IKUESIONER

Selamat pagi/siang/sore. Kami Felisia Varian Wibowo, Nor Ameerah Azmi, dan Maria
Amelia Goldie, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, sedang melakukan
penelitian mengenai “Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Katarak di Puskesmas
Medangasem, Karawang pada Bulan Februari 2019”. Sehubungan dengan diadakannya penelitian
tersebut, kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu untuk menjawab pertanyaan kuesioner
dibawah ini. Kerahasian data dalam kuesioner ini akan kami jaga. Bapak/Ibu diperbolehkan menolak
menjawab pertanyaan di bawah ini apabila tidak berkenan menjawab pertanyaan tersebut. Atas
partisipasinya kami mengucapkan terima kasih.

Dengan ini, saya menyatakan bersedia menjawab pertanyaan kuesioner tanpa paksaan.

Tanda tangan responden

 FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
DENGAN KEJADIAN KATARAK

A. Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Berat badan :
Tinggi badan :
IMT :

B. Katarak dan Faktor-Faktor yang Berhubungan

1. Apakah bapak/ibu pernah dikatakan menderita katarak oleh dokter?

□ Tidak (lanjut ke pertanyaan nomor 8)
□ Ya

2. Jika YA, sudah berapa lama bapak/ibu telah dikatakan menderita katarak?
<_5 tahun
> 5 tahun

3. Apakah bapak/ibu mengalami keluhan mata buram, pandangan berbayang

atau silau saat ini?
□ Tidak (lanjut ke pertanyaan nomor 6)
□ Ya

4. Jika YA, sudah berapa lama keluhan tersebut dirasakan?

<_ 5 tahun
> 5 tahun

5. Apakah keluhan tersebut semakin lama semakin memberat?

□ Tidak
□ Ya

6. Apakah bapak/ibu berobat ke dokter untuk penyakit katarak yang dialami?

□ Tidak
□ Ya

7. Apakah bapak/ibu sudah pernah menjalani operasi katarak pada satu atau
kedua mata?
□ Tidak
□ Ya
8. Apakah di keluarga kandung (ayah/ibu/kakek/nenek/kakak/adik)
bapak/ibu ada yang menderita katarak?
□ Tidak
□ Ya

9. Pendidikan terakhir bapak/ibu?

□ Diploma dan ke atas
□ Tamat SMA/madrasah/SMK/MAK
□ Tidak sekolah/tamat SMP

10. Aktivitas sehari-hari bapak/ibu lebih sering di mana?

□ Dalam gedung (lanjut ke pertanyaan nomor 12)
□ Luar gedung

11. Jika lebih sering di luar gedung, apakah bapak/ibu menggunakan alat
pelindung (kacamata pelindung sinar matahari)?
□ Tidak
□ Ya

12. Apakah bapak/ibu memiliki riwayat penyakit gula/kencing manis?

□ Tidak (lanjut ke pertanyaan nomor 16)
□ Ya

13. Jika YA, sudah berapa lama bapak/ibu menderita penyakit gula/kencing
manis?
<_ 5 tahun
> 5 tahun

14. Apakah bapak/ibu rutin minum obat untuk penyakit gula/kencing manis?
□ Tidak
□ Ya

15. Apakah kadar gula darah bapak/ibu selalu terkontrol?

□ Tidak
□ Ya

16. Apakah bapak/ibu memiliki kebiasaan merokok?

□ Tidak pernah merokok (pertanyaan selesai)
□ Pernah namun sudah berhenti merokok
□ Masih merokok
17. Jika pernah/masih merokok, sudah berapa lama bapak/ibu merokok?
………. bulan/tahun

18. Berapa batang rokok per hari?

………. Batang/hari

SELESAI