Lampiran. PO.005/PP.

IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Rumah Sakit / Puskesmas
Kepada Yth.
Ketua PC IAI Gunungkidul
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat, Tgl lahir - -
Alamat
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d - -
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Sarana Rumah Sakit Puskesmas
Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan Puskesmas
Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek Profesi
Pas Foto 3x4 (4 lembar)