retensio urin pasca histe-
rekto i va ina an isertai ko ora a anterior an ko o erine-
orati, 1999

191
INFEKSI SALURAN KEMIH BAGIAN BAWAH
I Wayan Megadhana

Pendahuluan
In eksi sa ran ke i I er akan asa a kese atan an n ata
Diperkirakan hampir 50% wanita pernah mengalami minimal satu episode
I a a ke i ann a ata rata k n n an ke okter nt k en o atan
penyakit ini mendekati 7 juta dalam setahun. Biaya pengobatan satu serangan
sistitis i erkirakan se esar an ia a ta nan nt k en atasi I
pada wanita mencapai 1,5 juta dolar. 1,2
erke an an e a a an ter a a ato enesis an ana e en I
terjadi dalam tiga puluh tahun terakhir ini. Termasuk diketahuinya bahwa 1
dari 3 wanita dengan sistitis mempunyai jumlah bakteri kurang dari 100.000
cfu per cc urine, kenyataan bahwa sebagian besar infeksi tersebut berasal dari
flora tin a kti a wa I er an an ak ise a kan rein eksi akteri
tin a an isa iatasi en an anti iotika ro aksis osis ren a en ena an
pengobatan dengan antimikroba terbaru, dan pemahaman terhadap wanita
dengan gejala menyerupai sistitis tetapi memiliki kultur urin steril dan akhir-
nya didiagnosa sebagai dorongan sensoris, overaktif kandung kemih (overac-
tive bladder) atau kondisi nyeri pada kandung kemih.1,3
Epidemiologi
In eksi sa ran ke i I awa e i serin ter a i a a wanita i-
an in ria rasio Kemungkinan disebabkan lebih pendeknya uretra
a a wanita an ekatn a osisi retra ter a a va ina an rekt ata
rata ter a at ta kas s sistitis erta n i erika erikat an e i ari
asien i rawat karena in eksi a a in a eti akn a wanita
pernah menderita satu episode sistitis selama hidupnya dan sekitar 5% men-
galami infeksi yang berulang. 1,2
reva ensi I enin kat en an erta a n a sia a a sia
tahun, 1-2% bayi wanita menunjukkan adanya bakteriuria. Pada kelompok
r ini ter a at n an an s n antara sistitis en an I atas e an-
ak asien terse t en n kkan ke ainan a a e eriksaan e o ra
se erti refl ks i si atera ata n e era a ke ainan o str kti ete a sia
tersebut, tingkat infeksi menurun hingga 1% dan tetap rendah sampai dengan

192
umur pubertas. Antara umur 15-24 tahun, prevalensi bakteriuri kurang lebih
2-3% dan meningkat sampai dengan 15% pada umur 60 tahun, 20% setelah
65 tahun, dan 25-50% setelah umur 80 tahun. Aktivitas seksual dan kehami-
an er akan aktor resiko ta a a a ke o ok r a e an kan
relaksasi panggul, penyakit sistemik dan perawatan rumah sakit mempunyai
peranan pada wanita lebih tua. 1,3,4,5
Kurang lebih 2% dari penderita yang dirawat di rumah sakit mendapat
I karena in eksi nosoko ia a n a en a ai oran erta n
at ersen ari in eksi terse t a at en an a n awa asien Instr en-
tasi/kateterisasi saluran kemih merupakan faktor predisposisi pada 80% ka-
s s ia a erawatan I nosoko ia i erkirakan sa ai ta o ar
pertahun. Bakteriuria asimptomatik terjadi pada 2-8% wanita dewasa dan cen-
derung meningkat dengan bertambahnya usia, diabetes melitus, dan riwayat
I I si to atis ter a i a a wanita ta n en erita an
terin eksi e i en er n akan en a a i in eksi er an Insi en in eksi
berulang tidak bergantung pada status pengobatan terhadap infeksi tersebut.
e a ter kti risiko ter a in a I er an enin kat seirin en-
gan frekuensi infeksi sebelumnya dan menurun dengan jarak atau infeksi
yang lama. Tingkat infeksi berulang yang tidak berhubungan dengan kelainan
kandung kemih, pyelonephritis kronis pada pemeriksaan radiologis dan re-
fl ks vesiko retra ra t an ta e 3 (1977) menunjukkan seorang dengan 2
atau lebih episode infeksi dalam 6 bulan mempunyai kemungkinan 66% untuk
terin eksi a i a a an erik tn a nti ikro ia ro aksis a a I
tidak mengubah resiko infeksi berulang tapi hanya menunda untuk terjadinya
infeksi berikut 1,3
Definisi
akteri ria i e nisikan se a ai a an a akteri a a rin ter as k
dalam hal ini adanya bakteri pada ginjal dan kandung kemih
Bakteriuria simtomatis, bila ada keluhan klinis dan minimal ditemukan 100
rin e an kan akteri ria asi to atis a a a ti ak a an a e a a
dan tanda klinis infeksi, dan minimal harus ditemukan 100.000 cfu/ml urin.
retritis a a a ter a in a infla asi ari retra a a wanita retritis
sulit dibedakan dengan sistitis dengan uretritis murni adalah sangat jarang
ri onitis roses infla asi i ere ia an ter oka isir a a tri on

193
istitis a a a infla asi ra an a a kan n ke i Isti a ini a at i-
akai se ara isto o is sistosko i akterio o is k inis istitis akteria a-
rus dibedakan dengan non bakterial, misalnya sistitis yang diakibatkan oleh
radiasi atau sistitis interstisial.
ie one ritis a a a isti a k inis an en n kkan a an a e a a e-
a en i i n eri a a aera flank an isertai akteri ria an ria
I ti ak terko ikasi i nakan nt k en e askan in eksi an tan a i-
sertai febris pada pasien dimana sruktur dan fungsi saluran kemihnya masih
nor a I terko ikasi en n kkan asien en an e one ritis ata sa sa-
luran kemih dengan kelainan fungsi dan struktur.
nti iotika ro aksis a a a e akaian anti iotika nt k en e a
rein eksi ata in ekasi er an a a sa ran ke i ein eksi a a a in eksi
saluran kemih berulang yang disebabkan oleh strain bakteri yang berbeda dari
in eksi se e n a e an kan re a s a a a in eksi er an o e strain
akteri an sa a In eksi ersisten berarti keberadaan terus menerus dari
mikroorganisme yang sama.
Mikrobiologi
Escherrichia coli, batang gram negatif dari famili Enterobactericeae
a a a en e a ari kas s I a aI tan a ko ikasi oi
ditemukan pada 80-90% kasus. Bakteri lainnya seperti, Klebsiela, Entero-
a ter erratia rote s se o onas rovi ensia ar ane a s a
a at en a i en e a ari I se o onas aero inosa a ir se a
ite kan a a in eksi sek n er aki at instr entasi sa ran ke i ta -
lococcus saprophyticus adalah penyebab tersering sistitis setelah E. coli dan
er akan en e a in eksi a a wanita an seks a akti ta o-
coccus epidermis sering menyebabkan infeksi nosokomial oleh kateterisasi.
ta o o s a re s e i aran an iasan a ite kan a a in eksi se-
kunder di ginjal. 1,3
Or anis e ra ositi ain se erti ntero o s an tre to o s
agulactiae adalah penyebab dari 3% kasus sistitis. Enterococcus faecalis ber-
tan n awa a a kas s I nosoko ia tre to o s a a a tiae
serin en a i en e a I a a en erita ia etes e it s akteri anae-
ro wa a an ak i ai a a serat e es aran en e a kan I Te-
e
kanan oksigen pada urin dapat menghambat pertumbuhannya pada saluran

194
ke i an i a a i an an a r ainn a a a at en e a kan I a a
penderita diabetes melitus dan yang menggunakan kateter. Demikian juga
pada pasien dengan penurunan imunitas tubuh dan resipien transplantasi gin-
a san at rentan ter a a I I an ise a kan o e vir s serin ter a i
akut (sistitis hemoragis akut pada anak-anak, infeksi virus polyoma setelah
transplantasi sumsum tulang), saat penyembuhan oleh infeksi virus (rubella,
cytomegalovirus) dan pada pasien asimtomatis (cytomegalovirus). 1,3
Patogenesis
Walaupun saluran kemih wanita relatif tahan terhadap infeksi, bebera-
a aktor risiko a at e n kinkan ter a in a I a a wanita e a ian
esar kas s I ersi at as en in i ana awa n a flora e es e ent k
koloni pada introitus vagina, lalu ke jaringan periuretra dan akhirnya sampai
pada vesika.. er a in a I er akan interaksi antara s s e ti i itas ost
dan faktor-faktor virulensi pathogen. 1,3,4
“Host faktor”
Terdapat beberapa mekanisme pertahanan penting dalam pencegahan
I easa an an ren a sekret va ina wanita re eno a se a at
menghambat pertumbuhan enterobakteri seperti E. coli dan merangsang per-
tumbuhan lactobasilus, diptheroid dan organisme/ Gram + lainnya yang rep-
likasinya sangat lambat di dalam urin. Berkemih secara periodik, efek pen-
genceran kuman oleh urin, serta tingginya konsentrasi urea dan asam organik
pada pH rendah juga merupakan mekanisme pertahanan kandung kemih yang
penting. 3,6,7
Glikosaminoglikan pada mukosa vesika urinaria serta immunoglobu-
in a a rin a at en a at er ekatan akteri e in a e siensi
ikosa ino ikan n kin e e an eranan a a I er an e a ai
tambahan, loop henley mensekresi protein Tamm- horsfall, suatu uromucoid
yang banyak mengandung mannose dapat menghambat perlekatan bakteri
dalam urin sehingga akhirnya dapat dikeluarkan. 3,7
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan golongan da-
ra an e i iki risiko e i esar nt k en erita I ini en n k-
kan a an a eran aktor eneti a a I e ikian a reva ensi s t e
ite kan e i tin i a a wanita en an I er an Faktor-
faktor seperti aktivitas seksual, pemakaian diafragma secara bermakna berhu-

195
n an en an ter a in a I awa rek ensi oit s er n an en an
risiko sistitis, karena inokulasi bakteri periuretra ke dalam kandung kemih
saat coitus. Peningkatan risiko berhubungan dengan pemakaian diafragma
oleh karena obstruksi uretra, dan juga kolonisasi vagina. 3,4
Faktor virulensi
Perlekatan bakteri pada sel mukosa merupakan langkah terpenting pada
ko onisasi an ato enesis ter a a ti a ti e a esi ti e ii riae
riae an a esins i e i i e i iki a nitas an k at ter a a
mannose, termasuk protein Tamm- horsfall, dan mempermudah perlekatan E.
o i ter a a se e ite va ina eri retra an kan n ke i riae
an a esin entin a a in eksi asen en a a in a riae e i-
iki a nitas ter a a anti en o on an ara an ter a at a a eritrosis
an se roe ite i i ti e an riae serin i i iki o e akteri an
sama, setelah masuk ginjal terjadi ekspresi Pili 1 untuk menghindari fagosi-
tosis. Wanita dengan golongan darah jenis Lewis, fenotif Le (a-, b-), Le (a+
e i iki rek rensi e i tin i ter a a I i an in kan en an enoti
Le (a- b+). Wanita premenopause lebih rentan terhadap perlekatan beberapa
strain E coli dan lactobasilus pada saat-saat tertentu pada siklus menstruasi
dan awal kehamilan. Uropatogen memiliki daya rasistensi terutama melalui
resistan e trans er as a esistansi as a te a ite kan a a eta
a ta s ona i a ino ikosi a an tri etro ri a ai saat ini e
ite kan resisten as i a a fl ro ino on se in a o at ini serin i a-
patkan pada kasus-kasus resistensi obat. 1,3
Gambaran klinis
Gejala dan tanda infeksi saluran kemih pada wanita seperti gejala iritatif
sistitis is ria rek ensi r ensi nokt ria an keti akn a anan s ra -
bic. Kadang terdapat inkontinensia ringan dan hematuria. Gejala sistemik bia-
sanya tidak ada. 3-9
I atas iasan a e erikan e a a e a en i i a aise an
ka an ka an na sea an nta eri ersi at ko ik ika ter a at ie o-
nefritis akut terkomplikasi oleh kalkulus. 3,8,9
Diagnosis
1. Pemeriksaan urin (urinalisis)
Untuk menekan kontaminasi, penderita disarankan membuka labianya,

196
membersihkan daerah periuretral dari depan ke belakang dengan spons yang
ersi asien asien tertent en an ke ainan sik ata o esitas ti ak a -
pu mengambil spesimen urine yang bersih sehingga diperlukan kateterisasi
yang tentunya memiliki resiko terjadi infeksi dimana 1 % terjadi pada wanita
sehat dan 20 % terjadi pada wanita rawat inap. 3,9
Pemeriksaan mikroskopik pada sampel urine tanpa sentrifugasi dapat
menemukan bakteriuria, leukosit dan eritrosit. Pada sampel urine acak, pyuria
i e nisikan i a ite kan e i ari e kosit rine en an en -
nakan hemositometer pada keadaan klinis dimana terdapat gejala infeksi salu-
ran kemih. Adanya pyuria dan hematuria merupakan bukti tambahan untuk
memulai terapi antibiotik. an ika ti ak a a ria aka ia nosa I asi
diragukan. Beberapa contoh pyuria yang steril, seperti tuberculosis, kalkulus
renalis, glomerulonefritis, sistitis interstitiil, uretritis klamidya. 3
Hematuria mikroskopis ditemukan pada 40-60% kasus sistitis akut dan
s esi k nt k wanita is ria akteri ria ikrosko ik en an ewarnaan
ra ne ati ite kan a a I en an a an
ini er akan te an an s esi k akteri serin ti ak a at ite kan
ia a ko oni antara e in a e at ria ik-
rosko ik sensiti tasn a ren a na n tin i s esi sitasn a nt k I 1,3

Tes diagnostik cepat


Umumnya kurang akurat jika dibandingkan dengan pemeriksaan mik-
rosko ik na n e i e at an e ekti an a in i akai tes nitrit
didasarkan pada perubahan nitrate menjadi nitrite oleh bakteri, dan sering di-
gabung dengan tes esterase, dapat mendeteksi esterase leukosit, yang menun-
jukkan pyuria. ensitivitas tes ini ia a akteri
dan 22% bila 10.000-100.000 cfu/ml. Tes ini sebaiknya dikerjakan pagi hari
pada kencing pertama untuk menghindari hasil negatif palsu. Hasil negatif
palsu juga dapat ditemukan pada infeksi enterokokus dan dengan adanya bili-
r in eti en e an ena o ri ine 3,7
eto e ainn a ter as k test sisa trasi ait a s esi k se i en
urin dengan kertas saring ukuran tertentu. Metode ini merupakan tes skrining
yang baik sebab dapat mendeteksi bakteri dalam jumlah yang sedikit tapi me-
i iki s esi tas an ren a

197
Kultur urin
Pemeriksaan kultur urin tidak dianjurkan pada sistitis tanpa komplikasi.
Terapi antibiotik jangka pendek biasanya sudah selesai sebelum adanya hasil
k t r a a en erita en an e a a e a a I an tan a ko ikasi aka
hasil rapid test sudah cukup untuk memulai terapi Antibiotika.
t r rin iker akan a a
- Diagnosa sistitis masih meragukan
- ri a I atas
- Adanya komplikasi lain
Pemeriksaan kultur urin juga dapat membedakan infeksi berulang dengan in-
feksi yang persisten. 1,3,9,10
Pemeriksaan radiologi
iker akan a a kea aan
- es on an k ran ter a a tera i anti iotik
- Bukti adanya persistensi bakteri
- In eksi o e ikro a en rai rea rote s
- iwa at ka k s
- Adanya potensi obstruksi urin
- eaaI atas
- Pyelonefritis
- Hematuria yang tidak dapat dijelaskan
a io o i a o en a at en eteksi a an a ka k s an ra ioo a e
na n serin ersi at ti ak s esi k 1,3
Diagnosis banding
eaa I a at en er ai an i iasis tri o onas va initis an
penyakit menular seksual lainnya. Disuria bisa merupakan gejala dari infeksi
yang disebabkan oleh chlamidya, gonococcus dan virus herpes simplex. Py-
uria dapat ditemukan pada pasien dengan uretritis oleh chlamidya. Hematu-
ria bukan merupakan gejala vaginitis atau penyakit menular seksual lainnya,
teta i a at en ara a a I Isti a sin ro a retra en a arkan
kea aan a a wanita an ti ak en a a i e siensi estro en an n en-
e a an a I awa an eneta ersisten wa a n k t r rin va-
gina dan uretra hasilnya negatif. 3,10,11

198
Penanganan ISK bawah
Istira at an i rasi ar s se a i ak kan a a wanita en an I
Hidrasi menyebabkan pengeceran urin dan dengan lebih sering berkemih da-
pat mengurangi jumlah kolonisasi bakteri. Pengasaman urin hanya berguna
pada infeksi berulang dan pada pasien yang minum methenamine. Analgesia
se erti ena o iri ine i rok ori ri in a at en ran i n eri an rasa
panas saat berkemih dan sebaiknya diberikan selama 2-3 hari bersama anti-
iotika an s esi k 1-,5
aktor aktor an e en ar i e i i an anti iotika a a I an-
tara ain e kasi ar a insi en eratn a e ek sa in an a e erian
e aikn a anti iotika terse t ti ak e en ar i flora ae es nt k en -
r nkan risiko n n a strain an resisten at o at a at e en a-
ruhi bakteri pada usus baik dengan terserapnya secara utuh ataupun dengan
tin in a ka ar o at a a as a ko tri oksaso a a a sa a
satu obat yang paling penting yang dapat diberikan per oral, memiliki spekt-
rum yang luas dan jarang terjadi resisten, namun sering menimbulkan efek
sa in arena e kasi o at ini a a sa ran ke i i en ar i o e s a-
et o a o e ko onen aka se aikn a i erikan
saja. Amoksisilin merupakan antibiotika yang kurang bagus sebagai pilihan
utama karena tingginya resistensi terhadap E. coli dan sering menyebabkan
an i iasis a n a at i akai a a in eksi ntero o s ae a is itro-
furantoin memiliki efek yang bagus terhadap E coli, diserap secara komplit
pada saluran cerna atas dengan T1/2 19 menit, dimetabolisme oleh setiap jarin-
an t se in a ti ak ter a i er a an a a flora ae es a n va ina
Tidak terjadi peningkatan resistensi terhadap nitrofurantoin setelah 30 hari
pemakaian di Amerika serikat dengan dosis efektif 50 mg/8jam. Pemakaian
asa na i iksi te a i antikan o e fl oro ino on se erti naflo on i ro-
flo a in oflo a in an ain ain 1,3
Infeksi tak berulang
istitis a a a in eksi s er ia ari kan n ke i an aran
mengenai lamina propria. Penelitian menunjukkan 30% pasien sistitis dapat
diobati dengan irigasi kandung kemih menggunakan larutan neomisin 10%.
Berbagai penelitian juga menunjukkan pemberian terapi selama 3 hari me-
miliki efek yang sama dengan terapi 7 hari dengan efek samping yang mi-

199
nimal. Pemberian antibiotika dosis tunggal lebih murah dan lebih sederhana
namun hilangnya gejala sangat lambat dan kejadian infeksi berulang lebih
tinggi. Review terhadap 300 artikel menunjukkan antibiotika dosis tunggal
tidak seefektif terapi 3 hari, sehingga terapi dosis tunggal tidak dianjurkan. 3,11
Pemeriksaan kultur urin pasca terapi antibiotika tidak lagi direkomen-
dasikan, karena seorang pasien jarang tidak memiliki gejala setelah terapi,
namun tetap memiliki koloni bakteri.
Infeksi berulang
ekitar ari wanita an erna en erita I akan en a a i
minimal sekali infeksi ulangan dalam satu tahunnya. Dua puluh lima persen
diantaranya mengalami 3 episode infeksi dalam setahun. Ketika pengobatan
antibiotika sudah mampu membuat urin menjadi steril, maka pola kuman dari
hasil kultur infeksi berulang ini harus dijadikan acuan untuk pengobatan anti-
iotika ter a a en erita I erik tn a a er na nt k enent kan
indikasi penderitaan yang memerlukan pemeriksaan serologi lanjutan, dan
eren anakan tera i an s esi k te at an a at i re iksi asi n a 11,12
Jenis reinfeksi yang paling umum disebabkan oleh strain bakteri yang
berbeda dengan sebelumnya. Walaupun infeksi dapat disebabkan oleh spesies
yang sama (E. coli), namun organisme biasanya dapat dibedakan berdasarkan
ent k ko oni an sensiti tasn a ter a a anti iotika In eksi terse t a ir
selalu bersifat ascending yang berasal dari daerah introitus vagina.
e a s itan ai en an ti n a strain akteri an sa a i a a
urin, dalam 2 minggu setelah pengobatan. Dapat disebabkan oleh pengobatan
I an ti ak te at k an an asi eneta i introit s va ina ata ka-
rena adanya abnormalitas dari saluran kemih yang tak terdeteksi sebelumnya.
e a s ari in eksi sa ran ke i a ian atas karena at an terin eksi i-
curigai bila organisme yang sama secara berulang ditemukan dalam 7-10 hari
setelah pemberian antibiotika. Bila dari pemeriksaan urin pasca pemberian
antibiotika tidak pernah steril, disebut sebagai infeksi persisten. Pemeriksaan
endoskopi dan radiologis perlu dilakukan pada pasien dengan relaps dan in-
feksi persisten. 1,3,11
akteri ari flora eses serin en a i en e a ta a I an e-
r an na n anti iotik ora nt k en o atan I se ar sn a ti ak en -
an flora re ta ona i eni i in tetrasik in an e a os orin

200
en an osis en a at en e a kan flora eses en a i resisten ti ak
hanya dapat pada antibiotika tersebut namun juga terhadap mikroba lainnya
melalui pemindahan plasmid ekstrakromosal.3
nti iotika o on an ino on an itro rantoin e i iki e ek i-
ni a ter a a flora eses se in a en ran i ke n kinan ter a in a
resistensi. Tujuan pengelolaan reinfeksi adalah untuk memperoleh urine yang
steril, sehingga pemberian antibiotika haruslah melebihi batas minimum yang
diperlukan untuk menghambat pertumbuhan. Jika dosis yang tidak tepat,
maka resistensi dapat terjadi pada 10 % pasien.
In eksi er an a at itan ani en an strate i ait
1. Continuous prophylaxis
2. e start inter itent t era
3. Postcoital prophylaxis
e a ian esar I er an a at io ati en an e erian anti io-
tika ro aksis osis ren a an ter s ener s e i en ini ra an o-
cok bagi wanita dengan sering mengalami reinfeksi. Jika urine sudah steril
en an e erian osis en aka ro aksis a a ari a at i ai
itro rantoin ata e a e in a a a anti iotika an e ek-
ti an san at aran eni kan resistensi flora eses serta teta sensiti
terhadap kolonisasi kuman vagina. Efektivitas dari antibiotika ini tergantung
pada keasaman urin dalam kandung kemih, maka dianjurkan untuk minum
obat pada malam hari setelah berkemih. Pilihan antibiotika yang lain adalah
ko-trimoksasol. Pemberian ko-trimoksasol 480 mg perhari hanya menimbul-
kan resistensi flora eses se esar e ara e iris isarankan e erian
ro aksis osis ren a se a a an ekitar en erita I er an
mengalami remisi spontan setelah diikuti atau dilakukan kultur ulang 6 bulan
sete a e as ari ro aksis ini 1,3
e start inter itent t era a a a a ternati enan anan I er -
lang pada penderita yang tidak nyaman dengan pengobatan terus menerus.
Penderita diberikan dip-slide device dan diajarkan melakukan pemeriksaan
rin se er ana saat erasakan ke an I i a ositi en erita en kon-
sumsi sendiri antibiotika dosis penuh selama 3 hari. Antibiotika pilihan perta-
ma adalan norfoksasin, yang mempunyai spektrum luas dan dapat mengatasi
bakteri yang resisten terhadap beberapa macam antibiotika. Pada penelitian

201
tisenter ter a a e i ari wanita en an I tern ata strain
akteri en e a I ini sensiti ter a a norfloksasin i i an ke a a a an
ko-trimoksasol, 90% strain sensitif terhadap antibiotika ini. Cara terapi ini
ian a k aik a an e ekti an ekono is nt k wanita en an I
berulang. 1,3

a aI er an an se a ti sete a n an seks a a at
diberikan satu tablet antibiotika sebelum atau sesudah hubungan. Cara ini per-
tamakali dilakukan oleh Vosti, dengan nitrofurantoin yang diminum 1 tablet
se era sete a n an seks a nt k en e a ter a in a I er an
Kemudian Pfau dan kawan-kawan dalam penelitiannya melaporkan bahwa
antibiotika ko-trimoksasol, asam nalidiksid, nitrofurantoin, dan sulfonamid
efektif bila diberikan pada wanita muda seksual aktif yang sebelumnya men-
aa iI er an karena n an seks a ene itian terak ir a a
wanita re eno a se an asi seks a akti en an I er an i a i
menjadi 2 kelompok secara random. Kelompok pertama diterapi dengan ci-
rofloksasin er ari ter s ener s an ke o ok ke a i erikan
i rofloksasin an a se era sete a n an seks a ern ata ke a
kelompok menunjukkan hasil yang sama, sementara pemakaian antibiotika
pada kelompok kedua hanya sepertiga dari kelompok yang mendapatkan anti-
biotika setiap hari. 1,3
anita en an I er an an iaki atkan en naan kontra-
sepsi diafragma harus mempertimbangkan metode ini. Jika hal tersebut tidak
memungkinkan, harus dibedakan apakah gejala obstruksi saluran kemih ter-
jadi karena penggunaan diafragma. Obstruksi menunjukkan bahwa diafragma
yang digunakan mungkin terlalu besar, maka sebaiknya mencoba diafragma
yang lebih kecil dan dianjurkan untuk berkemih segera setelah berhubungan.
3,12

Bakteriuri asimptomatik
Bakteriuri asimptomatik adalah pertumbuhan spesies bakteri tunggal
lebih dari 100.000 cfu/ml dalam dua kali pemeriksaan spesimen urin clean
at an en erita ti ak en n kkan e a a k inis I e o ok risi-
ko tinggi mengalami bakteriuri asimptomatik adalah wanita usia lanjut yang
tinggal di panti jompo, wanita yang menjalani terapi clean intermittent self
at eteri ation an en erita an se an en nakan kateter eneta n-

202
tuk waktu lama. Meskipun 80% pasien dengan kondisi ini bisa disembuhkan
dengan terapi antibiotika dalam jangka waktu tujuh hari tetapi tingkat eradi-
kasi jangka panjang tidak lebih baik dari pemberian plasebo. Terlebih lagi,
pengobatan bakteriuri asimptomatik sering menggantikan E. coli yang kaya
antigen permukaan O, dengan E. coli antigen O intak yang bisa menyebabkan
gejala akut.
e ara en o atan ter a a akteri ri asi to atik ian a
tidak perlu, karena pemberian antibiotika akan menimbulkan rekolonisasi
bakteri, dapat menggantikan strain kuman yang nonvirulent menjadi strain
virulent, dapat menimbulkan resistensi kuman terhadap antibiotika, pembe-
rian antibiotika selalu berisiko terjadi reaksi alergi dan reaksi anapilaksis, dan
bakteriuri asimptomatik sangat jarang membuat infeksi pada ginjal, kecuali
pada beberapa kondisi, seperti kehamilan, penderita diabetes melitus, penderi-
ta dengan immunosuppresion, spesies proteus pada kultur urin, dan penderita
yang akan menjalani prosedur invasif genitourinaria. 1, 3,4
Infeksi saluran kemih karena penggunaan kateter
In eksi sa ran ke i karena en naan kateter a a a in eksi an
umum dan paling sering menyebabkan bakterimia pada penderita rawat inap
i r a sakit e a ene itian a kan e a orkan enin katan ti a ka i
i at orta itas asien karena in eksi ini e entara ene itian ain ter a a
1497 penderita rawat inap yang baru dipasang kateter, ditemukan 235 pende-
rita en a a i I an e i ari iantaran a ti ak en a a i ke -
an aktor risiko ter a in a I a a en erita an en nakan kateter
seperti usia lanjut, penderita wanita, dan keparahan dari penyakit primernya.
ato enesis ter a in a I a a en naan kateter e a at
dijelaskan dengan baik seperti terjadinya infeksi yang tidak berhubungan
dengan kateter. Diyakini kateter mengantarkan koloni bakteri di meatus uretra
ekstern s as k ke retra an kan n ke i e a ene itian ros ekti
menunjukkan 66% perjalanan bakteri melalui bagian luar lumen kateter dan
34% masuk secara intraluminal. Organisme penyebab infeksi pada pengguna
kateter, ternyata sudah ditemukan pada meatus uretra eksternus dan rektum 2
sampai 4 hari sebelum onset bakteriuria.
Penggunaan salep antibiototika pada meatus uretra eksterna sebelum
pemasangan kateter tidak banyak manfaatnya. Begitu pula penggunaan irigasi

203
antimikroba ternyata tidak banyak berpengaruh terhadap kejadian bakteriuri
akibat pemasangan kateter. Walaupun pemberian antibiotika sistemik dapat
mengurangi kejadian bakteriuri pada beberapa hari pertama, tetapi pemakai-
annya secara rutin tidak dianjurkan karena keuntungan yang tidak bermakna
dalam menekan bakteriuria asimptomatik, dibandingkan kerugiannya dari sisi
biaya dan risiko terjadi resistensi kuman terhadap antibiotika tersebut. 3,4
enan anan I a a wanita sia an t an ar s en nakan
kateter jangka panjang (lebih dari 3 bulan) masih merupakan masalah sulit.
e a a kateter an kant n rin a a kea aan tert t an en erita ti ak
en n kkan e a a I en naan anti iotika se ara e iris ti ak e -
beri manfaat. Tetapi sebuah penelitian ternyata menyampaikan 10% wanita
usia lanjut pemakai kateter menetap akan mengalami bakterimia dan septiki-
mia oleh kuman Gram negatif, sebuah kondisi serius dengan tingkat morta-
litas 20 – 50%. Pencegahan terjadinya infeksi pada kasus ini mungkin dapat
dilakukan dengan. 3
• Monitor dan buang urin dari penampung setiap 4 jam
• Minum minimal 1,5 liter perhari
• Hindari manipulasi pada kateter
• Lepaskan kateter bila ada tanda atau gejala infeksi saluran kemih
• Ganti kateter setiap 8 – 12 minggu
• e aikn a nakan kateter si ikon ata teflon oate at eters
ISK karena instrumentasi saluran kemih bawah
Antibiotika propilaksis harus diberikan kepada pasien dengan katup
jantung buatan atau penyakit katup jantung untuk mencegah terjadinya en-
dokarditis, bila akan dilakukan manipulasi atau instrumentasi saluran kemih.
Walaupun penelitian prospektif double blind oleh Cundiff dan kawan-kawan
menunjukkan tidak adanya perbedaan bermakna terhadap kejadian bakteriuria
a a asien an i erikan ro aksis nitro rantoin i an in kan en an
plasebo sebelum dilakukan urodinamik dan sistouretroskopi 1,3. Karena ala-
san ini ti ak ian rkan e erian anti iotika ro aksis ke a a en erita
tanpa risiko setelah tindakan instrumentasi saluran kemih. Pada pasien yang
menggunakan kateter intermiten, risiko bakteriuria dapat dikurangi dengan
irigasi kandung kemih dengan larutan neomisin atau polimiksin, atau dengan
ro aksis nitro rantoin ora 1,3,4

204
Pielonefritis
Pasien tertentu yang memiliki gejala sisistis akut ternyata juga menga-
a iI atas asien terse t e er kan enan anan an e i a resi
iasan a en o atan anti iotika i erikan ini a se a a ari e erti
sistitis, sebagian besar kasus pielonefritis disebabkan oleh infeksi kuman
E.coli. Penderita pielonefritis akut biasanya memiliki titer bakteriuria yang
lebih tinggi. Kecuali terdapat obstruksi, maka pemeriksaan mikroskopis dari
urine akan ditemukan adanya bakteri dan leukosit. 3,4
Jika pasien memenuhi syarat dan gejalanya ringan maka pielonefritis
dapat ditangani dengan rawat jalan dengan pemberian antibiotika oral. Pem-
berian terapi parentral tidak terbukti lebih efektif dibandingkan dengan terapi
oral. Ko-trimoksasol merupakan antibiotika oral yang sangat baik bagi pasien
dengan pielonefritis karena memiliki sprektrum antimikroba yang luas dan
memiliki mampu mencapai konsentrasi yang tinggi didalam jaringan. Anti-
iotika ain a an a at i nakan se ara ora a a a si rofloksasin ka i
er ari an norfloksasin ka i er ari en erita ie one ri-
tis yang tidak mempunyai toleransi baik terhadap pengobatan oral dan yang
mengalami komplikasi harus mendapatkan perawatan dirumah sakit. Awalnya
diberikan antibiotika secara parentral, setelah stabil dilanjutkan terapi oral se-
lama 7-14 hari. 1,3

Daftar Kepustakaan
1. i ke arra teven ee an ower rinar tra t in e -
tion In ro ne o o an e onstr tive e vi r er t ir
edition. Mosby Elsevier, 2007 ; p. 414-424.
2. ri in ro o i isease In eri a ro e t ren s in e-
so r e se or rinar ra t In e tions in o en ro
1281-1287.
3. i ke ara i i i ower rinar ra t In e tion In
ent n i wi t e itors Oster ar s ro ne o o
an e vi oor s n tion i t e ition i a e ia i in ott
Williams & Wilkins, 2008 ; p. 148-69.
4. ni a In eksi a ran e i a a anita In ni a e itors
k ar ro ineko o i akarta ivisi ro ineko o i ekon-

205
str ksi e arte en O stetri an ineko o i I
5. Josoprawiro,M.J In eksi a ran e i a a asa e a i an an
i as In ni a e itors k ar ro ineko o i akarta ivisi
ro ineko o i ekonstr ksi e arte en O stetri an ineko o i
I
6. o ai ta sio o O ower rinar ra t a -
er n ret ra In ent n i wi t e itors Oster-
ar s ro ne o o an e vi oor s n tion i t e ition
i a e ia i in ott i ia s i kins
7. i i i ower rinar ra t In e tion an s to ati a te-
ri ria In i i i ar est e itors ro ne o o e ae
e vi e onstr tive r er ew ork raw i e i a
Publishing Division, 2006 ; p.176-81.
8. a er an Interstitia stitis ret ra n ro e an en-
sor r en re en n ro e In i i i ar est e i-
tors ro ne o o e a e e vi e onstr tive r er ew
ork raw i e i a is in ivision
9. aar I ene ee a ower rinar ra t isor ers In
erek e itors erek ovak s ne o o o rteent ition
i a e ia i in ott i ia s i kins
10. et en a ke e a ak Interstitii stitis In
asava a e an a e itors e a e ro -
o ro ne o o an oi in s n tion ew ork ar e
Dekker, 2005 ; p. 903-18.
11. onie at er Interstitia stitis ain a er n-
drome. In e vi oor s n tion ti isi inar a roa
rin er er a on on i ite
12. onie ater Interstitia stitis In ra ti a i e to e-
a e e vi e i ine a or an ran is ro on on an ew
York. 2006 ; 239-249.

206
INFEKSI NOSOKOMIAL SALURAN KEMIH
Budi Iman Santoso

PENDAHULUAN
In eksi an i a at ata ti a a wakt asien irawat i r a
sakit disebut infeksi nosokomial. Dahulu, infeksi nosokomial hanya merujuk
pada infeksi yang terjadi akibat layanan kesehatan dan perawatan di rumah
sakit os ita a ire in e tions osoko ia se atin a er akna r a
sakit’. Kenyataannya, layanan kesehatan tidak hanya dilakukan di rumah
sakit, tetapi juga di puskesmas, klinik, tempat praktek dokter bahkan kunjun-
an ke r a asien e in a e nisi in eksi nosoko ia ke ian e as
meliputi infeksi akibat pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan penanga-
nan asien i ata asi itas a anan kese atan sete a a ata e i
dan bukan merupakan dampak dari infeksi sebelumnya; selain itu, sewaktu
asien as k ti ak a a asa ink asi an ti ak a a e a a k inis e-
era a ka an an a en e tn a en an isti a ar akni I ea t
care associated infections).
Di antara semua fasilitas layanan kesehatan, rumah sakit tetap men-
jadi sumber infeksi nosokomial tertinggi. Hal ini cukup jelas karena di rumah
sakit terdapat banyak pasien dengan kondisi imunitas tubuh yang menurun
an erkontak en an er a ai sta r a sakit setia arin a In eksi noso-
komial dapat terjadi akibat inhalasi kuman di udara atau penyebaran infeksi
melalui kontak tangan langsung dari para petugas di rumah sakit dan pengun-
n asien e akin a a seseoran irawat i r a sakit se akin esar
kemungkinan ia terkena infeksi nosokomial. Pasien, petugas kesehatan, pen-
gunjung dan penunggu pasien berisiko terkena dan sekaligus menimbulkan
in eksi nosoko ia e a ian esar in eksi nosoko ia i erita o e asien
dengan respons imun yang menurun (akibat usia, penyakit yang serius, pe-
makaian antibiotik yang berlebihan, kemoterapi, kateter intravaskular, netro-
penia, hemodialisis atau lama dan teknik pembedahan). 1,2
en r t ir en ina e a anan e ik e kes I r ari s-
sain a a
3
ro ra I o In e tion a ai n an ation e
lama ini, infeksi di rumah sakit merupakan persoalan serius yang menjadi
en e a an s n ata n ti ak an s n ke atian asien e a ai aki at-

207
nya, pasien harus membayar lebih mahal dan dalam kondisi tidak produktif.
a sakit a ar s en e arkan ia a e i esar
a a i osi an okakar a asiona en en a ian In eksi oso-
ko ia r ar a i ir oat o o irekt r r to o ra a a e-
n atakan a wa i erika erikat tin kat ke atian en a ai er
tahun, dan di negara-negara lain diperkirakan tingkat kematian mencapai
88.000 kematian per tahun4 ia a an ike arkan o e e erinta
untuk menangani infeksi nosokomial mencapai 4,5 bilyun dollar pada tahun
1995 dan akibat adanya infeksi nosokomial, pasien harus tinggal rata-rata 3-4
ari e i a a i ata a a ta a an ia a sekitar o ar er oran
atau sekitar 750 dollar setiap harinya. 1,2

a an n a ti ak a a ata ari r a sakit i In onesia eski n


e ikian ir en e a anan e ik e kes o a a Isa menyatakan bah-
4

wa walaupun angka pastinya belum ada, diduga tingkat infeksi nosokomial di


In onesia k tin i en in at aktor risiko an e i an ak an ko -
pleks sifatnya seperti lamanya perawatan di rumah sakit, usia pasien, luas
e e a an an teknik o erasi a a oer akti e a a eksi Iso a en -
erita Penyakit Menular, Dirjen Pemberantasan Penyakit Menurlar dan Penye-
hatan Lingkungan Permukiman Depkes, menyatakan bahwa sebuah penelitian
i en i ikan i In onesia en n kkan asi a wa in eksi nosoko-
mial pada pasien yang dirawat lebih dari 15 hari, ternyata dua setengah kali
lebih banyak daripada infeksi pada pasien yang hanya dirawat 4-7 hari.
Masalah infeksi nosokomial menjadi semakin pelik karena infeksi ini
seringkali berupa infeksi polimikrobial, yaitu infeksi yang disebabkan oleh
beberapa jenis mikroorganisme sekaligus baik bakteri, virus, parasit, maupun
a r e ain it enan anan in eksi nosoko ia a erta a ko eks
akibat masalah resistensi mikroba yang terus meningkat, sementara pengem-
an an anti iotika ar en er n er a an a at esistensi ikro a
khususnya resistensi bakteri, secara dramatis membuat sejumlah antibiotik
menjadi tidak efektif lagi mengobati penyakit infeksi. Beberapa jenis bakteri
menimbulkan masalah resistensi bakteri yang cukup serius meliputi methi-
i in resistant sta o o s a re s van o in resistant ta -
o o s a re s van o in resistant entero o i an e ten e
s e tr eta a ta ase a ini akan se akin enin katkan risiko

208
komplikasi dan kematian yang fatal.
en r t a oe arto4, Wakil Kepala Laboratorium Mikrobiologi FK
nair r to o akteri akteri terse t se akin era a e a aki at e-
makaian antibiotik secara sembarangan, terutama antibiotik berspektrum luas.
Akibatnya, banyak kuman yang menjadi resisten atau kebal terhadap anti-
biotik. Di Bandung, 50% kuman dari 554 kuman yang diisolasi telah kebal
terhadap ampisilin, kotrimoksasol, kloramfenikol, eritromisin dan tetrasiklin.
e an kan ara an kita en a atkan reva ensi an a
menghidrolisis sefalosporin generasi ketiga sebesar 16%, dengan penyebab
ta a e sie a ne oniae an oi an reva ensi
adalah sebesar 13%. Menariknya, penggunaan antibiotik sefalosporin gen-
erasi keti a an fl orok ino on se e n a ian a se a ai aktor risiko
entin n n a akteri akteri a oan se erti an
In eksi nosoko ia a in an ak ter a at i sa ran ke i an serin -
ka i ise t se a ai in eksi nosoko ia a a sa ran ke i I noso-
o ia rinar tra t in e tion ete a it iik ti en an in eksi a a ka
pembedahan, saluran napas, aliran darah, infeksi pada kulit, terutama luka
bakar, infeksi saluran cerna dan infeksi pada sistem saraf pusat. Artikel ini
akan memfokuskan pembahasan pada infeksi nosokomial pada saluran kemih
serta en ertakan reko en asi an i at o e I t e in e tio s is-
ease o iet o eri a se erti an ter ant a a ta e 2.
Tabel 1. Rekomendasi yang dibuat oleh IDSA
Kategori Derajat rekomendasi
A sangat direkomendasikan
B direkomendasikan
C dapat atau tidak dapat direkomendasikan
D tidak direkomendasikan
E sangat tidak direkomendasikan
Tingkat kepercayaan
1 setidaknya ada satu penelitian acak berkualitas baik
2 setidaknya ada satu penelitian tidak acak, atau satu peneli-
tian kohort, atau satu penelitian kasus/kontrol, atau pene-
litian multisentra, atau riwayat kasus, atau setidaknya hasil
penelitian yang dapat dipercaya pada penelitian tidak ber-
pembanding
3 pendapat ahli, hasil dari uji klinik, penelitian deskriptif atau
kesimpulan yang dibuat oleh konsensus organisasi profesi.

DEFINISI

209
In eksi sa ran ke i I er akan isti a an serin ka i i ak-
ai untuk merujuk pada infeksi yang terjadi pada saluran kemih. Meskipun
e ikian k s sn a i eran is isti a I an a i akai nt k en akit
en akit an erkaitan en an an an rin e ak ikasi ass a a
ta n I i e nisikan er asarkan a akteri an ite kan
aa rin e a a i ti ak se en a at a wa a an a akteri i a a
rin antas se erta erta a en n kkan a an a in eksi aat ini onsei
erie r iene i e i eran is an enters or iseases ontro
an revention i erika erikat e n ai atasan an er e a nt k
e nisi I aa a awitan aktor aktor risiko an o i kasi in k n-
gan bakteri baik dalam tubuh pasien maupun lingkungannya5,6,7 e a kon-
erensi onsens s on eren e on oso o ia rinar ra t In e tions
I te a en ka i an e t skan e nisi nt k e era a isti a an
terkait en an in eksi nosoko ia a a sa ran ke i e i ti ko onisasi
infeksi saluran kemih dan infeksi nosokomial pada saluran kemih8.
Dalam keadaan normal, saluran kemih tidak mengandung mikroorgan-
is e ata ersi at steri ke a i a a n ista retra o onisasi i e nisi-
kan sebagai adanya satu atau beberapa mikroorganisme pada saluran kemih
yang tidak disertai gejala klinis. Kolonisasi seringkali juga disebut dengan
istilah bakteriuria simptomatik8,9.
In eksi sa ran ke i I a a a invasi arin an o e sat ata e-
era a s esies ikroor anis e an en et skan res ons infla asi an
menimbulkan gejala dan tanda yang bervariasi dalam hal sifat dan intensitas-
n a e i ti
1. seti akn a sat ari sa a sat tan a erik t ini e a o
C), urgensi,
polakisuria, rasa terbakar atau nyeri supra pubik pada saat berkemih, tan-
pa disertai penyebab lainnya, baik infeksi maupun tidak.
2. kultur urin positif
Bila perlu, batasan klinis seperti di atas dinilai kembali dan disesuaikan den-
gan kondisi dan situasi.
In eksi nosoko ia a a sa ran ke i a a a I in eksi aki at
e a anan kese atan an erkaitan en an enan anan asien i ata
fasilitas layanan kesehatan atau dalam batasan yang lebih umum, meliputi
infeksi yang didapat berkaitan dengan penanganan pasien.

210
PREVALENSI
ekitar ari se r asien an as k r a sakit en a at in-
eksi se a a erawatann a i nosoko ia In eksi nosoko ia n a ter-
a i a a sekitar r a sakit i an e i ari ta kas s setia
ta nn a i 8
.
Berdasarkan etiologinya, infeksi nosokomial dapat disebabkan oleh
bakteri, virus, jamur atau bahkan parasit. Patogen yang paling sering meliputi
sta okok s k s sn a ta o o s a re s se o onas an s -
eri ia o i ekitar in eksi nosoko ia ise a kan o e a r ter ta a
kan i a In eksi nosoko ia o e a r i kini se akin enin kat a -
kan mencapai 3,8 per 1000 pasien di rumah sakit9.
Berdasarkan lokasi terjadinya, infeksi nosokomial paling banyak ter-
dapat di saluran kemih dan seringkali disebut sebagai infeksi nosokomial pada
sa ran ke i I noso o ia rinar tra t in e tion ata ari
tahun 1996 menyebutkan bahwa infeksi saluran kemih meliputi 34% dari se-
r in eksi nosoko ia i iik ti en an in eksi a a ka e e a-
han (17%), pada saluran napas, terutama pneumonia nosokomial (13%), bak-
terimea (14%), infeksi pada kulit, terutama luka bakar, infeksi saluran cerna
an in eksi a a siste sara sat a an n a i In onesia e a a ata
mengenai infeksi nosokomial. Tetapi ada sejumlah data mengenai prevalensi
kas s in eksi i In onesia i antaran a e era a kas s in eksi asi te an
er a in a a an ianti aroso i r a sakit i akarta ta n
yang menunjukkan infeksi lokal (18,9%), infeksi saluran kemih (15,1%), in-
feksi aliran darah primer (26,4%), pneumonia (24,5%), infeksi saluran napas
lain (15,1%), serta infeksi lainnya (32,1%)10.
ata ari a s rve nasiona i a a ta n an en n-
jukkan bahwa prevalensi infeksi nosokomial pada saluran kemih masing-
asin erkisar an e in a in eksi sa ran ke i er akan
infeksi nosokomial yang paling sering terjadi, yakni meliputi 36,3% infeksi
nosoko ia a a ta n an a a ta n a n a a e-
era a a an er i er atikan nt k ata e i e io o ik ini antara ain
populasi dan metode penelitian yang digunakan sangat beragam serta belum
dibedakan istilah infeksi dan kolonisasi pada penelitian-penelitian tersebut.
e ain it er itekankan a wa kas s a a ene itian terse t ise t

211
in eksi eski n ersi at asi to atik9,11,12.
Pasien yang tinggal lama di rumah sakit serta pasien dengan kelainan
neurologik lebih banyak mendapat infeksi nosokomial pada saluran kemih
an en a a i resistensi o i ikro ia Insi ens arian in eksi nosoko ia
saluran kemih pada pasien yang dikateterisasi sangat menurun dengan peng-
gunaan sistem tertutup, dan berkisar 3% - 10% setiap kateter/hari, tergantung
pada situasi klinis yang ada, dan risiko kumulatifnya mencapai 100% bila
kateter dipasang selama 30 hari. Prosedur rutin dan sterilisasi pra-pem-
bedahan dapat menurunkan infeksi nosokomial pada saluran kemih ini secara
dramatis11-13.
ETIOLOGI
In eksi nosoko ia a a sa ran ke i a in serin ise a kan o e
o i se o onas an ntero o s s ta o o ss an a r
e a ene itian en n kkan a wa o i er akan ikroor anis e
yang paling dominan dijumpai pada penelitian infeksi nosokomial saluran ke-
mih9,14 eta i rek ensin a re ati e i ren a ari a a I an ter a i i
as arakat I ko nitas erik t ini e era a er e aan in eksi nosoko-
mial saluran kemih dibandingkan infeksi saluran kemih yang terjadi di ma-
s arakat
Etiologi infeksi nosokomial saluran kemih lebih bervariasi
Lebih banyak jenis mikroorganisme penyebab yang resisten terhadap an-
tibiotik
Prevalensi infeksi nosokomial saluran kemih oleh jamur cenderung me-
ningkat
Lebih sering terjadi resistensi polimikrobial terhadap antibiotik
ekitar a erti a ikroor anis e in eksi nosoko ia a a sa ran
ke i erasa ari a a t ata ersi at en o en ari flora nor a a a
tubuh pasien) dan sisanya berasal dari luar atau bersifat eksogen, yakni dari
lingkungan sekitar pasien, seperti pakaian, kateter, instrumen bedah yang ter-
e ar er konta inasi ekso en ini isa atan ari tan an okter er-
awat atau keluarga pengunjung pasien15,19. Kateterisasi menjadi sumber in-
eksi a a kas s in eksi nosoko ia a a sa ran ke i ekitar
pasien yang dirawat menjalani prosedur kateterisasi selama perawatannya dan
insi ens ter a in a in eksi sa ran ke i en a ai setia arin a ete a

212
kateterisasi selama 1 bulan, hampir seluruh pasien mendapat infeksi nosoko-
mial saluran kemih yang berhubungan dengan kateterisasi17-20.
Pasien dengan kondisi tertentu (Tabel 2) berisiko mengalami komplika-
si infeksi nosokomial saluran kemih yang cukup berat20.
Tabel 2. Faktor-faktor predisposisi terjadinya komplikasi infeksi noso-
komial saluran kemih
Obstruksi oleh struktur Urolitiasis, keganasan, striktur uretra diverti-
lainnya kulum kandung kemih, kista ginjal, fistula

Kelainan fungsional Kandung kemih neurogenik


Refluks vesikouretra

Benda asing Kateter permanen, stent uretra, tabung nefros-


Kondisi lainnya tomi
Diabetes, kehamilan, gagal ginjal, transplan-
tasi ginjal, imunosupresi, resistensi polimikro-
bial

PATOGENESIS
a ran ke i iasan a steri ke a i i retra ista an e n ai
er a ai flora nor a ai ari flora nor a sa ran erna entero akteria
stre tokok s an akteri anaero flora nor a k it oa ase ne ative
sta o o i korino akteri an flora sa ran ke a in akto asi s a a
pasien perempuan)8,9.
Mekanisme infeksi nosokomial pada saluran kemih untuk pasien yang
tidak dikateterisasi adalah melalui jalur asendens seperti infeksi saluran kemih
an iasa ter a i a a as arakat e an kan ekanis e ter a in a in ek-
si nosokomial saluran kemih pada pasien yang dikateterisasi meliputi empat
ekanis e ait i a at a a saat kateter rin i as kkan i a at
e a i a r en o en iasan a o inan a a kateter en an siste ter-
buka’); (3) didapat melalui jalur ekstralumen atau periuretra (dominan terjadi
pada kateter sistem tertutup) – bakteri saluran cerna berkolonisasi di perineum
kemudian bermigrasi ke uretra dan kandung kemih melalui sifat kapilaritas
pada lapisan tipis mukosa di dekat permukaan luar kateter; (4) didapat melalui
jalur limfatik atau hematogen, tetapi biasanya sangat jarang terjadi8,9.

213
In eksi nosoko ia sa ran ke i a isa i a atkan sete a rose-
dur tertentu misalnya sistoskopi, pemasangan kateter suprapubik, dan prose-
dur intravesika lainnya. Pemasangan alat tersebut menimbulkan infeksi noso-
ko ia sa ran ke i ea i
1. Penurunan imunitas tubuh di kandung kemih – yaitu dengan aksi mekanik
pada endotel dan pada lapisan mukopolisakarida asam;
2. Gangguan fungsi transit urin – dengan residu minimal yang hampir per-
manen
3. io ata a isan ti is an i asi kan o e akteri i se an an er-
mukaan kateter, yang melindungi bakteri terhadap respons imun tubuh
dan antibiotika12.
GEJALA DAN TANDA
Berbagai jenis mikroorganisme dapat menyerang sistem saluran kemih
dan menyebabkan infeksi saluran kemih, yang bermanifestasi sebagai infeksi
pada ginjal (pielonefritis), kandung kemih (sistitis), prostat (prostatitis), uretra
(uretritis). Gejala dan tanda infeksi pada saluran kemih bawah (sistitis dan
uretritis) biasanya meliputi demam, rasa terbakar, urgensi, dan nyeri pada saat
berkemih. Pada pasien dengan kateterisasi, gejala serupa juga muncul, dan
iasan a erkaitan en an o str ksi at sa ran ke i an a a in a e-
dangkan gejala dan tanda infeksi pada saluran kemih atas (pielonefritis) meli-
puti nyeri panggul, demam, dan hematuria. Pada pasien berusia lanjut, gejala
dan tanda infeksi nosokomial saluran kemih seringkali samar; sehingga, diag-
nosis sulit ditegakkan8,9,15.
DIAGNOSIS
Diagnosis infeksi nosokomial pada saluran kemih biasanya ditegak-
kan er asarkan tan a an e a a an a a ke ian ikon r asi en an
pemeriksaan bakteriologik dan kultur urin.
Pemeriksaan bakteriologi urin.
a e an i a at ari nksi s ra ik er akan sa e an
paling representatif untuk urin yang berada di dalam kandung kemih. Metode
pengambilan sampel lainnya, seperti urin porsi tengah (midstream urine),
punksi urin dari kateter, pengumpulan urin dengan menggunakan kateter pada
wanita atau dengan menggunakan kondom pada pria, bersifat kurang inva-
sif dan lebih mudah dilakukan serta hasilnya cukup dapat dipercaya. Meski-

214
pun demikian, masalah kontaminasi urin pada metode pengambilan sampel
semacam ini perlu diperhatikan, misalnya dengan mencuci organ genitalia
eksterna dengan baik sebelum pengumpulan sampel dan dengan melakukan
esin eksi a a n kateter se e en kan sa e rin a e
perlu segera dikirim untuk diperiksa (kurang dari 2 jam pada suhu ruang atau
24 jam pada suhu 4o C).
Inter retasi i ai a an atas a akteri an a r a a rin a a a
sebesar 103/ml (dahulu, dipakai nilai ambang 105/ml). Pada pasien asimptom-
atik an ti ak ikateterisasi a an a akteri ria 3
an ekosit ria
10 4
en n kkan a an a in eksi sa ran ke i III akteri ria aik
dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih atas maupun bawah, biasanya
menimbulkan sepsis nosokomial gram-negatif dan dapat meningkatkan mor-
ta itas i r a sakit Isti a i ria se aikn a ti ak i akai a i an i anti
dengan istilah leukosituria, yakni pemeriksaan kuatitatif leukosit urin setelah
dilakukan homogenisasi urin. Leukosituria tidak perlu dilakukan pada pasien
an ikateterisasi II 7,8
Pemeriksaan pita reagen (reagent strip test)
Pemeriksaan skrining dengan menggunakan pita reagen dapat dilaku-
kan pada pemeriksaan langsung di samping tempat tidur pasien (bed-side test)
dan mempunyai nilai prediksi negatif. Pita reagen ini tidak dapat dipakai un-
tuk menapis (skrining) ada tidaknya bakteriuria pada pasien yang dikateterisa-
si II ita rea en ini a at i nakan a a asien er sia an t an ti ak
dikateterisasi, bila memang secara klinis sudah ada kondisi yang mengarah
a a ke ri aan a an a in eksi sa ran ke i II 7,8.
TERAPI
I serin ka i i a i en a i I en an an tan a ko ikasi e -
a ian ini er an aat nt k eni ai I an ter a i e i i an anti iotik
an a an a tera i a a asarn a I tan a ko ikasi ter a i a a asien
yang sehat, muda dan bukan wanita hamil tanpa kelainan anatomik maupun
ke ainan n siona sa ran ke i I tan a ko ikasi a at itera i an
memberikan hasil yang baik dengan pemakaian antibiotik oral singkat dan
ti ak e er kan k t r rin ra a n as a tera i e an kan I en-
gan komplikasi biasanya berhubungan dengan kondisi peningkatan risiko
ko ikasi seri s ata ke a a an tera i I enis ini e er kan k t r rin

215
pra-dan pasca-terapi dan pengobatan dengan antibiotik spektrum luas8,9.
Dalam tatalaksana infeksi nosokomial saluran kemih, kolonisasi perlu
dibedakan dengan jelas dari infeksi saluran kemih. Kolonisasi urin bukan
merupakan indikasi terapi antibiotik sistemik, meskipun pasien dikateterisasi,
menderita diabetes, berusia lanjut, maupun pasien dengan gangguan fungsi
kan n ke i aki at ke ainan ne ro o ik I a a e era a kas s ter-
tentu, kolonisasi urin perlu diobati8

1. Bila kolonisasi urin berisiko menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada


keadaan tertentu seperti neutropenia, fungsi imunitas tubuh yang menu-
r n an ke a i an II
2. asien en an kon isi ra e e a an e e a an eks orasi an
e e a an ro o ik e asan an i an II
3. Pasien dengan protese sendi, pembuluh darah atau jantung, yang men-
a ani rose r invasi III
4. Untuk kasus epidemi resistensi polimikrobial, setelah berkonsultasi den-
an I o ittee or t e revention o oso o ia In e tions
e a ikn a se a enis in eksi sa ran ke i nosoko ia ar s io ati
baik pada pasien yang dikateterisasi maupun tidak (A). Dua prinsip dasar pe-
natalaksanaan infeksi nosokomial pada saluran kemih meliputi penyingkiran
obstruksi dan mencegah volume residu kandung kemih (vesical residue).
In eksi nosoko ia a a sa ran ke i iasan a iatasi en an e eri-
an antibiotik. Pilihan pemberian antibiotik tergantung pada sifat mikroorgan-
isme penyebab dan kerentanan mikroorganisme tersebut terhadap antibiotik
II en r t onsens s on eren e oso o ia rinar tra t in e -
tions I erik t ini a a an er i er atikan a a e erian
anti iotik nt k in eksi nosoko ia a a sa ran ke i
1. Bila tidak ada tanda atau gejala infeksi yang berat atau tidak ada data
epidemiologik khusus, terapi antibiotik perlu ditunda dan baru dimu-
lai setelah mendapatkan hasil kultur dan uji resistensi (B).
2. Pada kasus infeksi parenkim berat (pielonefritis, prostatitis, orkhi-
epididimitis), terapi empiris perlu segera diberikan berdasarkan data
pemeriksaan langsung dan data epidemiologik setempat. Terapi ini
perlu dikaji lebih lanjut setelah mendapatkan hasil kultur dan uji re-
sistensi. Disarankan untuk menggunakan antibiotik berspektrum pal-

216
ing sempit dan menghindari penggunaan antibiotik yang sudah re-
sisten III
3. Kombinasi antibiotik perlu diberikan pada infeksi saluran kemih yang
menunjukkan gejala dan tanda yang berat (syok septik) atau pada in-
feksi yang disebabkan oleh bakteri-bakteri tertentu (Pseudomonas
aer inosa erratia ar es ens ata ineto a ter a anii -
isilin cukup efektif untuk mengatasi enterokokus di Perancis. Ureido-
penisilin tanpa inhibitor beta laktamase cukup efektif untuk entero-
bakteria dan P. aeruginaosa. Fluorokuinolon tidak efektif mengatasi
enterokok s eski n fl orok ino on k e sien nt k akteri
gram negatif, yang menyebabkan infeksi nosokomial saluran kemih,
tetapi penggunaannya perlu dibatasi agar tidak timbul resistensi.
4. e a os orin s ektr as an ko inasi en naan a rei o e-
nisi in en an in i itor eta akta ase se ta i i an a treona
merupakan terapi alternatif selain karbapenem untuk mengatasi
P.aeruginosa.
5. a an a en o atan ter ant n a a te at ter a in a in eksi In-
feksi saluran kemih tanpa keterlibatan infeksi parenkim atau pada
pasien yang tidak menggunakan kateter urin cukup diberikan anti-
iotik ari ie one ritis ata ork i e i i i itis e t kan
10-14 hari pengobatan. Prostatitis akut setidaknya harus diobati se-
a a in II
Terapi lainnya meliputi diuresis dan pemasangan kateter urin. Diuresis se-
banyak 1,5 L setiap hari perlu dilakukan. Hiperdiuresis tidak perlu dilaku-
kan II i a ter a at ke ainan ne ro o ik an eni kan is n si
kandung kemih dan/atau distensi kandung kemih, maka kateterisasi inter-
iten e i aik ari a a kateterisasi er anen II en enai ka an
se aikn a en anti kateter rin asi kontroversia III 3,18 Iri asi
tidak boleh dilakukan saat mengobati infeksi nosokomial saluran kemih,
aik asien se an ikateterisasi a n ti ak I 8.
PENCEGAHAN
Pencegahan umum
In ikasi e asan an kateter vesika an a an a e akaian kateter a-
r s i atasi an ini ai setia ari II asien en an kateter terin eksi ata

217
terko onsiasi er iiso asi II ektivitas ro ra s rvai ans e i e i-
o o ik an en e a an in eksi te a ter kti II
In eksi nosoko ia a at i e a en an en ran i trans isi in eksi
oleh kontak langsung melalui tangan, udara dan darah. Prosedur cuci tangan
oleh staf medik merupakan tindakan yang paling sederhana, tetapi sayangnya
a ini san at aran i ak kan o e ara sta e ik II an ka en e a-
han lainnya meliputi menghindari kontak tangan, terutama pada daerah kon-
jungtiva atau nasal. Tindakan sterilisasi, mulai dari yang sederhana seperti
steri isasi a at venti ator in a steri isasi ska a esar se erti steri isasi ter
udara di rumah sakit, juga sangat membantu pencegahan infeksi nosokomial.
Pemakaian sarung tangan non-steril, tanpa menggantinya saat memeriksa dan
enan ani asien an er e a e a se aikn a ti ak i ak kan II
e entara it i ianti aroso ar ikin iri tro , mengemu-
21

kakan k n i en en a ian a a a a et as kese atan e ain it er stan-


ar en e o aan in k n an i se erti en e o aan sa a an i a
linen, pengendalian vektor, penyediaan air bersih, sterilisasi, dan desinfektan
alat, serta pengendalian faktor risiko.
Tindakan pencegahan pada pasien dengan kateter urin
e aikn a en nakan kateter siste tert t II eski n
demikian, penelitian Leone dkk menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan
e ektivitas antara kateter siste ter ka an siste tert t a a asien I
ateter siste tert t e er kan ta a an ia a sekitar o ar e i
mahal daripada sistem terbuka . 11

Pemasangan kateter permanen perlu dilakukan dengan teknik asepsis


an aik esin eksi tan an sar n tan an steri era atan steri III
Kantung urin perlu diletakkan lebih rendah daripada posisi pasien agar urin
a at en a ir aki at a a ravitasi III en antian kateter se ara r -
tin ti ak ireko en asikan III Iri asi i ar rose r ro o ik ti ak
ireko en asikan II ateter en an se n anti iotik inosik in ri-
a isin e ter kti e ektivitiasn a I ateter er a is erak a e-
ter kti e ektivitasn a III i ak er e as kkan airan antise tik
ke a a kant n rin III 22-28 i ak er ena a kan anti iotik o es
a a airan rikan saat e asan kateter III ateter s ra ik e-
lum terbukti lebih baik sebagai alternatif kateterisasi jangka panjang atau ka-

218
teterisasi er anen III i a e n kinkan kateterisasi kon o eni e
sheath) lebih direkomendasikan daripada kateterisasi permanen/implan (B-
III ateterisasi inter iten e i ireko en asikan ari a a en nakan
kateter er anen III nt k en k r resi kan n ke i se aikn a
i akai trasono ra s ra ik ari a a kateterisasi III 22-28.
Tindakan pencegahan khusus pada pasien berusia lanjut
Hanya ada sedikit laporan ilmiah yang membahas tentang pencegahan
in eksi nosoko ia sa ran ke i a a asien er sia an t e a ian esar
reko en asi er a saran a i e a i itasi eri ak a a asien sia an t
er itin katkan III i a e n kinka en naan kateterisasi inter-
miten lebih disukai daripada kateter permanen pada pasien berusia lanjut (B-
III 29.
Tindakan pencegahan khusus pada pasien dengan gangguan fungsi saraf
di kandung kemih
er i ak kan a a tasi ara erke i II in akan ase sis a -
to kateterisasi e i is kai ari a a etero kateterisasi II ateter an
te a i eri rikan se e n a a at i akai nt k a to kateterisasi III
Desinfeksi lubang uretra sebelum melakukan auto-kateterisasi tidak diperlu-
kan III ro aksis anti iotik ti ak ireko en asikan a a asien en an
a to kateterisasi II s eri an asa askor at a at en e a ter a in a
in eksi sa ran ke i a a asien en an an an ne ro o ik III a-
teter suprapubik dapat menjadi alternatif terapi kateterisasi permanen pada
pasien dengan trauma spinal atau disfungsi neurologik kandung kemih (B-
II 8,9.
Tindakan pencegahan khusus pada pembedahan
Kateterisasi permanen tidak direkomendasikan pada pembedahan
aesar III ateterisasi inter iten e i ireko en asikan ari a a ka-
teterisasi er anen a a asien as a e e a an rotese orto e i II
Kateterisasi suprapubik lebih baik hanya digunakan dalam waktu singkat,
se era sete a e e a an ke a i e e a an ro o ik II en -
naan anti iotik ro aksis ti ak isarankan a a sistosko i ia nostik I
a n a a saat en an katan kateter o e III serta io si rostat
II an a ko onisasi rin er i eriksan an itera i ter e i a
se e i ak kan rose r ia nostik a a sa ran ke i II an a a

219
en an katan kateter o e III nti iotik ro aksis er i erikan
a a rose r rostatekto i en osko ik I itotritis en okor orea en-
an rin an steri ti ak e er kan anti iotik ro aksis II 8,9.
Simpulan
Pasien ke rumah sakit ingin sembuh. Tetapi, ternyata tempat layanan
kesehatan juga bisa memicu infeksi tambahan yang disebut infeksi nosoko-
ia a sakit se ar sn a en a i sarana nt k enin katkan era at ke-
se atan as arakat n ironis i a e a a kese atan ini str en a i
media penular infeksi tambahan bagi pasien. Bukannya sembuh, beban pasien
a a erta a erat In eksi nosoko ia a in an ak ter a at i sa ran
kemih dan seringkali disebut sebagai infeksi nosokomial pada saluran kemih.
In eksi sa ran ke i e i ti a ir in eksi nosoko ia setia ta n-
nya. Keseragaman kriteria diagnosis, baik klinis maupun laboratorium, perlu
diterapkan dan disesuaikan dengan kondisi setiap daerah.
Penatalaksanaan infeksi nosokomial pada saluran kemih perlu mem-
pertimbangkan ada tidaknya komplikasi yang terjadi, membedakan kolonisasi
dengan infeksi yang sebenarnya serta langkah-langkah pencegahan yang per-
i ak kan e ain it sa a sat ara en kea anan an kese a atan
pasien adalah dengan merevitalisasi progaram pencegahan dan pengendalian
in eksi i r a sakit I e as i t kan ker asa a an aik antar
petugas layanan kesehatan, pasien bahkan keluarga pasien.

Daftar Kepustakaan
1. arner arvis ori oran es e nitions
or noso o ia in e tions I e t ontro
2. o oso o ia rinar ra t In e tions ro o e te er

3. v en a ikan in eksi i a akit internet n ite


ov vai a e ro tt i o i is ssion re
a e ea t e i a is I an en s
4. asri r a iw a er en akit internet n
ite ov vai a e ro tt a a a te ointerakti
com/id/arsip/1988/06/25/kstl/mbm.19880625.kstl.27535.id html
5. i oe rinar tra t in e tion in on ter are a i ities In e -

220
tion ontro an os ita i e io o
6. an a en a in reventin at eter re ate a teri ria s o
we an we ow r ieves o Interna e i ine
7. Meares EM. Current patterns in nosocomial urinary tract infection.
ro o
8. Members of the Jury of the Consensus Conference on nosocomial uri-
nar tra t in e tions onsens s on eren e oso o ia rinar tra t
In e tions I in a t atients onsens s on eren e s ort
te t vai a e on ine at www s ien e ire t o ow oa e ov
2008.
9. ooton r ne er i e io o at o enesis an i ro-
io o In tanton w er e rinar tra t in e tion in t e
e a e artin nit t
10. Wahyuni T. Waspadai penularan infeksi nosokomial di rumah sakit
internet ov ite ov avai a e ro tt
i s arakar a on ine o teks t i
11. Leone M, et al. Prevention of nosocomial urinary tract infection in
I atients o arison o e e tiveness o two rinar raina e s s-
te s est
12. aint enowet io s an at eter asso iate rinar tra t
in e tions In e t is in ort
13. arren e at eter an rinar tra t in e tion e in ort

14. aint i sk oo In we in rinar at eters a one


oint restraint nn Intern e
15. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is
rare s to ati a ros e tive st o at eteri e atients
r Intern e
16. eno avani as et a Infl en e o noso o ia in e tion on or-
ta it rate in an intensive are nit rit are e
17. a an et a Intensive are nit a ire rinar tra t in e -
tions in a re iona riti a are s ste rit are
18. Tambyah PA, Knasinski V, Maki DG. The direct costs of nosocomial
catheter-associated urinary tract infection in the era of managed care.

221
In e t ontro os i eio
19. ar er iannetta to train arr ran-
o i e rossover st o si ver oate rinar at eters in os ita -
i e atients r Intern e
20. rinka s e tions o I noso o ia at eter asso iate ri-
nar tra t in e tions In e t onto
21. ri e a en aran in eksi i r a sakit internet ov
ite ov vai a e tt tentan kese atan o s ot
com/2008_11_01_archieve html
22. aint et a e e a o si ver a o oate rinar at eters
in reventin rinar tra t in e tion a eta ana sis e

23. ie er n e er k an e ne ents in t e oatin o re-


thral catheters reduces the incidence of catheter-associated bacteriuria.
n e eri enata an ini a st r ro
24. ie er n e er i ver a o oate at eters re e at e-
ter asso iate a teri ria r ro
25. i on e o to r ero er a r an o i e ti entre
trial of the effects of a catheter coated with hydrogel and silver salts
on the incidence of hospital-acquired urinary tract infections. J Hosp
In e t
26. ai onte io se o si ver ro e rinar at eters on
the incidence of catheter-associated urinary tract infections in hospital-
i e atients In e t ontro
27. rinivasan ar er i ar s n er ros e -
tive trial of a novel, silicone based, silver coated foley catheter for the
revention o noso o ia rinar tra t in e tions In e t ontro os
i e io In ress
28. et a e t o si ver oate rinar at eters e a
ost e e tiveness an anti i ro ia resistan e In e t ontro

29. rt a e a a rese e tion o ea t are a ire rinar


tra t in e tions a atient sa et ana sis stra t In e t on-
tro

222
INFEKSI SALURAN KEMIH REKUREN
Mohd Rhiza Z.Tala

In eksi sa ran ke i er akan in eksi an ter a i a a sa ran ke-


mih baik dari saluran kemih atas maupun saluran kemih bagian bawah, mulai
dari ginjal, pyelum, ureter, kandung kemih sampai uretra. Merupakan infeksi
yang sering terjadi dan umum dijumpai pada wanita. Hampir 50% wanita per-
nah mengalami episode infeksi saluran kemih sepanjang hidupnya dan 20%
iantaran a akan en a a i rek rensi i erika erikat in eksi sa ran
kemih terjadi pada sekitar 10-20% wanita dan 5 juta kunjungan poliklinik
setia ta nn a en an esti asi ia a sekitar i ar o ar 1-5
Wanita
sangat rentan terhadap infeksi saluran kemih ini karena uretra wanita jauh
lebih pendek dibandingkan dengan pria.
In eksi sa ran ke i i a i ai a an a akteri ria ata
lebih mikroorganisme permilimeter urin, hal ini dilakukan dengan pemeriksa-
an kultur urin atau dijumpainya minimal 1-10 mikroorganisme per lapangan
pandang mikroskopik urin.1.3 In eksi sa ran ke i rek ren a a a in eksi
berulang dimana infeksi terjadi minimal 3 episode atau lebih dalam periode
an ata e iso e a a an In eksi ini a at er a in eksi an
persisten, relaps atau reinfeksi dengan mikroorganisme yang sama atau yang
berbeda.1,6 In eksi sa ran ke i er an e n ai a ak an k
serius, dapat mengakibatkan ascending infection ke saluran kemih bagian
atas, dapat menyebabkan pyelonefritis, sepsis sampai kematian. Pengulangan
episode sangat menganggu pasien hingga dapat menyebabkan gangguan psi-
kologis, ketidakpercayaan kepada dokter, biaya pengobatan yang tinggi baik
untuk pemeriksaan penunjang maupun obat yang diberikan. Disamping itu
bila tidak ditangani dengan baik terutama pemberian antibiotika yang tidak
adekuat akan dapat menyebabkan munculnya strain-strain bakteri uropatogen
yang multiresisten.
Hampir 70-80% infeksi saluran kemih disebabkan oleh Escherichia
coli, sisanya dapat disebabkan oleh Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas,
ta o o s rote s an ain ain 1,7,8

223
KLASIFIKASI
1. In eksi sa ran ke i ersisten er akan in eksi ersisten s n -
guhpun telah diberi terapi, biasanya disebabkan oleh mikroorganisme
yang sudah resisten atau anomali struktural dari saluran kemih (ke-
lainan kongenital saluran kemih, batu saluran kemih).6
2. In eksi sa ran ke i re a s er akan in eksi an ter a i karena
mikroorganisme yang sama dalam kurun waktu 2 minggu setelah ter-
api selesai, biasanya disebabkan oleh terapi yang tidak adekuat atau
kelainan struktural saluran kemih.6
3. ein eksi in eksi an er an sete a in se esai en o atan
an ti ak erkaitan en an in eksi se e n a In eksi se e n a
telah selesai diterapi dengan baik. Dibuktikan dengan pemeriksaan
kultur urin pada infeksi pertama dan eradikasi bakteri dibuktikan den-
gan kultur urin setelah terapi, kemudian terjadi lagi infeksi dengan
mikroorganisme yang sama atau berbeda.6
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Penyebab infeksi saluran kemih rekuren biasanya sama dengan infeksi sal-
uran kemih akut, paling sering disebabkan oleh E.coli baik dengan strain yang
sama ataupun dengan strain yang berbeda.
Patogen yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih adalah ;
1. Escherichia coli dan coliform lain
2. Proteus mirabilis dan Pseudomonas aeruginosa ditemui 12% kasus,
kebanyakan disebabkan oleh kateterisasi
3. Enterococcus faecalis pada 6% kasus, sering dijumpai pada infeksi
nosokomial
4. ta o o s sa ro ti s serin ite i a a wanita en an
seksual aktif
5. ta o o s e i er i is karena kateterisasi
6. ta o o s a re s a a kas s iasan a nosoko ia
7. Candida albicans (jarang) biasanya pada kateter menetap yang lama
PATOGENESIS
Bakteri biasanya masuk ke saluran kemih melalui rute transuretral, dengan 3
ara
1. Vagina dan area periuretral merupakan koloni uropatogenik yang ke-

224
mudian dapat naik ke kandung kemih secara spontan ataupun me-
lalui kateterisasi atau hubungan seksual. Kolonisasi bakteri tersebut
i asi itasi o e er ekatan i i ata riae in in akteri ke er-
mukaan uroepitel dan diperberat oleh penggunaan diafragma, jelly
s er isi a e siensi or on estro en an e erian anti iotik
sistemik untuk infeksi yang bukan berasal dari saluran kemih.
2. Bakteri naik ke kandung kemih dapat secara spontan karena uretra
wanita yang pendek dan dapat difasilitasi oleh kateterisasi dan hubun-
gan seksual.
3. Bakteri masuk ke dalam kandung kemih dan berkembang biak. Hal
ini difasilitasi oleh pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna
sehingga masih ada residu urin yang tertinggal di kandung kemih yang
merupakan media yang baik bagi pertumbuhan bakteri. Perlekatan
riae akteri ke in in kan n ke i a ise a kan o e ak-
tor epitel kandung kemih pada bagian lapisan tipis mukopolisakarida
yang melapisi epitel kandung kemih mencegah perlekatan bakteri dan
faktor mekanisme pertahanan yang merupakan alat dari mukosa kan-
dung kemih juga dapat mencegah perlekatan bakteri, sehingga bila
terjadi gangguan pada mekanisme pertahanan ini akan mudah terjadi
infeksi berulang.
Terdapat beberapa faktor mekanisme pertahanan saluran kemih dalam
mencegah infeksi
seperti efek washout saat berkemih, permukaan epitel kandung kemih yang
ersi at akterisi a se nat ra ki er an teraktivasi a an a se retor I
a ors a rotein an a at en ikat riae o i ti e Bilai a ter-
ter
jadi gangguan pada mekanisme pertahanan ini dapat menyebabkan infeksi
yang terus berulang. Faktor bakteri juga memegang peranan penting dalam
in eksi an er an e a ke i sero ro o i a at en e a kan
peningkatan frekuensi infeksi saluran kemih rekuren, baik disebabkan oleh
aktor riae ae o sin resistensi an enka s asi an variasi ari -
briae tipe 1. 1

aktor resiko an a at en e a kan in eksi sa ran ke i rek ren 2,3,4,9,10,11


1. Hubungan seksual, baik frekuensi, perilaku hubungan seksual bebas,
dan perilaku berkemih sebelum dan setelah koitus. Terdapat bukti kli-

225
nis dan epidemiologis bahwa terdapat beberapa strains E coli yang
menyebabkan cystitis dapat ditransmisikan selama hubungan seksual
2. Penggunaan diafragma atau kondom mengandung spermisida, di-
mana spermisida mengandung nonoxynol-9 yang dapat membunuh
a to a i i an flora nor a ain se an kan ikroor anis e ato en
ain a at i e ain it ia ra a a at enekan retra ketika
ditinggalkan 6-8 jam setelah koitus sehingga dapat terjadi obstruksi
inter itten esiko akan enin kat ka i i at a a en naan
diafragma atau kondom dengan spermisida.
3. iwa at in eksi sa ran ke i er an se e n a riwa at in eksi
saluran kemih sebelum berusia 15 tahun. Bila terjadi infeksi saluran
kemih sebelum berusia 15 tahun, diduga disebabkan oleh gangguan
non-neuropathic bladder, yang disebabkan oleh instabilitas otot detrusor
4. Penggunaan antibiotika sistemik yang lama pada infeksi bakteri non
uropatogen
5. I kan n en an riwa at in eksi sa ran ke i
6. Gangguan pengosongan kandung kemih, seperti prolapsus organ uro-
genital, multipel sklerosis, kanker kandung kemih, batu saluran ke-
mih, neurogenic bladder dysfunction, obat-obatan antikolinergik dan
konstipasi kronik.
7. Perilaku menahan-nahan buang air kecil
8. Perilaku douching
9. Wanita pasca menopause, dimana terjadi penurunan kadar estrogen
an a at en e a kan er a an flora nor a ari e ite ro enita
10. Kehamilan
11. Diabetes mellitus
12. Instr entasi sa ran ke i e asan an kateter
EVALUASI DAN DIAGNOSIS
Evaluasi harus dilakukan secara menyeluruh, lengkap dan penuh empa-
ti. Masalah rekurensi yang dialami pasien menyebabkan gangguan psikologis
pasien. Biasanya pasien datang dengan rasa kekecewaan pada pelayanan kes-
ehatan, yang dianggap tidak baik menyebabkan infeksi berulang dan tak kun-
jung sembuh. Umumnya pasien akan doctor shopping akibat tidak mengerti
atau tidak dijelaskan pada pasien mengenai rekurensi infeksi saluran kemih

226
yang dapat terjadi. Harus disediakan waktu konsultasi dan evaluasi yang cu-
kup untuk dapat memberi penjelasan dan mencari penyebab utama rekurensi
infeksi.
Evaluasi dimulai dari anamnesis menyeluruh, gejala infeksi yang beru-
lang minimal 3 episode dalam kurun waktu 12 bulan atau 2 episode dalam
an an e eriksaan sik ia nosis a at i ant en an e eriksaan
urinalisa, nitrit tes, leukosit esterase test, kultur urin dan cystoscopy. Bila
infeksi yang terjadi melibatkan saluran kemih bagian atas harus dilakukan
e eriksaan trasono ra an e o ra
Dalam anamnesis harus diketahui secara mendalam mengenai semua
faktor resiko yang menjadi faktor pemberat ataupun kemungkinan faktor pe-
nyebab berulangnya infeksi. Faktor yang paling sering dihubungkan dengan
infeksi rekuren adalah frekuensi hubungan seksual, berganti-ganti pasangan
seksual, penggunaan kondom atau diafragma yang mengandung spermisida,
penggunaan antibiotika sistemik, diabetes mellitus dan gangguan pengoson-
gan kandung kemih. Pada pasien infeksi berulang, biasanya pasien sudah
mendapat pengobatan dari dokter, perlu ditanyakan obat-obat apa saja yang
pernah digunakan olehnya.
e eriksaan sik ar s i ak kan se ara er at se in a a at i e-
dakan apakah infeksi ini terjadi pada saluran kemih bagian atas atau bagian
bawah. Demam, nyeri ketok angulus kostovertebralis, mual, muntah menan-
akan a an a in eksi sa ran ke i a ian atas e an kan in eksi sa ran
kemih bagian bawah dapat dijumpai adanya nyeri suprapubik. Harus dibeda-
kan antara infeksi menular seksual dengan infeksi saluran kemih atau penye-
bab nyeri lain.
In eksi sa ran ke i ite akkan i a i ai a an a akteri ria ait a -
anya 100.000 atau lebih mikroorganisme permillilitter urine, hal ini dilakukan
dengan pemeriksaan kultur urin atau dijumpainya minimal 1-10 mikroorgan-
isme per lapangan pandang mikroskopik urin.1,3
Pada urinalisa dapat ditemukan leukosituria ataupun makroskopik/mik-
roskopik hematuria, dijumpainya minimal 10 leukosit per mm3 urine. Pemer-
iksaan ini e n ai sensiti tas an tin i an s esi sitas an ren-
dah (71%) untuk penegakan diagnosis infeksi saluran kemih.3,6,12
Pemeriksaan dipstick baru akurat bila nitrit test atau leukosit esterase

227
test positif. Bila dijumpai pemeriksaan dipstick yang positif pasien dapat lang-
sung diterapi tanpa dilakukan kultur urin. Akan tetapi bila hasilnya negatif,
belum tentu tidak terjadi infeksi, misalnya pada infeksi yang bukan disebab-
kan oleh E coli, maka perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur urin.3,12
Untuk membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dengan infeksi sal-
ran ke i er an a at en an e eriksaan trasono ra ata intravena
ie o ra an trasono ra er akan i i an erta a 3,12
Untuk menyingkirkan patologi kandung kemih atau penyempitan uretra, khu-
susnya pada pasien dengan hematuria, usia lanjut perlu dilakukan pemerik-
saan cystoscopy disamping itu dapat mendeteksi kanker kandung kemih.13
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan utama ditujukan pada patologi dan faktor resiko yang
mungkin menjadi penyebab. Bila berkaitan dengan hubungan seksual, maka
dianjurkan untuk abstinensia sementara, penggunaan kondom dan dievalu-
asi ulang pada setiap pasangan, dan dianjurkan untuk berkemih setiap selesai
berhubungan seksual.
Bila diduga faktor hormonal (estrogen) yang berperan, maka dianjurkan
penggunaan terapi sulih hormon, baik yang topikal maupun yang sistemik.
Akan tetapi penggunaan terapi sulih hormon sistemik masih kontroversial
dalam perannya mencegah kejadian infeksi saluran kemih berulang.14
Dianjurkan untuk memperbanyak asupan cairan, berkemih dengan interval
sering (2-3 jam sekali), sehingga dapat meningkatkan efek washout untuk
mencegah berulangnya infeksi.3
e erian anti iotika nt k sa ran ke i rek ren a at i a i atas
1. Pemberian antibiotika mandiri oleh pasien
Dasar pemikirannya adalah, bila infeksi saluran kemih yang sering
berulang terjadi dan harus datang ke dokter, kemungkinan akan ter-
jadi keterlambatan terapi. Hal ini khususnya dapat diberlakukan pada
reinfeksi. Biasanya reinfeksi mikroorganisme yang menginfeksi beru-
lang sama dengan infeksi sebelumnya.
Wong dkk (1985) menemukan bahwa 92% pasien dapat mendiagno-
sis infeksi saluran kemih yang dialaminya dan telah dibuktikan den-
gan kultur. Gupta dkk (2001) juga menyatakan bahwa dari 172 wanita
yang diteliti, 88 diantaranya dapat mendiagnosis sendiri infeksi yang

228
dialaminya dan memulai antibiotika mandiri, antibiotika yang dian-
rkan a a a o on an fl oro ino on karena e n ai s ektr
as i an in kan en an anti iotika ini erta a ain
dan nitrofurantoin). Yang lebih utama lagi, Gupta dkk (2001) juga
meneliti tingkat kepuasan dan kepatuhan pasien dalam metode ini,
dan mereka menemukan bahwa 100% pasien puas dan sangat patuh
dalam menjalankan metode ini. Tentunya kita sebagai klinisi harus
dapat memilih pasien yang dapat menjalankan metode ini, dimana
harus dipertimbangkan pendidikan dan penilaian pasien, juga harus
diajarkan kepada pasien untuk mengenali gejala dan tanda klinis in-
feksi saluran kemih, mengenali komplikasi yang dapat terjadi, dan
segera berobat ke dokter bila gejala tidak kunjung mereda setelah
a tera i anti iotika eto e ini san at e ekti an e sien i a
pasien benar-benar dapat diedukasi, dokter dapat bekerjasama dengan
pasien sehingga dapat mengurangi waktu konsultasi, biaya konsultasi
dan pemeriksaan penunjang dan dapat menimbulkan rasa percaya diri
pada pasien dalam penatalaksanaan infeksi berulang ini.15
2. Terapi antibiotika post koital
Bila diduga infeksi saluran kemih berkaitan dengan hubungan sek-
s a aka a at i erikan anti iotika ro aksis ost koita osis
tunggal.
3. era i anti iotika ro aksis an ka an an
e erian anti iotika ro aksis an ka an an san at e ekti nt k
mencegah infeksi saluran kemih rekuren, akan tetapi manfaatnya ti-
dak berlanjut setelah penghentian terapi. Masalah yang sering muncul
adalah kepatuhan pasien dan efek samping yang mungkin timbul.
e i i an anti iotika ar s i asarkan a a o a k an sensiti tas
setempat, toleransi, riwayat alergi pasien dan kehamilan. Lebih baik bila telah
i ak kan k t r an i sensiti tas se e n a ari in eksi sa ran ke i
episode yang lalu.
Pilihan antibiotika lini pertama adalah trimetoprim dan trimetoprim-sulfa-
etoksa o e e ekti ter a a ke an akan akteri ro ato en
se erti o i sa ro ti s e sie a ntero a ter s an rote s s
Efek samping yang paling sering timbul adalah reaksi alergi pada kulit dan

229
efek gastrointestinal. Dosis yang dipakai adalah 2 x 160 mg TMP/800 mg
se a a ari nt k e iso e ak t ata
tri eto ri sat ka i se ari nt k ro aksis er a at tren enin -
katan resistensi a a en naan ini 5,6
itro rantoin er akan anti iotika a in a a an i nakan nt k in-
eksi sa ran ke i i an in kan anti iotika ainn a an at e ekti ter a a
o i an sa ro ti s e n ai konsentrasi an san at tin i i rin
akan tetapi tidak mencapai kadar terapeutik pada sistemik dan tidak dapat
i nakan ika a a in eksi a a in a esistensi aran ter a i a a nitro-
furantoin karena mempunyai beberapa mekanisme bakterisidal. Dosis yang
dipakai adalah 4 x 50 mg selama 7 hari (nitrofurantoin macrocrystals) atau 2
se a a ari nitro rantoin ono rate nt k ro aksis a at
digunakan 1 x 50/100 mg. 5,8

Dari golongan cephalosporin, dapat digunakan cefadroxil (2 x 500 mg), ce-


falexin (4 x 125 mg) selama 5-7 hari.6,8
o on an fl oro ino one an serin i nakan nt k in eksi sa ran ke-
i a aa i roflo a in atiflo a in evoflo a in norflo a in se an -
kan eno a in o eflo a in an oflo a in aran i nakan Fluoroquinolon
mempunyai konsentrasi urine yang sangat tinggi, lebih dari 100 kali lipat ka-
ar as a e aikn a nt k seran an ak t i nakan se a a ari nt k
ro aksis iasan a i nakan norflo a in ari Fosfomycin tro-
5,8

methamine dapat juga digunakan untuk serangan akut, tetapi tidak dianjurkan
nt k ro aksis an ka an an karena a ter a i resistensi osis an
digunakan adalah 3 gram sebagai dosis tunggal.5 Untuk terapi antibiotika post
koita a at i nakan nitro rantoin e -
a e in ata i roflo a in 6,8

Penggunaan jus/kapsul cranberry sangat populer untuk mencegah in-


feksi saluran kemih berulang. Jus/kapsul cranberry mengandung tannin yang
a at e awan riate o i se in a en e a er ekatan akteri ke
epitel saluran kemih. Uji klinis acak menunjukkan bahwa produk cranberry
dapat mencegah rekurensi infeksi saluran kemih dibandingkan dengan plase-
bo, akan tetapi masih kontroversial mengenai dosis dan pemberiannya karena
kurangnya penelitian terkontrol yang ada.5,6

230
Episode akut

Diagnosis Klinis
Kultur urine

Terapi antibiotik empiris

Rekurensi ISK

Perubahan gaya hidup


jus/ekstrak cranberry

Rekurensi ISK

4 episode/ lebih Kurang dari 4

Konstellasi ISK Episodik ISK

Terapi antibiotika mandiri


Profilaksi Post Koital

a ar ke a enata aksanaan in eksi sa ran ke i rek ren ik ti an iter e a kan


ari rtis i ke 15

e erian ro iotik se erti a to a i i nt k e er aiki flora nor a va-


gina sehingga dapat mencegah kolonisasi patogen yang potensial pada uro-
genital juga menjadi salah satu metode pencegahan infeksi berulang. Uji kli-
nis en an ro iotik ora se an a a e aksanaan i e an a I
trial) menggunakan strain Lactobacillus rhamnosus dan Lactobacillus reuteri
an i erika erikat en nakan strain t n a a to a i s ris at s
Penggunaan probiotik belum dapat dianjurkan sebagai metode yang efektif
dalam mencegah rekurensi infeksi saluran kemih sampai penelitian multisen-

231
ter tersebut selesai. Akan tetapi probiotik seperti Lactobacillus sudah banyak
digunakan dan dikonsumsi di masyarakat luas sebagai obat over the counter
dalam bentuk yoghurt atau minuman probiotik. 3,6
Pemberian hyaluronic acid intravesikal juga diajukan sebagai alterna-
tif pengobatan infeksi saluran kemih rekuren, dimana hyaluronic acid dapat
melapisi epitel kandung kemih sehingga dapat mencegah perlekatan bakteri.
t i awa en enai a roni a i intravesika te a en n kkan kee ek-
tifannya.16
Metode pencegahan lain dapat berupa vaksinasi. Deteksi adhesi dan resep-
tor E coli telah menimbulkan ide untuk pengembangan vaksin untuk men-
a an i roses a esi akteri en ekatan ain se erti ensti asi I
dan vaksin yang terdiri dari uropatogen yang mati juga telah diajukan seperti
Urovac. Pemberian vaksin terhadap E coli seperti Urovac sedang dalam uji
klinis dan telah menunjukkan hasil yang cukup memuaskan, vaksin lain se-
erti si ero ore re e tor Iro oi a va ine oi a asi
dalam tahap pengembangan. Vaksin terhadap Klebsiella, Chlamydia, Proteus
mirabilis juga sedang dalam pengembangan.16,16
PROGNOSIS
Kebanyakan infeksi saluran kemih yang terjadi tanpa komplikasi sehingga
prognosisnya cukup baik. Akan tetapi bila disertai komplikasi infeksi salu-
ran kemih bagian atas maka prognosis dapat memburuk, menyebabkan sepsis
sampai kematian.
e era a ko ikasi an e er erat in eksi sa ran ke i
- Adanya defek struktural anatomis,
- Adanya obstruksi saluran kemih, seperti urolitiasis, keganasan (kan-
ker kan n ke ii ivertik st a ro enita
- nor a itas n siona se erti ne ro eni a er refl ks vesi o-
ureteric
- Benda asing dan instrumentasi seperti pemasangan kateter menetap,
ureteric stent, neprhostomy tube.
- Uropatogen multiresisten anntibiotik
- In eksi nosoko ia
- Kondisi lain seperti diabetes mellitus, kehamilan, gagal ginjal, trans-
plantasi ginjal, imunosupresi.

232
Prognosis infeksi saluran kemih rekuren ini juga tergantung kerjasama dan
komunikasi antara pasien dengan dokter (provider pelayanan kesehatan) di-
mana bila komunikasi berjalan baik maka segala tindakan pencegahan dan
pengobatan dapat dipatuhi oleh pasien dengan tujuan pengurangan bahkan
pencegahan total episode rekurensi.

Daftar Kepustakaan
1. oos stitis an ret ritis In ar o o taskin e t ook o
e a e ro o an ro nae o o artin nit t on on
865-900.
2. o an e rrin rinar tra t in e tion In i en e an risk a tors
ea t
3. a iwari rinar tra t in e tion s ita e a roa In-
dian Academy Clin Med 2001, vol.2, no.4.
4. ar eik e rrent rinar tra t in e tion in wo en
2003;327;1204.
5. e O e on o en s ea t o t e e art ent o ea t an -
an ervi es ana in a te n o i ate stitis in wo en in t e
era o anti ioti resistan e ini a o rier
6. en e rrent stitis in non re nant wo en ini a vi-
en e
7. i n te n o i ate rinar tra t in e tion in wo en n
e
8. r ate nti ioti s ro a is or re rrent I in wo en
2004;32.
9. o a ort in ton r a ini a s to s re i tive o re r-
rent urinary tract infections. Am J Obstet Gynecol 2007;197;74.e1-74.e4.
10. n a ri a I a st o re rrent rinar tra t
in e tion a on wo en atten in o t atient e art ent in
os ita rina ar as ir In ia ra titioner
11. at o o or e rrent rinar ra t In e tions on kon ra ti-
tioner
12. ra wo et a i e ine or ini a are rinar ra t In e tion

233
13. awrents k Ooi an et a Cystoscopy
stos o in wo
womenen wit
with re
recur-
r
rent rinar tra t in e tion Int ro o
14. ar o o enness ott ow ose oestro en ro a is or
recurrent urinary tract infections in elderly women. B J Obstet Gynecol
1998;105;403-407.
15. i ke ra ti a ana e ent o re rrent rinar tra t in e tions in
re eno a sa wo en ev ro
16. onstantini es ano sakas iko o o os et a revention o
recurrent bacterial cystitis by intravesical administration of hyaluronic
a i a i ot st ro o Int
17. akri as ta as ta an reventin re rrent ri-
nar tra t in e tions ro e o va ines ro o
18. an revention o re rrent rinar in e tion e ro e o i -
not era wit an o i e tra t ta ro o i a

234
RUPTURA PERINEUM
Amir Fauzi

Pendahuluan
t ra erine er akan ko ikasi ersa inan erva ina an
aran ta i seri s n ka ke a iann a ervariasi erkisar i
erkisar t ra erine ini ter a i a a saat a irn a ke a a
ata a an a a e era a aktor an e en ar rin a antara ain er-
salinan dengan bantuan alat seperti ekstraksi vakum, ekstraksi forceps, per-
sa inan erta a anin esar ka a II a a osisi oksi ito osterior ersisten
episiotomi mediana, dan anestesi epidural.1-5
t ra erine i a i aa tin katan tin kat an ise t
ruptura perineum ringan, tingkat 3 dan 4 disebut ruptura perineum berat. Me-
ningkatnya kejadian inkontinensia fekal sangat berkaitan erat dengan ruptura
erine tin kat III I aik s n tern a t ata ter a at e ek ia nosis
ruptura pasca persalinan tersebut penting karena akan menentukan keadaan
se an tn a a a kea aan otot s n ter ani an t sete a en a itan ka
ruptura perineum kadang masih terdapat inkontinensia fekal yang disebabkan
kerusakan nervus pudendus selama persalinan atau proses denervasi saraf otot
s n ter ani an ro resi 6-11
Diagnosis ruptura perineum ini bertujuan mengurangi komplikasi
ro ekan otot erine ter ta a s n ter ani eksterna an otot s n ter ani in-
terna en an e ikian otot s n ter terse t a at ire arasi se e atn a
Tujuan dari tulisan ini adalah untuk menentukan beberapa faktor yang
berhubungan dengan ruptura perineum tersebut sehingga dapat mengurangi
efek samping dari ruptura perineum tersebut.
Prevalensi
Episiotomi merupakan salah satu faktor yang mendukung terjadinya
tra a erine i In ris e i ari wanita erna en a a i tra -
a erine saat e a irkan n ka rata rata e isioto i i ervariasi
antara 20 sampai 70%, hal tersebut tergantung unit pelayanannya. Di Be-
an a erkisar In ris an ine ara ro a i r eta i an a
sekitar 1,7-12% (2,9-19% pada primipara) yang mengalami ruptura perineum
tingkat 3 dan 4.10-14

235
Etiologi
Trauma perineum saat persalinan dapat terjadi secara spontan atau
setelah tindakan insisi bedah perineum (episiotomi) untuk menambah diame-
ter ara v va Isti a e isioto i se enarn a er k a a tin akan e o-
ton en a enita ia eksterna Isti a erineoto i e i te at i nakan
karena iartikan se a ai insisi erine e ara anato i r t ra erine
adalah trauma perineum posterior yang diartikan sebagai kerusakan dinding
va ina osterior otot erine otot s n ter ani eksterna an interna serta
mukosa rektum.5-18
Klasifikasi
Dari banyak kepustakaan ternyata sebagian besar penulis masih tidak
en ant kan se ara e as k asi kasi ari ro ekan erine serta se a ian
a i an a en atakan a wa i a ro ekan terse t sa ai ke otot s n -
ter ani ik asi kasikan se a ai aserasi tin kat ernan o kk i In ris
melakukan survey terhadap praktik spesialis kebidanan dan didapat bahwa
ereka en k asi kasikan ro ekan s n ter ani eksterna se a ian ata ko -
plit sebagai robekan tingkat 2. Ada juga yang menggolongkannya sebagai
ro ekan tin kat a a i a ro ekan otot s n ter ani eksternan a ko it 5-22
nt k enstan arkan k asi kasi r t ra erine terse t tan e at
ran an an k asi kasi se a ai erik t 5-26

in kat an a aserasi kosa va ina ata k it erine


in kat aserasi ter as k otot erine teta i ti ak ter as k otot
s n ter ani
in kat ker sakan ter as k otot s n ter ani an i a i a i en a i
a ro ekan otot s n ter ani eksterna
ro ekan otot s n ter ani eksterna
ro ekan s a ter as k otot s n ter ani interna
in kat ro ekan tin kat an ter as k kosa an s
Diagnosis
Untuk membuat diagnosis yang tepat sebaiknya penderita diletakkan
aa osisi it oto i en an eneran an an k e e n a ar s
dimintakan dulu pernyataan persetujuan, dilakukan pemeriksaan melalui va-
gina dan rektum. Apabila pemeriksaan terkendala karena rasa nyeri dapat di-
berikan analgesia sebelum dilakukan pemeriksaan.2-30

236
Pemeriksaan dimulai dengan membuka labia dengan jari telunjuk dan
jari tengah untuk memastikan seberapa luas robekan dinding vagina serta pun-
ak n aserasi ar s teri enti kasi e ian itent kan a a aka
laserasi tersebut tunggal atau banyak dan kedalaman laserasi tersebut. Pemer-
iksaan melalui anus berguna untuk menyingkirkan ada atau tidaknya keru-
sakan kosa rekt an otot s n ter ani etia wanita ost art ar s
dilakukan pemeriksaan colok dubur setelah penjahitan untuk menghindari ad-
anya robekan yang tidak terlihat seperti robekan buttonhole dimana terdapat
ro ekan in in va ina en an otot s n ter ani t ka an a isa i-
dapatkan ruptura perineum tingkat 3 atau 4 dengan kulit perineum yang utuh.
Untuk itu diperlukan penerangan yang baik pada saat melakukan pemeriksaan
en an o ok r nt k en ia nosis a an a ker sakan otot s n ter ani
ini harus dilakukan dengan cara perabaan/palpasi dimana telunjuk dimasuk-
kan kedalam rongga anus dan jempol didalam vagina kemudian jari digerak-
kan seperti memegang pil (pill-rolling motion). Apabila masih tidak jelas,
aka en erita is r nt k en kontraksikan otot s n ter ani er e aan
kontraksi akan terasa dibagian depan. Karena otot tersebut berkontraksi maka
n aserasi akan tertarik keara n otot s n ter ani eksterna Otot s n -
ter ani interna a ar s ii enti kasi an ire arasi tersen iri Otot s n ter
ani interna ini merupakan otot polos dan warnanya lebih pucat dibanding den-
an otot s n ter ani eksterna osisi n otot ini an a e era a i i eter
roksi a ari n ista otot s n ter ani eksterna 5-33
Penatalaksanaan
es ai en an ia nosis an i at r t ra tin kat tin kat ata
aka enan anann a a a a se a ai erik t a a r t r tin kat I an II
cukup dilakukan reparasi di kamar bersalin sedangkan untuk ruptur 3 dan 4
idialnya dilakukan dikamar operasi karena butuh suasana yang aseptik, pen-
erangan yang cukup serta peralatan yang memadai, sedangkan ruptura tingkat
1 dan 2 cukup dilakukan dikamar bersalin. Untuk mendapatkan hasil penjahi-
tan s n ter an aik i er kan anestesi an a ek at 9-35
t ra erine tin kat a at ter a i a a ersa inan an ti ak i ak kan
episiotomi atau karena pelebaran luka episiotomi mediana. Pada tingkat ini
se ain otot erine a terkena a a a otot s n ter ani eksterna a n
interna baik sebagian maupun seluruhnya. Langkah awal penjahitan adalah

237
en ari n otot s n ter ani an ro ek i ana iasan a n otot terse-
but tertarik kepinggir luka. Otot ini tampak berbeda dari jaringan sekitan
dimana seratnya lebih kasar dan berwarna lebih gelap. Pada otot yang utuh
ata se a ian sa a an ro ek i enti kasin a a at en an ara era a otot
tersebut atau dapat juga dengan cara menyuruh penderita tersebut mengerut-
kan otot s n tern a er tan otot terse t a at ter i at ata a at era-
sakan kerutannya bila jari berada didalam rongga anus. Cara ini tidak dapat
dilakukan bila penderita dalam keadaan anesthesia spinal atau blok pudendal.
ete a otot ii enti kasi otot terse t i e it en an k e is an i ekat-
kan n n a sat sa a ain n otot s n ter ani eksterna terse t i a it
secara terputus dengan metoda end to end atau overlapping. Kemudian di-
lakukan colok dubur untuk memastikan tidak ada jahitan yang menembus
kosa rekt karena a at en e a kan in eksi an st a e an tn a
luka tersebut dijahit seperti penjahitan ruptura perineum tingkat 2 atau luka
episiotomi.8,9,10,36,37
Berbeda dengan ruptura perineum tingkat 3, ruptura perineum tingkat 4
s a en a ai kosa rekt ete a kan a teri enti kasi aka i ak -
kan penjahitan mukosa rektum secara terputus kemudian dilakukan penjahitan
otot s n ter ani interna se ara ter t s ata e r ete a it i an tkan
re arasi otot s n ter ani eksterna se ara en to en ata over a in 8,9,10,27,33
Pemilihan bahan untuk penjahitan ruptura perineum biasanya adalah bahan
yang diserap untuk dinding vagina dan otot seperti benang kromik, bahan
yang tidak diserap sudah lama ditinggalkan atau tidak dipakai lagi. Pada saat
ini digunakan bahan sintetik yang lambat serap (sekitar 63 hari) seperti poli-
glaktin atau asam poliglikolat. Oleh karena bahan tersebut lambat diserap
kadang-kadang penderita mengeluhkan nyeri pada saat senggama. Untuk
menghindarkan keluhan tersebut digunakan bahan sintetik cepat serap (42
ari ait ono a en ter ta a nt k en a it k it erine 6,8,9

Ukuran benang yang digunakan biasanya no. 0 atau 2/0 untuk benang kromik
dan 2/0 atau 3/0 untuk poliglaktin dan asam poliglikolat. Pemilihan ukuran
jarumpun berperan terhadap penyembuhan luka pada perineum disamping
jenis dan ukuran benang. Pemilihan ukuran/dimensi jarum ini penting un-
tuk menurunkan trauma terhadap jaringan. Jarum dan benang yang dipakai
adalah yang atraumatika dimana benang langsung menempel dipangkal jarum

238
sehingga pada saat melewati jaringan tidak menimbulkan trauma. Dimensi
jarum yang dipakai adalah multipurpose atau tapercut dengan setengah leng-
kung dan panjang 30-40 mm.
Perawatan pascatindakan reparasi
Menjaga kebersihan perineum, pemberian analgetik lokal dalam ben-
tuk semprot, krim atau gel atau sistemik seperti parasetamol, antiradang
nonsteroid. Pada ruptura perineum 3 dan 4 hindari pemakaian obat obatan
perrektal karena dapat menyebabkan iritasi, menimbulkan rasa tidak nyaman
dan mengganggu penyembuhan luka. Juga pemberian analgetik yang men-
gandung kodein lebih baik dihindari karena dapat menimbulkan konstipasi
yang memicu regangan luka perineum sehingga luka dapat terbuka kembali.
Pemberian antibiotika pasca penjahitan ruptura perineum ini sampai sekarang
masih menjadi kontroversi, apabila diberikan dapat menggunakan antibiotika
berspektrum luas selama 5-7 hari, terutama ditujukan untuk bakteri E.coli
Pasien dianjurkan mengkonsumsi diet tinggi serat dan diberikan pelunak fes-
es peroral selama 10-14 hari seperti laktulosa atau susu magnesium dan dapat
pulang dari rumah sakit bila sudah dapat buang air besar.6,8,9,24,25,30
ete a en erita an ari r a sakit en erita ke a i sete a
1 minggu untuk kontrol tentang keluhan dan keadaan luka perineum. Bila
semuannya baik penderita kembali kontrol kedua pada minggu ke 6. Pada
asien ini i ak kan e eriksaan i ita nt k en eta i ton s s n ter ani
ata i ak kan e eriksaan trasono ra nt k en eta i a a ata
ti akn a ker sakan otot s n ter ani terse n i a a en erita e n-
ai ke an an rin an ata a a ite kan ker sakann a rin an i-
perlukan latihan otot dasar panggul, sedangkan penderita yang mempunyai
ke an erat ata ker sakan s n ter ani an esar erti an kan nt k
dilakukan reperasi tiga bulan pasca reparasi pertama.6,8,9

Simpulan
t ra erine a at ter a i a a er a ai tin katan ari an rin an tin kat
an sa ai erat tin kat an t ra erine ini ter a i saat roses
lahirnya kepala atau bahu. Keberhasilan penjahitan luka ruptura perineum ini ban-
yak ditentukan oleh beberapa faktor seperti diagnosis yang tepat, penjahitan yang
benar serta perawatan pasca penjahitan yang baik dan benar.

239
Daftar Kepustakaan
1. i ia s a es isk a tors or reak own o erinea a er-
ation re air a ter va ina e iver O stet ne o
2. i os a a akris nan i eren es in o t o es a -
ter t ir vers s o rt e ree erinea a eration re air ros e tive
st O stet ne o
3. ar ia o ers i a a erer oak ri ar re air
o o stetri ana s in ter a eration ran o i e tria o two s r i a
te ni es O stet ne o
4. o ri e renas Osorio en e O eta e e tive vs
routine midline episiotomy for prevention of third- or fourth-degree lac-
erations in n i aro s wo en O stet ne o e
285.e4.
5. akar enner nato o t e erine an t e ana a in ter
In tan akar enner e s erinea an ana s in ter
tra a ia nosis an ini a ana e ent on on rin er er a

6. r k aran a resentation a osition e a o e vi is ro or-


tion an o stetri ro e res In on s e ew rst s te t ook
of obstetrics and gynaecology. 7 e th
assa setts a kwe is -
in
7. nnin a eveno oo I a t o se et a i-
liams Obstetrics. 23 e rd
ew ork raw i e i a
8. is et o se erinea re air e ai e avis e k ana-
i stra ia t
9. ar in erinea s t rin works o akarta
10. n i nato o t e e vi vis era In ent n i
wi t e s Oster ar s ro ne o o an e vi floor is n tion
6 e
th
i a e ia i in ott i ia s i kins
11. Haslam J. Physical and physiological changes of labor and the puerpe-
ri In ant e as a arton siotera in o stetri s an
gynecology. 2nd e on on tterwort eine ann
12. n io i o e arin O ant aria O ivan evere eri-
nea a erations rin va ina e iver e niversit o ia i e eri-

240
en e O stet ne o
13. a s oone ton otson In i en e o t ir e ree
perineal tears in labour and outcome after primary repair. British Journal
o r er
14. i o son arr a e osen een a ones
The impact of the active management of risk in pregnancy at term on
irt o t o es a ran o i e ini a tria O stet ne o
e e
15. ow er rrows ro n e er isk a tors or ri ar
an s se ent ana s in ter a erations a o arison o o orts
arit an rior o e o e iver O stet ne o
e1-344.e5.
16. a ron a e ess O erative va ina e iver o arison o
forceps and vacuum for success rate and risk of rectal sphincter injury.
O stet ne o
17. is a kwe nee e o r er en ri
oko O erative va ina e iver an i ine e isioto a o -
ination or t e erine O stet ne o
18. e ist e en in er e k in er erwenka an o
O, Keckstein J. Factors predicting severe perineal trauma during child-
irt o e o or e s e iver ro tine o ine wit e io atera e isi-
oto O stet ne o
19. a art r a art r In i en e severit an eter i-
nants o erinea ain a ter va ina e iver ros e tive o ort st
O stet ne o
20. Marchand MC, Corriveau H, Dubois MF, Watier A. Effect of dyssyn-
ergic defecation during pregnancy on third-and fourth-degree tear dur-
in a rstva ina e iver a ase ontro st O stet ne o
e
21. kenna ster is er e tive esarean e iver or
woman with a previous anal sphincter rupture. Am J Obstet Gynecol

22. a erer oak eso o ers o inin e orin


MH. A prospective cohort study of women after primary repair of ob-

241
tetri ana s in ter a eration O stet ne o
23. o o i ar a onnier a er erinea a roa to vas -
ar anato rin transo t rator sto e e re air O
712.
24. a nne va atin t e e vi oor in O stetri atients
st O stet nae o
25. a i I o ansson rnste stroe t re o t e s in ter
ani t e re rren e rate in se on e iver O
26. a sk essin etkova av ev osenak o ner
e nikier a e ost art eva ation o t e ana s in ter
transperineal three-dimensional ultrasound in primiparous women after
vaginal delivery and following surgical repair of third-degree tears by
t e over a in te ni e traso n O stet ne o
27. Woodman PJ, Graney DO. Anatomy and Physiology of the Female Peri-
nea o it e evan e to O stetri a In r an e air in nat

28. Orno AK, Marsal K, Herbst A. Ultrasonographic anatomy of perineal


structures during pregnancy and immediately following obstetrics injury.
traso n O stet ne o
29. oen e t ers a tri ers ekkers esta
e wissen ir e ree o stetri s erinea tear on ter ini-
a an n tiona res ts a ter ri ar re air ritis o rna o r er

30. in er te o wer vi an en riksen ost art eri-


nea re air er or e i wi es a ran o i e tria o arin two
s t re te ni es eavin t e skin ns t re O
31. inta an aa a k a i arvinen kkonen e-
a e s in ter re air or o stetri r t res na sis o ai re o ore -
ta isease
32. o inson orwit o en rat ie er an i-
sioto o erative va ina e iver an si ni ant erinea tra a in
n i aro s wo en O stet ne o
33. n ist O sson issen or an Is it e essar to t re
a erations ter a ina e iver I

242
34. Ok r ka in a e ran o k rt enito rinar
tra t in ries in ir s ritis o rna o ro o
35. nt on iten i k on ervan an i sse erkerk
Episiotomies and the occurance of severe perineal lacerations. BJOG

36. e in a en iven oes erinea s t rin ake a i er-


en e e tria O
37. orne att iesen o a er O stetri ana s in ter
in r ten ears a ter s e tive an o e tive on ter e e ts O

243
FISTULA REKTOVAGINAL
Rahajeng

Pendahuluan
enan anan tra a o setrik i ne ara erke an se erti i In one-
sia ini masih kurang memadai, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi.
a a sat ko ikasi o setrik a a a st a a a n a n a se ikit
namun merupakan masalah yang paling mengganggu dan memalukan bagi
wanita yang menderitanya sehingga jarang mencari pertolongan.
a a sat ent k st a o setrik a a a st a rektova ina reva ensi
st a rektova ina san at ren a ait erkisar na n st a ini
memberikan dampak yang serius dalam kehidupan seorang penderita. Banyak
penderita bercerai dari suaminya akibat gangguan senggama dan terisolir dari
ke iatan sosia as arakat karena en erita st a rektova ina 1 Untuk itu
ineko o it nt t en atasi ro e an i a a i en erita st a ini e-
er asi an nt k e er aiki st a terse t ti ak an a ter ant n kea -
ian operator, namun ditentukan pula oleh besar, lokasi, teknik operasi yang
dipilih, serta perawatan pasca operasi.
Definisi
e nisi st a rektova ina a a a a an a n an antara rekt an
vagina. Fistula rektovaginal jarang mengalami penyembuhan spontan karena
1

adanya komunikasi antara kavitas dengan tekanan positif (rektum) dan ka-
vitas dengan tekanan negatif (vagina).2 Meskipun kasus ini jarang, yaitu 5%
ari kese r an st a na n er a ak ter a a k a itas i seseoran
en e a terserin ari st a rektova ina a a a tra a o setrik
ait se an ak ari kas s st a rektova ina en e a ainn a ait
kon enita infla asi neo as a an atro enik roses 3
e a a an ia a i asien er a ke arn a flat s eses a n s
ari va ina e a a ini ter ant n ari etio o i okasi an as ari st a
e ain it i a atkan e a a er a kes itan en kontro flat s an eses er
rektum pada beberapa pasien.
Insiden
Insi en st a rektova ina san at aran reva ensin a a a a

244
sampai 0,08% dari keseluruhan persalinan transvaginal. Pada negara berkem-
an reva ensi ini e i se ikit na n i rika an sia e atan asi
meningkat karena kurangnya fasilitas medis yang memadai. Diperkirakan ada
ta wanita i rika an sia an en a a i st a rektova ina an
tidak tertangani.4

Di Afrika, insiden dapat mencapai 0,12% pada daerah rural. Pada ba-
ian a ara ter a at kas s st a o setrik ter as k st a rek-
tova ina a a ta n e an akan en e a st a o setrik ini a a a
ersa inan a et ersa inan a et an en e a kan st a a erkaitan
en an r i saat ersa inan ter a i ene itian an i ak kan i i eria
a ir kas s st a erasa ari i er sia sa ai ta n e an-
kan i tio ia ari ersa inan eni kan st a an a oritas
pada ibu berusia dibawah 20 tahun. Hampir seluruh kasus ini terjadi pada
primipara.5
e an kan i In onesia sen iri kas s st a rektova ina an i-
a atkan i a a a sat kas s tia ta n erasa ari wanita sia
21-30 tahun, 90% merupaka primipara dan dilakukan episiotomi. Penyebab
st a rektova ina isini aki at en a itan e isioto i an k ran aik 6
Etiologi
en e a st a rektova ina er a a a a antara ain teran -
k a a ta e i awa ini 7

a e en e a st a rektova ina
Kategori Kondisi Mekanisme
Trauma 1. Pemanjangan kala II 1. Nekrosis karena tekanan pada
obsetrik septum rektovaginal
2. Episiotomi medialis 2. Ekstensi langsung ke dalam
3. Laserasi perineum rektum
3. Laserasi perineum
Benda asing 1. Pesarium vagina 1. Nekrosis karena tekanan
2. Coitus dengan ke- 2. Perforasi mekanis
kerasan 3. Perforasi mekanis
3. Pelecehan seksual

245
Latrogenik 1. Histerektomi 1. Perlukaan pada dinding rektum
2. Anastomosis kolorektal 2. Garis staple yang mengenai
dengan staple vagina
3. Eksisi transanal dari 3. Batas yang dalam dari reseksi
tumor rektum anterior ke dalam vagina
4. Enema 4. Perforasi mekanik
5. Bedah anorektal (ex: 5. Perforasi mekanik
insisi dan drainase abses
intramural

Inflamasi 1. Penyakit Chron’s 1. Perforasi inflamasi transmural


2. Radiasi pelvis 2. Nekrosis tumor dini
3. Abses pelvis 3. Inflamasi transmural lambat
4. Abses perirektal 4. Inflamasi transmural lambat

Keganasan 1. Rektal Pertumbuhan tumor lokal ke


2. Servikal dalam struktur yang berdekatan
3. Uterus
4. Vagina
5. Tumor primer atau
rekuren
Dari semua penyebab di atas penyebab terbanyak adalah trauma ob-
setrik. Fistula yang terjadi akibat malformasi kongenital tidak dibicarakan
dalam pembahasan ini.
Patofisiologi
ato sio o i ari st a rektova ina ervariasi er asarkan etio o in a
an te a kita a as i atas ato sio o i st a rektova ina se ara aris
esar a a a aki at tra a o setri tra a ainn a infla ator owe isease
infeksi, dan neoplasma.
1. Trauma obsetri
Trauma obsetri dapat terjadi akibat trauma langsung atau akibat keru-
sakan jaringan dasar pelvis. Trauma langsung pada badan perineum dan sep-
t rektova ina er akan en e a terserin st a rektova ina i ne ara
berkembang.8 Laserasi perineum yang terjadi saat persalinan, terutama episio-
roktoto i er akan re is osisi ari st a rektova ina aserasi erine-
um ini sering pada primigravida, kelahiran yang terlalu cepat, dan pemakaian

246
orse ata vak ekstraksi e ain it ke a a an ia nosa ata er aikan
dari laserasi perineum serta infeksi sekunder menyebabkan peningkatan re-
siko ter a in a st a rektova ina art s a et en an tekanan a a se t
rektovaginal dapat menyebabkan iskemik dan akhirnya nekrosis pada bagian
terse t se in a ter ent k st a 9
2. Trauma lainnya
ra a ainn a an a at en e a kan st a rektova ina a a a
akibat benda asing, contohnya penggunaan pesarium yang sudah lama tidak
diganti.8 e ain it oit s en an kekerasan ata e e e an seks a a a at
en e a kan st a rektova ina ra a aki at e e a an ata atro e-
nik a a at ter a i na n kas sn a san at aran onto st a an
ise a kan tra a atro enik a a a st a sete a isterekto i aki at er -
kaan pada dinding rektal anterior, anastomosis kolorektal dengan staple, eksisi
transana t or re ta e a anorekta an ain ain Insi en st a rekto-
vaginal akibat operasi dan latrogenik berkisar 2-24%.10
3. Penyakit radang usus (Inflamatory bowel disease)
Infla ator owe isease an o itis erati erkaitan en an st a
rektovaginal. Fistula ini bisa timbul secara primer, atau merupakan komplikasi
ari eriana se sis e ain it st a rektova ina erkaitan en an ti n a
abses perirektal.9

4. Infeksi
en e a in eksi an serin eni kan st a rektova ina a a a
in eksi kri to an ar en e a ainn a an a a at eni kan s-
tula rektovaginal menskipun jarang adalah tuberkulosis, limfogranuloma ve-
nereum, dan skistosomiasis. Divertikulosis merupakan penyebab tertinggi
st a rektova ina etak tin i an enin kat resikon a a a wanita an
pernah menjalani histerektomi.11
5. Neoplasma
eo as a a at en e a kan st a rektova ina se a ai aki at
ekstensi ata er asan t or se ara an s n en rekt e ain it
dapat diakibatkan oleh terapi dari neoplasma itu sendiri yaitu radiasi pelvis
pada kanker endometrium dan kanker serviks. Fistula dapat terbentuk setelah
enam bulan sampai dua tahun setelah terapi.9,11

247
Klasifikasi
an ak siste an i akai en a i asar k asi kasi st a rektova i-
na a a sat n a er asarkan siste anato is an serin i nakan o e
ahli bedah5,10,13 asi kasin a ait
1. ist a rektova ina etak tin i a a a st a an ter a i an-
tara sepertiga atas vagina, dekat dengan servik dengan sepertiga
tengah rektum. Disini vagina hanya tertutup sebagian peritonium.
2. ist a rektova ina etak ten a a a a st a an ter a i anta-
ra sepertiga tengah vagina dengan sepertiga bawah rektum. Pada
bagian ini vagina dan rektum hanya dibatasi oleh septum tipis.
3. ist a rektova ina etak awa ata ista a a a st a an
terjadi antara vagina dengan rektum bagian distal atau dengan
anus.
e ain it ter a at k asi kasi ain an e a i en a i st a rek-
tovaginal simpel dan komplek. 14
en e asan sin kat tentan k asi kasi ini
dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
a e asi kasi st a rektova ina
Fistula rektovaginal
Fistula rektovaginal simpel
komplek
Vagina bagian tengah atau
Lokasi Vagina bagian atas
bawah
Diameter fistula < 2,5 cm >2,5 cm
Penyebab Trauma Inflamatory bowel dis-
Infeksi ease
Radiasi
Neoplasma
Partus macet
Kegagalan terapi sebel-
umnya
Diagnosa
ene akan ia nosa st a rektova ina en an en ekatan ana nesa
an en ka e eriksaan sik an te iti an e eriksaan en n an ain-
nya. Hal ini dilakukan untuk menentukan ukuran, lokasi, dan etiologi dari
st a rektova ina an akan en asari enent an teknik er aikan st a
rektovaginal.
Anamnesa yang dilakukan meliputi gejala-gejala yang dirasakan pasien.

248
ist a rektova ina e erikan ke an er a en e aran flat s an e es
melalui vagina. Pasien juga dapat mengalami vaginitis atau cystitis. Vaginal
is ar e en a i er a s k a a e era a asien a n a a e era a
asien a serin asi to atik ter ta a iika st a ter etak san at ista 8
e eriksaan sik an a at i ak kan e i ti e eriksaan erine-
um, lubang anal, rektal, dan vagina. Pada kulit perineum apakah didapati dim-
pling (cekungan) perianal atau adanya dovetail sign (tanda ekor merpati) yaitu
lipatan perineum ke posterior menuju lubang anus dengan mukosa halus pada
sisi anteriorn a ini er akan tan a a an a an an s n ter ana ata a
a at en a arkan a an a st a e eriksaan rekt e i ti inte ritas
s n ter an s arin an sekitar st a an a a ti akn a a ses ata assa ita
ar s e i te iti a a e eriksa okasi okasi an serin eni kan s-
tula seperti sepanjang jaringan parut vagina atau perineum setelah episiotomi
ata aserasi ersa inan an inea entata ata te i s erior ari s n ter ana
eksterna. Dapat juga dilakukan probing menggunakan probe lakrimal untuk
en eta i int ari st a 15
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan metode yang ber-
macam-macam, dari yang sederhana hingga menggunakan tekhnologi mu-
takhir. Pemeriksaan penunjang yang sederhana dengan menggunakan tam-
pon vagina yang diletakkan pada vagina, lalu memasukkan methylen blue
ke dalam rektum, evaluasi tampon setelah 15-20 menit. Jika methylen blue
tersera ke a a ta on aka i ri ai a an a st a 8 Cara sederhana lain-
nya adalah dengan memasukkan udara ke rektum melalui proktoskopi, dan
mengisi vagina dengan salin atau air hangat, jika didapatkan gelembung udara
a a va ina aka i ri ai a an a st a rektova ina 10
Pemeriksaan yang lebih canggih digunakan untuk mengetahui lokasi
st a en an en nakan ari ene a ata i ro en eroksi a an
i as kkan en an an iokateter e ain it a at en nakan en oana
traso n an iin ikasikan nt k en i enti kasi aserasi s n ter an
ter a i ersa aan en an st a 10 Pemeriksaan dengan sigmoidoscopy atau
o onos o i ak kan ika i ri ai a an a infla ator owe isease
s an a a at e er i atkan a an a infla asi eri st ar 8
Penatalaksanaan
1. Terapi Medis

249
aa n se a ian a i er en a at a wa st a rektova ina ti ak
dapat menutup sendiri tanpa operasi, namun terapi medis perlu dilakukan.
e a ian ke i st a rektova ina an er ia eter ke i aki at tra a o -
setrik ataupun trauma operasi dapat sembuh sempurna dengan perawatan.8
era i e is nt k ak t st a rektova ina aki at tra a an ko -
ikasi st a aki at in eksi sek n er a a a en an rainase a ses ika i-
dapati abses, dan diberikan antibiotik yang adekuat. Antibiotik biasanya
diberikan secara intravena, agar dapat mencapai jaringan yang dimaksud. Jar-
in an akan e aik a a ena sa ai a e as in e ain it o i-
kasi iet en an s e entasi serat a at en ran i e a a se a a erio e
en e an ika st a en t an se se rna aka ti ak er
tera i e i an t a a st a an eneta na n arin an s a ti ak a i
ter a at tan a tan a infla asi an s a ti ak kak aka a at i ak kan
terapi bedah. 8

2. Persiapan Operasi
ersia an o erasi e i ti er aikan kon isi asien aik sik
a n enta e e e ak kan o erasi aka ar s s a itent kan
etak esar an o i isasi ari st a 1 Fistula pada saat akan dioperasi sudah
tidak ada tanda-tanda radang, artinya proses peradangan telah teratasi pada
saat tera i e is e a ai tin akan ro aksis a at i nakan anti iotik
intravena baik untuk teknik operasi lokal maupun transabdominal.Persiapan
ainn a er a e asan an kateter ke a a vesiko rinaria ro aksis ter-
hadap tromboemboli vena dengan pemberian heparin.8
3. Waktu Pelaksanaan Operasi
e an akan a i e ak kan o erasi en t an st a an as a
st a a n a a e era a en a at a i ait o ins ent an ones
e ak kan o erasi re arasi st a a a in ke a an ke ti a sete a
penderita diterapi kortison 100 mg tiap hari selama 10 hari. Prosedur ini di-
ak kan ter ta a nt k st a aki at tra a o setri a n en a at ini a-
sih belum diterima secara umum.1
4. Teknik Operasi
Fistula rektovaginal dapat diperbaiki dengan berbagai teknik operasi.
eknik an i i i er asarkan enis okasi esar ia eter st a etio o-
gi, serta keahliaan operator. Fistula rektovaginal simpel biasanya dilakukan

250
er aikan en an eto e st e to an s in tero ast se a ai i i an
awa tera i era i ini a at i an tkan en an re ta fla en t an s-
t a tranre ta ata n va ina fla en t an st a transva ina an a at
pula kombinasi keduanya jika terapi awal kurang memuaskan.2 Jika dilihat
ari okasin a aka st a rektova ina etak ren a a at i er aiki en an
metode transvaginal, transanal, dan transperineal.10
a a st a rektova ina an ko eks aki at erative o itis aka
penanganannya tergantung keaktifan dari penyakitnya. Jika telah mengenai
rektum maka perlu dilakukan proctocolectomy terlebih dahulu kemudian di-
ak kan va ina fla se a ai in ikasi karena kita ti ak o e e e a a a
kosa an en a a i infla asi a a ron s isease a iin ikasikan
er aikan en nakan va ina fla 2
ika ti ak er asi an i a ati st a
letak tinggi maka dilakukan teknik operasi transabdominal, karena teknik op-
erasi transa o ina se ara iin ikasikan nt k st a rektova ina
letak tinggi.10

Perbaikan transperineal sering dilakukan oleh ginekolog untuk kasus


st a rektova ina etak ren a isertai aserasi erine an serin ise-
babkan trauma obsetri. Perbaikan transperineal terkadang melibatkan mus-
8

cular graft. Otot yang dapat dipakai antara lain musculus gracilis (gracilo-
plasty)16 dan musculus bulbocavernosus.17
eknik o erasi nt k er aikan st a rektova ina ter s erke an
etia teknik e n ai ke e i an an kek ran an a ai saat ini ti ak
ada satupun teknik yang lebih unggul dari teknik yang lain. Perkembangan
ene itian tentan teknik er aikan st a rektova ina ter s erke an
hingga saat ini.
4.1. Teknik Operasi Transvaginal
Teknik ini sering digunakan oleh banyak ahli bedah dan ginekologis un-
t k enan ani st a rektova ina etak ren a an serin ise a kan o e
tra a o setri a n resiko ke a a an k tin i karena akan ter ent k
ona ertekanan tin i a a rekt 10
Untuk itu teknik ini hanya dilakukan
nt k st a etak ren a en an ia eter ke i an erine an intak 8
Untuk dilakukan operasi transvaginal, pasien berada pada posisi lito-
to i an a a anastesi e er st a inaikkan ke a a va ina ke ian
i at a sa ai ti a a itan e in kar nt k en t st a ist a i a-

251
sukkan lagi ke dalam rektum, kemudian mukosa vagina disatukan dan diper-
baiki lagi dengan dijahit.8 e ain teknik an te a ise tkan ini asi a a
teknik transvaginal yang lain.
4.2 Teknik Operasi Transrektal
eknik o erasi transrekta e n ai ke nt n an ait s n ter ana
ti ak er iinsisi akses en st a etak ren a aik an fla rekt
a e i a i an in kan fla va ina karena kosa rekt a e i
mudah bergerak (mobile). Prosedur ini dilakukan dengan posisi prone, dan
a at i ak kan en an anastesi re iona Ini er akan eto e o erasi an
aik ika ti ak i a atkan inkontinensia an e era s n ter asi ari teknik
operasi ini memuaskan asalkan sesuai kriteria pemilihan. Angka keberhasilan
sama dengan teknik operasi transvaginal, namun lebih rendah jika dibanding-
kan dengan transperineal.18
4.3 Teknik Operasi Transperineal
eknik o erasi trans erinea iasa i ak kan ika st a rektova ina
isertai en an e siensi erine an e era s n ter eknik ini i ak kan
a a asien an en a a i ke an st a rektova ina an inkontinen-
sia feses. Teknik transperineal dilakukan dengan cara membuat insisi pada
perineum melewati vagina dan rektum. Fistula ditutup dari kedua sisi, yaitu
sisi va ina an sisi rekt ete a st a tert t aka i ak kan re arasi
erine an s n ter ika ti ak ter a at inkontinensia eses teknik o erasi
trans erinea k i ak kan evato asti tan a e e a an s n ter 13
4.4 Teknik Operasi Transabdominal
eknik o erasi transa o ina se ara i akai nt k st a rek-
tovaginal letak tinggi. Fistula letak tinggi ini sering berasal dari neoplasma,
ra iasi ata infla ator owe isease eknik o erasi isa i ak kan en an
atau tanpa reseksi usus.8
Teknik operasi transabdominal dilakukan tanpa reseksi usus jika jar-
in an s s an arin an sekitar st a asi nor a o erasi an i ak -
kan an a en t en eksisi st a an en t st a ari rekt an
vagina. Terkadang dapat dilakukan interposisi dari jaringan lain yang sehat,
tersering dari omentum untuk perbaikan dan pemisahan sambungan jahitan.8
Teknik operasi transabdominal dilakukan dengan reseksi usus, jika di-
a ati a an a arin an an a nor a karena ra iasi infla asi ata neo as-

252
a er aikan st a akan a a ika ti ak isertai reseksi arin an a nor a
ini.8
Perawatan Pasca Operasi
ete a o erasi asien i erikan iet akanan nak tan a serat ata
akanan air serta i erikan e nak eses nti iotik ro aksis a at i-
berikan peroral, antibiotik yang diberikan berupa antibiotik dengan spektrum
luas 3-5 hari pasca operasi.8 va asi er aikan st a e i at a aka a a-
ka e a a st a an rek ren na n ti ak o e i ak kan e eriksaan
dalam selama perawatan. Lakukan observasi pada prilaku usus besar selama
pasca operasi.1
Komplikasi Operasi
Komplikasi yang sering pada teknik operasi perbaikan secara lokal
(transvaginal, transanal, transperineal) adalah infeksi yang mengancam kega-
a an er aikan st a o ikasi ainn a an aran a a a er ara an
nyeri pasca operasi, dan retensi urin.19
e an kan a a teknik o erasi transa o ina ko ikasi an serin
juga berupa infeksi seperti infeksi traktus urinarius, iskemik kolon, abses, dan
strikt r to a it t an sete a o erasi en an erin atan ke a a
pasien bahwa pasien akan mengalami diare dan inkontinensia selama 2-3 bu-
lan setelah penutupan.10

Daftar Kepustaka
1. ni a ist a vesiko va ina k ar ro ineko o i akarta
a ian ro ineko o i ekonstr ksi a ian O setri ineko o i
I
2. evesa evesa e as o et a eni n re tova ina st -
as ana e ent an es ts o a ersona series e o o ro to

3. san ot en er e tova ina ist as era e ti o -


tions r in
4. or ea t Or ani ation e art ent o akin re nan a er
Obsetric Fistula. Guiding Principles For Clinical Management and
Programme Development.2006.
5. o ea ar en o ar ar a o a r en O O str te a-

253
o r in e ear or ea t Or ani ation eneva
6. sk an antoso I et a enata aksanaan ist a ekto a ina i
r i to an nk s o In ones O stet -
ne o
7. enson t as o ini a ne o o ro ne o o an e on-
str tive e vi r er o i a e ia rrent e i ine
8. enkates a an arson et a nore ta o i-
ations o a ina e iver issease o on e t
41
9. akini an e tova ina ist a e e i ine ini a e er-
ence. 2006
10. or an e tova ina an e to ret era st as o on e -
ta r er th
e i a e ia i in ott i ia s i kins
333-345
11. ei e i ia s e tova ina ist a r er o t e
n s e t o on nd e on on a n ers
12. wart en er a owa rin i es o r er th
ed.
nite tates o eri a raw i
13. inner s e nterova ina ist a an iots s o ina
Operations. 11 e th
raw i
14. ot en er o er e ana e ent o e tova ina
ist ae r in
15. a er or ne ree I et a o ore ta r er I strate
o sse roa os ear ook
16. i as ankaev eran a e ner ra i o ast or
e to ret ra e tova ina an e tovesi a ist as e ni e
Overview it a s an o i ations e o o ro to rin -
er
17. itrat ara a rat a ran is an a aran ontane-
s e tova ina ist a an e air sin o avernos s s e
a e o o ro to
18. e erton ist a in no In ei e a i e er-
ton t as o o ore ta r er ew ork r i ivin stone
1995. 111-8.

254
19. o son ea e a ina O t et e to e e ae a In onti-
nen e an e tova ina ist a In o son o k e s e-
in e s O erative ne o o i a e ia i in ott o
Pp 967-9

255
INKONTINENSIA FEKAL
Junizaf

Difinisi
Inkontinensia eka a a a keti ak a an nt k en ontro ke -
arnya gas, cairan atau feses yang padat melalui anus.
Inkontinensia eka sen iri aran en e a kan ke atian akan teta i kas s
ini dapat menyebabkan distress yang besar pada pasien, keluarga, higiene per-
sona teriso asi ari in k n an an ke i an an ar a iri Ia erasa san at
malu untuk mengatakan bahwa ia menderita inkontinensia fekal, sehingga
angka prevalensi inkontinensia fekal cukup rendah yaitu 0.3-2.2%.1 Hal ini
tentu tidak baik, karena kasus inkontinensia banyak yang dapat diobati dengan
baik sehingga kualitas hidup mereka akan dapat ditingkatkan.
Patofisologi
Ada 2 komponen yang berperan penting dalam timbulnya inkontinensia
eka ini ait
1. n ter ani
2. Otot puborektalis
1. n ter ni 1,2,3,4,5
e ara anato i s n ter ani ter iri ari a ko onen
a. n ter ani interna an ter iri otot o os
b. n ter ani eksterna an erasa ari otot rik
ontraksi otot s n ter ani interna an a at erta an a a a at e -
bantu penutupan liang anus sampai 85% dan ini cukup membuat terjadi
kontinensia se a a a ter as k wakt ti r n ter ani eksterna
akan e ant s n ter ani interna a a saat saat tertent an en a-
dak; dimana tekanan abdominal meningkat seperti pada batuk, berbangkis
an se a ain a kan teta i ant an s n ter ani eksterna ini san at ter a-
tas, karena otot ini akan menjadi lelah dalam waktu 60 menit kemudian.
er a sa a s n ter ani interna an eksterna akan e ent k aera an
se ara sio o i e n ai aera en an tekanan tin i se an an
2. Otot Puborektalis 1,6,7

Otot puborektalis akan membentuk sudut anorektal dengan sling sekelil-


ing pada posterior dari hubungan antara anus dengan rektum, hal ini yang

256
berperan penting untuk mengontrol feses yang padat.
ontraksi an ter s ener s ari s n ter ani interna er eran entin
untuk mengontrol feses yang cair.
Bantalan anus yang dapat memberikan sejumlah faktor yang tetap pada
tekanan anus menurut aliran darah yang mengalir pada arteriovenusus,
er eran entin a a en ontro flat s er asa a antara s n ter ana
yang komplek dengan fungsi rektal yang normal dibutuhkan untuk mem-
pertahankan kontinens yang wajar. Dinding rektum mengembung untuk
menampung feses selama feses masuk rektum dan ini mengurangi pen-
ingkatan tekanan, pekerjaan ini bersamaan dengan tekanan tinggi daerah
s n ter ani se in a eses a at ita n ter ta a an a at an
menunda pengeluaran sampai waktu yang tepat.
at ken ataan kontinensia ter ant n atas koor inasi ari ak-
ti tas sa ran astrointestina e vi floor an s n ter ani serta kontro
dari susunan saraf pusat. Kebanyakan waktu kontinensia dipertahankan
oleh keadaan dibawah sadar (sub consious), tetapi kontrol volunter juga
mempunyai peranan penting dalam penundaan pengeluran feses selama
keadaan tak menyenangkan.
Etiologi
Inkontinensia n kin ter a i i a a a ses at a ian ari ko eks
mekanis kontinensia diatas dipengaruhi oleh bermacam-macam patologis.
Penyakit pada colon, rektum, anus, persarafan di daerah rektum dan anus yang
tidak baik, mungkin dapat menyebabkan inkontinensia fekal dan etiologi yang
serin ter a i antara ain
1. e ainan ata en akit sara ata e ro o i 1
a. Lesi di daerah sulkus yang menyebabkan kerusakan pada otot
e vik floor an s n ter ani
b. Perubahan degeratif dan usia, mungkin menyebabkan kegagalan
sensori an ke e a an otot s n ter ani
c. Penyakit metabolik seperti diabetes melitus yang menyebabkan
penyakit autonum neuropati
d. en akit siste ik an ain se erti arkinson ti e k erosis
iotonik istro an ain ain
2. Kelainan bawaan kolorektal

257
a. Anus inferforata, agenesis rektal, Hirschsprungs desease dan ko-
reksi yang tak sempurna dari kelainan yang di atas.
b. a an serati ko itis ro ns ko itis
c. ist a no va ina st a
d. Tumor rektum
3. er sakan s n ter ani an e vi floor karena 1,4,6
a. ra a s n ter ani an sara o en s
b. o ekan erine aki at e isioto i orse
4. ro a s ekti
Lima puluh persen pasien prolaps rekti mengalami inkontinensia.
Gejala: en erita en e flakt s ata eses air ata a at ti ak isa
ditahan
Diagnosis
1. na nesis na nesis tentan e a a e a a eka inkontinensia en a-
kit-penyakit atau kelainan yang pernah dialami yang dapat menimbulkan
inkontinensia fekal.
2. e eriksaan sik ter as k e eriksaan ne ro o i
3. Pemeriksaan ginekologi, diperhatikan dinding vagina mungkin ada pro-
laps genital.
4. e eriksaan o ok an s nt k eni ai ton s otot s n ter ani serta aera
ampula rekti
5. Pemeriksaan laboratorium, terutama yang berhubungan dengan metabolik
seperti diabetes melitus.
Pemeriksaan penunjang,1,4,6
a. anal manometri
b. rokto etro ra
c. ektro io ra
d. Endoanal ultrasound
e. a neti esonan e I a in I
Penatalaksanaan 1,6,7

1. Pengobatan
Tujuannya, agar feses mempunyai bentuk semisolid sehingga dapat di-
tahan sampai waktu yang tepat untuk dikeluarkan, seperti imodium
2. Biofeedback1,4,6,7

258
ann a e ati an en koor inasi ke a i akti tas anorekta
an e vi floor nt k ini i nakan ata ano etri se a ai
motivasi.
3. Operasi4,6,7
Tergantung dari penyebabnya, seperti pada obstetri bila penyebabnya rup-
t ra erinei aka i ak kan re arasi e it a i a en e a n a s-
t a an i a ter a at ke e a an a a s n ter ani i ak kan s n terora
i ana otot s n ter i a itkan se ara over a in e an kan a a i a
penyebabnya prolaps rekti, maka dapat diperbaiki dengan melakukan op-
erasi e ten e evator asti isertai s n terora
Perawatan Pasca Operatif
Pada penderita sesudah operasi dapat diberikan makanan lunak dengan ban-
yak serat dan diberikan antibiotika yang ditujukan untuk kuman-kuman yang
biasa ditemukan dalam saluran cerna. Bila penderita sudah dapat buang air be-
sar spontan maka penderita dapat dipulangkan dengan anjuran makan dengan
makanan lunak dengan banyak serat diteruskan sampai 2 mingu pos operatif.
es a it en erita o e akan akanan iasa en erita as a re arasi
r t ra erinei tota a a an as a s n terora a at a i se erti iasa
akan tetapi harus melahirkan dengan operasi sesar.
Simpulan
Inkontinensia eka a a a kea aan an e a kan en erita an teriso as-
inya dari lingkungan. Keberhasilan terapi tergantung dari pada ketepatan di-
a nosis an en a i en e a n a na nesis an te iti e eriksaan sik
an anorekta serta e eriksaan san at i er kan en o atan a at
dilakukan dengan obat-obatan, biofeedback, terapi atau dengan operasi yang
disesuaikan dengan etiologinya.

Daftar Kepustakaan
1. Ho YH. Fecal incontinence in clinical handbook on the management
o ontinen e o iet or ontinen e in a ore
2. enr reat ent o an s in ter in o eten e In isster
a o k orton taton e vi floor e e ation rin er
er a on on er in ei e er ew ork aris ok o on -
kon ar e ona a est

259
3. iswono e an inkontinensia eka asien an en a a i
ro ekan erine tin kat III I as a re arasi esis a ian O ste-
tri an ineko o i I akarta
4. Kamm MA, Obstetric damage and faecal incontinence, Lancet
1994;344;730-33
5. arnet t i t e n tiona i ortan e o t e interna ana
s in ter r er
6. Walters MD, Weber AM. Anatomy of lower urinary tract, rectum and
e vi floor In a ters arra ro ne o o an e-
ontr tive e vi koor r er os t o is i a e ia on-
on ne oronto
7. e a In ontinen e In a ter arra ro -
ne o o an e onstr tive e vi oor r er os t o is
i a e ia on on ne oronto

260
CEDERA ORGAN UROGENITAL PADA TINDAKAN OBSTE-
TRI DAN GINEKOLOGI
Trika Irianta, Arifuddin Djuanna

DEFINISI
Cedera organ urogenital (kandung kemih/ureter) akibat tindakan opera-
tif bidang obstetri dan ginekologi (operative injury).1,2
INSIDEN/PREVALENSI
Insi en e era or an ro enita a a tin akan o stetri an ineko o i
berkisar antara 0,33%-0,48%.2,3 Cedera kandung kemih lebih sering ditemu-
kan dibandingkan cedera ureter, 80% dari cedera organ urogenital adalah
cedera kandung kemih.3
e a ene itian ros ekti an e ak kan sistosko i ter a a
pasien-pasien pasca histerektomi menemukan insiden cedera organ urogenital
sebesar 4,8%, cedera kandung kemih lebih sering ditemukan dibandingkan
cedera ureter (3,6% dan 1,7%). Hanya 12,5% cedera ureter dan 35,3% cedera
kandung kemih terdeteksi sebelum sistoskopi.3
FAKTOR PREDISPOSISI
aktor aktor re is osisi ari e era or an ro enita a a a
1. perlengketan pada pelvis
2. endometriosis berat
3. penyakit radang panggul kronik
4. tumor ganas
5. massa retroperitoneal seperti mioma intraligamenter dan kista ovarium
per magna
6. mioma pada daerah serviks
7. kista ovarium yang disertai perlengketan ke peritoneum
8. riwayat operasi pada rongga panggul sebelumnya
9. riwayat radiasi sebelumnya
10. kelainan kongenital seperti ureter dupleks dan ginjal ektopik
11. laserasi pada operasi seksio sesarea
12. residual ovarian syndrome
Hal lain yang berhubungan dengan cedera organ urogenital adalah jenis
operasi yang dilakukan dan keahlian serta pengalaman operator dalam mence-

261
gah cedera organ urogenital.2
e a a ene itian an en n an ke naan ie o ra intravena
I s an ata e asan an stent retera ro aktik a a en r nkan
angka kejadian cedera ureter.2
PATOFISIOLOGI
a. Cedera kandung kemih
Kandung kemih terletak anterior dari uterus. Pada keadaan kosong,
kandung kemih orang dewasa seluruhnya berada dalam rongga pelvis minor
sedangkan kandung kemih anak berada di atas pintu atas panggul. Kandung
ke i an koson er ent k se erti ira i tr kt r ter a i atas a eks
dasar, permukaan superior, dua permukaan inferolateral, dan leher. Apeks
kan n ke i en ara ke anterior an ter etak osterior ari si sis is
Apeks dihubungkan ke umbilikus oleh ligamen umbilikalis mediana (yang be-
rasal dari urakus). Dasar atau permukaan posterior kandung kemih mengarah
ke posterior dan berbentuk segitiga. Pada kedua sudut superolateral terdapat
kedua ureter dan pada sudut inferior terdapat uretra. Permukaan superior kan-
dung kemih ditutupi oleh peritoneum dan berhadapan dengan permukaan an-
terior dari uterus. Bila kandung kemih terisi, permukaan superior berada pada
rongga abdomen, berkontak langsung dengan dinding abdomen anterior.4
an n ke i ter iri atas a isan akni e ran kosa a a
kandung kemih yang kosong, lapisan ini membentuk lipatan-lipatan, kecuali
pada daerah trigonum (daerah mukosa yang menutup permukaan dalam dasar
kandung kemih). Mukosa pada trigonum selalu licin karena mukosa melekat
erat a a a isan sk aris sk s etr sor ers s n atas a is
otot polos. Pada daerah leher kandung kemih, komponen sirkuler menebal
en a i s n ter vesika 4
Cedera kandung kemih paling sering terjadi pada waktu dilakukan pemisahan
kandung kemih dari dinding anterior uterus dan serviks pada operasi histerek-
tomi atau seksio sesarea.5
b. Cedera ureter
Pada orang dewasa, panjang ureter adalah 25-30 cm, berjalan dari
pelvis renalis ke trigonum kandung kemih. Pintu atas panggul membagi ureter
en a i se en se en a o ina an se en e vis an an
masing-masing segmen adalah 12-15 cm. 2

262
Ureter segmen abdominal berjalan pada permukaan ventral musku-
lus psoas mayor, lateral dari ujung prosessus transverses vertebra lumbalis
dan posterior dari pembuluh darah ovarika sampai pintu atas panggul. Ureter
kanan terletak lateral dari vena kava inferior, posterior dari duodenum, ileum
terminalis, kolon asenden dan mesenteriumnya, appendiks and cecum, dan
melintas di anterior bifurkasio arteri iliaka komunis kanan. Ureter kiri terletak
lateral dari aorta, posterior dari arteri mesenterika inferior, pembuluh darah
ovarika, kolon desenden, kolon sigmoid dan mesenteriumnya, dan melintas di
anterior bifurkasio arteri iliaka komunis kiri. Ureter segmen abdominal men-
empel pada peritoneum dan mendapat suplai darah dari arah medial.2,6
Ureter segmen pelvis berjalan anterior dari arteri iliaka interna, posterior
dari ovarium dan ligamen latum, tidak lagi menempel pada peritoneum dan
en a at s ai ara ari ara atera etin i s ina iskia ika reter er-
jalan kearah medial, searah dengan cabang anterior arteri iliaka interna, ke
dasar dan posterior dari ligamen latum, bersilangan dengan arteri uterine ±
1,5 cm lateral dari serviks. Ureter terletak posterior dari arteri uterina (water
under the bridge). Pada daerah ini, ureter melalui jaringan paraservikal (kanal
ert ei kana ari i a en kar ina e ete a e a i kana terse t re-
ter berjalan kearah medial dan anterior dari forniks vagina dan secara oblik
as k ke tri on kan n ke i se an an e a a o erasi
obstetri dan ginekologi, cedera ureter terutama pada ureter bagian distal.7
e era reter serin ka i ter a i a a 2
1. Persilangan ureter dan arteri uterina
2. Kanal Wertheim
3. Bagian dorsal ligamen infundibulopelvikum (dekat pintu atas panggul)
4. Dinding lateral pelvis, di atas ligamen sakrouterina
Trauma pada ureter dapat terjadi pada saat :8
1. Menjepit atau memotong ligamen infundibulopelvikum
2. Menjepit atau memotong arteri uterina
3. Menjepit atau memotong ligamen kardinale
4. Menjepit puncak vagina untuk mengontrol perdarahan
5. e eritonisasi
Prinsip utama untuk menghindari cedera ureter adalah dengan menge-
tahui lokasi ureter selama operasi berlangsung. Operator sebaiknya mampu

263
e ak kan i enti kasi reter a a ron a retro eritonea nt k i enti kasi
ureter, buka peritoneum dari ligamen rotundum kearah lateral dari pembuluh
darah ovarika, lakukan diseksi tumpul kearah medial terhadap ovarium dan
pembuluh darahnya untuk masuk ke rongga retroperitoneal. Pada sebelah lat-
eral akan terlihat pembuluh darah besar (tampak dan teraba berdenyut) dan
dinding pelvis, sedangkan ureter akan terlihat pada sebelah medial melekat
a a eritone an e intas i atas i rkasio arteri i iaka ko nis ete a
teri enti kasi te s ri ara er a anan reter sa ai arteri terina en -
nakan klem 900. Bila dilakukan diseksi ureter, hindari cedera lapisan adven-
tisia ureter karena dapat menyebabkan devaskularisasi dan iskemia ureter.
Penggunaan elektrokoagulasi sebaiknya berjarak ± 2-5 mm dari ureter untuk
menghindari cedera dan nekrosis dari ureter.2
Cedera ureter dapat terjadi pada laparoskopi, laparotomi (ooforektomi/
salpingo-ooforektomi, histerektomi total abdominal, seksio sesarea, histerek-
tomi setelah seksio sesarea, histerektomi radikal), histerektomi total vaginal,
dan operasi koreksi prolaps organ panggul.2,8
Dari angka kejadian cedera ureter, paling sering ditemukan di dekat ligamen
infundibulopelvikum, pada tindakan histerektomi total abdominal, akibat
usaha hemostasis, cedera berupa obstruksi ureter.2
KLASIFIKASI
asi kasi e era or an ro enita
er asarkan or an
1. Cedera kandung kemih5
a. Kontusio
Angka kejadiannya sulit ditentukan karena kontusio yang ringan tidak
menunjukkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan sistogram dapat nor-
mal. Pada kontusio terjadi kerusakan pada lapisan mukosa dan musku-
laris dari kandung kemih, namun dinding kandung kemih masih intak.
t r intra eritonea
c. Biasanya cedera kandung kemih pada tindakan obstetri dan ginekologi
termasuk pada golongan ini. Angka kejadiannya adalah 38-40% dari
seluruh cedera kandung kemih
t r ekstra eritonea
e t r intra an ekstra eritonea

264
2. Cedera ureter2,7
1. Penjepitan (crushing).
Cedera ureter dapat diakibatkan ketidakhati-hatian dalam
menggunakan klem haemostat.
2. Pengikatan (ligation)
3. Ureter dapat terikat dengan akibat obstruksi parsial atau total.
4. Pemotongan/avulsi (transection)
5. Adanya robekan pada dinding ureter atau terpotongnya ureter dapat
en e a kan ekstravasasi rine ata ste
6. Penekukan yang disertai obstruksi (angulation)
Ikatan a a arin an ara reter a at en e a kan
obstruksi yang ringan.
7. Iske ik ere an an
8. Pemotongan segmental (resection)
er asarkan wakt ene akkan ia nosis 1
1. cedera yang diketahui pada saat operasi
2. cedera yang diketahui pasca operasi.
GAMBARAN KLINIK
a. Cedera kandung kemih
Gejala dan tanda cedera kandung kemih
1. Hematuri, terjadi pada 95% kasus
2. Hematuri mikroskopik
3. eri s ra ik
4. Kesulitan berkemih
5. Keluar urin dari vagina
Keterlambatan diagnosis dapat menyebabkan ileus, uroasites, dan peritonitis.
b. Cedera ureter
Gejala dan tanda cedera ureter seringkali sulit dikenali saat operasi se-
hingga lebih sering diketahui pasca operasi.2,3
e a a an tan a e era reter 2,7
1. Hematuri
Gejala awal berupa hematuri yang sering timbul pada trauma ureter
penetrasi. Bila tidak ada hematuri, tidak menyingkirkan adanya trauma
ureter, perlu pemeriksaan lebih lanjut.

265
2. Kram perut unilateral
3. eri in an
4. Demam yang tidak diketahui penyebabnya
5. Asites
6. Adanya cairan bebas di daerah retroperitoneal
7. Ie s
8. Pengeluaran urin dari drain, vagina, atau luka operasi
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
a. Cedera kandung kemih
Cedera kandung kemih saat operasi dapat dideteksi dengan menyuntik-
kan metilen biru yang telah diencerkan dengan larutan saline (1-3 mL metilen
biru dalam 200 mL larutan saline) melalui kateter uretra. Bila terdapat cedera
kandung kemih, maka akan tampak cairan kebiruan dalam rongga peritone-
um.1
isto ra statik retro ra en an s an ata ra io ra konvensiona
e era kan n ke i a at i eteksi en an en ntikan kontras e a i
kateter uretra, kemudian dilakukan pencitraan menggunakan CT-scan atau ra-
io ra konvensiona en an ra io ra konvensiona er ia i a -
baran kandung kemih setelah kontras dikeluarkan karena ekstravasasi kontras
dapat tersamar oleh adanya kontras intravesika. Hal ini tidak perlu dilakukan
bila pencitraan menggunakan CT-scan. Pada kontusio kandung kemih, kon-
tur kandung kemih berubah namun tidak terdapat ekstravasasi. Pada ruptur
intraperitoneal, kontras akan mengisi daerah kavum Douglasi, menampakkan
kontur usus dan lekukan parakolika. Luas daerah ekstravasasi kontras tidak
berhubungan dengan luas daerah kandung kemih yang terkena.5
b. Cedera ureter
Jika diduga telah terjadi trauma ureter atau pada pembedahan panggul
yang sulit, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan Dye test atau sistoskopi.7
Dye test biasanya dilakukan bila terdapat pelepasan cairan pervaginam setelah
isterekto i e eriksaan se er ana ini a at e e akan st a vesiko-
va ina is ari st a reterova ina is an n ke i iisi en an eti en
biru yang telah diencerkan dalam larutan saline (1-3 mL metilen biru dalam
200 mL larutan saline). Bila cairan kebiruan keluar dari vagina berarti ter-
a at st a vesikova ina is a n i a ti ak ter a at a terse t ak kan

266
penyuntikan larutan indigo carmine secara intravena. Bila dalam 5-10 menit,
ter a at airan ke ir an ke ar ari va ina erarti ter a at st a reterova i-
nalis. Bila kedua hal tersebut tidak terjadi, periksa kadar kreatinin dari cairan
terse t i a ka ar kreatininn a erarti airan terse t a a a
urin. Bila kadar kreatininnya sama atau lebih rendah dari kadar kreatinin se-
rum, berarti cairan tersebut cairan peritoneum atau cairan limfe.2
e a i sistosko i a at iketa i okasi a an k ran st a
se ara re ati ter a a va ina tri on an ori si reter e ain it a at
i i at asn a reaksi era an an an ter a i e a ian esar st a an
ditemukan pasca histerektomi terletak pada posterior dari interureteric ridge
dan dinding vagina anterior.9
Bila terdapat kecurigaan pengikatan/ligasi ureter dapat dilakukan
e eriksaan trasono ra in a reter roksi a an akan en n-
kkan i rone rosis i ro reter e ain it a a at i ak kan s an
en an kontras ata ro ra intravena ata ro ra retro ra e 2,10
Kelebihan
s an en nakan kontras a a a a at i enti kasi a an a rino a
asites, atau perubahan pada struktur anatomis pasca operasi.2 Melalui pemer-
iksaan ro ra intravena a at iketa i a an a st a reterova ina is ata
o str ksi a a reter ro ra retro ra e a a a e eriksaan e niti ari
st a reterova ina is i ak kan i a e eriksaan ro ra intravena en n-
kkan asi a nor a ata i a okasi st a s it ite kan e aikn a i-
lakukan pada ureter bilateral.9 Penggunaan kontras intravena tidak diperke-
nankan pada kadar kreatinin serum di atas normal karena dapat menyebabkan
ker sakan in a a a kea aan terse t e i aik i ak kan in a
ureter proksimal.2 Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan pening-
katan kadar kreatinin serum.2,7
TERAPI
a. Cedera kandung kemih yang diketahui saat operasi1
e era a a a isan sk aris
Lakukan penjahitan secara interuptus atau jelujur menggunakan
benang Vicryl
e era ene s a isan kosa
I enti kasi aera an terkena e it te i ka en an k e -
lis

267
Lapisan mukosa dan muskularis dapat dijahit terpisah secara
jelujur kemudian ditutup dengan lapisan yang dijahit secara
interuptus menggunakan benang Vicryl. Bila cedera minimal,
kedua lapisan dapat dijahit satu lapis secara interuptus atau
jelujur.
e era a a aera tri on
ka a ian atas kan n ke i an i enti kasi ori isi
uretera
Kateterisasi ureter dan lakukan penjahitan
iwa at ra iasi se e n a enin katkan risiko an an en e -
an an ter a in a st a a o ent a at e er aiki a iran ara
ke daerah ini dan menurunkan risiko terjadinya nekrosis.1
Perawatan pasca operasi:5
1. Pasang kateter Foley no 22-24 French sampai 7-10 hari pasca operasi
2. Observasi tanda-tanda distensi abdomen atau peritonitis dan hitung
produksi urin. Bila terdapat tanda-tanda peritonitis atau oliguri, lakukan
pemeriksaan sistogram/laparotomi eksplorasi.
3. e aikn a ak kan e eriksaan sisto ra se e e e as kateter o e
Bila masih terdapat ekstravasasi, pertahankan kateter dan pemeriksaan
i an i setia ari sa ai ti ak ter i at ekstravasasi ete a it
kateter Foley dapat dilepas dan pasien diobservasi sampai proses berke-
mih spontan kembali normal. Lakukan urinalisis dalam 1-2 bulan setelah
cedera kandung kemih, karena pemasangan kateter meningkatkan risiko
terjadinya bakteriuri.
b. Cedera kandung kemih yang diketahui pasca operasi5
Bila terdapat tanda dan gejala cedera kandung kemih, lakukan pemerik-
saan sistogram statik retrograd.
Pada kasus kontusio yang ditandai oleh hematuri, dapat dilakukan
pemasangan kateter Foley no 22-24 French untuk drainase. Tidak perlu di-
lakukan irigasi kontinu dengan kateter three-way karena gangguan evakuasi
bekuan darah dari diameter lumen kateter yang kecil dapat mengakibatkan
obstruksi pada kateter. Hal ini akan menyebabkan distensi kandung kemih
yang dapat berakibat pada ruptur kandung kemih. Biasanya kateter dipertah-
ankan 7-10 hr dan pasien diobservasi sampai tidak ada keluhan dalam berke-

268
mih spontan.
c. Cedera ureter yang diketahui saat operasi2
1. i asi reter e i asi eni aian via i itas reter e asan an stent
2. e oton an arsia re air ri er en an e asan an stent
3. e oton an tota
a. 1/3 proksimal ureter dan ureter bagian tengah
i ak ko eks retero reterosto i en an e asan an stent
o eks inter osisi reteroi e
ista reter reteroneosistosto i soas it en an
pemasangan stent
e era ter a reseksi en an enan anan ses ai a ian an ir-
eseksi
d. Cedera ureter yang diketahui pasca operasi
1. Terapi konservatif
a a e era a kas s i a te a ter a i st a ne rosto i a iati an
ureteral stenting (double- J kateter) selama 6-8 minggu mungkin dapat
e er aiki st a an san at ke i 2,8
2. Terapi pembedahan1,6,8,11
e era a i i an tin akan a a e era reter
1. Pada cedera yang mengenai bagian tengah sampai 1/3 distal ureter dapat
i ak kan
eseksi a ian an terkena an anasto osis en to en isa n a
pada kasus penjepitan ureter.
Anastomosis end-to-end, misalnya pada kasus pemotongan total ure-
ter. Bila tidak berhasil dilakukan anastomosis end-to-end atau ureter
terputus sepanjang lebih dari 5 cm diatas ujung distal ureter, umumnya
dilakukan ureteroneosistostomi (anastomosis tension-free antara ureter
dengan muara ureter). Bila tidak berhasil dilakukan ureteroneosistos-
tomi yang tension-free atau ureter terputus sepanjang lebih 6-10 cm,
umumnya dilakukan ureteroneosistostomi ekstravesikal dengan psoas
it ksasi kan n ke i ke i io soas ke ian rei antasi
ureter). Bila psoas hitch dan mobilisasi ginjal tidak dapat menghasil-
kan anastomosis tension-free atau ureter terputus sepanjang 12-15 cm,
n a i ak kan oari O ker a fla e at fla ari in in

269
kandung kemih kemudian reimplantasi ureter) atau transuretero-urete-
ostomi.
a a e era an en enai roksi a reter a at i ak kan
Ureteroureterostomi, prosedur ini diindikasikan untuk trauma dengan
se en an en ek an ana anasto osis i ak kan a a
potongan kedua ujung ureter
Ureteroileoneosistostomi, rekonstruksi ureter secara sekunder meng-
gunakan segmen ileum sebagai penghubung antara ureter dan kandung
kemih. Dilakukan bila kedua ureter terkena cedera dan tidak dapat di-
lakukan reimplantasi ureter ke kandung kemih.
Temporary ureterocutaneostomy dapat dilakukan untuk diversi urin se-
mentara.
e rekto i i ak kan i a s a ter a i an an n si in a erat
erawatan as a o erasi 1

1. Pasang kateter Foley no 22-24 French sampai 7-10 hari pasca operasi
2. erikan anti iotik ro aksis s esi k nt k akteri an a at erke -
bang di kandung kemih
3. ak kan e eriksaan ro ra intravena nt k eni ai kontin itas re-
ter.
Prognosis
e an ak kas s e era kan n ke i e aik a a ari
pasca penjahitan.5 Kejadian trauma ureter sering menimbulkan morbiditas
an tin i a at en aki atkan ti n a st a an a at en e a kan
rusaknya fungsi ginjal, biasanya bila diketahui setelah operasi. 7

Simpulan
Operator harus mengetahui lokasi organ urogenital (kandung kemih
dan ureter) selama operasi sehingga mengurangi risiko cedera organ urogeni-
tal.2 Diagnosis dan penanganan dini cedera organ urogenital sangat mem-
bantu dalam mencegah kerusakan ginjal. 1

Daftar Kepustakaan
1. e ana e ent o in ries to t e rinar tra t a a onne s n-
ae o o i a s r er o n ona an ito o es a aik e itor

270
isi a kwe ien e
2. nior O erative in ries to t e reter a a e in e s o erative
ne o o o n o k an owar ones e itor isi
Lippincott Williams & Wilkins, 2008
3. tan ar e o i ations o ne o o i s r er r in

4. e e vis art II e e vi avit aa ini a anato re-


ions i ar ne e itor isi i in ott i ia s
Wilkins, 2007
5. orriere an er ia nosis an ana e ent o a er in ries
ro in
6. i ne s an reters a a kan a akis s r i a anato o n
kan a akis et a e itor raw i s ess r er
7. Djuanna AA. Pencegahan, deteksi dini, dan penanganan trauma ureter
pada operasi ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Ke-
okteran niversitas asan in akassar
8. esarean e iver an eri art stere to aa i ia s O stet-
ri s isi ar nnin a et a e itor ew ork e -
raw i o anies In
9. asava a esi ova ina an reterova ina st a work e e i-
ine e ia ties ro o ist as iakses a a ri
tt www e e i ine e s a e o
10. r enakas retera in ries e er k an a s iakses a a
ri tt www er k o
11. LaFontaine P. Management of ureteral injury. Operative Techniques in
enera r er

271
KELAINAN DIDAPAT PADA
TRAKTUS UROGENITAL WANITA
M.S. Nadir Chan

PENDAHULUAN
Yang dimaksud dengan kelainan yang di dapat adalah setiap kelainan
pada urogenital yang bukan disebabkan oleh kelainan congenital, akan tetapi
kelainan yang terjadi sesudah bayi dilahirkan.
Kelainan yang didapat ini bisa meliputi semua kelainan yang biasa dite-
mukan pada praktek harian uroginekologi, seperti prolaps organ pelvik, rup-
tura perinei dan lain-lain yang sudah merupakan topik tersendiri, karena itu
pada bagian ini kita hanya akan membahas kelainan yang yang tidak termasuk
pada topik-topik yang sudah ada tersebut.
ADHESI VULVA
Perlekatan pada vulva dapat terjadi akibat peradangan yang tidak dio-
bati dengan baik. Dapat terjadi pada semua umur, biasanya lebih banyak di-
jumpai pada usia 3 bulan sampai 6 tabun. Pada beberapa anak kelainan ini
dapat bertahan sampai masa pubertas.1 e a ian anak en an ke ainan ini ti-
dak mempunyai gejala atau keluhan. Biasanya keluhannya berupa nyeri pada
daerah vuva, susah kencing atau sering mengalami infeksi traktus urinarius
Etiologi
Etiologi atau penyebab adhesi labia ini belum jelas, ada yang menghubungkan
dengan rendahnya kadar estrogen yang biasa dijumpai pada anak wanita pre-
ertas Iritasi v va karena a ia sa in er esekan as s ini a erna
dilaporkan pada bayi usia 6 - 8 minggu. tetapi tidak pernah dijumpai pada
bayi baru lahir, karena masih tingginya kadar estrogennya yang dia dapatkan
dari ibu selama dalam kandungan. Begitu juga pada anak yang usia pubertas,
karena dia sudah mengalami haid dan kadar estrogennya sudah mulai tinggi
Pengobatan :
Pengobatan tergantung pada berat ringanya perlekatan.
Perlekatan ringan yang tidak menutupi vagina dapat lepas dengan sendirinya
pada saat si anak mulai haid pada awal pubertas. Dokter harus melakukan pen-
gamatan pada vulva sampai masa pubertas, tindakan segera baru dilakukan
bila keadaanya tambah memburuk atau menyebabkab keluhan

272
Perlekatan sedang atau moderat.
Perlekatan sedang yang meliputi seluruh bagian bawah vagina dapat diobati
dengan sedikit salf, atau pelicin lain, misalnya minyak bayi, denga pemisahan
secara lembut dan pelan kedua labia, dua kali sehari selama beberapa minggu.
Perlekatan berat.
Perlekatan berat yang meliputi vagina, dapat juga menutupi dan uretra dan,
dapat diobati dengan efektif, dengan menggunakan krim yang mengandung
estrogen. Perlekatan ini bisa menghalangi drainase vagina . Kadang-kadang
perlekatan ini dapat menyebabkan sisa urine terkumpul di vagina bawah di
belakang perlekatan, dapat menyebabkan iritasi karena urine masuk kedalam
vagina pada saat sianak kencing. Terapi yang paling efektif adalah memberi-
kan krim estrogen 2 kali sehari sampai perlekatannya lepas.
Cara mengoleskan krim estrogen pada labia
1. e e io eskan kri estro en anak eren a a a air an-
gat, air akan mengangkat semua sekresi/kotoran dan melembutkan labia.
2. Anak pada posisi duduk kodok
3. Berdiri disamping sianak dan melihat ke kakinya
4. Ambil sedikit krim dengan jari kelingking atau jari telunjuk tangan.
Tangan lainnya memisahkan kedua labia dengan lembut, kelihatan
garis putih dimana labia menyatu, Oleskan krim kebawah sampai ke
perineum.
5. Tambahkan krim pada garis putih sambil tangan lain tetap membuka la-
bia secara lembut, Hindari jangan sampai menyentuh anus, untuk men-
jaga daerah ini tetap bersi.
6. Bila perlekatan sudah lepas, jaga jangan sampai krim memasuki vagina.
Pemberian krim ini baru terlihat hasilnya dalam jangka lama, mula-mula akan
kelihatan perlekatan terbuka sedikit pada daerah aris putih, kemudian akan
makin membesar sampai perlekatan lepas seluruhnya.
Pemberian krim estrogen ini cukup aman, karena hanya sedikit estrogen yang
terpakai dan dalam jangka waktu terbatas pula. Pada beberapa anak dapat ter-
lihat penonjolan payu dara atau labia menjadi lebih hitam, tapi hanya bersi-
at se entara ete a a ia ter isa tota ata er ekatan s a e as se a
maka pemberian estrogen dihentikan, Dapat dilanjutkan dengan memberikan
vaselin saja. Kalau anda sedang hamil, sebaiknya pakai sarung tangan.

273
e aro er ekatan akan e as a a an ka wakt in a an
kadang pengobatan memerlukan waktu 1- 2 bulan. 4

Kalau pengobatan tidak membuahan hasil, dapat dicoba dengan mengusapkan


krim estrogen sebanya 5-10 kali keatas dan kebawah, sepanjang garis putih
dengan sedikit tekanan.
Kalau tidak berhasil juga, krim dapat dioleskan keseluruh permukaan vulva
dengan tetap focus pada tempat perlekatan. Kalau tetap tidak ada perbaikan
perlu dilakukan tidankan operatif
Perlekatan dapat terjadi kembali sesudah berhasil dilepaskan. Untuk mence-
gah tidak timbulnya perlekatan kembali, perlu terapi diteruskan dengan vase-
lin selama 6-12 bulan Berikut ini langkah-langkah perawatan yang perlu di-
ak kan nt k erawatan a ia
1. Mandi rutin 2 kali sehari
2. Keringkan vulva anak sehabis mandi dengan handuk yang lembut
3. Oleskan sedikit salep A&D pada labia yang sudah dikeringkan.
Hindari pemakaian sabun yang kasar dan mengeringkan viva anak dengan
handuk yang lembut
Bila gagal mungkin perlu dilakukan tindakan operasi berupa insisi perlekatan;
Dengan memasukkan sonde dibawah perlekatan kemudian dilakukan insisi,
sehingga semua perlekatan lepas, kemudian diberikan cream antbiotika serta
i ak kan e eriksaan setia ari sa ai ka se e an tn a i erikan
terapi vaselin seperti diatas.
Adhesi Vagina
Adhesi atau perlekatan pada vagina dapa terjadi sebagai komplikasi persali-
nan, karena ada infeksi. Kalau pasien dikontrol dalam 2 minggu nifas, kita
akan dapat mendiagnosis adanya perlekatan awal yang secara mudah dapat
diatasi dengan melepaskan secara tumpul di poliklinik.
Kalau diagnosisnya sudah lama adakalanya susah mengatasinya sehingga
perlu tindakan operatif di kamar operasi. Pada saat melakukan insisi sebai-
knya dipasang kateter Foley dan prob anal, supaya tidak mencederai uretra,
vesika ata rekt ete a se esai e ak kan a esio isis se aikn a i asan
sofratule selama 2 x 24 jam, dapat dilanjutkan dengan pemberian antimikro-
ia erva ina se erti fla statin nt k ari nt k e e a ke n kinan
perlekatan kambuh lagi.

274
Pada follow up, harus diperhatikan perlekatan tidak kambuh lagi
DIVERTIKEL
Ada tiga keadaan dari kelainan urethra yang membutuhkan pengobatan atau
operasi, yaitu divertikel, prolaps uretra dan uretra karonkule
Divertikel uretra
Pertama dikemukakan oleh William Hery tahun 18054. Kejadian divertiku-
lum jarang, dan pada orang dewasa sekitar usia 30-50 tahun insidennya antara
4-5%. 5,6 Divertikulum urethra ini sering tidak mempunyai gejala (keluhan)
atau asimptomatik sehingga tidak perlu diobati atau dioperasi.
Etiologi Divertikel Uretra
Dapat karena kelainan bawaan atau didapat.7 Divertikel bawaan atau congeni-
tal sangat jarang, dapat timbul dari sisa-sisa kloaka, sisa-sisa saluran gatner,
kista skine. Kebanyakan divertikel karena ruptur infeksi kronik, kelenjar peri-
uretral atau trauma uretra, mula-mula terjadi infeksi kelenjar, dan terbentuk
kista abses, kemudian pecah, kedalam lumen.
an an terserin se a ai en e a in eksi a a a o i tr o o -
s air s se o onas a re eno a rote s s an ain ain e a an
persen divertikel terdapat pada duapertiga uretra distal
Gejala dan tanda divertikel6
1. disuria
2. frekuensi
3. urgensi
4. rekurensi infeksi
5. dispareunia
6. hematuria
7. inkontinensia
8. pada palpasi atau infeksi
9. keluar cairan urin dari miatus urethra.
10. dan gejala khusus dari divertikel adalah 3D yaitu disuria, dribbling, dis-
parenia
Pada pemeriksaan didapatkan masa uretritis atau rekurensi sistitis
Diagnosis
Anamnesis tentang gejala-gejala
inspeksi dan palpasi pada dinding vagina anterior mungkin ada tumor yang

275
besarnya antara 2-3 cm, kadang-kadang besar sampai 6 cm. 4-6
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan sistoskopi
2. trasono ra
3. I
4. Uretrogram
Pada divertikel yang tidak diobati dapat mengandung batu karena urin ter-
bendung dalam divertikel
Terapi divertikel8-9
1. pemberian antibiotika sesuai dengan hasil kultur urin 3-5 hari
2. operasi eksterpasi (devertikulektomi)
perlu diperhatikan pada tingkat operasi eksterpasi kemungkinan timbul jarin-
gan parut yang dapat menyebabkan struktur uretra
KARUNKULE
erta a ka i i a orkan o e a a ar ta n 10.
Kelainan ini
mungkin tidak ada keluhan atau mungkin ada. Keluhan sering berupa urgensi
frekuensi disuria perdarahan dari urethra dan ada masa pada miatus urethra
eksterna erin ke ainan ini a a wanita sia ta n as a eno a se
dan multipara. Jeffcoate mengemukakan ada 2 maca karunkule yaitu True
11

caruncle dan Peudo caruncle, True caruncle adalah suatu papiloma paskuler
yang menyerupai polip. Dan mungkin mengalami infeksi sekunder, tetapi ti-
dak menyebab suatu infeksi. Pseudo Caruncle adalah suatu “diffuse sessile
dull read granoloma” dari suatu permukaan miatus urethra yang disebabkan
oleh uretritis. Uretritis ini sering disebabkan oleh microorganisme candida
a i an tri o onas va ina is ovak an oo r en e kakan ti a
macam histology dari carunkule urethra yaitu granulomatosa, papiloma, dan
anioma. Untuk sebagian besar dari caruncule memperlihatkan adanya hyper-
plasia epitel (transisional/ skuamosa), suatu core of losse connective tissue
yang terisi pembulu-pembulu darah dengan dinding yang tipis dan reaksi per-
adangan. Penatalaksanaan bila ada infeksi harus diobati sampai infeksi betul-
betul hilang dan berikan estrogen cream. Peudo caruncle lebih sulit diobati
daripada true caruncle dan tidak dapat dengan obati sehingga harus dilakukan
eksisi dan jaringan yang dieksisi harus dikirim ke pathologi, karena caruncle
dapat dihubungkan dengan karsinoma insitu. Terapi juga dapat dilakukan den-

276
an ka terisasi r os r er aser an ain ain ek rensi a at ter a i is-
ertai infeksi saluran urethra lagi. Terapi eserpasi mungkin dapat menimbulkan
striktur urethra distal oleh karena itu harus diperhatikan

Daftar Kepustakaan
1. Bohl TG. Overview of Vulva prioritus Through the live Cycle. Clinical
Obstetric and Gynecology. Lippincott. Williams and Wilkins 2005 Vol-
e o
2. Center for Young Women Health. Labial adhesion a guide for parent.
i ren os ita oston tt www o n wo ens ea t or a ia a -
hesion parent.html
3. ir n er ae iatri ro ne o o in e ook o e a e
ro o an ro nae o o e ite ar o o taskin artin
nit on on
4. e o o e tions o s in t e va ina In ra ti a o servation in
r er i a e ia a a es re
5. on in ton na ret ra iverti a review O stet ne-
o r
6. eters III a an r ret ra iverti an e a e O stet
ne o
7. ass an einert enn eonata e a e ret ra iverti -
lum. Urology. 1975;5;249-251
8. ee iverti o t e e a e ret ra osto erative o i ation
an res ts O stet ne o
9. ear i a er a e taskin i ern
a r i a treat ent o e a e ret ra iverti e in ro

10. avis o inson ivertik o t e e a e ret ra isa o in-


ontinen e ro
11. e ne o o ew ork eton
12. e oate rin i es o nae o o r e on on tterwort s
is ers
13. ovak woo r s ovak s ne o o i an O stetri at o -
o t e i a e ia a n ers

277
14. asa ret ra ar n e O stet nae o r o onw

278
Disfungsi Seksual pada Wanita
Suskhan

Hubungan seksual adalah suatu proses yang kompleks, dengan dikoor-


inasi o e siste ne ro o ik vask er an siste en okrin kti tas sek-
sual termasuk dalam “hubungan antar personal” dari tiap-tiap pasangan, yang
mana masing-masing membawa sifat yang khas, sehingga membutuhkan dan
e eri res on an ika ter a i an an a a n a a akti tas seks a
tersebut dapat menimbulkan disfungsi seksual. 1
Pasangan suami istri yang baik dan harmonis berdasarkan survey
adalah pasangan suami istri yang mempunyai hubungan seksualitas yang
sempurna, yang dimulai dari berpelukan kemudian berciuman dan dilanjutkan
dengan dengan perabaan atau perangsangan pada bagian-bagian tertentu dan
baru berakhir dengan persetubuhan.2

GAMBAR ANATOMI ORGAN GENITALIA WANITA

279
280
Siklus seksual wanita
Tubuh wanita mempunyai suatu pola respon yang tetap terhadap rangsangan
seksual.
a an t e a i sik s seks a wanita a a ta a
esire kein inan erasaan in in nt k e ak kan aktivitas seks a
Keinginan (dorongan) seksual istilah umumnya dikenal sebagai nafsu
seks a i i o ata a asa In risn a esire a a a interaksi an
kompleks dari faktor biologi ( neuro endokrin), psikologi ( kognitif dan
affektif), sosial dan kultural antara seseorang dan pasangannya yang sal-
ing tertarik dan berkeinginan untuk melakukan hubungan seksual.
ro sa ran san an er a at er a an sik va ina an v va en-
jadi sangat basah dan otot-otot vagina reklaksasi dan terbuka,

281
Tanpa rangsangan an san an

er a an sio o is a a enita ia wanita se a a reaksi sik s seks a


Or as ke asaan seks a er akan n ak ari res ons seks a
otot-otot vagina dan uterus berkontraksi dan mungkin juga otot-otot rek-
t an en i takan rasa an san at en enan kan nik at an -
sangan klitoris juga dapat menimbulkan orgasmus
a. Orgasmus adalah puncak dari siklus respons seksual. Otot-
otot vagina, uterus dan kadang-kadang rektum berkontraksi
secara rhitmik. Hal ini menciptakan perasaan yang sangat
menyenangkan dan memuaskan bagi wanita tersebut.
b. ari an an an sio o ik ke asan seks a wanita a a a
ditandai oleh otot-otot sepertiga atas vagina dan uterus yang
mulai berkontraksi.
c. Kemudian berlanjut terus dimana terjadi perubahan-peruba-
han pada tubuh wanita tersebut sampai mencapai klimaks,
a a a se a ai erik t
d. Tonus otot dan denyut jantung serta tekanan darah menin-
gkat, Puting susu menjadi tegang, Klitoris menjadi tegang
karena penuh berisi darah, Labia majora dan labia minora
membengkak dan lubrikasi meningkat, Vagina memanjang
dan melebar dan payudara menjadi tegang, Kemudian klitoris
jadi memendek dan warna labia menjadi lebih tua, Otot-otot,
ter as k s n ter ani ter s ene an an ke ian erkon-
traksi, kadang-kadang terjadi spasmus, Tercapai kepuasan
seksual (orgasmus), atau berulang kembali (kontraksi menin-
gkat setiap 8 detik), kepuasan seksual ini bisa besar atau kecil
dan bisa lama atau singkat

282
eso tion reso si a ina k itoris an ter s ke ai aa kea aan
normal.

Disfungsi seksual pada wanita


i i s e at s at a an sik s is n si seks a a a wanita se -
a ai erik t
Siklus Disfungsi Seksual Pada Wanita

Nyeri
Bersanggama Penurunan
Keinginan seksual Ketidakpuasan
(DYSPAREUNIA
VAGINISMUS) (DESIRE)

Penurunan
rangsangan seksual Penurunan
(AROUSAL) kepuasan seksual
(ORGASM)

Rangsangan yang
Disfungsi seksual tidak adekuat

(Phillips NA. Female sexual dysfunction : Evalution and treatment.


July 1, 2000 American Family Physician Page 2

283
en r t i i s an ise t is n si seks a a a wanita ika ter a at
masalah dalam fase-fase sebelum desire, arousal, orgasm dan nyeri berseng-
gama.1
a n i at a konsens s en enai k asi kasi is n si seks a
wanita 1

I e a esire isor er
1. Hypoactive sexual desire disorder berkurangnya atau tidak adanya
fantasi seksual dan/atau keinginan untuk melakukan aktivitas seksual
secara menetap atau berulang, yang menyebabkan distress personal.
2. e a aversion isor er eno akan ata en in ari kontak seks a
dengan pasangannya secara menetap atau berulang, yang menyebab-
kan distress personal
II e a aro sa isor er
III Or as i isor er
I e a ain isor er
1. Dyspareunia
2. Vaginismus
3. Other sexual pain disorder
Prevalensi dan Insiden Disfungsi Seksual pada Wanita
Prevalensi disfungsi seksual pada wanita cukup besar antara 3-50%
an s rve o e tei i a orkan a a en k r ta n i a at-
kan disfungsi seksual pada wanita 43% dan laki-laki 31%. 4

i inik e weis antara ei i i a atkan insi en is n si


seksual pada wanita dan disfungsi Libido 38%, Arousal 54%, Orgasm 56%
an eri sen a a 5

Etiologi Disfungsi seksual pada wanita


e ara aris esar se a is n si seks a ait aktor io o ik an
faktor psikologik.
1. Faktor biologik
ea aan sik an k ran aik ata a a kea aan sakit a at e-
nyebabkan disfungsi seksual pada wanita, seperti penyakit diabetes mellitus,
penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, penyakit hati kronik, ke-
lainan neurology, atritis, inkontinensia urin, pengaruh pengobatan (obat) yang
digunakan penderita, peminum alkohol, atau obat terlarang, perokok berat

284
dan lain-lain. Kelainan ginekologik atau penyakit alat genitalia juga dapat me-
nimbulkan disfungsi seksual pada wanita. Kelainan ini dapat menyebabkan
n eri a a saat san a a an n eri terse t a at ise a kan o e 1,2
1. Ada infeksi, seperti sistitis kronik, vulvitis atau vulvovaginitas,
ra an an I
2. Iritasi ata ka se erti iritasi sete a sen a a an kasar ata a a
trauma pada daerah vulva atau uretra.
3. Adanya kista atau tumor.
4. Adanya kelainan alat genitalia, letak rahim, hymen inferforata, lobang
vagina yang kecil adanya desi vulva/vagina, dan septum vagina dst.
5. Kurangnya lubrikasi.
6. Pasca operasi ginekologi, seperti pada histerektomi abdominal dan
vaginal.
7. Hipoestrogen akibat telah mengalami menopause atau pasca operasi
Ooforektomi bilateral. Khusus akibat estrogen kurang atau tidak ada
aka ter a a er a an a a sik wanita terse t se in a san at
berpengaruh pada keinginan, rangsangan, frekuensi dalam bersang-
gama, dan biasanya juga menyebabkan dispareunia (nyeri atau rasa
perih saat bersanggama).
Obat-obat yang digunakan untuk penyakit tertentu yang dapat meninmbulkan
is n si seks a a a wanita se erti 1,2
O at an en e a kan an an a a kein inan
a. O at nt k en akit sikosis
1. Antipsychotics.
2. Barbiturates.
3. en o ia e ines
4. e e tive serotonin re take in i itors
5. Lathiam.
6. Tricyclin antidepressants.
b. O at nt k kar iovask er an i ertensi
1. Antilipid.
2. Beta blockers.
3. Clonidine.
4. Digoxin.

285
5. irono a tone
c. O at re arat or ona
1. ana o
2. n a onistis
3. Oral kontrasepsi
d. ain ain
1. In o et a in
2. eto ona o e
3. Phenytoin sodium
e. O at nti ne 6
o tan iso tretinoin a at en e a kan an an
Desire, Arousal dan orgasm pada wanita yang meminum
obat itu, walaupun dengan dosis 10 mg/ hari jika digunakan
dalam waktu yang lama.
O at an er en ar a a aro sa
1. Anticholonergies
2. Antihistamines
3. Antihipertensi
4. Obat untuk psychosis
O at o at an en e a kan an an or as
1. Methyldopa
2. Amphetanines
3. Antipsycychtis
4. ar oti s
II. Faktor psikologik
Faktor psikologik dan mempengaruhi siklus respons seksual pada wanita. Ke-
a aan aktor siko o ik terse t antara ain 1
1. tres an i n kan en an eker aan nansia
2. Depresi.
3. asa tak t se erti tak t a i tak t ket aran en akit
hubungan seksual.
4. Pengalaman buruk pada hubungan seksual pada masa yang
lalu.
5. Hubungan antarpersonal yang kurang baik.

286
6. Tidak mengetahui tentang anatomi dan fungsi seksualnya.
e ain aktor aktor iatas aktor ain a a a a at t re a a a an ia-
nut oleh wanita tersebut, yang menyebabkan wanita tersebut merasa malu un-
tuk menyampaikan keluhan yang didapat padanya.
Diagnosis Disfungsi Seksual pada Wanita.1,2,7
aat ini ia nostik is n si seks a a a wanita i at ter ta a er asarkan
anamnesis karena disfungsi seksual pada wanita dianggap sebagai suatu gang-
guan psikiatri sehingga tidak ada kerangka yang jelas tentang cara membuat
diagnosis disfungsi seksual ini. Perlu disadari bahwa disfungsi seksual pada
wanita se a n a a a a aktor io o ik sik an siko o ik serta is n si
seksual pada wanita terdiri dari gangguan desire, arousal, orgasm, dan nyeri
seksual. Oleh karena itu diagnostik haruslah dibuat berdasarkan anamnesis
an e eriksaan sik
Anamnesis.
1. Anamnesis harus dibuat dengan teliti terhadap kelainan-kelainan atau pe-
n akit sik ter as k en o atan ata e akaian o at o e asien an
berhubungan dengan kemungkinan dapat menimbulkan disfungsi sek-
sual, begitu juga terhadap faktor psikologik.
e eriksaan isik er a
1. va asi siko o ik a aka an an siko o ik
pada pasien.
2. va asi e is a aka en akit en akit siste ik
dan ginekologis pada pasien
3. va asi sio o ik e eriksaan a iran ara enita
sensasi enita an ro or on

Untuk itu kami akan menerangkan mengenai Pravalensi, Etiologi, pemerik-


saan an en o atan ari is n si seks a a a wanita sat er sat
I I I I

287
Keinginan Seksual (desire)
Keinginan (dorongan) seksual yang istilah umumnya dikenal sebagai nafsu
seks a i i o ata a asa In risn a esire a a a interaksi an ko -
pleks dari faktor biologi ( neuro endokrin), psikologi ( kognitif dan affektif),
sosial dan kultural antara seseorang dan pasangannya yang saling tertarik dan
berkeinginan untuk melakukan hubungan seksual.
a n onsens s assi ation ste sexual desire disorder
1. Hypoactive sexual desire disorder
2. e a aversion isor er
1. Hypoactive sexual desire disorder (gangguan dorongan seksual
hipoaktif), berkurangnya atau tidak adanya fantasi seksual dan/atau
keinginan untuk melakukan aktivitas seksual secara menetap atau
berulang, yang menyebabkan distress personal.
2. e a aversion isor er an an eno akan seks a eno akan
atau menghindari kontak seksual dengan pasangannya secara mene-
tap atau berulang, yang menyebabkan distress personal
PREVALENSI
Laumann dkk. (1999) melaporkan gangguan dorongan seksual pada wanita
22% dan pria 5%.
e raves an an oron an seks a a a wanita an ria er e a
tahun, dimana wanita terjadi pada usia lebih muda dan angka kejadiannya 41
% wanita dan 47 % pria.
Etiologi

288
Penyebab gangguan dorongan seksual ini adalah yang paling kompleks dan
sulit dari semua penyebab gangguan fungsi seksual.
1. Faktor Biologi
Kondisi yang menyebkan dispareunia, umur (perimenopause & meno-
pause), gangguan keseimbangan hormonal (estrogen / testosteron ren-
dah), penyakit sistemik, pemakaian obat-obatan
2. Faktor Psikososial
osi an ti a ti a te otiona is ara e resi an
gelisah, status kejiwaan, riwayat trauma seks sebelumnya, mendapat
informasi yang negatif tentang seks dari orang tua, pasangan seksual,
status ekonomi
Pemeriksaan
va asi siko o ik e ik sio o ik
iran ara enita sensasi enita ro or on
PENGOBATAN
Jika etiologinya jelas, terapi sesuai etiologi.
sia ra eno a se t era i
es ai etio o i en e a e is or ona entikan o at o at
an en e a kan an an ini konse in tera i seks tera i a-
sangan
2. Usia peri dan post menopause
a stro en e n ai kore asi ositi en an akti tas ses a
melalui mekanisme secara tidak langsung menyebabkan perbai-
kan a a e a a e a a i o ekstro en se erti atro i ro enita
gejala vasomotor, mood
b. Testosteron dapat menimbulkan dorongan seksual pada wani-
ta. Tetapi pemakaiannya testosteron harus selektif mungkin ®
efek sampingnya besar.
c. Konseling
Penurunan rangsangan seksual (decreased arousal)
definisi gangguan rangsangan seksual

289
Definisi gangguan rangsangan seksual 1,2,7
Ketidakmampuan yang menetap atau berulang untuk mencapai atau
mempertahankan perangsangan seksual yang adekuat seperti lubrikasi dan
pembengkakan genital yang menyebabkan distress personal
Tanpa rangsangan Rangsangan

er a an sio o is a a enita ia wanita se a a reaksi


siklus seksual

290
Tingkatan reaksi seksual

I
an aria
osen
a an
Kejadian gangguan rangsangan seksual meningkat sesuai dengan
enin katn a sia osen
sia ta n
sia ta n
E IO O I
O IO O I en akit ne ro o i en akit vas ar er a an
or ona aktasi eno a se kontase si or ona O at o atan
merokok
O I O O IAL
Faktor emosional
Trauma seksual
Kurangnya stimulasi oleh pasangan
Komunikasi yang buruk
PEMERIKSAAN :
Evaluasi medik
Evaluasi psikologik
va asi sio o ik
iran ara enita ensasi enita ro or on

291
PENATALAKSANAAN
era i e ik era i or ona ti asi an a ek at o e asan an ata
vibrator, Terapi psikososial, terapi pasangan, dan terapi seks
3.Kepuasan seksual (Orgasmus)
Orgasmus adalah puncak dari siklus respons seksual. Otot-otot vagina, uterus
dan kadang-kadang rektum berkontraksi secara rhitmik. Hal ini menciptakan
perasaan yang sangat menyenangkan dan memuaskan bagi wanita tersebut.
ari an an an sio o ik ke asan seks a wanita a a a itan ai o e otot
otot sepertiga atas vagina dan uterus yang mulai berkontraksi.
Kemudian berlanjut terus dimana terjadi perubahan-perubahan pada tubuh
wanita terse t sa ai en a ai k i aks a a a se a ai erik t
Tonus otot dan denyut jantung serta tekanan darah meningkat, Puting susu
menjadi tegang, Klitoris menjadi tegang karena penuh berisi darah, Labia
majora dan labia minora membengkak dan lubrikasi meningkat, Vagina me-
manjang dan melebar dan payudara menjadi tegang, Kemudian klitoris jadi
e en ek an warna a ia en a i e i t a Otot otot ter as k s n ter
ani terus menegang dan kemudian berkontraksi, kadang-kadang terjadi spas-
mus, Tercapai kepuasan seksual (orgasmus), atau berulang kembali (kontraksi
meningkat setiap 8 detik), kepuasan seksual ini bisa besar atau kecil dan bisa
lama atau singkat
Gangguan Orgasmus
Gangguan orgasmus adalah kesulitan menetap atau berulang, tertunda atau
tidak pernah memperoleh orgasmus sesudah terdapatnya keinginan seksual
yang cukup dan arousal, yang menyebabkan seseorang stres
reva ensi
Etiologi :
Gangguan kepuasan seksual bisa bersifat psikologik atau medik yang dapat
disebabkan oleh obat-obatan maupun penyakit kronik.
e a ian wanita e n ai kes itan nt k en a atkan ke asan seks a
(orgasmus) ini mungkin disebabkan ketidak tahuan masalah seksual pada pa-
sangan suami istri .
Pasangan suami istri tersebut tidak mengetahui bahwa kepuasan seksual han-
ya akan tercapai dengan rangsangan seksual yang tinggi.
Atau wanita tersebut mempunyai hambatan terhadap suaminya untuk men-

292
gatakan tentang cara yang terbaik untuk rangsangan seksual terhadap dirinya.
Problema dengan ketidakpuasan seksual dapat terjadi akibat perasaan negatif
terhadap seks yang dialami semasa kanak-kanak.
Wanita yang pernah menderita trauma terhadap seks misalnya pemerkosaan,
mungkin tidak akan dapat mencapai kepuasan seksual.
Penanganan gangguan kepuasan seksual
Prinsip pengobatan terhadap penurunan kepuasan seksual ini pada
dasarnya adalah memaksimalkan stimulasi dan meminimalkan hambatan.
Anorgasmia cukup responsif terhadap terapi; pada umumnya keadaan ini
disebabkan kurangnya pengetahuan dan pengalaman seksual, atau minimnya
rangsangan seksual yang sering terjadi pada wanita yang belum pernah men-
galami kepuasan seksual.
e a ian esar wanita nt k en a ai ke asan seks a ti ak se a an a
dengan persetubuhan saja tetapi perlu disertai dengan rangsangan lain seperti
berciuman, perabaan terutama daerah yang sensitif seperti payudara dan kli-
toris . Terdapat beberapa tempat perangsangan untuk menimbulkan orgasmus
klitoris, vagina dan serviks, forniks anterior, urethra, payudara/ puting susu,
mulut
Kepuasan seksual klitoral
Kepuasan seksual klitoral merupakan kepuasan seksual terbanyak dan
paling kuat pada wanita; beberapa wanita membutuhkan cara-cara stimulasi
klitoris untuk mendapatkan kepuasan seksual.
Kepuasan seksual klitoral terjadi apabila klitoris dirangsang sampai
n ak eksitasi ensasi ran san an i ai ari area sekitar k itoris an e -
as se ara ra ia iste sara an ter i at a a a siste sara en s an
mempunyai serabut-serabut saraf yang sangat sensitif.
Kepuasan seksual vaginal/ servikal
Kepuasan seksual vaginal meliputi vagina, serviks dan uterus itu send-
iri. Pada kepuasan seksual vaginal berbeda dengan kepusan seksual klitoral,
disini uterus tidak bangkit kedepan. Perubahan posisi bersanggama (koitus)
untuk mencapai kepuasan seksual vaginal / servikal
wanita diatas, laki-laki diatas, samping dengan samping, duduk, berdiri

Kepuasan seksual urethral

293
e erti k itoris eran san an ter a a ret ra a a at enin kat-
kan gairah seksual pada beberapa wanita.
e nik an a e nik ora e nik koita isa n a e a e s erior tan -
in ittin an nee in
Stimulasi payudara/ puting susu
Kepuasan seksual payudara/ puting susu ternyata dari survai sangat
banyak terjadi pada wanita.
Cara paling sering dipergunakan untuk mencapai kepuasan seksual payudara/
putting susu, adalah
ti asi en an tan an ti asi en an t en an a at s tion an
vibrator
Rangsangan mulut
Beberapa wanita mendapatkan kepuasan seksual cukup dengan rang-
sangan seksual pada bibir, lidah atau langit-langit mulut.
e a ian wanita ain en atakan e ero e sensasi ke asan seks a se -
ruh tubuh yang di ikuti dengan kontraksi uterus dan vagina
DISPAREUNIA ATAU NYERI SANGGAMA 1,2,7
eri ersen a a a at er ent k ata ise a kan o e is are nia
dan vaginismus
Disparenia adalah nyeri genital yang menetap atau berulang yang berhubun-
gan dengan aktivitas seksual
as e ata va inis s a a a kontraksi otot an an ti ak a at
dikontrol niasanya pada sepertiga distal yang menetap atau berulang pada saat
dilakukan penetrasi kedalam vagina
PREVALENSI DISPAREUNIA
1. Laumann 1999; 10-20 %
2. Taher 2001; 15,2 %
3. att inner wanita ti ak erna is are nia
pernah dispareunia, 34 % kadang-kadang masih dispareunia
4. Hampir 50 % pernah mengalami dispareunia selama kehidupan sek-
sual aktif
JENIS NYERI : 7
eri er sia n eri ketika enetrasi aki at kon isi anato ik ata
iritatif, atau vaginismus

294
eri a ina er n an en an riksi asa a rikasi
eri e vik er n an en an en akit e vik ata re aksasi
ETIOLOGI
1. Faktor Biologik
nato i ato o i Iatro enik or ona
2. Faktor psikososial
Diagnosis
Anamnesis
eni aian e ik siko o ik a oratori an sio o ik
eni aian ineko o is
1. Tanda-tanda radang atau kelainan lain seperti vulvar vestibulitis, der-
matitis, kondiloma akuminata, herpes
r or an kete a an n kin a a tan a tan a atro
3. Dinding vagina adanya luka jaringan sikatriks episiotomi, striktur agen-
esis vagina atau septum vagina dan mungkin ada prolaps organ pelvik,
keadaan forsio mungkin ada servisitis
4. Palpasi kelenjar Bartolin mungkin ada bartolinitis
5. Palpasi otot levator ani mungkin ada vaginismus
6. Pemeriksaan nilai keadaan uterus dan aneksa kanan dan kiri
Contoh gambar kelainan alat genital wanita

295
Int I ot es
PENATALAKSANAAN.7
Bila tidak dijumpai etiologi maka dasar penatalaksanaan adalah.7
1. Memberi informasi dan edukasi tentang anatomi, fungsi seksual, pe-
rubahan karena usia, menopause, kehamilan dll
en ran i is are nia
1. eri s er sia kontro enetrasi i okain to ika io ee a k
2. eri va ina sa a se erti no er ita a rikan
3. eri e vik er a an osisi I se e sen a a
Medikamentosa / operatif sesuai etiologi, Terapi estrogen pengganti, Pembe-
rian lubrikan, Psikoterapi, Terapi pasangan, Dilatasi vagina dan relaksasi otot
Kalau perlu bila dengan terapi diatas tidak menolong seperti adanya sikatrik
atau vagina yang sangat sempit, dilakukan tindakan operasi seperti episiotomi
atau pengangkatan jaringan sikatrik

KESIMPULAN
Disfungsi seksual pada wanita merupakan suatu keadaan yang kom-
pleksdan sulit untuk diterapi; berbeda antara satu individu dengan individu
yang lainnya. Jika etiologi jelas, terapinya mudah, baik dengan medikamen-
tosa maupun dengan konseling psikoterapi

DAFTAR KEPUSTAKAAN:
1. i i s e ae e a s n tion va ation an reat ent
eri an a i si ian
2. in e are e a s n tion i e or ssess ent an

296
reat ent e on e ition ew ork on on e i or ress
55-66.
3. a an isor ers o e a esire an Ot er ew en e ts an
e ni es in e era ew ork r nner a e i ations
1979.
4. ti e ia nosis e a e e a isor ers www eekwe ness o
femalesex/diagnosis.Htm.
5. Laporan Klinik Edelweis Periode Mei-Juli 2002.
6. e e a e so tan e Iso retinoin o tane oa tan
On www.sexualtips.net.
7. in e are e a isor er an se a s n tion i e
or ssess ent an reat ent e on e ition ew ork on on e
i or ress

297
INVERSIO UTERI
Junizaf

Pendahuluan
Inversio teri iartikan se a ai kea aan i ana ter s ter a ik en an
fundus uteri masuk ke dalam kavum uteri, dan kadang-kadang keluar melewa-
ti kana is servika is se in a enon o ke a a va ina Inversio teri er-
ta a ite kan o e i o rates akan teta i a a iterat r
Ayuverde yaitu sitem pengobatan Hindu dikatakan keadaan seperti ini telah
ite kan se e n a akni antara ta n es a ase i
ter atat reti s a a II sti s an a s e inata en e ka-
kan penemuannya tentang inversio uteri. Aviciena (980-1037) orang pertama
yang membedakan antara inversio uteri dengan prolaps uteri. 1
Pada abad ke XV, Amrois Pare memperkenalkan inversio uteri sebagai suatu
kesatuan patologi tersendiri1. Tahun 1982 Benard melaporkan kasus inversio
uteri yang dipotong dengan pisau cukur dan kemudian di kompres dengan
es yang dilakukan oleh bidan, dan penderita dapat diselamatkan dan hidup1.
Walau pun kelainan ini jarang terjadi akan tetapi merupakan kelainan yang
sangat perlu mendapat penanganan dengan baik, cepat, dan tepat; agar kema-
tian penderita dapat dicegah.
Angka Kejadian
Kejadian inversio uteri jarang sekali, akan tetapi merupakan komplika-
si persalinan yang serius, atau berat, karena dapat menimbulkan perdarahan
yang hebat atau sepsis bahkan kematian penderita.
Penemuan segera dan penanganan yang cepat dan tepat merupakan kunci
nt k en ran i an ka ke atian an kesakitan erin ka i a a iterat r
didapatkan inversio ini hanya merupakan laporan kasus saja, sehingga angka
kejadian yang tepat sulit ditentukan. Tidak seorang pun dokter yang mampu
mengumpulkan seluruh kasus ini dengan sempurna, bahkan mungkin ada
dokter yang belum pernah melihat dan mengobati kasus inversio uteri ini.
as en atat ke a ian ari an ak r a sakit i In ia ia en a at
1 dari 8537 persalinan1 i erika erikat ari ersa inan2, dan di
In ris ari ersa inan3. Watson melaporkan 1 dari 1739 persalinan2
dan Platt, dkk melaporkan 1 dari 2148 persalinan3. Di rumah sakit Dr. Cipto

298
Mangunkusumo, rumah sakit rujukan type A, selama 2 tahun (1992-1993)
ditemukan 3 kasus inversio akut dan 1 kasus inversio kronis.
Klasifikasi
Inversio teri a at ter a i a a ersa inan ata as a ersa inan an
juga pada uterus yang tidak hamil.
an ak ra a k asi kasi an ike kakan o e ara en is akan
teta i n a ereka e at k asi kasi a a a ait er asarkan
waktu kejadian atau berdasarkan derajat kelainannya, walaupun ada juga yang
en k asi kasikan atas asar okasi
A. Berdasarkan waktu kejadian 4-5
1. Inversio ak t a a i a ter a i se era sete a anak a ir se e ter en-
tuknya cincin serviks (serviks menciut).
2. Inversio teri s ak t ter a i sete a a an a kontraksi in in serviks
3. Inversio kronik a a i a ter a i sete a in as a ersa inan
B. Berdasarkan derajat kelainan 6,7

1. Derajat satu (inkomplit), apabila tonjolan fundus ke dalam kavum uteri


belum melewati kanalis servikalis
2. Derajat dua (komplit), apabila fundus uteri telah keluar dari kanalis ser-
vikalis, akan tetapi belum keluar dari vagina.
3. Derajat tiga, apabila seluruh uterus dan serviks telah keluar dari vagina.
C. Klasisifikasi berdasarkan lokasi oleh Bunke8
1. Inversio oka a a i a se a ian ari n s teri enon o ke a a
kavum uteri.
2. Inversio arsie a a i a ton o an n s teri e i esar an te a
mengisi kavum uteri, tetapi belum keluar dari kavum uteri.
3. Inversio inko it a a i a ton o an n s teri te a sa ai i kana is
servikalis.
4. Inversio ko it a a i a ton o an n s teri te a ke ar ari kana is
servikalis.
5. Inversio tota is a a i a ter s te a ke ar ari va ina
D. Klasifikasi berdasarkan waktu kejadian dan penyebabnya9
1. Inversio ak t ter a in a se era sete a ersa inan an iketa i se era
atau dalam waktu 4 minggu pasca persalinan.
2. Inversio kronik inversio an iketa i sete a in as a er-

299
salinan dimana permulaanya tidak diketahui atau tidak ada keluhan.
3. Tumor inversio.
Inversio ise a kan o e karena a an a tarikan ari t or an e-
lekat di fundus uteri, kejadiaannya hampir selalu kronik.
4. Inversio i io atik
Inversio an ter a i s ontan an ti ak ise a kan o e karena kesa a-
han penatala¬sanaan persalinan atau karena ada tumor.
Etiologi
A. Inversio akut
roses ter a in a inversio teri ak t ter ant n ari aktor 1
1. Terjadinya pengosongan kavum uteri secara mendadak, setelah dinding
uterus teregang secara maksimal.
2. Adanya dinding uterus yang menekuk secara bertahap dengan terjadinya
penonjolan dari fundus.
3. Terjadinya dilatasi dari serviks uteri.
Faktor risiko inversio uteri akut
Faktor-faktor yang mungkin ada hubungannya dengan timbulnya inversio
uteri akut ini antara lain
1. Penekanan pada fundus uteri waktu melahirkan plasenta
2. Tarikan pada tali pusat yang berlebihan seadangkan plasenta masih me-
lekat erat 10
3. Kelenturan dari otot-otot uterus
4. Kelainan plasenta seperti plasenta akreta, inkreta dan sebagainya
5. Kelainan dinding uterus11
6. Tarikan pada selaput ketuban yang melekat9
7. enata aksanaan ka a III an sa a
8. Uterus yang terlalu teregang atau kurang baik berkontraksi seperti pada
kasus hidramnion, hamil kembar dan sebagainya.
9. Penggunaan obat-obat anestesi yang menyebabkan melemasnya otot-
otot dinding uterus.12
Dari semua kasus inversio uteri akut yang ditemukan, penyebab uta-
an a a a a karena ena aksanaan ka a III an sa a se erti enekanan
pada fundus, penarikan tali pusat dan sebagainya. Pada beberapa penderita,
inversio akut dapat terjadi secara spontan atau timbul tanpa tanda-tanda ter-

300
lebih dahulu, terutama pada penderita yang baru melahirkan.13
Gejala dan tanda klinik inversio akut.
Pada umumnya gejala utama adalah perdarahan, nyeri, shok. Perda-
rahan biasanya tidak banyak bila plasenta masih melekat, akan tetapi bila
plasenta telah lepas sebagian atau seluruhnya, perdarahan dapat banyak sekali.
erin ka i kita te kan e a a s ok an ti ti ak ses ai en an a
perdarahan yang terjadi; hal ini disebabkan oleh karena shok disebabkan oleh
neurogenik, yang terjadi akibat regangan syaraf pada organ-organ pelvik dan
peritoneum. Jadi shok pada inversio uteri dapat disebabkan oleh perdarahan
atau neuorogenik, atau keduanya.
Penderita kadang-kadang merasakan vagina terisi penuh, dan terasa
penekanan pada kandung kemih yang menyebabkan penderita sulit berkemih
(retensio urine), atau merasa ada benjolan yang keluar dari liang kemaluan.
Pada inversio yang telah berlangsung agak lama, dapat timbul infeksi, sehing-
ga penderita mengeluarkan cairan yang barbau, warna seperti nanah, badan
penderita panas dan disertai takikardia.
Bila keadaan ini terus tidak diketahui, maka penyembuhan masa nifas akan
terlambat, dan penderita akan terus merasakan nyeri di daerah symphisis,
disertai lokhia atau perdarahan yang terus mengalir.
a a sat tan a ta a ari inversio teri a a a a a eriksa ar ata erik-
sa bimanual, tidak teraba fundus uteri. Oleh karena uterus tersembunyi di
balik kandung kemih.
Diagnosis inversio uteri akut
e erti te a i raikan i atas a a inversio teri ak t isa ite kan
penderita dalam keadaan shok dengan perdarahan yang banyak atau dapat
pula tanpa ditemukan adanya tanda-tanda shok.
akin en ka n a inversio akin e as e a a e a a an i er i atkan se erti
perdarahan banyak, penderita shok
Bila inversio tidak terdiagnosis dan tidak segera diperbaiki (dikoreksi), maka
hampir sepertiga penderita akan meninggal beberapa jam kemudian atau pen-
derita dapat mengalami perjalanan penyakit yang tidak menyenangkan, nyeri
pelvik, adanya masa di liang vagina, dan kadang-kadang masih dapat dilihat
adanya plasenta juga masih melekat, maka untuk mendiagnosis inversio uteri
dapat dibuat berdasarkan gejala dan tanda-tanda seperti

301
1. Terasa nyeri di daerah symphisis sesudah melahirkan
2. asa a a ses at an en isi va ina
3. asa en an rasa tekanan a a kan n ke i se in a s it erke-
mih
4. Perdarahan pervaginam yang terus-menerus
5. Pada pemeriksaan fundus uteri tidak teraba atau menekuk ke dalam ka-
vum uteri
6. Terlihat adanya uterus yang terbalik yang terletak dalam vagina atau
telah keluar dari vulva.
Diagnosis dapat dibuat segera bila ditemukan gejala-gejala di atas, dis-
ertai pemeriksaan ginekologi yang teliti.
Pada periksa dalam akan teraba tumor seperti buah pier, yang sudah edematus,
konsistensi lunak, mudah berdarah. Teraba cincin dari serviks uteri, yang ter-
isi o e ter s an ter a ik ta i at ke ainan an iri an a serin
terjadi secara mendadak yaitu keluarnya mioma submucosa yang bertangkai
dari kavum uteri, melalui kanalis servikalis ke dalam vagina, yang disebut
miom geburt. Keadaan ini mungkin dapat dibedakan dengan inspeksi dan pal-
pasi yang dilakukan dengan cermat.
Penatalaksanaan inversio akut
Karena gejala permulaan yang menonjol pada kelainan inversio ini adalah
perdarahan dan shok, maka langkah penatalaksanaan adalah
1. tasi s ok en an e erian trans si ara airan in er aktat
oksigen, dan posisi tungkai penderita sebaiknya ditinggikan untuk
mengurangi rasa nyeri.
2. e osisi ter s
Masih terdapat kontroversi dalam pelaksanaan reposisi uterus ini bila
plasenta masih melekat. Ada yang menganjurkan dilakukan pelepasan
plasenta yang melekat terlebih dulu; hal ini akan mempermudah tinda-
kan reposisi, oleh karena volume uterus menjadi lebih kecil, sehingga
mudah melewati kanalis servikalis; akan tetapi perdarahan yang terjadi
lebih banyak, karena kontraksi uterus tidak baik, sehingga memung-
kinkan kea aan en erita e i e ek e a ikn a i a asenta
tidak dilepaskan terlebih dulu reposisi yang akan dilakukan lebih sulit
dan akan tetapi perdarahan yang terjadi lebih sedikit. Hal ini dapat dia-

302
tasi karena tindakan reposisi harus dikerjakan selalu dengan penggu-
naan anestesi yang dalam. Pada inversio derajat satu, kadang-kadang
dapat dilakukan reparasi tanpa anestesi.
Teknik Reposisi
a. cara manual
1. Cara Jones, uterus didorong ke atas dengan menggunakan ujung-ujung
jari pada fundus uteri atau pada forniks posterior.14
2. en erson an es erviks i e an en an orse in in se en-
tara fundus uteri didorong ke arah atas atau anterior.15
3. Cara Johnson, dengan jari-jari tangan ada di forniks posterior, dan
telapak tangan di fundus uteri, fundus uteri didorong ke arah rongga
rahim secara perlahan-lahan sampai seluruh uterus kembali pada posisi
normal.16
ete a re osisi er asi tan an o erator i erta ankan a a ka-
vum uteri untuk beberapa saat guna menahan uterus agar tidak inversio lagi,
sampai uterus terasa ber¬kontraksi baik, sambil diberikan utero tonika i n t r a
v enus. Kadang-kadang kalau perlu setelah reposisi dapat dipasang tampon
utero vaginal agar uterus tetap tidak kembali lagi menekuk. Tampon dapat
dipertahankan 24 jam, dan kalau perlu dapat selama 48 jam, dan diberikan
antibiotika, serta uterotonika per infus.
b. Cara operasi
rans a o ina
1. Cara Hutington17
2. Cara Haultain18
3. Cara Ocej
2. Histerektomia, bila uterus tidak perlu dipertahankan lagi.
Komplikasi
o ikasi an serin ter a i In eksi I e s ara itik ro oe o i In-
fertilitas
B. Inversio Kronik1
Inversio kronik ter a i erta a aa an ka wakt tertent an
menetap paling sedikit dalam 3-4 minggu setelah terjadi inversio. Keban-
yakan penderita dalam masa nifas. Yang termasuk kasus inversio kronik
antara ain a a a as s inversio an ter a i s ontan tata i ti ak er a-

303
sil dikoreksi atau belum dikoreksi karena keadaan umum penderita masih
e ek en erita an ti ak en eta i saat ti n a inversio Inversio
berulang, yang timbul setelah dilakukan koreksi sebelumnya
i sa in it a a Inversio an ise a kan o e t or ise t t or
inversio, dimana tumor ada di dinding dalam uterus. Terjadinya penge-
luaran tumor tersebut oleh uterus seperti pengeluaran benda asing atau
karena tertariknya daerah dimana tumor tersebut melekat dengan peranta-
raan tangkainya. Hampir seluruh tumor yang menyebabkan inversio uteri
adalah mioma. Bentuk lain dari penyebab inversio adalah oleh faktor ket-
uaan atau kelemahan jaringan yang disertai peningkatan tekanan intraab-
dominal secara mendadak; inversio ini disebut idiopatik inversio uteri.
Gejala dan tanda inversio kronik
e a a an tan a an serin iti kan antara ain etrora ia
akit in an erasaan a an a ses at an t r n i a a er t t r n
berok), Anemia
Pada pemeriksaan ginekologi yang cermat akan ditemukan adanya tumor
yang lunak, berwarna merah, disertai perdarahan, tumor tersebut ditutupi oleh
selaput berwarna kebiruan dan terletak di dalam vagina.
Pada kasus tertentu dapat dilihat muara tuba fallopii (ostium tubae eksternum).
erin ka i ter a i e i er isasi ari in in en o etri an isertai
ulserasi yang dapat merubah gambaran jaringan sehingga muara tuba fallopi
tidak terlihat lagi.
Akibat inversio yang berat dan menetap akan terjadi pembedungan pembuluh
darah, atau penjepitan karena cincin serviks yang mengecil (berkerut). Uterus
inversio menyerupai buah pier dengan bagian bawah yang lebih besar.
Pada stadium permulaan uterus biasanya ukurannya besar, akan tetapi lama
kelamaan uterus akan mengecil dan menjadi normal oleh karena adanya in-
volusi. Pembedungan pembuluh darah dapat menimbulkan uterus menjadi
sembab, bengkak dan edematus dan bila pembedungan lebih hebat sekali
dapat menyebabkan terjadinya ganggren.
Pada pemeriksaan ginekologi akan terlihat uterus yang terbalik dengan mu-
kosa yang edematus, kongestif hebat, trombotik dan kadang-kadang nekrosis.
Pada beberapa kasus inversio obstetrik kadang-kadang masih terdapat plasen-
ta yang melekat sebagian atau seluruhnya. Tempat melekatnya plasenta tadi

304
terlihat kasar dengan gambaran yang tidak teratur. Dalam slongsong uterus
yang terbalik tersebut terdapat ligamentum latum dan bagian proksimal dari
tuba fallopii, dan kadang-kadang seluruh adneksa masuk ke dalam slong-
song tersebut; tidak jarang terjadi perlekatan sehingga seluruh struktur men-
jadi suatu masa kong lomerat. Dapat pula sebagian omentum, usus masuk
ke dalam slongsong tersebut. Pada inversio kronik, mukosa dinding uterus
akan berganti jadi jaringan gramulasi, dan pada permukaannya dapat terjadi
epitilisasi, hialilinisasi, dan kadang-kadang mengalami degenerasi walaupun
jarang jadi kegansan.
Diagnosa inversio kronik11
Diagnosa dibuat dengan melakukan pemeriksaan ginekologi yang
cermat. Pada inspeculo tampak tumor seperti buah pier, dengan tangkai be-
sar dari kanalis servikalis, serviks berbentuk cincin. Dan kalau kita masuk-
kan sonde ke dalam lobang cincin serviks tersebut, sonde akan tertahan, tidak
masuk kavum uteri, pada pemeriksaan bimanual, tidak teraba korpus uteri di
ron a e vis a or en an a at trasono ra a at iketa i a wa etak
uterus tidak di pelvis mayor, tetapi terletak dalam vagina.
Bila diagnosis masih diragukan, maka dapat dilakukan biopsi, dan jaringan
biopsi diperiksakan ke bagian patologi anatomi; pada inversio uteri hasil pa-
tologi anatomi akan memperlihatkan jaringan endometrium sedangkan kalau-
bukan inversio uteri terlihat jaringan otot uterus atau miom.
Penatalakasanaan
1. Histerektomi vagina cara Junizaf
i a akit i to an nk s o se ak ta n i ak kan tin-
dakan histerektomi vaginal pada inversio yang terinfeksi berat, atau inversio
akut dengan keadaan umum yang sangat jelek seperti kadar hemoglobin (HB)
yang rendah sekali, dan darah tidak tersedia untuk memperbaiki keadaan pen-
derita serta pada kasus inversio uteri yang disebabkan oleh tumor submukosa
uteri (yang menyebabkan terjadinya inversio). Dengan histerektomi inversio
dapat dihilangkan termasuk fokal infeksi dan sumber perdarahan dapat dihen-
tikan sehingga penderita dapat diselamatkan.
Penderita dalam posisi litotomi diatas meja operasi ginekologi diberi-
kan anestesi epidural atau regional lainnya. Lakukan antiseptif pada uterus
yang telah keluar dari introitus vaginal, termasuk pada miom yang keluar ber-

305
sa aan en an inversio teri erta a a a at enita ia sekitarn a sat
didepan introitus vaginal dibuat jahitan melingkar seperti rantai dengan mem-
er nakan ar e atis an enan ata vi ri o ata e i ke ian
ter s i oton en an ati ati en an isa sa ai a isan serosa ete a
kelihatan tuba, ligamen rotundum dijepit, dipotong dan diikat. Bagian uterus
yang masih tertinggal dijahit dan diikat sehingga tunggul uterus yang terting-
gal tidak berdarah dan uterus telah tertutup. Uterus yang tertinggal dimasukan
ke a a va ina ete a ari a a e eriksaan ineko o i n ak va ina
yang rusak telah masuk kedalam uterus dan porsio. Pemeriksaan pada 3 bu-
lan berikutnya uterus dan servik uteri teraba kecil, dan biasanya penderita
tidak ada keluhan. Penderita kadang-kadang bisa dapat haid tiap bulan se-
cara teratur, pada mereka yang uterusnya lebih banyak terangkat mereka tidak
mendapatkan haid lagi

Gambar jahitan seperti rantai


2. Operasi Haultein. 18

Operasi yang dilakukan melalui abdomen dan vagina, dan dibutuhkan


pemberian antibiotika dengan spektrum luas, untuk mencegah dan pengo-
atan in eksi ete a eritone i ka ter s isa at i aera ten a
belakang sampai ke cincin serviks, cincin serviks belakang ikut dipotong,
kemudian dari bawah (vagina) dilakukan reposisi uterus dengan mendo-
rong serta bersamaan dilakukan tarikan pada komponen-komponen
ari ter s ari atas ete a koreksi a itan inversio er asi ka kor s
uteri dan serviks dijahit atau ditutup dengan dua lapis secara interupted
dengan benang cut gut, atau dekson no. 1. Pada penderita yang sudah
cukup anak dilakukan sterilisasi sekaligus, akan tetapi bila penderita be-
lum punya anak atau masih muda sekali, penderita dianjurkan baru boleh
hamil setelah 3-4 tahun pasca operasi, dengan catatan kehamilan ini akan

306
diakhiri dengan seksio sesarea primer pada usia kehamilan 37-38 minggu.
i sat en erita as a re osisi inversio teri se ara stner
setelah 4 tahun hamil dan anak dilahirkan dengan seksio sesarea primer,
dan pada eksplorasi dari dinding uterus yang disayat pada waktu reposisi
inversio uteri secara makroskopik tidak dapat dikenal lagi karena telah
merupakan uterus yang normal.
3. Operasi spinelli 19
Cara ini dilakukan melalui vagina, uterus ditarik ke bawah dan dinding
depan vagina ditegangkan, kemudian dibuat sayatan melintang di atas bi-
bir depan serviks dengan hati-hati agar jangan melukai kandung kemih
yang berlokasi lebih tinggi.
Dinding depan serviks dijepit dengan forseps jaringan, dan jari telunjuk
dimasukkan ke dalam lobang cincin serviks sebagai petunjuk, kemudian
cincin dipotong (disayat) dan sayatan diteruskan ke dinding uterus ke arah
fundus sampai keadaan dimana uterus telah memungkinkan direposisi.
Uterus yang telah terbelah direposisi dengan cara melakukan tekanan ke
atas dengan ibu jari dan tarikan yang berlawanan oleh jari telunjuk. Bila
reposisi berhasil, akan terlihat dinding depan uterus yang terbelah, selan-
jutnya dilakukan penjahitan luka dinding uterus dengan dua lapis secara
interupted dengan menggunakan benang kromik no. 1 atau dekson no. 1.
Fundus uteri dikembalikan menempati ruangan pelvis lobang melalui in-
sisi sayatan melintang, pada dinding depan ke kiri depan serviks yang
telah ada dan dinding depan tersebut kemudian ditutup. Ditinggalkan lo-
bang kecil untuk drainage. Pada kasus-kasus yang tidak membutuhkan
anak lagi maka dilakukan sterilisasi sebelum fundus uteri dikembalikan
ke dalam panggul.
4. Operasi Kustner 20
Operasi cara Kustner ini dilakukan melalul vagina seperti spinelli, hanya
yang dibuka adalah kavum Douglasi dan korpus uteri disayat dan dibelah
ari e akan eknik an ain sa a en an s ine i i r i to
Mangunkusumo, kita menggunakan cara Kustner ini umumnya karena ke-
mungkinan terjadinya trauma pada kandung kemih sangat sedikit sekali,
bahkan tidak ada, sedangkan dengan cara spinelli kemungkinan sangat
besar.

307
Pada inversio kronik yang disebabkan tumor, dimana tumor juga ikut kelu-
ar, biasanya dilakukan histerektomi transvaginal, hal ini untuk mengurangi
perdarahan dan infeksi. Kadang-kadang kita cukup hanya melakukan hister-
ektomi subtotal atau fundektomi saja lebih dulu, dan setelah keadaan tenang,
kira-kira 2-3 bulan kemudian bila inversio masih ada dapat dilakukan hister-
ektomi totalis.

Daftar Kepustakaan
1. as Inversion o ter s O stet ne e o r
2. atson es owes ana e ent o te an s a te er-
ra inversion o t e ter s O stet ne o
3. att r in te er ra inversion o t e ter s O -
stet ne o
4. Bell JE, Jr. Wilson GF. Wilson LA; Puerperal in inversion of the uterus.
O stet nae o
5. e o er era inversion o t e ter s assi ation or treat ent
O stet ne o
6. enton in te er era inversion o t e ter s o stetri a
ne o o i a s rve
7. ae er te er era inversion o t e ter s r in ort
Am 29;599,1949.
8. nke o eister a verson Inversion o t e ter s in i-
ara ne o o an O stetri s evise e a erstown ar ers ow
a ter
9. enson Inversion o ter s an ook o O stetri s ne o
Third ed. 194-197, 1968
10. ee a is as ari te inversion o t e ter s O stet
ne o
11. McHenry AG, Jr. Management of acute inversion of the uterus Obstet
ne o
12. arris nni oo Inversion o ter s in a atient n er a ot ane
anest esia O stet ne o
13. ast an e an wi ia s o stetri s e ew ork e-
ton-Century-Crofte 1971

308
14. ones e orts o two ases ost art inversion terine o t e ter-
us with discussion of the pathogenesis of obstetrical inversion Am J obstet

15. en erson inversion o t e ter s O stet ne o


16. o son ew onse t in t e re a e ent o t e inversion ter s
and a rupture of nine case. Am J Obstet Gyneco 57;557,1949
17. ntin ton a te inversion o t e ter s oston e s r
376, 1921
18. aster a ei Inversion er era ter s ana e a tain
te ni e O stet ne o
19. ine i Inversion o t e ter s iv i ine onte orer
20. avi i o as an a a ina s r er e s ia e ia
Williams and wilkins 1985, 456-459

309
PSIKOSOSIAL UROGINEKOLOGI
JUNIZAF

Pendahuluan
Uroginelologi adalah ilmu yang mempelajari tentang disfungsi dasar
panggul yang memperlihatkan keluhan atau gejala berupa inkontinensia urin
dan alvi, prolaps alat genital dan disfungsi seksual.1 Penderita uroginekologi
adalah penderita yang mengalami kelainan atau penyakit yang sifatnya kronik
dan tidak menimbulkan kematian akan tetapi menurunkan kwalitas hidup pen-
derita bila tidak dikelola dengan cepat dan tepat.
Kasus-kasus uroginekologi karena kronik dan sangat mengganggu akan me-
nyebabkan gangguan psikososial dan disfungsi seksual. Banyak kasus-kasus
uroginekologi tersebut telah dijumpai pada saat wanita tersebut masih beru-
sia muda bahkan kecil sampai usia lanjut. Keadaan inilah yang menyebabkan
timbulnya gangguan psikososial dan disfungsi seksual.
Gangguan Psikologi
Inkontinensia rin er akan eno ena ko eks en an er a ai
penyebab yang multiple termasuk didalamnya penyebab psikogenik analisa
psikiatrik terhadap wanita dengan gejala saluran kemih bagian bawah menye-
butkan adanya somatisasi, histeris, depresi dan asaintas dengan level yang ab-
normal mengenai stress dari kehidupan. Banyak penelitian yang terbaru telah
menggunakan stress kepribadian pada pasien dengan inkontinensia Bergelund
dkk.2 1994 melaporkan adanya peningkatan nilai yang lebih tinggi secara ber-
makna adanya ansaitas psikis pada pasien inkontinensia dibandingkan den-
gan kontrol Chirerton dkk3 menemukan adanya hubungan yang kuat turunnya
atau rendahnya kepercayaan diri, depresi dengan inkontinensia urin Walters
dkk4 1990 dan Clark dkk5 menemukan secara bermakna perubahan mud atau
perasaan tidak ada kemampuan, rasa sedih, pesimis, dan hipokondria umum
serta somatisasi pada wanita dengan inkontinensia. OryMg.6 yang dikutip
oleh Wyman mengemukakan gangguan psikologis pada wanita inkontinensia
urin dan alvi seperti perasaan tidak aman rasa marah, apatis, ketergantungan,
rasa bersalah, perasaan terhina, perasaan terlantar, rasa malu atau memalu-
kan, depresi, menolak (penyangkalan), kehilangan rasa percaya diri/ citra diri,

310
gangguan seksual serta kurangnya perhatian terhadap kebersihan pribadi dan
menurunnya aktivitas sosial, terisolasi secara sosial, penolakan psikologis dan
n siona an ke n kinan i instit siona isasi e an kan en ar a a
ke ar a ti n a e an nt k e eri tress e osiona kekawatiran se-
cara ekonomi, turunya kesehatan pada pemberi kesehatan primer. Kemungki-
nan penganiayaan atau penelantaran, keputusan untuk di institusionalisasi dan
keluar dari institusi perawatan.
Perubahan Sosial
Pengetahuan inkontinensia menurut penelitian Wiyman dkk 19907,
mempengaruhi menginterfensi aktivitas sosial dari penderita inkontinen-
sia 8-50%, keadaan-keadaan yang dipengaruhi yang termasuk didalamnya
a aa asa a asa a aktivitas sosia o estik sik eker aan an ke -
iatan waktu luang. Penderita mungkin melakukan pembatasan pada pekerjaan
rumah tertentu atau kegiatan keluar rumah dan hobi. Mereka menghindari ke-
giatan diluar rumah jika mereka tidak yakin dimana ada tempat kamar mandi
yang tersedia setiap saat di butuhkan untuk berkemih. Banyak wanita den-
gan inkontinensia menjadi terisolasi, mereka membatasi kegiatan sosial dan
kontak sosial mereka. Wanita inkontinensia mempunyai interaksi sosial yang
lebih sedikit pada anggota keluarga mereka. Hubungan pasangan menjadi
rusak mungkin karena adanya efek samping dalam hubungan seksual mer-
eka Inkontinensia rin an ter a i a a oran oran t a a at en e a kan
ketidak mampuan dan ketergantungan pada keluarga atau pelayanan rumah
tangga sehingga mereka kesulitan menghadapi atau merespon keinginanya.
Inkontinensia ka an ka an en a i oron an ke ar a nt k erawat
mereka dirumah jompo atau dirumah sakit, pada satu penelitian 5% pengguni
rumah jompo mengalami inkontinensia. Pada beberapa penelitian prevalensi
inkontinensia fekal relatif sedikit karena malu sering penderita tidak mau
menyampaikan atau mendiskusikan masalahnya kepada orang lain, keluarga
bahkan pada dokter.
Pada penderita dengan inkontinensia untuk penatalaksanaan yang baik
dibutuhkan dana yang cukup besar seperti untuk mendiagnosa, mengobati,
memperbaiki, rehabilitasi dari penderita inkontinensia, Hu8 memperkirakan
ia a tota an s n an ti ak an s n sekita i iar ek ari
symptom uroginekologi sangat berpengaruh pada kwalitas hidup penderita.

311
Khusus pada penderita overaktif kandung kemih (OKK) terdapat sangat ban-
yak berpengaruh pada kwalitas hidup (5.9); pasien membatasi bentuk aktivi-
tasnya sehari-hari, kalau ingin berpergian harus sudah tahu dimana ada toilet
yang dapat digunakan, selalu membawa pakaian ekstra bagian bawah dan
pembalut. Mengurangi atau tidak minum untuk mencegah keluhan. Hal ini
tent akan er en ar a a kese atan sik an e osiona en erita an ak
wanita menghindar untuk melakukan bersenggama karena malu dan risiko
inkontinensia bersenggama. Membatasi kegiatan karena takut jatuh dan patah
akibat adanya urgensi atau nokturia (10), menyebabkan mudnya yang rendah
dan depresi (11). OKK berpengaruh pada pekerjaan dan usaha-usaha secara
langsug dan tak langsung (penggunaan pembalut, hilangnya waktu kerja, efek
depresi dan lain-lain).
Pada tahun 2000 biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan inkontinensia di
Amerika diperkirakan 19.5 miliar, untuk OKK 12.6 miliar dolar (13)
Disfungsi seksual9-11
Anatomi yang berdekatan antara kandung kemih, uretra dan rektum
serta vagina memberikan hubungan antara disfungsi saluran kemih bawah,
disfungsi anorektal atau disfungsi kandung kemuh dan masalah anorektal
dapat menyebabkan terjadinya masalah disfungsi seksual sebagai contoh
kondisi dimana hubungan seksual pervaginam dapat mempengaruhi saluran
kemih bawah berupa infeksi saluran kemih karena hubungan seksual. Wani-
ta mungkin mengalami urgensi untuk berkemih selama atau segera setelah
hubungan seksual. Hubungan seksual juga dapat menimbulkan urgensi rectal
karena ketakutan akan terjadi inkontinensia fekal. Keluarnya urin setelah ter-
jadinya hubungan seksual pervaginam pada wanita inkontinensia sekitar 24-
56% dan ini jarang dilaporkan karena adanya rasa malu. Keluarnya urin dapat
terjadi selama penetrasi, rangsangan klitoris atau bersamaan dengan organ-
isme Hilton mengemukakan 1998 mengemukakan 70% wanita inkontinensia
adalah kasusu stress inkontinensia, 4% kasusu overactive bladder sedangkan
yang mengeluh pada saat organisme 42% pada stress inkontinensia dan 35%
pada overactive bladder banyak penderita menghindari kontak seksual pada
kasusu inkontinensia karena pengaruh umur makin lanjut, kurangnya hormon
estrogen karena menopause atau gangguan kesehatan secara umum pada pen-
derita dan patnernya karena bertambahnya usia, fungsi seksual juga dipenga-

312
ruhi karena terapi pembedahan pada inkontinensia maupun pada prolap.

Daftar Kepustaka
1. ra s aivas tanton et a e stan ar i ation o
ter ino o o ower rinar tra t n tion on ro e ro
s
2. er n ise ann a os O ersona it ara teristi o
stress in ontinen e wo en a i ot st s o o stet nae-
o
3. iverton e s rink et a s o o i a a tors as-
so iate wi rinar in ontinen e in r e
4. a ters a or oen e s o se a st o wo en
wit etr stor insta i it o stet ne o
5. ark o e t o rinar in ontinen e on se a a tivit
in wo en e ro e
6. an in eriatr
7. an arkins ant s oso ia i a t o rinar
incontinence in the community-dwelling population. J Am Geriatr
o
8. e ost i a t o rinar in ontinen e on ea t are servi -
es a er resente at ationa ti e ia t rsin on eren e
on rinar ontinen e oeni
9. aase ki ste Infl en e o o erations or stress in ontinen e
an or enita es ens s on se a i e ta O stet ne o an

10. i ton rinar in ontinen e rin se a inter o rse a o -


on t rare vo nteere s to r O stet n o
1988.
11. arni k ar o o e a an a er s n tion ow are
t e re ate e a e atient

313