Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN GURU NAHDLATUL ULAMA (PERGUNU)


JAWA TENGAH

Sekretariat : Jl. Dr. Cipto 180 Semarang Fax/Telp. 024-8450755

FORMULIR ANGGOTA PERGUNU

1. Nama Lengkap : ________________________________

2. Tempat Tanggal Lahir : ________________________________

3. Alamat : ________________________________

RT/RW : ________________________________

Desa/kelurahan :

Kecamatan :

Kota/Kabupaten :

4. No. HP : __ _______________________________

5. Asal Instansi : __________________________________

6. Alamat Instansi : ________________________________

……………….., ……………20……
Hormat Saya,

Foto 3 x 4

(………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai